Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современная клинико-патогенетическая характеристика миомы матки (обзор литературы) 10
ГЛАВА II. Общая клиническая характеристика обследованных больных и методы их исследования .
2.1. Общая клиническая характеристика обследованных больных 38
2.2.Методы исследования 48
CLASS ГЛАВА III. Результаты собственных исследовани CLASS й.
3.1. Клинические особенности обследованных больных в зависимости от варианта миомы матки 56
3.2. Морфологические особенности различных вариантов лейомиомы матки 75
3.3. Молекулярно-биологические особенности стромального компонента лейомиомы матки 80
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 96
Выводы 113
Практические рекомендации 114
Список литературы 115
- Общая клиническая характеристика обследованных больных
- Клинические особенности обследованных больных в зависимости от варианта миомы матки
- Морфологические особенности различных вариантов лейомиомы матки
- Молекулярно-биологические особенности стромального компонента лейомиомы матки
Введение к работе
Актуальность.
К числу наиболее частых гинекологических заболеваний относят
миому матки. Ее частота составляет 25-45%
(7Д10Д1Д2Д 6^1,25,29,24,26,37,38,40,53,59,61,66,67,68,70,75,76,77,80,83,93,
95,100,102,104,106,112,115,121,130,186,208,222,233,261)
Концепция клиники, тактики ведения, пато- и морфогенеза миомы матки подробно обсуждается в литературе не одно десятилетие. Однако, многие вопросы, посвященные данной проблеме, остаются дискутабельными и мало изученными. В частности следует ли удалять диагностированные миоматозные узлы небольших размеров с помощью миомэктомии, или осуществлять консервативное наблюдение, рекомендовать ли беременность, которая по данным ряда авторов стабилизирует размеры опухоли и даже способствует ее регрессии (59.). Неясно, почему при низкой митотической активности может наблюдаться истинный рост миомы матки, в основе которого лежат процессы гиперплазии и гипертрофии миоцитов.
По поводу миомы матки выполняется до 50-70 % оперативных вмешательств в гинекологических стационарах, из которых 60,9 - 95,5% приходится на радикальные операции, в том числе и в репродуктивном возрасте (24-26,8%), когда предпочтительными должны быть органосохраняющие методы лечения (13,14,15).
При выборе тактики лечения в настоящее время недостаточно учитывается гистологический тип лейомиомы матки (Лм). Одной из проблем является различная интерпретация авторами морфологических особенностей при гистологическом исследовании миомы матки, в связи с чем в руководствах представлены различные классификации. ВОЗ рекомендует выделять Лм, которую в отечественной литературе часто обозначают как простую или обычную Лм (79,80), и ее гистологические
5 варианты (клеточная, митотически активная, эпителиоидная, миксоидная, атипическая Лм и липолейомиома и т.д.) (269), (World Health Organization Classification of Tumors, ВОЗ, 2003). Известно, что разные гистологические типы Лм обладают различным пролиферативным потенциалом, и вследствие этого могут требовать разного тактического подхода к лечению.
В последнее время широко обсуждается вопрос о роли и значении стромального компонента в развитии опухолевого процесса (5,24,65,67,78). Однако, в современной литературе недостаточно работ по определению характера, количества и морфологических особенностей стромального компонента при различных типах миомы матки (67). Практически отсутствуют данные о молекулярно-биологических особенностях процессов апоптоза, пролиферации, неоангиогенеза и экспресии фактов роста, отражающих ремоделирование стромы в миоме матки. Между тем, эти данные позволили бы вплотную приблизиться к решению проблемы органосохраняющей терапии при миоме матки.
ЦЕЛЬ.
Выявить клинико-морфологические особенности и молекулярно-биологические механизмы ремоделирование стромального компонента при различных вариантах лейомиомы матки.
ЗАДАЧИ.
Изучить и обосновать клинические и морфологические особенности различных вариантов лейомиомы матки.
Определить характер, количество и морфологические особенности стромального компонента при различных типах миомы матки.
Исследовать показатели апоптоза, пролиферации (Ki-67, PCNA, c-myc, bcl-2, bax, ApopDETEK-тест, CD-95), уровни экспрессии факторов роста
6 (FGF p, EGF, EGFR, IGF-1, TGF p) и неаонгиогенеза (CD-34) в стромальном компоненте лейомиомы матки при различных клинико-морфологических вариантах, отражающих механизмы ремоделирование стромы лейомиом. 4. Произвести патогенетическое обоснование некоторых особенностей клиники лейомиомы матки на основе клинико-морфологического и иммуногистохимического анализа.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
Впервые проведен детальный анализ клинических проявлений,
особенностей преморбидного фона в трех вариантах миомы матки -
простой, клеточной и митотически активной, что позволило выявить у
женщин с митотически активным вариантом выраженность клинической
симптоматики, отягощенность наследственным, акушерско-
гинскологическим анамнезом и, соответственно, проявить по отношению к данной категории активную лечебную тактику и онкологическую настороженность.
Впервые изучены морфологические особенности стромального компонента в развитии трех вариантов миомы матки, отражающих степень зрелости стромы в зависимости от вида миомы: при простой - строма наиболее «зрелая», с преобладанием коллагеновых волокон; в клеточной -незначительное количество коллагеновых волокон; в митотически активном варианте - «молодая» строма с выраженной сосудистой сетью и образованием вокруг сосудов «зон роста».
Впервые осуществлено комплексное изучение молекулярно-
биологических показателей процессов апоптоза, пролиферации, неоангионгенеза и экспрессии факторов роста в стромальном компоненте миомы матки, указывающее на ремодуляцию стромы и стимулирующую ее роль, на рост и развитие миомы.
Впервые выявлены молекулярно-биологические отличия стромального компонента при различных вариантах миомы матки: в простой -преобладание апоптоза над пролиферацией, низкий уровнем экспрессии факторов роста и неоангиогенеза; в клеточной - незначительное преобладание процессов пролиферации над апоптозом; в митотически активной - значительное преобладание процессов пролиферации над апоптозом, а также выраженный процесс экспрессии факторов роста и неоангиогенеза, что и является одним из основных условий роста данной опухоли.
Впервые с точки зрения нарушения морфологических и молекулярно-биологических процессов в миоме матки, патогенетически обоснован факт маточных кровотечений и выраженной степени анемии у больных с митотически активной миомой матки, связанный с незрелостью стромального компонента и, как следствие, выраженностью неоангиогенеза, повышенной экспрессией гепаринсвязывающих факторов роста приводящей к локальной гипокоагуляции.
Практическая значимость.
Обнаруженные нами молекулярно-биологические особенности повышения экспрессии маркеров пролиферации, экспрессии факторов роста и неоангиогенеза, компонентов экстрацеллюлярного матрикса, а также снижение апоптотической активности в стромальном компоненте миомы матки подводит основу для разработки новых методов лечения, основанных на подавлении процессов неоангиогенеза, пролиферации и индукции апоптоза.
Пациенткам, с так называемой «наследственной» миомой, матки необходимо рекомендовать реализацию репродуктивной функции и сохранение наступившей беременности, поскольку рано возникшие миоматозные узлы носят активный характер.
Апробация работы.
Апробация материалов диссертации состоялась на научной конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова, а также практических врачей ГКБ № 40 и 33, врачей-курсантов сертификационного цикла.
Публикации.
По результатам исследований опубликовано 7 научных работ.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из: ведения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает в себя 274 источников: 80 отечественных и 194 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 12 рисунками и 4 диаграммами.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1. У пациенток с митотически активной леиомиомои матки по
сравнению с клеточной и простой леиомиомои имеют место более
выраженные: клиническая симптоматика, отягощенность наследственным,
соматическим и акушерско-гинекологческим анамнезом.
Стромальный компонент лейомиомы матки по морфологическим особенностям отличается: в простой лейомиоме матки - наиболее зрелой стромой; в клеточной - с незначительным количеством коллагеновых волокон; в митотически активной - слабо выраженной, незрелой стромой.
Стромальный компонент лейомиомы матки, по молекулярно-биологическим особенностям, характеризуется: в простой лейомиоме -
9 преобладанием апоптоза над пролиферацией, низким уровнем экспрессии факторов роста и неоангиогенеза; в клеточной - незначительным преобладанием процессов пролиферации над апоптозом в фибропластических элементах; в митотически активной - значительным преобладанием процессов пролиферации над апоптозом и высоким уровнем экспрессии факторов роста и неоангиогенеза.
4. Выраженная степень анемии и частое сочетание с клинически
активным аденомиозом и гиперпластическими процессами эндометрия более характерно для митотически активного варианта лейомиомы матки, что обусловлено молекулярно-биологическими особенностями патогенеза.
Общая клиническая характеристика обследованных больных
Для решения поставленных задач в настоящее исследование были включены 160 больных с миомами матки, находившиеся на стационарном лечении (с 2002 года по 2004 год) в гинекологическом отделении ГКБ № 40 (главный врач - проф. А.Я. Самохин) г. Москвы, являющейся базой кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова.
Критерием отбора больных явилось наличие миомы матки, требующей оперативного лечения.
Средний возраст обследованных больных составил 49,3± 1,5года. Распределение обследованных женщин по возрастным периодам представлено в таблице 1. Из которой следует, что основной контингент исследуемых больных находились в позднем репродуктивном и в пременопаузальном периоде.
Диагноз миомы матки был поставлен на основании жалоб больных, анамнестических данных, клинических симптомов и результатов физикального обследования. Характеристика жалоб представлена в таблице 2 .
При первичном обращении к врачу большая часть обследованных пациенток предъявляли те или иные жалобы на: общую слабость, повышенную утомляемость, снижение трудоспособности -55(34,4%); обильные менструации - 62(38,8%); болезненные менструации - 34(21,3%); длительные менструации - 74(46,3%); ациклические кровотечения -25(15,6%); тазовые боли не связанные с менструальным циклом - 37(23,1%»); дизурические симптомы - 63(39,4%»); увеличение живота в объеме -51(31,9%).
Ведущими показаниями к операции у обследованных больных оказались следующие: патологические маточные кровотечения - 72(45%); большие размеры и быстрый рост миомы матки — 68(42,5%); подслизистая локализация, центрипетальный рост узла - 22(13,7%). Таблица 3.
В целях стандартизации полученных данных клинико-анамнестическое обследование пациенток проводилось в соответствии с разработанной универсальной схемой, представленной картой-опросником. Учитывались наличие наследственной патологии, перенесенные заболевания в течение жизни, особенности становления менструальной и репродуктивной функции, характер нарушения менструального цикла.
Заслуживает внимания фактор наследственной отягощенности различными заболеваниями (84,5%) у больных с миомой матки. В том числе доброкачественные заболевания гениталий у ближайших родственниц наблюдались у 47 (29,4%) пациенток, злокачественные образования гениталий - у 20 (12,5%). Достаточно часто у ближайших родстденниц больных с миомой матки встречались: ожирение - 48 (30%); сахарный диабет - 20 (12,5%); заболевания щитовидной железы — 20 (12,5%). Таблица 5.
Анализ преморбидного фона позволил выявить довольно высокую частоту (92,7%), перенесенных заболеваний в детском и юношеском возрасте (корь, краснуха, ветряная оспа, скарлатина, эпидемический паротит, ЛОР-заболевания) (табл. 6).
Клинические особенности обследованных больных в зависимости от варианта миомы матки
Ретроспективно на основании результатов морфологического исследования, все наблюдения были разделены на группы с простыми, клеточными и митотически активными миомами матки (по классификации ВОЗ, 2003, World Health Organization Classification of Tumors).
Распределение обследованных больных по группам оказалось следующим: 67 пациенток с простой миомой матки составили первую группу; 44 больных с клеточной миомой - вторую и 49 женщин с митотически активной миомой отнесли к третьей группе (таблица 11).
В позднем репродуктивном периоде оказались 24 (15%) пациенток I группы, 15 (9,4%) - II группы и 10 (6,3%) женщин III группы. В пременопаузальном периоде находились 21 (13,1%) больная из первой группы, 14 (8,7%) - из второй группы и 28 (17,5%) наблюдений с митотически активной миомой матки. В постменопаузальном периоде из группы женщин с простой миомой оказалось 22 (13,8%) пациентки, из второй группы - 15 (9,4%) женщин и из третьей группы - 11 (6,8%) больных
(таблица 12). Из чего следует, что пациентки с простой миомой матки находились в основном в позднем репродуктивном возрасте, больные с митотически активной миомой преимущественно в пременопаузапьном периоде.
Данные о количестве и локализации миоматозных узлов при новообразованиях миометрия представлены в таблице 13.
Результаты анализа таблицы 15 свидетельствуют, что подавляющее большинство 52 (77,6%) пациенток с простой миомой матки имели 1-2 миоматозных узла небольших размеров, в то время как у 20 (45,4%) больных с клеточной и 38 (77,5%) женщин с митотически активной миомой матки обнаружены множественные миоматозные узлы больших размеров.
Нами выявлены следующие особенности локализации миоматозных узлов при новообразованиях миометрия в зависимости от гистологического вида миомы матки. Согласно данным таблицы 16, у больных с простой миомой матки обнаружены миоматозные узлы преимущественно подбрюшинной - 37 (55,2%) и межмышечной-подбрюшинной 18 (26,9%) локализации. У пациенток с митотически активной миомой матки в подавляющем большинстве наблюдений имел место множественный характер роста: подслизистая 33 (67,4%) и межмышечная 36 (73,4%) локализация миоматозных узлов.
На этапе клинического обследования больных обращали особое внимание на жалобы больных и данные анамнеза во всех трех сравниваемых группах. Характер основных жалоб обследованных женщин в зависимости от гистологического варианта миомы матки представлен в таблице 14.
Больные предъявляли, как правило, одновременно по 2-3 жалобы. Следует отметить, что выраженность и интенсивность жалоб преобладала у больных с митотически активной миомой матки по сравнению с клеточной и простой миомой. Основными по частоте жалобами у больных III группы оказались следующие: обильные менструации - 31 (63,3%); длительные менструации - 26 (53,1 %); дизурические симптомы - 25 (55,1%); увеличение живота в объеме -27 (55,1%).
Общеизвестным, является тот факт, что наличие миомы матки часто сопровождается маточными кровотечениями, почти всегда вызывающими анемизацию больных. Степень выраженности анемии имеет существенные различия у пациенток с различными морфологическими вариантами развития миомы матки.
Следует отметить, что у пациенток с простой миомой матки уровень гемоглобина в большинстве случаев соответствует нормальным показателям или анемии легкой степени, у больных с клеточной миомой матки в 40 (90, 7%) наблюдениях показатель гемоглобина оказался ниже 99 г/л, в третьей группе у 31 (63,3%) пациенток гемоглобин был ниже 89 г/л. (таблица 15). Наибольшая выраженность анемии у больных с митотически активной миомой матки, вероятно, связана с повышенной экстрпессией гепаринсвязывающих факторов роста в данном морфологической варинате миомы.
С целью уточнения роли некоторых анамнестических факторов в развитии различных морфологических вариантов миомы матки, мы проанализировали наличие наследственной предрасположенности, характер и особенности менструальной и репродуктивной функций у обследованных пациенток. Кроме того, нами изучены наличие у больных в прошлом различных общесоматических и гинекологических заболеваний, а также особенности и характер их течения в настоящее время.
При изучении семейного анамнеза обследованных пациенток было установлено, что близкие родственницы пациенток третей группы в 23 (46,9%) случаях страдали доброкачественными (гормонозависимыми) опухолевыми и опухолевидными заболеваниями матки в изолированном виде, или в различных сочетаниях (миома, аденомиоз, гиперплазия эндометрия). У пациенток с простой и клеточной миомой матки эти заболевания встречались значительно реже - в 12 (17,9%) и 11 (25%) наблюдений. Злокачественные заболевания половых органов имели место у 9 (18,4%) родственниц пациенток III группы. У родственниц больных с простой и клеточной миомой аналогичные показатели оказались ниже и составили 5 (7,5%) и 6 (13,6%) в 1-й и во 2-й группах соответственно (таблица 16). Проведенный тщательный анализ семейного анамнеза показал, что больные с митотически активной миомой более отягощены наследственными заболеваниями (чаще по материнской линии) по сравнению с пациентками клеточной и простой миомой матки.
Морфологические особенности различных вариантов лейомиомы матки
Изучались удаленные препараты матки у больных, подвергшихся операции по поводу роста миомы. При макроскопическом исследовании размеры матки, как правило, были увеличены от 7 до 20 недель беременности. Лм были представлены как одиночными, так и первично-множественными опухолями. Единичные узлы миомы выявлены у 61 (38,1%) женщин, множественные - у 99 (61,9%). Узлы имели диаметр от 1,5 до 15 см., бело-розового цвета, тяжистого вида. Преобладали узлы межмышечной и субсерозной локализации. У 22 женщин определялись очаги вторичных изменений: микосматоза, участки некроза и гиалиноза, которые, как правило, локализовались в субсерозных и межмышечных узлах .
Для установления гистологического типа Лм нами использовалась классификация ВОЗ 2003 г., где выделяется классическая Лм, которая в отечественной литературе часто обозначается как простая или обычная Лм, и ее гистологические варианты (клеточная, митотически активная, эпителиоидная, миксоидная, атипическая Лм и липолейомиома и т.д.).
В нашем исследовании встречались простая Лм, клеточная и митотическая активная Лм. У 44 (27,5%) пациенток определялась клеточная Лм, у 49 (30,6%) - митотически активная Лм, у 67 (41,9%) - простая. При анализе данных учитывалось сочетание Лм с патологией эндо- и миометрия, что отмечается и другими авторами [13].
Простая (обычная, классическая) Лм представлена узлами из плотной беловатой волокнисто-узловатой ткани с четкими границами и чаще в виде единичных узлов. При микроскопическом исследовании простая Лм характеризуется переплетающимися короткими пучками гладкомышечиых клеток с выраженными прослойками зрелой соединительной ткани, содержащей большое количество коллагеновых волокон (рис. 1). От окружающего миометрия узел отделен псевдокапсулой, предсталенной прилежащим сохранным миометрием. В состав псевдокапсулы входят
артерии, артериолы, капилляры, венулы, и вены и прослойки разрыхленной соединительной ткани. Лейомиоциты имеют вытянутую веретенообразную форму и более крупные размеры (гипертрофированы), по сравнению с прилежащим миометрием и миометрием контрольных групп. Ядра леиомиоцитов удлиненные с тупыми концами. Фигуры митоза и клеточная атипия отсутствовают.
Строма выражена и представлена: в основном компонентами экстрацеллюлярного матрикса со значительным количеством коллагеновых волокон, окрашиваемых по Ван Гизону в красный цвет; фиброцитами и фибробластами, а также небольшим количеством сосудов синусоидного типа, часто со склерозированными стенками. В ткани опухоли отмечаются вторичные изменения в виде отека, очагов некроза, гиалиновой дистрофии и воспалительной инфильтрации.
Простые Лм представлены в основном субсерозными и интрамуральными узлами, с переплетающимися короткими пучками гладкомышечных клеток с выраженными прослойками зрелой соединительной ткани, с большим содержанием коллагеновых волокон.
Таким образом, встает вопрос, как происходит «отмеченный рост» простых миом. Можно предположить, что увеличение размеров простой Лм происходило за счет гипертрофии леиомиоцитов, вторичных изменений (отек, миксоматоз), а также, вероятно, за счет стромообразования. Так как в образовавшейся соединительной ткани много клеток фибробластического ряда и коллагеновых волокон, такая строма может считаться зрелой.
Клеточные Лм макроскопически представлены узлами из плотной беловатой волокнисто-узловатой ткани с четкими границами и чаще в виде множественных узлов. При микроскопическом исследовании представлены плотно расположенными плохо контурирующимися пучками гипертрофированных леиомиоцитов, больших по сравнению с клетками миометрия размеров, округлой формы с большими гиперхромными ядрами вытянутой формы (рис.2). От окружающего миометрия клеточные Лм
отграничены хорошо выраженной псевдокапсулой. В клеточных Лм признаки атипизма клеток и фигуры митозов отсутствуют. Отличительной особенностью клеточных Лм является большая плотность клеток опухоли что, вероятно, свидетельствует об их накоплении и удлинении жизни, механизмы которых на данном этапе исследования остаются непонятными.
Клеточная Лм построена из круглых гипертрофированных лейомиоцитов, плотно прилегающих друг к другу. Часто наиболее клеточные участки обнаруживаются вокруг сосудов - в виде периваскулярных муфт.
Строма клеточных Лм относительно скудная по сравнению с простыми. Она представлена тонкими фиброзными септами и сосудами капиллярного и синусоидного типа. Коллагеновые волокна при окраске по Ван Гизон распределены неравномерно в виде тонких пучков. Вторичные изменения незначительны, встречаются редко в виде небольших очагов некроза, гиалиноза, миксоматоза.
Митотически активная Лм макроскопически представлена узлами из плотной беловатой волокнисто-узловатой ткани с четкими границами и чаще в виде множественных узлов. Митотически активные Лм характеризуется наличием гипертрофированных лейомиоцитов и незрелой сосудистой стромы (рис.3). В отличие от простой и клеточной Лм встречаются фигуры митоза от 5 до 10 в 10 полях зрения при большом увеличении (х400). При этом митотическая активность носит очаговый характер и выявляется в виде отдельных очагов пролиферации, локализованных, как правило, вокруг сосудов синусоидного типа, так называемых «зон роста», в которых хорошо различима только эндотелиальная выстилка, а мышечный и адвента циальный слои преобразованы в клеточные скопления (периартериолярные клеточные муфты).
Молекулярно-биологические особенности стромального компонента лейомиомы матки
Молекулярно-биологические особенности паренхимы при миоме матки изучены детально во многих работах, изучению же стромального компонента уделялось меньше внимания, а его молекулярно-биологические особенности практически не описаны в литературе.
Из описания классического морфогенеза Лм известно, что основным механизмом истинного роста узла Лм является повышение пролиферативной активности клеток. Однако митозы в Лм достаточно редки. Поэтому с помощью иммугистохимического исследования следует выявить, сколько и какие клетки пролиферируют и в каких отделах и тканях узла. Пролиферативная активность в Лм оценивалась комплексно по уровню экспрессии маркеров пролиферации (КІ67, PCNA), факторов роста и их рецепторов (FGF, EGFR, EGF, IGF, TGFp) и онкогенов Вс1-2 и с-мус.
В данном исследовании нами оценена митотическая активность клеток стромы. Продукт реакции КІ67 обнаруживается в ядрах клеток стромы: в перицитах вокруг сосудов синусоидного типа (в «зонах роста»), в ядрах фибробластов и макрофагов.
Уровень КЇ67 в строме Лм в целом достаточно низкий. При исследовании КІ67 продукт реакции обнаруживается в основном в митотически активной и клеточной Лм . Средний уровень КІ67 в простой Лм в строме равен 10,8%о±0,1. Экспрессия КІ67 в клеточной и митотически активной Лм отмечаемая в строме достоверно выше по сравнению с простой (46,5%ю±0,1; 60,9%о±0,2) (рис.4, диагр. 1).
Митотически активная Лм превосходит клеточную как по количеству очагов пролиферации, так и по среднему показателю уровня экспрессии маркера.
Экспрессия PCNA отмечается в ядрах клеток стромы: в перицитах вокруг сосудов синусоидного типа (в «зонах роста») особенно в подкапсулярной зоне узлов, в ядрах фибробластов и макрофагов (рис.5, диагр. 1). PCNA обнаруживается в больших количествах по сравнению с КІ67, но повторяя те же закономерности распределения и количественных различий. Уровень экспрессии PCNA в строме простой миомы составил 20,9% о±0,1, в клеточной - 80,4%о±0,2 , в митотически активной -91,4%о±0,3.
Процент PCNA положительных клеток всегда выше по сравнению с КІ67. Разница между экспрессией PCNA и КІ67 - Д (%+PCNA клеток -%+Кі67клеток) отражает процессы репарации ДНК, которые наиболее активно идут в клеточных (33,9%о±0,1) и митотически активных (30,5%о±0,1) Лм, что также согласуется с данными литературы, в которых указано, что эстрогены понижают экспрессию PCNA.
Полученные результаты показали, какие клетки и в каких типах Лм пролиферируют. При этом пролиферирующие клетки в основном располагаются в периваскуляриых зонах в основном в подкапсулярной зоне узла Лм. Пролиферативная активность по КІ67 и PCNA невысока и отмечается в основном в строме митотически активных и меньше в клеточных Лм.
Однако остаются неясными механизмы гипертрофии и накопления клеток. Для ответа на данные вопросы были исследованы онкопротеины и факторы роста.
Накопление онкопротеина Вс1-2 отмечается в цитоплазме фиброцитов, фибробластов, в эндотелии сосудов (Рис.6, диагр.2).
Уровень экспрессии Bcl-2 в простой и клеточной миоме матки составил 0,1±0,01. Более высокая экспрессия Вс1-2 в строме наблюдается в митотически активных Лм и составляет 0,8±0,1.
Был также исследован с-тус — клеточный онкоген, который при действии факторов роста на клетку индуцирует ее деление, являясь геном раннего ответа, при кооперации с Вс1-2, даже при отсутствии факторов роста способствует пролиферации клеток, и при низкой экспрессии Вс1-2 и низком содержании факторов роста может индуцировать апоптоз. Интенсивность экспрессии онкопротеина С-тус отмечается преимущественно в ядрах стромальных клеток, фибробластах в простых Лм и особенно в эндотелии сосудов синусоидного типа на периферии Лм и окружающих эти сосуды клетках (перицитах) - зонах роста в клеточной и митотически активной Лм (рис.7, диагр.1). Высокий уровень С-мус отмечен в строме митотически активных миом матки - 0,45±0,02 . В клеточных и простых Лм показатель С-мус составил 0,1±0,01.
Накопление EGF (эпидермальный фактор роста) отмечалось в цитоплазме клеток стромы опухоли, и выявлялся не только в Лм, но и в миометрии, в эндотелии сосудов стромы Лм (рис.8). Более высокая экспрессия EGF обнаружена у пациенток с митотически активными (2,9±0,1) и клеточными (1,4±0,04) по сравнению с простой (1,2±0,03) миомой-(диагр.З). Рецептор к EGF выявляется на клеточной мембране, в цитоплазме клеток стромы, эндотелия сосудов стромы Лм. Экспрессия EGFR выражена в таких же цифровых показателях, как и уровни экспрессии EGFR (рис.9, диагр.З).
Экспрессия фактора роста фибробластов FGF максимального значения достигла в митотически активной миоме (2,1±0,02), по сравнению с клеточной (1,5±0,01) и простой (1,1±0,01) (диагр.З).
