Введение к работе
Актуальность исследования.
Гипоксически-ишемические поражения ЦНС занимают одно из ведущих мест среди причин высокой летальности и последующей инвалидизации недоношенных новорожденных детей. Так, удельный вес гипоксически-ишемического поражения ЦНС составляет от 20 до 50% в структуре перинатальной смертности и до 60-70% в структуре причин детской инвалидности (Барашнев Ю.И., 2001; Bernstein IM et al., 2000). Наиболее подвержены повреждающему действию перинатальной гипоксии на головной мозг недоношенные новорожденные в силу морфофункциональной незрелости (Volpe JJ, 2001). До 90% гипоксически-ишемических поражений ЦНС у недоношенных новорожденных составляют внутрижелудочковые кровоизлияния. (Барашнев Ю.И, 2001; Шабалов Н.П., 2002; Hudgins RJ , 2001).
Постгеморрагическая гидроцефалия является наиболее грозным осложнением массивных внутрижелудочковых кровоизлияний у недоношенных новорожденных детей в связи с тяжестью течения, высокой летальностью и развитием тяжелых неврологических нарушений в последующие годы у 30-45% детей с этой патологией. (Барашнев Ю.А., 2001; Шабалов Н.П., 2000; Resch B, 1996; Msall ME, 1991). Ведущим фактором, определяющим возникновение гипоксически-геморрагического поражения ЦНС, а впоследствии и риска развития постгеморрагической гидроцефалии, является перинатальная гипоксия, приводящая к нарушению мозгового кровотока вследствие срыва незрелых механизмов адаптации и ауторегуляции гемодинамики мозга у недоношенного ребенка (Жукова Т.П., 1983; Ефимов М.С., 1995; Дворяковский И.В., 2002; Perlman J.M., 1984; Volpe JJ, 2001; Yoshida Shuto H, 1992).
В отечественной и зарубежной литературе имеются работы, посвященные изучению гемодинамики мозговых сосудов в норме и при внутрижелудочковых кровоизлияниях в периоде новорожденности (Быкова Ю.К., 2003; Воронкова В.В., 1999; Дегтярева Н.В., 1993; Дворяковский И.В., 1993; Зубарева Е.А.; 2002; Pezzati M, 2002; Bada HS, 1992; Coughtrey H, 1997; . D'Orey C., 1999; Hayashi T, 1992).
Исследования нарушений мозгового кровотока при перинатальных гипоксически-ишемических поражениях ЦНС в большинстве проводились у доношенных новорожденных, посвящены изменениям артериального кровотока (Pezzati M, 2002; Van de Bor M, 1991; Kubota T, 1991; Luciano R, 1997 Taylor GA, 1998).
Данные литературы, посвященные исследованиям венозного кровотока при постгеморрагической гидроцефалии, немногочисленны, противоречивы. Так, по мнению Taylor GA (1998, 2006), большее значение имеет характер кривой, а не абсолютные значения скорости венозного кровотока. В последнее время появились отечественные исследования о роли нарушений венозного кровотока в патогенезе гипоксически-геморрагического поражения ЦНС (Быкова Ю.К., 2003; Ватолин К.В., 2006), включившие небольшое количество недоношенных детей с постгеморрагической гидроцефалией.
Большое значение для отдаленных психоневрологических исходов у недоношенных новорожденных детей с постгеморрагической гидроцефалией имеет степень повреждения вещества головного мозга, тяжесть которого определяется не только воздействием перинатальной гипоксии, но и вторичными нарушениями мозгового кровотока, возникающими вследствие прогрессирования постгеморрагической гидроцефалии (Volpe JJ, 2001; Hudgins RJ, 2000). По мнению многих исследователей, важную роль в патогенезе формирования ишемических повреждений играют нарушения мозгового кровотока (Дворяковский И.В., 1991; Levy ML, 1997; Da Silva MC, 1995; Jakobi P, 1992; Krishnamoorthy KS, 1990; Lowe J, 1990). Однако пролонгированных проспективных исследований состояния мозгового кровотока и определения вариантов нарушений кровотока, прогностически неблагоприятных для психоневрологического развития, не проводилось.
Все вышеизложенное обусловило необходимость проведения настоящего исследования, определило его цель и задачи.
Цель исследования – определить клинико-диагностическое и прогностическое значение изменений мозгового кровотока у недоношенных детей при постгеморрагической гидроцефалии.
Задачи:
-
На основе данных динамического клинического и ультразвукового обследования выделить варианты течения постгеморрагической гидроцефалии у недоношенных новорожденных детей.
-
Установить закономерности изменения церебральной гемодинамики у недоношенных детей с постгеморрагической гидроцефалией и выяснить их взаимосвязь с клиническим течением заболевания
-
Сравнить исходы психоневрологического развития у детей к концу первого года жизни при различных вариантах течения постгеморрагической гидроцефалии.
-
Определить прогностические критерии риска для отдаленных неблагоприятных психоневрологических исходов у недоношенных детей с постгеморрагической гидроцефалией с учетом типа нарушений мозгового кровотока
Научная новизна:
Установлены закономерности изменений показателей мозгового кровотока на различных стадиях течения постгеморрагической гидроцефалии у недоношенных детей. В начальном периоде у всех детей с постгеморрагической гидроцефалией имеются нарушения мозгового кровотока в виде артериального спазма и снижения скорости венозного оттока. Для прогрессирующего течения гидроцефалии характерно формирование патологических типов нарушений мозгового кровотока в возрасте старше 5 недель жизни: вазопаралитического и декомпенсированного.
Доказана связь между нарушением артериального кровотока в виде тотального вазопаралича или резкого снижения диастолической скорости в артериях, сочетающегося с повышением индекса резистентности и тяжелым комбинированным поражением мозгового вещества.
Выявлено диагностическое значение позднего (после 6 недель жизни) снижения скорости венозного оттока в сочетании с длительно сохраняющимися нарушениями артериального кровотока как критерия декомпенсации гидроцефалии.
Дана допплерографическая характеристика мозгового кровотока после оперативного лечения постгеморрагической гидроцефалии. Установлено, что критерием эффективного снижения внутричерепного давления в раннем периоде после операции может служить нормализация скорости венозного оттока.
Показано прогностическое значение ранней (до 5 недель) нормализации показателей артериального и венозного мозгового кровотока для благоприятного характера течения гидроцефалии и психоневрологического развития детей.
Практическая значимость.
Обоснована необходимость, и предложена схема динамического допплерографического исследования состояния мозгового кровотока у недоношенных детей с постгеморрагической гидроцефалией.
Установлено, что длительно сохраняющееся выраженное снижение конечно-диастолической скорости в передней и средней мозговых артериях, повышение индекса резистентности в этих сосудах, значительное снижение скоростей в системе внутренних мозговых вен и в вене Галена позволяют прогнозировать неблагоприятное течение постгеморрагической гидроцефалии, требующей оперативного лечения.
В раннем периоде после оперативного лечения нормализация показателей венозного кровотока указывает на эффективное снижение внутричерепного давления, опережая клинические и нейросонографические симптомы компенсации внутричерепной гипертензии.
Наличие нарушений мозгового кровотока по вазопаралитическому и декомпенсированному типу в возрасте после 5 недель жизни у детей с постгеморрагической гидроцефалией указывает на высокий риск формирования ишемических повреждений вещества мозга.
Нормализация показателей артериального и венозного мозгового кровотока к возрасту 5 недель жизни характерна для благоприятного течения гидроцефалии в виде остановки прогрессирования или регресса.
Полученные данные могут являться основой для разработки индивидуальной патогенетически обоснованной терапии, направленной на коррекцию выявленных нарушений мозгового кровотока и ликворооттока с целью повышения эффективности лечения недоношенных детей с постгеморрагической гидроцефалией и улучшения отдаленных психоневрологических исходов у этих детей.
Апробация и внедрение результатов работы в практику
Диссертация выполнена в соответствии с планом научной работы в отделе физиологии и патологии новорожденных (руководитель – д.м.н., профессор Г.М. Дементьева) ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава (директор – д.м.н., профессор А.Д. Царегородцев) на базе отделений реанимации и интенсивной терапии и выхаживания недоношенных детей Городской клинической больницы № 13 Департамента здравоохранения г. Москвы (главный врач – заслуженный врач РФ Л.С. Аронов, зам. глав. врача по детству - М.И. Фролова).
Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005). По материалам диссертации опубликовано 4 работы, в том числе 1 в центральной печати.
Результаты исследования и основные рекомендации апробированы и внедрены в клиническую практику отделения реанимации и интенсивной терапии, детских отделений Городской клинической больницы № 13 Департамента здравоохранения города Москвы, используются в повседневной работе отделения ультразвуковой диагностики консультативно-диагностического центра Детской клинической больницы № 13 им. Н.Ф. Филатова. Материалы диссертационной работы используются в учебно-методическом процессе на кафедре лучевой диагностики детского возраста ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава.
Полученные результаты могут быть использованы в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных детей, выхаживания недоношенных детей, психоневрологических отделениях для детей раннего возраста
Структура и объем работы.
Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, трех глав, посвященных собственным исследованиям, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 183 источника, в том числе 33 отечественных и 150 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 20 рисунками.
