Введение к работе
Актуальность проблемы. Одним из доминирующих клинических симптомов наружного генитального эндометриоза (НГЭ) является хроническая тазовая боль (Адамян Л.В., Кулаков В.И., 1998, 2006; Fauconnier A. et al., 2007; Koninckx P., 2008). Частота встречаемости тазовой боли, связанной с эндометриозом, составляет от 26 до 80% (Баскаков В.П., 2002; Кудрина Е.А., 2007). Распространенность резидуального и рецидивирующего болевого синдрома после комбинированного лечения НГЭ составляет 18-80% (Стрижаков А.Н., 2006; Vercellini P. et al., 2009). Трудности терапии тазовой боли при НГЭ связаны с полиморфизмом болевых механизмов, а также запоздалой диагностикой и лечением эндометриоза.
Согласно современным представлениям, хроническая боль любой этиологии представляет собой результат динамического взаимодействия биологических, психологических и социокультурных факторов (Gatchel R.J., Epker J., 1999). С этой точки зрения заслуживает внимания рассмотрение комплекса факторов, способствующего возникновению и хронизации тазовой боли при НГЭ, и обусловливающего соответствующие лечебные направления.
Патогенетические механизмы, лежащие в основе развития тазовой боли при НГЭ на сегодняшний день недостаточно понятны. Возникновение боли связывают с феноменом микроменструаций, проалгогенным воздействием медиаторов воспаления, рубцово-спаечным процессом в малом тазу и поражением нервных волокон (Ищенко А.Н., Кудрина Е.А., 2003; Howard F., 2009). Однако неэффективность реконструктивных и денервирующих операций, а так же терапии, направленной на снижение продукции алгогенных веществ, позволяют предполагать, что определенные механизмы генерации и персистенции болевого синдрома при НГЭ лежат вне спектра данных лечебных воздействий.
В результате немногочисленных исследований по изучению морфогенеза боли при НГЭ, было установлено, что эктопический эндометрий имеет собственный сенсорный потенциал (Berkley К., 2005; Tokushige N. et. al., 2006). Учеными было высказано предположение, что патологическая иннервация эктопических очагов эндометрия является причиной генерации тазовой боли (Limdenberg Т., 2008). \^
Однако остается нерешенным вопрос о связи иннервации эктопического эндометрия с клиническими проявлениями болевого синдрома. Перспективным подходом к изучению боли является анализ ее молекулярных основ. В настоящее время активно исследуются функции полимодальных ваниллоидных рецепторов 1 типа (TRPV1), ответственных за мониторинг ноцицептивной информации. На сегодняшний день получены первые результаты, свидетельствующие о возможной роли TRPV1 в развитии хронических тазовых болей при НГЭ и дисменореи при аденомиозе (Poly-Neto О., Filho A. et al., 2009; Jichan N. et al., 2010). Оценка экспрессии TRPVl в эктопическом эндометрии позволит определить перспективы применения агонистов/антагонистов TRPV1, как принципиально нового класса анальгетиков для лечения тазовой боли у пациенток с эндометриозом.
На основании вышеизложенного, сформулирована цель исследования.
Цель исследования: оптимизация терапии хронической тазовой боли при наружном генитальном эндометриозе путем изучения клинических особенностей и морфологических предпосылок развития болевого синдрома.
В соответствии с намеченной целью в исследовании поставлены и решены следующие задачи:
-
Провести сравнительный анализ клинико-анамнестических показателей больных НГЭ, сопровождающимся болевым синдромом и пациенток с безболевым течением заболевания и установить факторы, способствующие развитию и хронизации тазовой боли.
-
Изучить клинические характеристики тазовой боли при НГЭ, соответствующие различным патогенетическим болевым механизмам.
-
Исследовать влияние патологической болевой афферентации на функционирование ноцицептивной системы и течение НГЭ.
-
Исследовать иннервацию (количество и плотность PGP 9.5-позитивных нервных волокон), рецепторный фенотип нервных окончаний (экспрессию TRPV1) в эктопическом и эутопическом эндометрии и установить связь данных морфологических особенностей с наличием и интенсивностью тазовой боли.
-
Изучить ультраструктурные особенности нервных волокон в зоне
нейроэндометриоидного конфликта.
6. На основании полученных результатов дать научное обоснование терапии хронической тазовой боли при НГЭ.
Научная новизна. Впервые изучен комплекс факторов, способствующих развитию тазовой боли при НГЭ; проведен анализ компонентов болевого синдрома и дана оценка их распространенности; изучены клинические проявления расстройств функционирования ноцицептивной системы и особенности течения НГЭ на фоне хронической болевой афферентации; установлены особенности иннервации, экспрессии TRPV1 в эктопическом и эутопическом эндометрии; исследован механизм деструктивного влияния эктопического эндометрия на морфофункциональное состояние нервных волокон. Результаты, полученные при изучении молекулярных основ боли, дают импульс к разработке инновационных технологий лечения болевого синдрома при НГЭ с использованием принципиально новых препаратов, являющихся агонистами/антагонистами TRPV1.
Практическая значимость работы. Хроническая тазовая боль приводит к прогрессированию эндометриоза, что диктует необходимость активной хирургической тактики в диагностике и лечении данного заболевания. Наличие нейропатического компонента тазового болевого синдрома при НГЭ позволяет включить в схему лечения новый класс препаратов. Для устранения системных расстройств в ЦНС, обусловленных хронической болевой афферентацией, показано применение селективных групп препаратов. Установлено, что в хронизации тазовой боли принимают участие психосоциальные факторы, которые в свою очередь, требуют соответствующих методов коррекции. Разработан алгоритм лечения хронической тазовой боли у пациенток с НГЭ.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Развитие и хронизация тазовой боли у пациенток с НГЭ происходит под влиянием комплекса биопсихосоциальных факторов.
-
Болевой синдром при НГЭ развивается по двум патогенетическим механизмам: воспалительному и нейропатическому, каждому из которых соответствуют характерные клинические симптомы,
3. Присутствие эктопического эндометрия обусловливает патологическую
болевую аффсрснтацию, что способствует многоуровневым расстройствам в
системе ноцицепции и прогрессированию НГЭ.
4. Иннервация эу- и эктопического эндометрия, увеличение экспрессии
TRPV1, деструкция нервных волокон в результате нейрогенного воспаления,
являются патогенетической основой развития тазовой боли при НГЭ.
Личный вклад. Автор участвовала в выборе методов обследования больных, самостоятельно выполняла сбор и анализ информации, расчеты и статистический анализ полученных данных, а также осуществляла лечебный процесс ряда пациенток в данном исследовании.
Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в практику гинекологических отделений ФГУЗ ФМБА КБ №119 г. Москвы, МУЗ ГКБ №7 г. Тулы, учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии Медицинского института ГОУ ВПО «Тульский Государственный Университет».
Апробация работы. Результаты исследования доложены и обсуждены: на XI Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 29 сентября- 2 октября 2009); 45 научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава ТулГУ (Тула, 2009); на XXIII Международном Конгрессе «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 7-10 июня 2010); на I научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Москва, 3-4 июня 2010); научно-практической конференции ФМБА России «Научные достижения в практическую работу» (Москва, 8 октября 2010). Работа апробирована на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии и медико-биологических дисциплин Медицинского института ГОУ ВПО «Тульский Государственный Университет» (декабрь, 2010).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 в периодических изданиях, включенных в перечень ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 147
