Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Овариальный резерв после эндохиргических вмешательств на яичниках с использованием высоких энергий (Обзор литературы) 11
1.1. Физиологические и морфологические основы функционирования яичников 12
1.2. Методы оценки овариального резерва 18
1.3.Влияние высоких хирургических энергий на овариальный резерв 29
. Глава 2 Клиническаяхарактеристика обследованных больных и методы исследования 38
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 38
2.2. Методы исследования 43
Глава 3 Результаты собственных исследований
3.1. Результаты обследования пациенток с опухолевидными образованиями яичников 53
3.1.1. Результаты двухмерной (2D) трансвагинальной ультразвуковой диагностики опухолевидных образований яичников в режиме реального времени, цветного и энергетического допплера 53
3.1.2. Результаты трехмерной (3D) трансвагинальной ультразвуковой диагностики опухолевидных образований яичников в режиме реального времени, цветного и энергетического допплера 62
3.1.3. Клинические аспекты эндоскопической (видеолапароскопия) диагностики опухолевидных образований яичников 68
3.2. Результаты обследования пациенток с доброкачественными опухолями яичников 74
3.2.1. Результаты двухмерной (2D) трансвагинальной ультразвуковой диагностики доброкачественных опухолей яичников в режиме реального времени, цветного и энергетического допплера 74
3.2.2. Результаты трехмерной (3D) трансвагинальной ультразвуковой диагностики доброкачественных опухолей яичников в режиме реального времени, цветного и энергетического допплера 82
3.3. Оценка овариального резерва после различных методов хирургического вмешательства у больных с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников 85
Глава 4. Обсуждение результатов собственных
Исследований 99
Выводы 124
Практические рекомендации 125
Список литературы 127
- Физиологические и морфологические основы функционирования яичников
- Результаты обследования пациенток с опухолевидными образованиями яичников
- Результаты трехмерной (3D) трансвагинальной ультразвуковой диагностики опухолевидных образований яичников в режиме реального времени, цветного и энергетического допплера
- Оценка овариального резерва после различных методов хирургического вмешательства у больных с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников
Введение к работе
Актуальность
Частота хирургических вмешательств на яичниках в репродуктивном периоде варьирует в широких пределах (7-26% по отношению ко всем гинекологическим операциям на органах малого таза) и определяется, главным образом, специализацией стационара – оказание неотложной помощи, лечение бесплодных супружеских пар, эндокринологическое отделение и др. (Адамян Л.В. и др., 2011; Каппушева Л.М. и др., 2010; Манухин И.Б. и др., 2010; Стрижаков А.Н. и др., 2010). Тем не менее, несмотря на широкий разброс частоты операций на яичниках, она имеет тенденцию к неуклонному росту, что в свою очередь, вызвано как увеличением частоты новообразований яичников, требующих хирургического вмешательства, так и расширением показаний к операциям на яичниках (Ищенко А.И. и Кудрина Е.А., 2008; Краснопольский В.И. и Горский С.Л., 2009; Donnez J. et al., 2010).
На протяжении всей истории хирургии ее основной задачей была и остается поиск методик и технологий, способных уменьшить травму, наносимую оперативным вмешательством. Большинство хирургов отмечали, что травма, наносимая непосредственно доступом вмешательства (чревосечение) зачастую была тяжелее операции, выполняемой на пораженном органе. С одной стороны широкий разрез брюшной стенки всегда позволяет осуществить полноценную ревизию органов брюшной полости и обеспечить максимально благоприятные условия для хирурга, тем самым способствуя проведению адекватного объема хирургического вмешательства. С другой – неизбежным следствием обширных разрезов были длительный восстановительный период, частые инфекционные осложнения послеоперационной раны, нередко заканчивающиеся развитием эвентрации и послеоперационных грыж (Адамян Л.В. и др., 2009; Попов А.А. и др., 2011)
С внедрением высоких технологий в медицину (разработка новых оптических приборов и специальных инструментов для выполнения операций через мини-доступы, усовершенствование систем визуального мониторинга и др.) эндоскопическая хирургия получила новое развитие и сегодня представляет наиболее прогрессивное звено хирургии в целом. В последние годы лапароскопия настолько плотно вошла в арсенал практикующих врачей, что уже считается рутинным вмешательством. Наряду с развитием эндоскопических технологий развивались и методы хирургического гемостаза. На «вооружение» современной хирургии пришли «высокие энергии» – различные типы лазеров, аргон-усиленная электрохирургия, плазменная и микроволновая хирургия и др. Безусловно, высокотехнологичные методы остановки кровотечения позволяют быстро и эффективно обеспечить гемостаз (Давыдов А.И. и др., 2009; 2011; Манухин И.Б. и др., 2008; Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 2010). Однако вопрос об их травматичности взывает много споров. Не касаясь возможных интраоперационных осложнений высоких хирургических энергий, их влияние на эндокринные органы, особенно яичники, неоднозначно и требует всестороннего изучения патофизиологических аспектов данной проблемы.
Сегодня подавляющее большинство операций на яичниках выполняется с помощью лапароскопии, основные преимущества которой в репродуктологии хорошо известны. Вместе с тем, именно после лапароскопических операций на яичниках наблюдается угнетение функции гонад (Зуев В.М. и др., 2006; Морозова А.В. и Ищенко А.И., 2007; Ercan C.M. et al., 2010; Panidis D. et al., 2011). Это обусловлено, главным образом, выраженной травматизацией тканей, приводящей к повреждению фолликулярного аппарата. Последнее наиболее часто объясняется использованием в качестве гемостаза (а также рассечения тканей) монополярной электрохирургии. Как известно, влияние последней на биологические ткани отличается отсроченным коагулирующим действием и не всегда предсказуемо в отношении глубины воздействия. Справедливо отметить, что окончательно не изучен вопрос о состоянии яичников после лигатурного гемостаза или других типов высоких энергий.
Цель исследования – на основании результатов комплексной оценки маркеров овариального резерва (включая трехмерное картирование внутрияичникового кровотока) изучить функциональное состояние яичников у женщин репродуктивного возраста после различных методов хирургического вмешательства на яичниках.
В соответствии с основной целью исследования были поставлены следующие задачи:
- изучить возможности 3D моделирования в режиме цветного и энергетического допплера с построением пространственной карты сосудистого дерева в оценке состояния яичников до и после хирургического вмешательства на придатках матки;
- уточнить диагностическую и прогностическую ценность ультразвуковых маркеров овариального резерва (объем яичников, количество антральных фолликулов) в оценке состояния оперированных яичников;
- установить клиническое значение ультразвуковой допплерометрии, включая импульсный и энергетический допплер, в качестве метода диагностики овариального резерва, а также разработать референтные значения показателей допплеровского исследования для оценки функционального состояния яичников;
- изучить вариации величин биохимических маркеров фолликулярного запаса у женщин репродуктивного возраста после операций на яичниках и сопоставить результаты биохимического и ультразвукового исследований для разработки комплексной шкалы оценки овариального резерва;
- провести исследование функционального состояния яичников после различных методов хирургического вмешательства у больных с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников, с учетом результатов которого, обосновать оптимальный метод хирургического лечения этих пациенток в зависимости от гистотипа новообразований яичников.
Методы обследования больных. В соответствии с поставленными целями и задачами проводилось общее клиническое обследование больных с изучением преморбидного фона, наследственности, перенесенных соматических и гинекологических заболеваний, особенностей менструальной и репродуктивной функции, клинического проявления основного заболевания. Комплекс специальных методов дополнительной диагностики и лечебных мероприятий составили:
- детальное клиническое исследование с изучением анамнеза, особенностей менструальной и репродуктивной функций;
- двухмерное трансвагинальное ультразвуковое сканирование в режиме цветного и энергетического допплера;
- трехмерное трансвагинальное ультразвуковое сканирование в режиме цветного и энергетического допплера;
- определение уровня сывороточных гормонов (ФСГ, ЛГ, эстрадиол, прогестерон, Анти-Мюллеров гормон, ингибин B) в крови методом иммуноферментного анализа.
- лапароскопия;
- мини-лапаротомия;
- гистологическое исследование макропрепаратов, удаленных во время операции.
Научная новизна. Впервые разработано и обосновано комплексное применение современных методов оценки овариального резерва у женщин репродуктивного возраста после операций на яичниках с использованием таких технологий, как: 3D трансвагинальная эхография с количественным подсчетом объема яичников, числа антральных фолликулов, а также качественной интерпретацией их изображения; 3D моделирование карты сосудистого дерева яичников в режиме цветного и энергетического допплера с вычислением наиболее значимых показателей функционального состояния яичников; тройной биохимический тест диагностики фолликулярного запаса – ФСГ, Анти-Мюллеров гормон, ингибин B. На основании комплексного анализа разработаны референтные значения показателей фоллиулярного запаса для оценки функционального состояния яичников до и после хирургического вмешательства на придатках матки. На основании результатов комплексной оценки овариального резерва обоснован выбор метода хирургического вмешательства и гемостаза у больных репродуктивного возраста с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников.
Практическая значимость. На основании полученных результатов исследования разработаны и обоснованы критерии 3D трансвагинальной эхографии в режиме реального времени, а также цветного и энергетического допплеровского картирования доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников. Выделены прогностические ультразвуковые маркеры овариального резерва, разработанные в ходе оценки состояния яичников с помощью чувствительного энергетического допплера. Результаты комплексного ультразвукового исследования сопоставлены с данными тройного биохимического теста (ФСГ, АМГ, ингибин B), что позволило разработать новые подходы к интерпретации фолликулярного запаса. Даны практические рекомендации по выбору метода хирургического вмешательства и гемостаза при операциях на яичниках у пациенток репродуктивного возраста в зависимости от предполагаемого гистотипа доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников. При этом особое внимание уделено эндометриоидным кистам – нозологии, при которой наиболее интенсивно утрачивается фолликулярный запас.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования и практические рекомендации, вытекающие из них, внедрены в клиническую практику работы гинекологических отделений при ГКБ №7 г. Москвы. Материалы и результаты исследования широко используются в учебном процессе в виде лекций и практических занятий для студентов, интернов и клинических ординаторов Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.
Физиологические и морфологические основы функционирования яичников
Яичник формируется на 7-ой неделе гестации из утолщения вент-рально-карниального отдела мезонефроса, называемого половым валиком (генитальным тяжем). Примордиальные зародышевые клетки, мигрируют из энтодермы желточного мешочка в половой валик примерно в это же время - на 6-7неделе эмбрионального развития. В дальнейшем начинается мейоз, который прекращается на стадии диплонемы; на этой стадии ооциты остаются внутри фолликулов. Ооциты, окруженные слоем зародышевых гранулезных клеток, образуют примордиальные фолликулы. Хотя некоторые из этих фолликулов начинают расти немедленно, большинство остается в «спящем» состоянии. С этого периода и до менопаузы фолликулярный аппарат, является важнейшим компонентом коркового слоя яичников. Увеличение максимального диаметра фолликулов идет параллельно увеличению массы яичников от 1 грамма в период новорожденное до 5-—10 грамм ко времени менархе (Кроненберг Г. М. и др., 2011). Основной пул фолликулов в репродуктивном периоде жизни женщины составляют примордиальные фолликулы, рост которых состоит из нескольких этапов. Первый этап роста - от примордиальных до антральных фолликулов, проходя стадии первичных и вторичных преантральных фолликулов, продолжается от 60 до 185 дней. Существует мнение, что этот период независим от системной гормональной регуляции и в первую очередь от регулирующего воздействия гонадотропинов (Боярский К.Ю., 1997; Назаренко Т.А., 2005). Механизм выхода фолликулов из «спящего» состояния окончательно не изучен. По всей вероятности, он определяется несколькими факторами. Один из них — генетически детерминированная склонность к росту. Другие факторы — пара кринные и аутокринные механизмы регуляции. Считается общепринятым, что количество фолликулов, выходящих из примордиального пула, зависит от количества примордиальных фолликулов в яичниках. У здоровых женщин оно коррелирует с их возрастом. Так, если в 24-25 лет покидают примордиальный пул в среднем 37 фолликулов в менструальный цикл, то в 34-35 лет уже 11 фолликулов в цикл, а в 44-45 лет -только 2 фолликула в цикл (Faddy М. et Gosden М., 1995). Уменьшение активности данного процесса, кроме физиологического старения, наблюдается и после оперативных вмешательств на яичниках (Боярский К.Ю., 1997).
Очень важную роль в формировании яичников играет ген FIGLA. Он отвечает за экспрессию белков прозрачной (стекловидной) оболочки (zona pcllucida) ооцитов. Одним из ключевых генов, ответственных за связь ооцита с клетками гранулезы и теки, является ген, отвечающий за фактор BMP 15 (CDF9B). Фактор BMP 15, относящийся к суперсемейству трансформирующего фактора роста (ТФР), контролирует формирование и начало роста первичных фолликулов (Dube J.L. et al., 1998) У женщин с мутацией данного гена может развиваться дисгенезия гонад (Di Pasquale Е. et al., 2004). Существует тесная связь между фактором BMP 15 и kit-лигандом (стволовой клеточный фактор, или steel-фактор). Kit-лиганд, по всей видимости, также отвечает за связь клеток гранулезы и ооцита. Кроме того, именно он, похоже, отвечает за выход примордиальных фолликулов из «спящего состояния» и участвует в поддержании функции желтого тела (Abir R. et al., 2004). Взаимодействие фактора BMP 15 и kit-лиганда можно представить следующим образом. Выделение ооцитом фактора BMP 15 стимулирует митотическую активность клеток гранулезы. Клетки гранулезы начинают образование kit-лиганда. Последний, в свою очередь, снижает или блокирует выработку ооцитом фактора BMP 15 (Otsuka F. et Shimasaki S., 2002). В результате примор-диальный фолликул выходит из «спящего состояния».
Еще одним представителем суперсемейства ТФР является антимюл-леров гормон, или антимюллерова субстанция (АМГ). Секреция АМГ гранулезой растущих фолликулов регистрируется со стадии приморди-альных до стадии антральных фолликулов. Интересно, что АМГ является антагонистом другого представителя супсрсемейства ТФР - фактора BMP 15 и содружественного ему kit-лиганда (Chand Н. ct al., 2002). В функции этого гормона, по всей вероятности, входят контроль выхода примордиальных фолликулов из «спящего» состояния за счет указанного антагонизма и защита растущих фолликулов от нежелательного воздействия ФСГ.
Возможным механизмом влияния ФСГ на процесс роста фолликулов от стадии примордиальных до антральных является индукция образования рецепторов к ростовым факторам (Никитин А.И., 1998). Другим регулятором клеток гранулезы является циіслин D2 (Xiong Y. et al., 1992). Этот фактор регулирует G1 фазу клеточного цикла (фаза жизни клеток с диплоидным набором хромосом) и переход к S-фазе (фаза синтеза ДНК и подготовки к митозу) посредством CDK-киназ. По-видимому, циклин D2 регулирует пролиферацию клеток в ответ на стимулирующее влияние ФСГ и эстрадиола (Боярский К.Ю., 2006).
В результате описанных процессов в яичниках женщин, находящихся в репродуктивном возрасте, постоянно поддерживается наличие двух пулов фолликулов — пула «спящих» примордиальных фолликулов и пула первично инициированных антральных фолликулов. Пул примордиальных фолликулов составляет их основное депо. А пул антральных фолликулов способен и к дальнейшему росту, и к достаточно длительной «консервации» на данной стадии развития. Так, остановка на достаточно длительное время в развитии фолликулов на стадии ант-ральных имеет место при беременности и длительном использовании аго-нистов гонадотропин-рилизинг-гормона (Marcus S. et Edwards R., 1994).
Результаты обследования пациенток с опухолевидными образованиями яичников
В данной группе обследованных особое внимание уделяли больным с эндометриоидными кистами яичников по ряду причин. Во-первых, это группа была сама многочисленная (27 наблюдений). Во-вторых, гистогенез эндометриоза яичников в целом и его кистозных форм -эндометриоидных кист, в частности, до настоящего времени остается эпицентром многочисленных дискуссий (Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 2010; Benagiano G. et, Brosens I.. 2011; Colette S. et Donnez J., 2009). B-третьих, клиническая и морфологическая картина эндометриоидных кист яичников отличается выраженным полиморфизмом. Наконец, главное - по данным литературы (Давыдов А.И. и др., 2011; Краснопольский В.И. и др., Donnez J. et al., 2010; Ercan CM. et al., 2010) именно после хирургического вмешательства по поводу эндометриоидных кист яичников наиболее сильно повреждается их функциональная активность (овариальный резерв).
В зарубежной литературе термин «эндометриоз» (endometriosis) объединяет все поражения эндометриозом, локализованные в малом тазу. Исключения составляют эндометриоидные кисты яичников. Для их обозначения нередко используют термин «эндометриома». Однако этот термин указывает на опухолевую природу эндометриоза, что не соответствует Международной гистологической классификации (ВОЗ, 1996), в которой эндометриоз отнесен к опухолевидным процессам, так как при данной патологии отсутствует клеточный атипизм (Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 2010).
В различные годы становления трансвагинальной эхографии были разработаны акустические признаки эндометриоидных кист яичников:
1) мелкоточечная внутренняя структура (мелкодисперсная эхопо-зитивная взвесь на фоне повышенного уровня звукопроводимости);
2) округлая форма образования;
3) утолщенная эхо-плотная капсула кисты;
4) обнаружение вблизи кист небольших размеров ткани «неизмененного» яичника;
5) отсутствие вариаций внутренней эхо-структуры при динамическом обследовании в различные фазы менструального цикла (Давыдов А.И., 1989; Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 1996).
Нами проведено изучение прогностической ценности каждого из этих критериев, в ходе которого установлено, что сочетание всех перечисленных признаков встречается в 82,5% наблюдений. В то же время, констатация такого признака как появление мелкодисперсной эхопози тивной взвеси на фоне повышенного уровня звукопроводимости отмечена в 96,3% наблюдений (рис. 12).
В большинстве случаев (77,7%) эндометриоидные кисты были однокамерными, в 16 (59,3%) наблюдений их диаметр варьировал в пределах 15-38 мм, соответственно в 11 (40,7%) наблюдений - 44-92 мм. Средний диаметр эндометриоидных кист яичников в наших исследованиях составил 52,9±9,7 мм. У 52 (81,2%) женщин поражение яичников носило односторонний характер, у 12 (19,8%) - диагностирован двухсторонний патологический процесс.
Точность 2D трансвагинальной ультразвуковой диагностики эндометриоидных кист яичников достигла 92,6%. Только у двух больных отмечено расхождение ультразвукового и гистологического диагнозов. Справедливо отметить, что в данном наблюдении отсутствовал ведущий макроскопический признак эндометриоидных кист - «шоколадное» содержимое. Отсутствие последнего не позволило осуществить дифференциацию между эндометриоидной кистой яичника и ее ретенциоиным образованием. В другом наблюдении эндометриоидная киста ошибочно принята за кисту желтого тела с геморрагическим содержимом.
Для оценки кровоснабжения яичников с помощью допплеромет-рии использовали 3 различные сосудистые области, в которых регистрировалась кривая скорости кровотока:
1) яичниковая артерия: контрольный объем (метку) допплеровско-го курсора помещали на область связки, подвешивающей яичник (plica suspensoria ovarii), и при невозможности обнаружить сосуд в этой области постепенно смещали его по направлению к яичнику, переходя на его ткань до тех пор, пока не удавалось получить отчетливую кривую скорости артериального кровотока; очевидно, что чем глубже в ткани яичника будет располагаться допплеровская метка, тем большее влияние на показатели кровотока будет оказано со стороны сосудистого русла маточной артерии и собственно внутрияичникового кровотока;
2) паренхима яичника: когда не удавалась получить кривую скорости кровотока из яичниковой артерии, то область паренхимы яичника являлась первым уровнем картирования кровотока; при этом доппле-ровскую метку старались разместить глубже в строме яичника, на удалении от его поверхности и от стенок фолликулов;
3) стенка развивающегося фолликула или желтого тела: в этом случае допплеровскую метку помещали на цветовые сигналы в толще их капсул или максимально близко к ним.
Допплеровское исследование у пациенток включало следующие методы:
1) импульсную допплерометрию кровотока с измерением индекса резистентности (IR), пульсационного индекса (PI) и максимальной артериальной скорости (Vs); кровоток анализировался во всех регистрируемых областях, при этом учитывали наименьшие показатели резистентности;
2) цветное допплеровское картирование яичникового кровотока в двухмерном и трехмерном режиме (рис. 13);
3) картирование яичникового кровотока с помощью энергетического допплера как в двухмерном, так и трехмерном режимах.
Если импульсная допплерометрия отражает количественную характеристику кровотока, то ЦДК позволяет оценить характер кровотока (артериальный или венозный), количество цветовых локусов от сосудов в каждом объекте, локализацию внутреннего (внутрияичникового) кровотока (центральная или периферическая). Энергетический допплер (power doppler) представляет собой качественную оценку низкоскоростного кровотока, применяется при исследовании сети мелких сосудов (в конкретной ситуации яичников). Энергетический допплер более чувствителен к наличию кровотока, чем цветовой допплер и на эхограммах отображается в оранжевой палитре (более яркие оттенки свидетельствуют о большой скорости кровотока). Однако в отличие от цветового доппле-ра, энергетический допплер не позволяет судить о направлении кровотока (Никитин Ю.М. и Труханов А.И., 2004). В то же время, использование энергетического допплера в трехмерном режиме создает пространственную структуру кровотока в области сканирования (Alcazar J.L. et aL, 2008).
Для исключения артефактов и ошибок в оценке интенсивности внутреннего кровотока использована следующая шкала. В 5-6 стоп-кадрах регистрировали количество цветовых локусов от сосудов образования: «бедный» внутренний кровоток был представлен единичными цветовыми локусами от сосудов - не более 5; «умеренно выраженный» - 5-10 цветовых локусов; «интенсивный, выраженный» кровоток - более 10 цветовых локусов от сосудов (Никитин Ю.М. и Труханов А.И., 2004). При ЦДК эндометриоидных кист яичников чаше всего кровоток регистрировали в области ворот яичника (рис. 14). В режиме энергетического допплера определяли кровоток по периферии эндометриоид-ной кисты, в сохранной ткани яичника (рис. 15). IR колебался от 0,56 до 0,78, PI - 1-1,96, Vs - 9,30-16,30.
Результаты трехмерной (3D) трансвагинальной ультразвуковой диагностики опухолевидных образований яичников в режиме реального времени, цветного и энергетического допплера
К сегодняшнему дню известны два метода получения трехмерных изобралсений: ручной и автоматический (Bega G. et ah, 2003; Мехдиев В.Э., 2011). Ручной метод требует ручного перемещения датчика, сканируя область интереса. При этом датчик следит и регистрирует положение срезов во времени и пространстве, чтобы точно захватить и выровнять многократные двухмерные изображения, которые и составляют трехмерный объем. Ручной метод используется как в диалоговых, так и в автономных системах. В диалоговых системах (полностью компьютеризированных) получение, передача, хранение и обработка изображений осуществляются на одном приборе. Напротив, автономные системы используют аналоговый видсовыход, через который осуществляется передача данных на автономный компьютер (автоматизированное рабочее место) посредством механизма захвата кадра.
В автоматических системах получения трехмерных изображений уже имеется встроенная программа обработки объемных данных. При активации этой программы трехмерный датчик автоматически регистрирует двухмерные изображения при исследовании области интереса с определенной скоростью. Исследователь сам определяет скорость сканирования. Чем меньше скорость, тем больше разрешающая способность, поскольку количество двухмерных срезов в получаемом объеме увеличивается. В своей работе, при оценке новообразований яичников с помощью 3D эхографии, мы учитывали этот важный принцип. Анализ наших исследований показал, что при автоматизированным трехмерном сканировании сбор данных целесообразно осуществлять с помощью веерного режима (fan-режим) посредством наклона датчика вместе с его вершиной, используемой в качестве шарнирной точки (рис. 19).
Результаты исследований, проведенных ранее на кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии Первого МГМУ имени И.М.Сеченова показали, что преимущества трехмерной реконструкции ультразвукового изображения заключаются не в возможности обнаружения неди-агностированных с помощью двухмерного режима новообразований, а в интерпретации их внутренней структуре на более качественном уровне (Вороной СВ., 2006; Давыдов А.И. и др., 2006; 2008; Мехдиев В.Э. и др., 2010; Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 2006).
Поэтому задачей настоящего исследования явилось изучить возможности 3D трансвагинальной эхографии в получении новых данных об эхоструктуре доброкачественных новообразований яичников.
Также как и при 2D сканировании идентификация эндометриоид-ных кист яичников при трехмерной эхографии основывалась на их ведущем акустическом признаке - визуализации мелкоточечной эхопози-тивной взвеси внутри патологического образования с плотной капсулой и пониженным уровнем звукопроводимости, а также отсутствии при динамическом обследовании в разные фазы менструального цикла вариаций внутренней эхоструктуры (рис. 20). Как указывалось выше, у одной пациентки эндомстриоидная киста при 2D сканировании ошибочно принята за кисту желтого тела с геморрагическим содержимом. Анализ изображения с использованием режимов трехмерной реконструкции позволил четко визуализировать дифференциально-диагностические ультразвуковые критерии, характерные только для эндометриоидных кист. Так, в режиме объемной реконструкции определялось наличие «двойного» гиперэхогенного контура по периферии образования, а мелкодисперсное внутреннее содержимое при ротации реконструированного изображения приобретало характерный вид «матового стекла» (рис. 21). При трехмерном сканировании в режиме цветного и энергетического доп-плера обнаруживали наличие по периферии эндометриоидных кист единичного кровеносного сосуда с прямым ходом в 71% наблюдений.
На трехмерных сканограммах фолликулярные кисты были представлены образованием округлой формы с тонкими стенками и высоким уровнем звукопроводимости. Применение трехмерной реконструкции позволило более четко визуализировать проекции новообразования фрагмент с акустическими признаками неизмененного яичника.
Оценка овариального резерва после различных методов хирургического вмешательства у больных с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников
Итак, как указывалось в главе 2, хирургическое вмешательство в объеме резекции одного или двух яичников произведено всем пациенткам. По экстренным показаниям (разрыв кисты яичника, внутрибрюш-ное кровотечение) операции выполнены 13 (19,4%) женщинам, в оставшихся наблюдениях операции произведены в плановом порядке.
В зависимости от метода хирургического гемостаза и, соответственно, способа формирования целостности резецированного яичника выделены 3 группы пациенток: в 1 группу включены 24 женщины, которым произведена лапароскопия, резекция яичника(ов) с использованием только монополярной электрохирургии, во 2 - 22 пациентки после лапароскопической резекции яичника(ов) с использованием только биполярной электрохирургии и 3 группу составили 21 пациентка, у которых при операциях на яичниках не использовались высокие энергии, а гемостаз и сопоставление раны обеспечивались наложением лигатур (монофиламентные рассасывающиеся нити).
Сегодня опубликованы результаты многочисленных исследований, посвященных оценке овариального резерва после хирургического вмешательства на яичниках, В большинстве работ приводится негативное влияние высоких хирургических энергий на морфофункционалыюс состояние оперированных яичников. При этом особое внимание уделяется проблеме эндохирургического лечения больных с эндометриоидны-ми кистами яичников. Последнее обусловлено рядом причин: во-первых, эндометриоидные кисты - наиболее частое показание для оперативного вмешательства на яичниках; во-вторых - эндометриоз яичников считается одной из главных причин женского бесплодия, по поводу которого выполняется лапароскопия; наконец, особенностью морфогенеза эндометриоза является его способность к инфильтрации в окружающие ткани.
Несмотря на имеющиеся различия в гистогенезе эндометриоидных кист яичников патогенетически обоснованным методом лечения таких больных по праву считается хирургическое вмешательство - удаление капсулы кисты, иссечение и деструкция окружающих гетеротопий. Однако при эндометриоидных кистах их капсула нередко спаяна с подлежащими тканями, главным образом, в области ворот яичников - основного русла сосудов и нервов, питающих яичник. Травматичное выделение капсулы эндометриоидной кисты с последующим термическим гемостазом области ворот яичника может привести к его острой ишемии и утрате большего запаса овариального резерва (Краснопольский В.И. и Горский С.Л., 2009; Морозова А.В. и Ищенко А.И., 2007; Benaglia L et ah, 2007; Ercan CM. et aL, 2010). В связи с этим, при оценке влияния хирургической травмы на функциональное состояние яичников особое внимание мы уделили пациенткам с эндометриоидными кистами яичников. Более того, учитывая гистогенез эндометриоидных кист яичников, нам представляется некорректным сравнивать овариальный резерв при этих кистах с таковым при других доброкачественных новообразованиях яичников.
В анализируемую подгруппу включены 27 пациенток с эндометриоидными кистами яичников, в возрасте от 21 до 32 лет (средний возраст - 24,6+2,1 лет). Во всех наблюдениях клинический диагноз верифицирован гистологическим исследованием макропрепарата, удаленного во время операции (мини-лапаротомия или лапароскопия). Необходимо уточнить, что у 18 (66,7%) больных эндометриозом яичников выявлено поражение окружающей брюшины.
При изучении менструальной функции установлено, что у всех женщин данной подгруппы возраст менархе составил 11-13 лет. У подавляющего большинства женщин из них (94%) менструации установились с менархе.
Анализ репродуктивной функции показал, что одну и более беременностей имели 12 (44,4%) пациенток. Первичное бесплодие диагностировано у 8 (29,7%) больных, вторичное - у 5 (18,2%). Среди перенесенных ранее гинекологических заболеваний отмечены воспалительные процессы придатков матки, дисфункциональные маточные кровотечения; у 15 (55,5%) пациенток ранее проводилось стационарное и/или амбулаторное обследование и лечение по поводу острых или хронических тазовых болей неуточненного генеза. Ранее хирургические вмеша тельства на яичниках не выполнялось ни одной пациентке (критерий включения).
Длительность основного заболевания варьировала от нескольких месяцев до 4 лет (в среднем - 1,24+0,46 лет). Его основными клиническими проявлениями были тазовые боли различной интенсивности (68,7%), дисменорея (26,6%), диспареуния (43,7%), ациклические маточные кровотечения (29,7%); бесплодие (48,2%).
Комплексное обследование больных с эндометриоидными кистами яичников обнаружило, что в большинстве наблюдений (77,7%) эндомет-риоидные кисты были однокамерными, в 16 (59 3%) - их диаметр варьировал в пределах 15-38 мм, соответственно в 11 (40,7%) - 44-92 мм. У 52 (81,2%) женщин поражение яичников носило односторонний характер, у 12 (19,8%) -диагностирован двухсторонний патологический процесс.
Изучение результатов клинического обследования больных эндометриоидными кистами яичников установило определенные различия в клиническом течении заболевания, которые коррелировали с величиной кист. У пациенток с эндометриоидными кистами сравнительно больших размеров (средний диаметр свыше 50 мм) в клинической картине преобладали преходящие тазовые боли слабой интенсивности, а нарушения менструальной и репродуктивной функций отсутствовали. Напротив, при малых размерах эндометриоидных кист наблюдали «классическую» клинику перитонеального эндометриоза: бесплодие, тазовая боль, дисменорея, диспареуния.
![Состояние системы гемостаза и реологических свойств крови у больных с обострением хронического рецидивирующего сальпингоофорита и гнойными процессами в придатках матки [Электронный ресурс]](/i/i/4591/178610.png "Состояние системы гемостаза и реологических свойств крови у больных с обострением хронического рецидивирующего сальпингоофорита и гнойными процессами в придатках матки [Электронный ресурс] Гусев Сергей Николаевич")
