Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Морфофункциональное состояние яичников при эндометриозе до и после органосохраняющих операций (обзор литературы) 12
1. Эндометриоз яичников ( эпидемиологические аспекты) 12
1.2. Овариальный резерв. Современные представления 18
1.2.1. Значимость биохимических маркеров в оценке овариального резерва при эндометриозе 19
1.2.2. Значимость ультразвукового исследования в диагностике овариального резерва при эндометриозе 23
1.3. Методы лечения эндометриоза яичников 29
1.3.1. Методы хирургического лечения эндометриоза яичников 29
1.3.2. Принципы гормональной терапии эндометриоза яичников . 35
Глава 2. Краткая Характеристика наблюдений и медоды исследования 40
Глава 3. Изучение овариального резерва у пациенток с эндометриоидными образованиями яичников до и после органосохраняющих операций
(Результаты клинических исследований) 60
3.1. Оценка морфофункционального состояния яичников до и после
оперативного лечения эндометриоидных образований с
использованием 2D/3D УЗИ 62
3.1.1. Оценка функционального состояния яичников на основании
2D/3D УЗИ у пациенток с односторонними эндометриоидными образованиями до и после оперативного
.1.2. Оценка функционального состояния яичников на основании 2D/3D УЗИ у пациенток с двусторонними эндометриоидными образованиями до и после оперативного лечения 88
3.2. Значение биохимических маркеров в оценке овариального резерва до и после оперативного лечения эндометриоидных образований яичников 100
3.2.1. Концентрация половых и стероидных гормонов в сыворотке крови до и после оперативного лечения у пациенток с односторонней локализацией эндометриоидных образований яичников 100
3.2.2. Концентрация половых и стероидных гормонов в сыворотке крови до и после оперативного лечения у пациенток с двусторонней локализацией эндометриоидных образований яичн иков 104
3.3. Результаты гистологического исследования биоптатов яичников с эндометриозом 116
Глава 4. Репродуктивное здоровье у пациенток после оперативного лечения эндометриоидных образований яичников 143
4.1. Менструальная функция у пациенток после оперативного лечения эндометриоидных образований яичников 143
4.2. Репродуктивная функция у пациенток после оперативного лечения эндометриоидных образований яичников 147
4.3. Частота рецидивирования эндометриоиза яичников у пациенток
после оперативного лечения эндометриоидных образований .1 52
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 157
Выводы 181
Практические рекомендации 182
Список литературы
- Значимость биохимических маркеров в оценке овариального резерва при эндометриозе
- Принципы гормональной терапии эндометриоза яичников .
- Оценка функционального состояния яичников на основании 2D/3D УЗИ у пациенток с двусторонними эндометриоидными образованиями до и после оперативного лечения
- Репродуктивная функция у пациенток после оперативного лечения эндометриоидных образований яичников
Введение к работе
Актуальность исследования. Эндометриоз относится к числу наиболее распространенных гинекологических заболеваний (Ищенко А. И. и соавт., 2008; Адамян Л. В. и соавт., 2011). Имеются данные о неуклонном росте заболеваемости эндометриоизом в России в течение последнего десятилетия (Павлов Р. В., 2009; Ярмолинская М. И., 2009; Ширинг А. В., 2012). Эндометриоз яичников является одной из наиболее часто встречающихся форм наружного генитального эндометриоза, его частота среди женщин репродуктивного возраста может достигать 64% (Адамян Л. В. и соавт., 2006; Умаханова М. М. и соавт., 2007; Сидорова И. С. и соавт., 2011; Унанян А. Л. и соавт., 2013; Benaglia L. et al., 2009). Важным аргументом, объясняющим значимость изучения эндометриоза яичников, является нарушение состояния репродуктивной системы, следовательно своевременная диагностика и адекватное лечение эндометриоза яичников имеют важное значение.
В настоящее время хирургическое лечение представляет собой основной метод лечения эндометриоидных кист яичников (ЭКЯ). При выборе доступа оперативного вмешательства предпочтение отдается лапароскопическому (Адамян Л. В. и соавт., 2013; Somigliana E. et al., 2012; Dan H. et al., 2013). Однако, несмотря на соблюдение принципов функциональной хирургии, в основе которой лежит удаление образования с максимальным сохранением неизмененной ткани яичника (Соломатина А. А. и соавт., 2010; Chang H. et al., 2010), имеющиеся сведения о влиянии лапароскопической кистэктомии эндометриоидных образований яичников на их морфофункциональное состояние нередко носят противоречивый характер и достаточно остро дискутируются в современной литературе (Духин А. О., 2005; Biacchiardi C. et al., 2011; Unco G. et al., 2013). В связи с тем, что до настоящего времени отсутствует единая точка зрения о состоянии овариальной функции как основы репродуктивного здоровья женщин, перенесших оперативное вмешательство на яичниках по поводу ЭКЯ, нами предпринята данная работа.
Цель исследования
На основании изучения морфофункционального состояния яичников при эндометриозе до и после оперативного лечения определить оптимальную тактику ведения пациенток для сохранения репродуктивного здоровья.
Задачи исследования:
-
Оценить морфофункциональное состояние яичников при эндометриозе до и после оперативного лечения с учетом величины ЭКЯ, односторонней или двусторонней локализации.
-
Установить значимость в определении овариального резерва у пациенток с эндометриоидными кистами яичников ультразвуковых параметров в режиме 2D/3D c энергетической допплерометрией: объема яичника, количества антральных фолликулов и показателей интраовариальной перфузии – VI, FI; биохимических маркеров: антимюллерового гормона (АМГ), ФСГ, ЛГ, Е2 до и после оперативного лечения.
-
Изучить влияние лапароскопической кистэктомии эндометриоидных образований на состояние овариального резерва по данным морфологического исследования.
-
Исследовать состояние репродуктивной функции наблюдаемых с ЭКЯ после оперативного лечения.
Научная новизна исследования
Впервые на основании комплексного анализа современных
ультразвуковых и биохимических параметров овариального резерва оценено морфофункциональное состояние яичников до и после оперативного лечения по поводу ЭКЯ. Использование 3D-УЗИ с энергетической допплерометрией, создание контуров вращающегося трехмерного изображения позволило нам оценить функциональное состояние как яичниковой ткани, прилежащей к эндометриоидному образованию, так и интакного яичника.
В работе впервые показана зависимость морфофункционального состояния яичников с учетом величины ЭКЯ, односторонней или
двусторонней локализации и расположения в структуре яичника.
Определены сроки восстановления функции яичника после
лапароскопической кистэктомии эндометриоидного образования яичников.
Впервые с помощью морфометрии при гистологическом исследовании биоптатов яичников, полученных при лапароскопическом вылущивании ЭКЯ, выполнена оценка толщины удаленной ткани яичника, прилежащей к эндометриоидному образованию, дана количественная и качественная характеристика состава фолликулов в удаленной ткани яичника.
Наиболее значимым биохимическим маркером овариального резерва
является определение концентрации АМГ, который позволяет
прогнозировать репродуктивный потенциал женщин.
Оценена связь между состоянием овариального резерва и частотой наступления беременности у пациенток после удаления ЭКЯ.
Практическая значимость работы
На основании полученных результатов исследования выявлена
значимость УЗИ в режиме трехмерной реконструкции изображения и
гормональных методов исследования для объективной оценки
морфофункционального состояния яичников. Разработанный алгоритм
обследования пациенток, перенесших лапароскопическое удаление ЭКЯ,
позволяет своевременно диагностировать изменения функционального
состояния яичника, снизить частоту нарушений фолликулогенеза и
репродуктивной функции. Результаты исследования могут быть
использованы практическими врачами акушерами-гинекологами, а также служить научно-практической базой для дальнейших исследований и совершенствования лечебно-реабилитационных мероприятий.
Положения, выносимые на защиту
1. Для объективной оценки морфофункционального состояния яичников
как на дооперационном этапе, так и после хирургического лечения целесообразно выполнение трехмерного ультразвукового сканирования с энергетической допплерометрией в сочетании с биохимическими маркерами.
-
Ведущим биохимическим маркером овариального резерва является АМГ.
-
Морфофункциональное состояние яичников у пациенток с ЭКЯ как до, так и после лапароскопической кистэктомии зависит от величины эндометриоидного образования, односторонней или двусторонней локализации и расположения в структуре яичника.
-
Морфологическое исследование биоптатов яичников при эндометриозе позволяет оценить влияние оперативного лечения на состояние овариального резерва на основании определения толщины удаленной ткани яичника, количественного и качественного состава удаленных фолликулов.
-
Оценка овариального резерва после оперативного лечения у пациенток с ЭКЯ позволит прогнозировать нарушения репродуктивной функции.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практику гинекологических отделений ГБУЗ ГКБ №31 ДЗ г. Москвы, ГБУЗ Центра планирования семьи и репродукции ДЗ г. Москвы. Материалы диссертации используются в педагогическом процессе студентов, ординаторов, аспирантов, курсантов ФУВ и врачей на рабочих местах на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России.
Апробация работы
Основные результаты работы доложены и обсуждены на XI Всемирном
конгрессе по эндометриозу (Монпелье, Франция, 2011); IV Российско-
Немецком конгрессе по акушерству и гинекологии (Берлин, Германия, 2011);
XX Всемирном конгрессе по акушерству и гинекологии (Рим, Италия, 2012);
Международной конференции «Актуальные вопросы акушерства,
гинекологии и перинатологии» (Судак, Украина, 2012); V и VI Международной конференции молодых ученых «Современные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Москва, 2011, 2013); XV Международном конгрессе «Репродукция человека» (Венеция, Италия, 2013).
Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической
конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии
педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова, НИЛ здоровья женщины матери и ребенка ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова, коллектива сотрудников гинекологических отделений ГКБ №31 ДЗ г. Москвы и ЦПСиР ДЗ г. Москвы 4 октября 2013 г., протокол №3.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них 4 – в рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки России.
Личное участие автора
Автором лично проведена работа по клиническому и
инструментальному обследованию тематических больных, анализу клинико-лабораторных и инструментальных исследований; статистическая обработка полученных данных и анализ результатов исследований.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 214 страницах печатного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, включающего 296 источников, из них 109 – отечественных и 187 – зарубежных авторов. Иллюстрированный материал представлен 24 таблицами и 46 рисунками.
Значимость биохимических маркеров в оценке овариального резерва при эндометриозе
Медико-социальная значимость заболевания обусловлена преимущественно поражением женщин репродуктивного возраста, что исследователи связывают с высокой гормональной активностью яичников и гиперэстрогенным фоном в организме. Частота варьирует от 12-60% [12, 40,46,65,146,230,245,209], возраст 2/3 из которых не превышает 30 лет, каждая пятая не достигла 19 лет. Однако эндометриоз все чаще встречается у подростков (верификация диагноза в 11-14 лет - до 6%) [12,14], у которых эндометриоз отличается более тяжелым течением [117].
Многочисленными исследованиями доказано, что эндометриоз поражает все этнические и социальные группы [224,251]. Согласно данным М. Куата et al., (2004), частота эндометриоза у афро-американских женщин ниже, у азиатского происхождения выше в сравнении с жительницами США европейского происхождения.
Одной из часто встречающихся форм наружного генитального эндометриоза является эндометриоидное поражение яичников [17,46,90,118]. Частота по данным различных авторов колеблется 17-44% [17,35,40,46,131,252,288] и по результатам X. Liu et al., (2007) может достигать 55%. Диагноз эндометриоидная киста яичников (ЭКЯ) устанавливается в 35% наблюдений среди всех оперативных вмешательств, выполненных по поводу доброкачественных образований яичников [131].
По вопросу поражения яичников эндометриозом с одной или с двух сторон существуют противоречивые данные. Согласно результатам исследований ряда ученых односторонние эндометриоидные образования могут выявляться до 85% наблюдений, частота двусторонних ЭКЯ колеблется от 15%-28% [77,85]. В то же время А.П. Горохов, И.П. Лазарев (2001) придерживаются мнения, что эндометриоз чаще поражает оба яичника.
В современной литературе встречается немало данных о возможности малигнизации эндометриоза яичников [39,269,276], частота которой согласно работе A. Aris (2010) возросла на протяжении 10 лет. По данным последнего систематического обзора P. Vigano et al., (2007), установлена причинно-следственная связь между эндометриозом и раком яичника, однако, частота злокачественной трансформации эндометриоидных клеток, локализующихся в яичнике, не отличается от таковой за его пределами [289]. Ученые едины во мнении, что в 90% наблюдений поражается эпителиальный компонент эндометриоза [56,269], поэтому больных эндометриозом яичников следует относить в группу высокого риска развития опухолевых заболеваний яичников, что связано с наличием в организме гормональных нарушений — гиперэстрогении и прогестероновой недостаточности. Y.M. Shen et al., (2008) с помощью иммуногистохимического анализа выявили значительное снижение количества эстрогеновых и ирогестероновых рецепторов при злокачественной трансформации эндометриоидного образования, р 0,05. Эктопический эндометриоидный имплант может подвергаться как атипической гиперплазии, так и злокачественной трансформации в 1,1-3,0% наблюдений [263,269]. Чаще малигнизация встречается в перименоиаузальном периоде и у пациенток более пожилого возраста [263,275]. Y.O. Tanaka et а!., (2000) и Н. Kobayashi et ah, (2007) указывали на возрастание риска малигнизации эндометриоидных образований больших размеров, в частности, при диаметре более 10 см. Установлена зависимость прогноза заболевания от гистологического строения эндометриоза яичников, склонность к малигнизации более выражена при железисто-кистозном варианте [77]. Y.O. Tanaka et al., (2000), указывали на преимущественно одностороннюю локализацию ЭКЯ при ее малигнизации, чаще при наличии плотного пристеночного компонента диаметром более 3 см.
Что касается генеза эндометриоза яичников, то до настоящего времени данный вопрос остается предметом многочисленных дискуссий. Несмотря на существование более чем десятка теорий возникновения, ни одна из них не может полностью объяснить причин развития эндометриоза, в том числе и эндометриоза яичника [12,173]. В тоже время, ответ чрезвычайно важен для разработки патогенетических методов лечения заболевания [173,292]. ІЇ литературных источниках можно встретить указание на наличие различных факторов риска развития эндометриоза. Известную роль, в возникновении эндометриоза яичников играет патологическая наследственность. Риск развития данного заболевания у дочерей и сестер женщин, страдающих эндометриозом, возрастает в 6-10 раз в сравнении с общепопуляционной частотой [7,126,194,230]. Сделаны предположения, что двусторонние эндометриоидные кисты могут возникать и развиваться независимо от разных клонов [192]. В настоящее время на основе анализа экспрессии биохимических маркеров можно выявить наличие или отсутствие предрасположенности к эндометриозу или уже развившееся заболевание [6] .
В развитии эндометриоза яичников большое значение имеют факторы окружающей среды, перенесенные заболевания, особенно вирусные и вослааительные [98,261]. Эвдометриоз достоверно чаще (примерно на 50%) выявляется у женщин, страдающих острыми и хроническими воспалительными заболеваниями половых органов, дисменореей, имеющих указание в анамнезе на короткие менструальные циклы, обильные или длительные менструации, раннее наступление менархе и позднее наступление менопаузы, перенесших острые или хронические стрессовые, особенно психотравмирующие ситуации и проживающих в неблагоприятных экологических условиях, с неустойчивой фоновой ионизирующей радиацией [12,146]. Согласно представлениям P.R. Koninckx (2000), существует зависимость между развитием эндометриоза яичников и индустриализацией. В промышленных странах эндометриоз часто называют «болезнью деловых
Принципы гормональной терапии эндометриоза яичников .
Кроме общеклиническою и гинекологического обследования, нами были использованы следующие дополнительные методы исследования: ультразвуковое сканирование в режимах 2D и 3D с допплерометрий; определение гипофизарных и стероидных гормонов в сыворотке крови (ЛГ, ФСГ, эстрадиол, прогестерон); оценка уровня АМГ в сыворотке крови; исследование крови на оиухолсассоциированный антиген СА-125; гистологическое исследование с морфометрией.
С использованием 2D и 3D-Y3M выполняли инструментальную оценку овариального резерва. Определяли объем яичника, подсчитывали количество антральных фолликулов, измеряли показатели интраовариального кровотока. Ультразвуковое исследование проводилось на 3-5 дни менструального цикла как до, так и через 1,3,6,12, 24 месяцев после оперативного вмешательства на аппарате VOLUSON -730 Expert (GE Kretz, Zipf, Австрия) по стандартной методике с трансвагинальным датчиком (3,3-10,0 МГц). После получения набора двухмерных сканов, ориентированных в объемной памяти в качестве цифровых сигналов, было возможно их дальнейшее использование для компьютерного анализа, представления всех плоскостей сканирования внутри заданного объема с созданием перпендикулярных плоскостей. 3D ультразвуковое исследование, позволяет улучшить пространственную ориентацию путем обеспечения более полного обзора в 3 плоскостных срезах. В режиме 3D-Y3M можно применять различные режимы контрастирования, что так же улучшает диагностику. В режиме "Glass body rendring" можно увидеть сосуды в структуре образования, оценить эхогенность. Сосудистая сеть может так же быть отдельно рассмотрена, где можно посмотреть распределение и характер ветвления сосудов.
Программа VOCAL ТМ включала в себя функцию (Color Anglo), которая рассчитывала следующие показатели: индекс ваекуляризации (VI), отражающий процентное отношение сосудов в определенном объеме ткани; индекс кровотока (FI) или интенсивность кровотока, определяющего объем клеток крови, перемещающихся в сосудах во время исследования; индекс васкулярюации-потока (VFI), сочетающий в себе информацию о количестве сосудов и величине кровотока путем их перемножения VI и FI (рис. 2).
С целью изучения фолликулогенеза ультразвуковое исследование проводили в 1 и 2 фазы менструального цикла. Подсчет антральных фолликулов выполняли в ручном режиме при ЗО-УЗИ, а так же с использованием программы Inversion mode, позволяющей инвертировать гипоэхогенные структуры в гиперэхогенные (рис. 3). Для улучшения качества визуализации при помощи MagiCut произведено удаление экстраовариальных тканей. С целью отображения точек с максимальными значениями серого из области интереса в режиме объемной реконструкции применяли Maximum Mode. Рис. 3. 3D-Y3M. Антральные фолликулы при использовании программы Inversion mode.
Для вычисления васкуляризации доминантного фолликула и желтого тела, в ручном режиме создавали контур оболочки Shell mode, в последующем при помощи Shell outside производили добавление внешнего параллельного контура с установленной толщиной (Thickness) - 2-3 мм. После создания оболочки гистоірамма рассчитывалась автоматический по всем точкам внутри заданной области.
Для исследования гормонального статуса всем обследованным до и через 1, 3, 6, 12 и 24 месяцев после оперативного вмешательства проводилось определение концентрации гипофизарных (ФСГ, ЛГ) и стероидных гормонов (эстрадиол, прогестерон) методом иммуноферментного анализа (ELISA), с помощью наборов реактивов фирмы «Hoffman La Roche», (Швейцария), измерение уровня прогестерона так же проводилось во вторую фазу менструального цикла, оценка концентрации АМГ выполнялась методом иммуноферментного анализа с помощью коммерческого набора фирмы DRS (USA) и Roche (Швейцария).
Оценка функционального состояния яичников на основании 2D/3D УЗИ у пациенток с двусторонними эндометриоидными образованиями до и после оперативного лечения
Изучая морфофуикциональное состояние яичников через 6 мес после оперативного вмешательства у большинства наблюдаемых (48 из 71) выявлено улучшение показателей овариального резерва и функционального состояния яичника. У 14 (19,7%) объем яичника (6,5±2,1см3), число АФ (6,2±2,5), показатели объемного кровотока (VI - 0,59±0,9%; FI 25±4,1) незначительно отличались от таковых здоровых женщин. У 34 (46,5%) наблюдаемых объем яичника (4,8± 1,7см3), количество ЛФ (4,1±1,2), плотность и интенсивность кровотока были снижены (VI - 0,5±0,7%; FI -22±5,1) в 1.5 раза. Овуляция установлена у 13 (18,3%). В предовуляторном периоде у 35 пациенток нами не выявлено морфофункциональных изменений, на эхограммах визуализировались мелкие диаметром 4-5 мм антральные фолликулы, не изменяющие свою величину на протяжении УЗ-мониторинга.
У 23 из 71 на протяжении всего периода наблюдения сохранялись выраженные нарушения морфофункционального состояния. Объем яичника (3,7±0,8 см3) и количество АФ (3,3±0,4) оставались сниженными в 2-2.5 раза в сравнении с контрольной іруппой. Инраовариальный кровоток не регистрировался, овуляция отсутствовала.
При анализе функционального состояния коптрмгтераяьпого яичника установлено снижение частоты овуляторных циклов на 31%, в сравнении с данными полученными через 3 мес (66,7%), что, по-видимому, обусловлено развитием викарной гипертрофии яичника в ответ на нарушение состояния оперированного яичника, которая через 6 мес наблюдалась чаще, чем в предыдущих исследованиях. Формирование ретенционных кист, расцененное нами как крайняя степень викарной гипертрофии (рис. 1 8.А,Б), выявлено у 20 из 71 наблюдаемых. На фоне викарной гипертрофии у 8 обследованных ультразвуковые критерии свидетельствовали об обратном развитии доминантного фолликула. У 17 из 32, у которых овуляция установлена в яичнике с викарной гипертрофией, перфузиия желтого тела была ослаблена.
Эхографическая картина конрлатерального яичника у 46 из 71 значительно не менялась на протяжении всего менструального цикла, отсутствовал рост доминантного фолликула и признаки овуляции.
Оценивая показатели овариального резерва через 12 мес после оперативного вмешательства, нами не выявлено достоверных изменений объема яичника, количества антральных фолликулов и показателей кровотока в сравнении с исследованием через 6 месяцев (р 0,05) (Рис. 16,17). Средние значения объема оперировано яичника у 48 из 71 составили 5,2±1,7 см3, количество АФ - 4,9±1,5. Показатели интраовариальной перфузии составили VI 0,6±0,9%; FI 24,7±4,0. Объем яичника у 23 из 71 наблюдаемых не превышал 3 см3, количество антральных фолликулов колебалось от 1 до 4 (3,1+0,5). Изучение кровоснабжения яичника показало отсутствие. При динамическом исследовании величина жидкостных включений во вторую фазу менструального цикла не превышала 10 мм, признаки овуляции не установлены.
По данным эхографической каргины у 20 исследуемых установлена викарная гипертрофия контрпатерадъного яичника. Увеличилось число
пациенток с ретенциоиными кистами в 1,4 раза. По-видимому, подобные изменения являлись компенсаторной реакцией на значительное снижение объема оперированного яичника. Своевременная овуляция установлена лишь у 15, запоздалая у 13, которая сопровождалась недостаточностью перфузии желтого тела, СЛНФ у 10, у оставшихся отсутствовали динамические изменения на протяжении всего менструального цикла.
Анализиз данных ультразвукового исследования у 71 наблюдаемых через 2 года после лапароскопической кистэктоми эндометриоидных образований показал, ухудшение морфофункционального состояния яичников среди 3 наблюдаемых, в связи с чем возросло число наблюдаемых со сниженными показателями овариального резерва до 37 (52,1%). Эхофафические критерии овариального резерва достоверно не отличались от контрольной группы только у 11 (15,5%). Более выраженные изменения сохранялись у 23 из 71, объем яичника не превышал 3 см3, визуализировались единичные анэхогенные включения, кровоток не регистрировался. Определение частоты овуляции свидетельствовало о снижении овуляторных циклов как в оперированном (у 13 из 71), так и в интактном яичниках (у 35 из 71) через 2 года в отличие от данных, полученных через 12 месяцев. Среди 23 исследуемых в оперированном яичнике наличие овуляции не установлено.
Таким образом, анализируя морфофункциональное состояние у наблюдаемых с монолатеральным эндометриозом яичников с величиной эндометриоидных образований более 3 см в диаметре установлены нарушения овариального резерва как до, так и особенно после оперативного вмешательства. Морфофункциональное состояние яичников до оперативного вмешательства преимущественно зависело от величины и локализации образования. Анализируя функциональное состояние яичников до оперативного вмешательства частота овуляции в 3,5 раза ниже в сравнении с наблюдаемыми с величиной эндометриоидных образований менее или равных 3 см. С увеличением диаметра ЭКЯ частота овуляторных циклов
Репродуктивная функция у пациенток после оперативного лечения эндометриоидных образований яичников
Анализируя полученные результаты с учетом величины эндометриоидных образований, среди исследуемых после односторонней кистэктомии яичников, значения ФСГ не зависели от диаметра ЭКЯ. Наиболее высокие показатели ФСГ (14,1±5,5 МЕ/л) определялись у 6 (12,5%) исследуемых с величиной яичниковых образований равной 7-10 см (у 3) и использованием дополнительного гемостаза (у 3), подобное заключение имеется в работе ранее выполненной на нашей кафедре О.Н. Курбатской (2003), где транзиторное увеличение секреции ФСГ в 1,2-1,4 раза через месяц после оперативного вмешательства установлено только у обследованных, у которых интраоперационно произведена дополнительная коагуляция яичниковой ткани. При динамическом наблюдении через 3 мес нами отмечено улучшение состояния овариального резерва. Концентрация ФСГ при односторонней локализации составила 7,45±2,9 МЕ/л и существенно не отличалась от исходных доонерационных значений на протяжении всего периода наблюдения, р 0,05. Несмотря на снижение концентрации ФСГ в сыворотке крови у наблюдаемых после двусторонней кистэктомии эндометриоидных образований, полученные нами значения (10,64±4,3 МЕ/л), в 1,6 раз превышали таковые показатели до оперативного вмешательства. Последующее динамическое наблюдение через 6, /2, 24 мес выявило высокие показатели уровня ФСГ только среди наблюдаемых с диаметром ЭКЯ более 3 см. Наиболее выраженные нарушения оставались у 3 пациенток с величиной ЭКЯ 7-10 см (18,4±5,1 МЕ/л), у которых установлен синдром преждевременной недостаточности яичников.
Еще в 90-х годах ряд авторов считали информативным тестом оценки овариального резерва - определение істрадиола на 3-й день менструального цикла [134,175]. Проведенный нами анализ уровня эстрадиола до оперативного вмешательства, показал достоверно высокие п оказатели только среди наблюдаемых с двусторонними ЭКЯ величиной более 3 см (48,83 ±21,8 пг/мл), р 0,05. В после операционном периоде у исследуемых с одностороней кистэктомией не зависимо от величины ЭКЯ не выявлено достоверных колебаний уровня эстрадиола. Через 3 мес у 14 из 34 наблюдаемых с ЭКЯ диаметром более 3 см отмечено транзиторное повышение секреции эстрадиола (76,7±21,35 пг/мл), что по-видимому было обусловлено викарной гипертрофией кон гралатералыюго яичника. При динамическом наблюдении на протяжении двух лет у всех обследуемых значения эстрадиола были сопоставимы с таковыми здоровых женщин. После двусторонней кисэктомии численные показатели эстрадиола через / мес после оперативного вмешательства снизилась в 1,2 раза (36,92±16,1 пг/мл) и іі течении 24 мес оставалась стабильными. Только у 3 (6,25%) исследуемых с диаметром ЭКЯ 7-10 см сохранялся низкий уровень эстрадиола (18,1 ±6,4 пг/мл).
Концентрация ЛГ у обследуемых пациенток как до, так и после оперативного лечения не претерпевала значительных колебаний, отсутствовала корреляция с величиной эндометриоидных образований и не отличалась от численных показателей как исследуемых с односторонними яичниковыми образованиями, так и здоровых женщин, следовательно, определение уровня ЛГ не имеет большой клинической значимости в оценке состояния овариального резерва.
Проведенные нами биохимические исследования продемонстрировали наибольшую зависимость между снижением овариального резерва и уровнем АМГ. Отсутствие значительных колебаний концентраций ФСГ, ЛГ, эстрадиола у наблюдаемых с эндометриоизом яичников после оперативного лечения при сниженном уровне ЛМГ возможно обусловлено более выраженным повреждающим влиянием кистэктомии на примордиальные и малые антральные фолликулы, располагающиеся вблизи эндометриоидной кисты и главным образом, продуцирующих АМГ, в то время как фолликулы более поздней стадии дифференцировки, продуцирующие эстрадиол, подвергающиеся влиянию ФСГ, редко локализуются в непосредственной близости с ЭКЯ, в связи с чем, секреция последних гормонов в меньшей степени изменяется [150,173]. В связи с чем, мы считаем, что АМГ является наиболее точным биохимическим параметром состояния овариального резерва, чем значение ФСГ, эстрадиола, ЛГ истинно отражающего величину пула примордиальных фолликулов, т.е. репродуктивный потенциал женщины. Поскольку АМГ синтезируется не только антральными фолликулами, но и первичными и преантральными фолликулами, экспрессия АМГ в меньшей степени подвержена воздействию со стороны ФСГ [38,67-69]. АМГ является единственным маркером овариального резерва, который не зависит от дня менструального цикла и не изменяется при приеме гормональных препаратов [164,180,184], так же АМГ не зависит от индекса массы тела (ИМТ) [164,270].
Уровень прогестерона до оперативного вмешательства среди исследуемых с односторонней и двусторонней локализацией не зависимо от величины ЭКЯ не отличался от таковых здоровых женщин, р 0,05. Однако, сопоставляя данные УЗИ с показателями гормонального исследования у наблюдаемых с эхографическими признаками СЛНФ (у 20) и низкими значениями перфузии желтого тела (у 66) как до, так и после оперативного лечения отмечалась низкая концентрация прогестерона (10,56±4,73 нмоль/л и 22,37±8,65 нмоль/л, соответственно).
