Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Наружный генитальный эндометриоз. Терминология. Классификация 13
1.2. Особенности клинического .течения эндометриоза яичников 26
1.3. Принципы терапии эндометриоза яичников 34
1.4. Профилактика и прогнозирование рецидивов эндометриоидной кисты
яичников 41
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Клинико-анамнестическое исследование- ' 49
2.2. Клинико-диагностическое исследование 50
2.3. Гистологическое исследование 51
2.4. Иммуногистохимическое исследование 52
2.5.Количественная оценка результатов иммуногистохимического исследования 54
2.6. Методы статистической обработки результатов 54
ГЛАВА 3. Результаты исследований
3.1. Сравнительный анализ кист яичников эндометриоидной и неэндометриоидной природы 56
3.2.1 Морфологические особенности различных морфофункциональных вариантов эндометриоза яичников : 70
3.2.2. Иммуногистохимические особенности различных морфофункциональных вариантов эндометриоза яичников 87
3.2.3. Сравнительный"клинический анализ различных морфофункциональных вариантов эндометриоза яичников 96
3.3. Оценка отдаленных результатов лечения различных
морфофункциональных вариантов эндометриоза яичников 109
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования 128
Выводы 149
Практические рекомендации 151
Список литературы
- Особенности клинического .течения эндометриоза яичников
- Клинико-диагностическое исследование
- Морфологические особенности различных морфофункциональных вариантов эндометриоза яичников
- Сравнительный"клинический анализ различных морфофункциональных вариантов эндометриоза яичников
Введение к работе
Актуальность исследования.
В последние годы отмечается неуклонный рост частоты наружного генитального эндометриоза в структуре гинекологической заболеваемости, от 12 до 60% женщин репродуктивного возраста страдают от этого заболевания (Баскаков В.П. и соавт., 2002; Кира Е.Ф. и соавт., 2004; Адамян Л.В. и соавт., 2006; Ярмолинская М.И., 2009; Сонова М. М., 2010; Barbieri RL., 2000; Osteen K., 2005; Ozkan S., 2009; Taylor E., 2010).
Молодой возраст больных эндометриозом, длительное и прогрессирующее течение заболевания, тяжесть клинических проявлений (упорный болевой синдром, маточные кровотечения, хроническая анемия, бесплодие, нейроэндокринные расстройства) стойкое нарушение репродуктивной функции, снижение трудоспособности и качества жизни определяют как медицинское, так и социальное значение этой распространенной патологии (Айламазян Э.К. и соавт., 1997; Баскаков В.П. и соавт., 1998; Адамян Л.В. и соавт., 2007; Рухляда Н.Н., 2009; Hornung D., et. al., 2000; Tomassetti C. et al. 2006; Antsiferova Y. et al., 2007; Taylor E., 2010).
Среди всех поражений наружного генитального эндометриоза ведущая роль принадлежит эндометриозу яичников, характеризующемуся рецидивирующим течением и сопровождающемуся бесплодием в репродуктивном возрасте. Частота этого заболевания составляет 10 –37%.
Несмотря на большое число клинических и морфологических исследований, посвященных данной патологии, многие аспекты этой проблемы еще остаются неразрешенными.
Ранняя диагностика эндометриоза яичников чрезвычайно сложна в связи со значительной вариабельностью проявления, отсутствием патогномоничных симптомов, многогранным характером нарушений, связанных с субъективной интерпретацией данных, получаемых при оценке инструментальных методов обследования (Баскаков В.П. и соавт., 2002; Савицкий Г.А. и соавт., 2002; Сидорова И.С. и соавт., 2005; Ярмолинская М.И., 2009).
Анализ последних научных данных о методах лечения эндометриоза показывает, что не существует “золотого стандарта”, более того, ни один медикаментозный препарат не обеспечивает стойкого клинического эффекта (Самойлова Т.Е. и соавт., 2008).
В то же время изучение гистологического строения, а также морфофункциональных особенностей удаленных макропрепаратов имеет большое значение для разработки методов лечения в послеоперационном периоде.
Целью исследования явилось комплексное клиническое, морфологическое, иммуногистохимическое исследование различных морфофункциональных вариантов эндометриоза яичников и анализ отдаленных результатов хирургического и комбинированного лечения.
Задачи исследования:
1. Провести сравнительный анализ клинических проявлений эндометриоза яичников и поражения яичников неэндометриоидной природы.
2. Изучить клинические проявления различных морфофункциональных вариантов эндометриоза яичников.
3. Провести комплексный морфологический и иммуногистохимический анализ различных морфофункциональных вариантов эндометриоза яичников.
4. Сравнить отдаленные результаты хирургического и комбинированного лечения различных морфофункциональных вариантов эндометриоза яичников.
Научная новизна:
В результате исследования было показано, что различные морфофункциональные варианты эндометриоза яичников не имеют статистически достоверных различий по клиническим проявлениям. При проведении морфологического исследования установлена высокая функциональная активность прогрессирующего варианта эндометриоза яичников. Морфофункциональные особенности стационарного варианта эндометриоза яичников отражают разновременность и хроническое волнообразное течение заболевания с разными стадиями его развития, сочетанием стабилизации и активации.
Иммуногистохимические исследования показали высокую экспрессию рецепторов эстрогенов и прогестерона в железистом компоненте эндометриоидных очагов при прогрессирующем и стационарном вариантах эндометриоза яичников, что связано с преобладанием микрокистозного и смешанного вариантов формообразовательного процесса по сравнению с регрессирующим вариантом эндометриоза яичников. Все три морфофункциональных варианта эндометриоза яичников характеризуются низкой экспрессией Ki-67 и высокой экспрессией проапоптозного белка р53. При этом экспрессия антиапоптозного белка Bcl-2 в железах при прогрессирующем варианте повышена, что увеличивает риск малигнизации при данном варианте эндометриоза яичников.
Были изучены отдаленные результаты хирургического и комбинированного лечения различных морфофункциональных вариантов эндометриоза яичников.
Теоретическая и практическая значимость работы:
При обследовании пациенток с кистами яичников необходимо обращать внимание на характер и выраженность болевого синдрома, характер нарушений менструального цикла и наличие бесплодия в анамнезе, что позволит заподозрить эндометриоидный характер поражения.
Установлены гистологические и иммуногистохимические признаки морфофункциональной активности эндометриоза яичников.
При анализе отдаленных результатов лечения различных морфофункциональных вариантов эндометриоза яичников выявлена высокая частота рецидивов при стационарном варианте, что указывает на необходимость дифференцированного подхода в лечении различных вариантов эндометриоза яичников.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Различные проявления болевого синдрома, нарушения менструальной и репродуктивной функции характерны для пациенток с эндометриоидными кистами.
-
Клинические проявления различных морфофункциональных вариантов эндометриоза яичников не имеют статистически достоверных отличий.
-
Иммуногистохимические исследования показали высокую экспрессию рецепторов эстрогенов и прогестерона в железистом компоненте эндометриоидных очагов при прогрессирующем и стационарном вариантах эндометриоза яичников, низкую экспрессию Ki-67 и высокую экспрессию р53 во всех трех морфофункциональных вариантах и, что особенно значимо, высокую экспрессию антиапоптотического онкогена Bcl-2 при прогрессирующем морфофункциональном варианте эндометриоза яичников.
-
Три морфофункциональных варианта эндометриоза яичников имеют различную функциональную активность, что должно определять выбор противорецидивной терапии.
Апробация работы и личный вклад автора:
Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции в ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова «Актуальные проблемы медицины и биологии» (27-30 апреля 2010г., Санкт-Петербург).
Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, в практику гинекологического отделения клиник академии.
Иммуногистохимическое исследование проведено автором совместно с сотрудниками в патологоанатомическом отделении Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова МЧС России.
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 3 - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, содержащего 113 отечественных и 100 зарубежных источников, приложения. Материалы диссертации изложены на 186 страницах машинописного текста, иллюстрированы 27 таблицами и 34 рисунками.
Особенности клинического .течения эндометриоза яичников
Наружный генитальный эндометриоз (НГЭ) является одной из актуальных проблем современной медицины, оставаясь в ряду самых загадочных и труднообъяснимых заболеваний, приносящих значительный ущерб здоровью женщины. В структуре гинекологической заболеваемости эндометриоз (ЭЗ) занимает третье место после воспалительных процессов и миомы матки [4,18,30]. Частота ЭЗ, по данным разных исследователей, варьирует от 2 до 80% у женщин репродуктивного возраста [91,14,40,5,102,104,157,158,19,201].
Многочисленными исследованиями последних лет доказано, что данный патологический процесс, встречается в любом возрасте независимо от этнической расы и социально-экономических особенностей [12,13,101,1,4,6,157,98,156].
В последние годы появились предложения- обозначать термином "эндометриоз" только анатомический субстрат; заболевание же, связанное с этим субстратом, называть "эндометриоидной болезнью" [135,160]. Основной автор этой точки зрения P.R. Koninckx (1999) исходит из того, что эндометриоидные очаги могут возникать на брюшине практически у каждой женщины детородного возраста [157]. Однако, очаги- существуют всего несколько дней (может быть, ежемесячно), быстро ликвидируются иммунными защитными механизмами и не успевают вызвать ни необратимых локальных изменений, ни реакции организма в виде каких-либо симптомов или синдромов.
НГЭ - одно из самых часто выявляемых гинекологических заболеваний, при котором наблюдается расположение эндометриоидных гетеротопий на брюшине малого таза, в яичниках, ретроцервикально, во влагалищной части шейки матки и во влагалище. Частота НГЭ составляет до 10-15% в общей популяции, до 40-50% в структуре женского бесплодия и 70-80%) - у пациенток с синдромом хронических тазовых болей [5,128,182,183,205]. Очевидна наметившаяся в последнее десятилетие тенденция к возрастанию частоты НГЭ, в среднем на 12% [16,105,196,211]. Объясняется это, с одной стороны, возросшим интересом к данной патологии и применением различных дополнительных методов исследования для ее выявления на более ранних этапах развития, а так же с другой стороны, - ухудшением экологической обстановки, стрессовыми ситуациями и с их влиянием на нервную, эндокринную и иммунную системы, увеличению частоты хирургических вмешательств, применению внутриматочных контрацептивов, длительным приемом гормонов [14]. Не вызывает сомнений влияние этой патологии на возникновение бесплодия, нарушение менструальной и репродуктивной функции, процессы малигнизации, социальную дезадаптацию женщины.
Выраженный стойкий болевой синдром и альгоменорея заставляют страдать миллионы женщин во всем мире, а отсутствие эффективной терапии вселяет в них чувство безысходности. Значительное поражение эндометриозом гениталий и брюшины малого таза и недостаточный объем оперативного вмешательства-рассматриваются как факторы риска рецидива заболевания [11,203,205,209]. В то же время оперативные методы лечения часто бывают сверхрадикальными для молодых женщин, приводят к кастрационному синдрому пациенток репродуктивного и пременопаузального возраста.
Вышеизложенное побуждает исследовать глубинные механизмы возникновения и распространения ЭЗ и искать новые методы лечения этого тяжелейшего заболевания, названного болезнью цивилизации [18,100,66,132].
Среди всех локализаций ЭЗ поражение яичников занимает второе место и первое - в группе НГЭ [37,12,39,101,14,5,128]. Эндометриоз яичников (ЭЯ) - весьма распространенное заболевание, встречающееся у 5-50% женщин репродуктивного возраста [4,40,76]. Нерешенным на сегодняшний день является вопрос о происхождении терминологии эндометриоидных образований яичников. ЭЯ впервые описал Russel (1899) и Pick (1905) назвал эндометриоидные образования в яичниках "шоколадными" или "дегтярными" кистами [52]. Разбирая отношения ЭЗ к "шоколадным" кистам, необходимо встать на позицию С.Ф. Серова (1970) и не разделять ЭЗ и эндометриоидные кисты яичников (ЭКЯ) [97]. Это, конечно, один патологический процесс, отличающийся только степенью и направлением развития. За рубежом почти всеми авторами применяется обозначение — "эндометриома", что определяется взглядом на патогенез этого заболевания - инвагинацию эпителия с последующей метаплазией [139,192,196]. Термин "эндометриома", которым обозначают доброкачественную опухоль, применяется только в отношении большого по размеру эндометриоидного образования, хотя, по мнению отечественных авторов, гистологически и по происхождению, такое- образование, независимо от размеров, следует рассматривать как ЭЗ, а не опухоль [54]. В отечественной литературе больше приверженцев термина — эндометриоидная киста [54,4,103]. Также есть мнение; что термины эндометриома и эндометриоидная киста — синонимы [47,103].
В отношении биологической сущности ЭЗ имеются три концепции. Одни авторы считают его истинным новообразованием, другие пограничным процессом, занимающим промежуток между гиперплазией и опухолью, третьи. - опухолевидным дисгормональным пролифератом, способным к малигнизации [53,15,161]. ЭЗ отличается от истинной опухоли отсутствием выраженной клеточной атипии, способностью к автономному безостановочному росту, зависимостью клинических проявлений от менструальной функции и др. От пограничных процессов ЭЗ отличается выраженной приуроченностью клинических проявлений к репродуктивному периоду, регрессом с наступлением естественной или искусственной менопаузы, отсутствием появления асцита, метастазов.
Клинико-диагностическое исследование
По мнению Brosens I. et al. (1996) размеры кисты имеют небольшое значение при решении вопроса об операции в реконструктивной хирургии [132]. Самым важным критерием является распространенность спаечного процесса. Изучая частоту двусторонних ЭКЯ в сочетании с наличием плотных спаек, Canis et al. (1992b) предложили ввести V стадию заболевания в классификации AFS[202,162,163].
В контексте существующих представлений об ЭЗ как о гормоно-зависимом заболевании ведущее место в его комплексном лечении, наряду с хирургическим удалением очагов, занимает гормональная терапия. Накопленные за последние 20 лет данные в отношении эффективности комбинированного лечения ЭЗ позволяют утверждать, что вне зависимости от используемого гормонального препарата положительный эффект от послеоперационной гормональной терапии практически у половины больных ЭЗ носит временный характер. При этом необходимости отметить, что все гормональные препараты обладают определенным спектром побочных эффектов, выраженных в разной степени, но тем не менее, оказывающих существенное влияние на качество жизни и репродуктивное здоровье больных [1,14,75,171,172,164].
Существуют две точки зрения на необходимость назначения гормональной терапии в послеоперационном периоде для предупреждения возникновения рецидивов и восстановления репродуктивной функции. Lyons Th. (2002) полагал, что такая терапия повышает фертильность, в то же время гормональное лечение в послеоперационном периоде снижает вероятность рецидива, но угнетает репродуктивную функцию [68,172]. Помимо этого, медикаментозная терапия оказывает контрацептивное действие, поэтому ее не следует проводить длительно, так как у 80% беременность наступает в течение года после хирургического лечения [196].
Анализ данных литературы показал, что благодаря применению а-ГнРГ повышается эффективность лечения больных ЭЗ, механизм антистероидного действия которых обусловлен их способностью связывать ГнРГ тропные рецепторы аденогипофиза. Существенная положительная динамика в отношении болевого синдрома отмечается со второго месяца лечения, а к концу курса лечения интенсивность синдрома снижается в среднем в 4 раза [8,101,4,93,96,40,41,155].
В литературе последних лет мало работ посвященных принципам лечения эндометриоидных яичниковых образований в зависимости от их морфологического строения Безусловный интерес представляет проблема выбора оптимального хирургического и гормонального лечения пациенток с ЭЯ, позволяющего предупреждать возможные рецидивы, а так же сохранить репродуктивную функцию [76].
Определение гистологического строения удаленных макропрепаратов имеет большое значение для разработки методов лечения в послеоперационном периоде. В зарубежной литературе имеются единичные сообщения, касающиеся изучения морфологического строения стенки ЭКЯ [179,175]. В отечественной литературе отмечена неоднородность морфологического строения эндометриоидных образований яичников [63,51]. Имеются морфологически активные типы ЭЯ (железистый и железисто-кистозный) и неактивные типы (кистозный и стромальный). Железисто-кистозный и кистозный типы представляют собой гистологический вариант строения стенки ЭКЯ. Лищук В.Д. в 1993 году отметил, что в зависимости от гистологического строения выстилающего ЭКЯ эпителия, выделяют 3 его типа: растущий (пролиферирующий), стабильный (фиброзный) и дистрофический (регрессивный). Автор считал, что для железисто-кистозного типа характерен пролиферирующий тип эпителиальной выстилки, этот вариант ЭЯ обладает наибольшей способностью к пролиферативному росту и, возможно, к малигнизации [67]. Кроме того, обнаружение фолликулярных кист в яичниках при их эндометриоидном поражении считается неблагоприятным прогностическим признаком для развития рецидива, бесплодия, дисгормональных гиперпластических процессов в матке. Больным этой категории необходима гормональная терапия в послеоперационном периоде, так как образование фолликулярных кист обусловлено гонадотропной гиперстимуляцией яичников, что способствует рецидивированию. Давыдов-А.И. (2004) высказал точку зрения, что для классического ЭЗ характерны кисты с функционально активным эпителием, цитогенной стромы с хорошей васкуляризацией, "свежими" кровоизлияниями, а также с признаками хронического периофорита. При бессимптомном варианте овариального эндометриоза превалируют кисты с дистрофически измененным эпителием, разрастанием соединительной ткани, слабой васкуляризацией, "старыми" кровоизлияниями [29].
Пашковой А.В. (2004) были разработаны принципы хирургического лечения и гормональной терапии ЭЯ в зависимости от гистологического строения кисты. Больным с яичниковыми эндометриоидными образованиями железисто-кистозного варианта целесообразным является выполнение кистэктомии или экономной резекции яичника, назначение в послеоперационном периоде а-ГнРР при сочетании ЭКЯ с железистыми очагами в строме яичника и/или эндометриоидными гетеротопиями в малом тазу. При отсутствии сочетания эндометриоидного образования железисто-кистозного варианта с очагами железистого ЭЗ в яичнике и эндометриоидными гетеротопиями или при сочетании с фолликулярными кистами после операции следует применять прогестин (Неместран). Пациенткам с кистозным вариантом эндометриоидной кисты с кровотоком в стенке до операции и при сочетании с эндометриоидными гетеротопиями оптимальным является выполнение кистэктомии с применением после операции комбинированных эстроген-гестагенных средств. Больным с кистами без кровотока в стенке послеоперационная гормональная терапия не показана [76].
Таким образом, в настоящее время сохраняется внимание к изучению проблемы, связанной с ЭЯ. Общеклиническая характеристика, диагностика и лечение этого заболевания активно разрабатываются как отечественными, так и зарубежными учеными. В то же время не установлены четкие критерии лечебной тактики в пред- и послеоперационном периоде. При обсуждении этих вопросов морфофункциональные параметры эндометриоидных поражений яичников почти, как правило, не учитывают. По нашему мнению, сопоставление эффективности гормональной терапии и объема хирургического лечения с гистологическим строением ЭКЯ, вероятно даст возможность выработать четкий алгоритм ведения больных с данной патологией.
Морфологические особенности различных морфофункциональных вариантов эндометриоза яичников
Как представлено в таблице 11, при кистозной1 трансформации желез у пациенток I группы, с прогрессирующим вариантом достоверно чаще обнаруживалось отсутствие фиброза капсулы кисты по сравнению с регрессирующим вариантом и значительно, реже по сравнению со стационарным вариантом. При стационарном варианте (II группа) чаще обнаруживался умеренный, а также выраженный фиброз. У пациенток III группы чаще диагностировали выраженный фиброз капсулы кисты, либо полное отсутствие его.
Цитогенная строма была сохранена у всех пациенток I группы с прогрессирующим вариантом эндометриоза яичников. У больных II группы со стационарным вариантом в 96,5% случаев, и III группы с регрессирующим вариантом эндометриоза яичников цитогенная строма была сохранена в 67,8% случаев. (%2=28,59; р 0,001). При исследовании морфологических изменений в цитогенной строме учитывалась степень пролиферации, децидуализации и отека. Данные представлены в таблице 12. Таблица 12 Морфологические изменения в цитогенной строме
Самым частым проявлением функциональной активности в цитогенной строме у пациенток I группы с прогрессирующим вариантом были пролиферативные изменения, значительно реже обнаруживали децидуализацию и отек цитогенной стромы. У пациенток со стационарным и регрессирующим вариантами эндометриоза яичников пролиферация, децидуализация и отек цитогенной стромы диагностировали крайне редко (табл. 12).
Ангиоматоз цитогенной стромы достоверно чаще наблюдался у пациенток I (97,0%) и II группы (91,2%), чем у пациенток III группы ( 56,7%) (Х2=32,63; р 0,001).
Дистрофические изменения эпителия чаще обнаруживались у обследованных I (78,8%) и II (93,0%) групп, чем у пациенток III группы (14,4%) (х2=98,53; р 0,001). Таблица 13 Кровоизлияния в просвет кист и кистозно-трансформированных желез при эндометриозе яичников (п=180)
Во всех трех группах исследования наиболее часто диагностировали "старые" кровоизлияния в просветы кист и/или кистозно-трансформированных желез, либо сочетание "старых" и "свежих" кровоизлияний. При этом "свежие" кровоизлияния и сочетание "старых" и "свежих" кровоизлияний достоверно чаще обнаруживали у больных с прогрессирующим вариантом эндометриоза яичников (табл. 13).
Признаки хронического периофорита достоверно чаще (21, или 63,6%) диагностировалось у пациенток I группы, чем у пациенток II (28, или 49,1%) и III групп (9, или 10,0%) (х2=42,72; р 0,001). встроме в капсуле кисты в капсуле и в строгие прогрессирующий стационарный регрессирующий
Примечание: р 0,05 дано по сравнению с прогрессирующим вариантом Рис. 11. Отложение гемосидерина при эндометриозе яичников.
Как представлено на рисунке 11, отложение гемосидерина во всех группах исследования, независимо от морфофункциональных особенностей статистически чаще диагностировалось в капсуле и строме кисты, либо только в капсуле. Отсутствие отложений гемосидерина наблюдалось только у пациенток с прогрессирующим вариантом эндометриоза яичников в 6,1% случаев. При этом во всех группах исследования чаще наблюдалось умеренное и выраженное отложение гемосидерина. Данные представлены на рисунке 12. Рис. 12. Степень выраженности отложения гемосидерина в эндометриоидных кистах.
У всех пациенток не зависимо от морфофункциональных особенностей чаще диагностировалось умеренное отложение гемосидерина. Однако, выраженное отложение гемосидерина более чем в 2 раза чаще обнаруживалось у пациенток с регрессирующим вариантом эндометриоза яичником по сравнению с прогрессирующим и стационарным вариантами (рис. 12).
Скопление секрета в просвете кисты наблюдалось чаще (75,8%) у пациенток I группы с прогрессирующим вариантом, чем у обследованных II (36,8%) и III (11,1%) групп (х2=48,36; р 0,001). При этом отложение гемосидерофагов в просвете кисты наблюдалось с одинаковой частотой во всех трех группах исследования (69,7% - 68,4% - 70,0% соответственно).
Лимфо-макрофагальная инфильтрация цитогенной стромы умеренной степени диагностировалась с высокой частотой во всех обследованных группах не зависимо от морфофункциональных особенностей эндометриоза яичников. Данные представлены на рисунке 13.
В тоже время лимфо-макрофагальная инфильтрация капсулы кисты умеренной степени отмечалась с одинаково высокой частотой во всех группах исследования (72,7% - 91,2% - 83,3% соответственно) (%2=14,43; р=0,026).
Таким образом, проведенный сравнительный морфологический анализ различных морфофункциональных вариантов эндометриоза яичников выявил рациональность выделения данных вариантов, которые отражают функциональную активность процесса. В отличие от клинической картины, при анализе морфологических данных был отмечен ряд различий между исследуемыми вариантами. При прогрессирующем варианте эндометриоза яичников статистически достоверно чаще обнаруживали признаки функциональной активности процесса в виде пролиферативных и секреторных изменений эпителиальной выстилки желез и кист, ангиоматоз цитогеннои стромы, скопления секрета в железах и кистах, высокую частоту "старых" и "свежих" кровоизлияний в железах, кистах и строме. Однако морфофункциональные особенности стационарного варианта эндометриоза яичников отражают разновременность и хроническое волнообразное течение заболевания с разными стадиями его развития, сочетанием стабилизации и активности. 3.2.2. Иммуногистохимические особенности различных морфофункциональных вариантов эндометриоза яичников С целью выявления молекулярно-биологических особенностей различных морфофункциональных вариантов эндометриоза яичников, нами проведено иммуногистохимическое исследование удаленных препаратов от 25 пациенток с эндометриоидными кистами яичников. Иммуногистохимическое исследование позволило провести сравнительный анализ экспрессии различных маркеров в эпителиальном и стромальном компонентах эндометриоидных гетеротопий яичников.
Иммуногистохимические методы изучения молекулярно-биологических маркеров проводились с использованием высокоспецифичных антител к стероидным гормонам (эстрогеновые рецепторы а, рецепторы прогестерона), Ki-67 — маркеру пролиферации, гену-супрессору опухолей р53, онкобелку BcI-2.
Экспрессия рецепторов к стероидным гормонам (рецепторы а эстрогенов, рецепторы прогестерона). Важными регуляторами репродуктивных процессов являются стероидные гормоны. Рецепторы половых гормонов передставляют собой класс белков, регулирующих траскрипцию. Для каждого типа стероидов: эстрогенов и прогестерона в клетке имеется свой вид рецептора. Синтез клеткой рецепторов зависит от концентрации свободных гормонов в плазме крови. Стероидные гормоны попадают в клетку путем диффузии и специфически связываются с рецептором или неспецифически - с цитоплазматическими белками. Наибольшее сродство гормон имеет к своему рецептору. Цитозольный комплекс гормон-рецептор поступает в ядро и там регулирует активность транскрипции ряда генов. Изменение концентраций рецепторов прогестерона (PR) и эстрадиола (ER) в эндометрии в течение менструального цикла связано, прежде всего, с регуляторным влиянием самих половых гормонов. В нашем исследовании экспрессия рецепторов к стероидным гормонам была обнаружена во всех изученных очагах эндометриоза яичников. Экспрессия рецепторов половых гормонов оказалась высокой, как в эпителиальном, так и в стромальном компоненте эндометриоза яичников. Экспрессия рецепторов эстрогенов в эпителии желез была достоверно выше при стационарном варианте эндометриоза яичников по сравнению с регрессирующим вариантом и незначительно выше по сравнению с прогрессирующим вариантом (р 0,01). В цитогенной строме экспрессия рецепторов эстрогена была значительно выше при прогрессирующем варианте эндометриоза яичников по сравнению со стационарным вариантом и достоверно выше по сравнению с регрессирующим морфофункциональным вариантом эндометриоза яичников (р 0,01) (табл. 14).
Сравнительный"клинический анализ различных морфофункциональных вариантов эндометриоза яичников
В нашем исследовании особый интерес представляла сравнительная характеристика кист яичников эндометриоидного и неэндометриоидного происхождения, а также разделение ЭКЯ на морфофункциональные варианты. Так как, в доступной литературе достаточно мало работ содержащих в себе данные цели и задачи, результаты нашего исследования могут качественно дополнить имеющиеся работы в этой области.
Анализ литературы последних лет показал, что имеется тенденция к омоложению данной проблемы. Средний возраст больных ЭКЯ — около 30 лет [14,40,6,77]. В тоже время результаты нашего исследования показали, что средний возраст больных с ЭКЯ составил 35,5±0,6 года, в то время как средний возраст пациенток с кистами неэндометриоидной природьіь составил 31,2±1,3 года.
Общепризнанным является тот факт, что одним из основных синдромов ЭЗ является болевой синдром и НМЦ [37,96,98,135,165,200,206].
Дисменорея в 2,5 раза чаще наблюдалась у пациенток с ЭКЯ (78,9%), чем у больных с кистами яичников неэндометриоидной природы (33,3%) (р 0,001). При этом боли у большинства больных I группы носили умеренный или сильный характер, сопровождались снижением трудоспособности.
Слабые или умеренные боли во время полового акта (диспареуния) так же чаще отмечали пациентки основной группы, но без статистически значимых отличий. Кроме того, для клинического течения ЭКЯ были характерны периодические боли внизу живота, не связанные с менструальным циклом или половой жизнью. У большинства больных они имели тупой, ноющий характер и усиливались накануне и во время менструаций (67,3%). При кистах яичников неэндометриоидной природы такую особенность болевого синдрома отмечали только 16,7% пациенток (р 0,001).
Характерной особенностью болевого синдрома у пациенток с ЭКЯ была иррадиация болей в различные области: крестец, поясница, прямая кишка, а каждая пятая пациентка указывала одновременно на две и более локализации иррадиации болей. Пациентки с кистами неэндометриоидной природы значительно реже указывали на данный синдром.
Для клинического течения ЭЯ было характерным усиление болевого синдрома в динамике развития заболевания: Такую особенность отмечали 46,1% больных основной группы и только 13,3% больных с кистами яичников неэндометриоидной природы (р 0,001).
Следует отметить, что для купирования болевого синдрома больные с ЭКЯ в 5 раз чаще (62,2%), чем женщины группы сравнения (13,3%) использовали анальгетики (р 0,001).
Вторым ведущим синдромом у большинства обследованных больных было НМЦ, что совпадает с результатами классических исследований ведущих клиницистов [6,98,14,24,177]. При ЭЯ нарушение менструального цикла отмечали 27,2% пациенток, в то время как в группе обследованных с кистами неэндометриоидной природы данный синдром отмечался несколько чаще (36,7%).
Наиболее характерными проявлениями нарушения менструальной функции для пациенток с ЭКЯ были кровянистые или коричневые выделения до и после менструаций. Нами не было выявлено статистически значимых отличий в частоте первичного и вторичного бесплодия у пациенток обследованных групп. Трансвагинальная ультразвуковая эхография представляет собой один из высокоинформативных методов диагностики ЭКЯ, однако данный метод исследования не позволяет выявить поверхностные имплантаты [91,36,44].
Наше исследование показало, что у больных с ЭЗ и кистами яичников неэндометриоидной природы были выявлены некоторые особенности и различия при УЗИ органов малого таза. Для пациенток с ЭКЯ наиболее типичными являются следующие эхографические признаки: расположение кисты сзади и сбоку от матки; наличие средней и повышенной эхогенности несмещаемой мелкодисперсной взвеси; двойной контур образования. У больных с неэндометриоидными кистами яичников эти признаки встречались с существенно меньшей частотой.
Несмотря на.большое количество работ, посвященных консервативной терапии больных с ЭКЯ, не все вопросы имеют однозначное решение. К ним относятся представления о гормональной терапии до хирургического лечения и после него [9,159]: Имеются как сторонники гормонального лечения, так и его противники [160,194,192,193,200]:
Поскольку общепризнанно, что ЭЯ — эстрогензависимое заболевание, основной принцип его медикаментозной терапии с применением любого гормонального агента — подавление секреции эстрадиола яичниками. Однако при проведении гормональной терапии ЭЗ следует учитывать, что он представляет собой хроническое, персистирующее заболевание. Ни один медикаментозный препарат не устраняет морфологический субстрат ЭЗ, оказывая.только опосредованное влияние на его биологическую активность. Этим и объясняется непродолжительный клинический эффект гормональной терапии. Выбор гормонального препарата, дозы, длительности лечения определяется многими факторами: возрастом больной, клиническими проявлениями заболевания, локализацией и распространенностью ЭЗ, состоянием молочных желез, костной тканью [196,192,49,82,58,69].
В наших исследованиях среди всех 180 пациенток с ЭКЯ - 64 (35,6%) обследованные и 8 (26,7%) больных с кистами неэндометриоидной природы на дооперационном этапе получали консервативную гормональную терапию. Пациентки обеих групп исследования наиболее часто из всех групп гормональных препаратов принимали КОК и гестагены. При этом динамика заболевания на фоне приема препарата варьировала. Чаще пациентки обеих групп отмечали отсутствие эффекта от проводимой гормональной терапии.
По данным ряда авторов, выраженность симптомов мало зависит от размера кисты, в то время как ЭКЯ больших размеров может не давать никаких симптомов и быть случайной находкой при профилактическом осмотре, минимальное распространение ЭЗ на брюшину малого таза и крестцово-маточные связки или прямокишечно-влагалищную перегородку вызывает тяжелые боли, приводящие к потере трудоспособности [3,105].
При оценке видеолапароскопической и макроскопической картины было обнаружено, что для пациенток с ЭКЯ было более характерно наличие двухстороннего образования, чем для пациенток с кистами неэндометриоидной природы. Чаще размер объемного образования не превышал 5-6 см в диаметре у пациенток основной группы (32,4%) и у обследованных группы сравнения (53,3%) (% =6,65; р=0,083; rs= -0,07).
Выраженные спайки в полости малого таза, сопровождающие развитие ЭЗ (по данным некоторых исследований - до 91,7% случаев), могут изменять пространственные взаимоотношения внутренних половых органов, препятствуя полноценной овуляции, а также провоцировать болевой синдром. При этом не редко в спаечный процесс вовлекается и кишечник.
Для пациенток с ЭКЯ отличительной особенностью было наличие спаечного процесса в области придатков различной степени выраженности, который диагностировался в 6,5 раз чаще по сравнению с контрольной группой. В группе пациенток с ЭКЯ такую особенность обнаружили только у 13,3% обследованных. Наиболее характерным для пациенток с ЭКЯ был незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника, а также выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника.
