Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы. Результативность метода экстракорпорального оплодотворения после оперативных вмешательств на органах репродуктивной системы 8
1.1 Патология придатков матки (яичников и маточных труб), требующая оперативного лечения 8
Результативность метода экстракорпорального оплодотворения после оперативных вмешательств на органах репродуктивной системы 14
1.2.1 Перспективы хирургического лечения наружного генитального эндометриоза, эндометриоза яичников 16
1.2.2 Перспективы биопсии яичников 28
1.2.3 Перспективы хирургического лечения патологии маточных труб 31
2. Материалы и методы 36
2.1. Общая клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование 36
2.2. Дизайн исследования 42
2.3. Методы исследования 42
2.3.1. Анализ анамнестических данных 43.
2.3.2. Клиническое обследование 43
2.3.3. Лабораторные методы исследования 43
2.3.4. Ультразвуковое исследование 44
2.3.5. Методика проведения ЭКО 44
2.3.6. Статистический анализ результатов исследования 48
3. Результаты исследования и обсуждение 49
3.1. Оценка результатов ЭКО у женщин, оперированных по поводу опухолевидных образований яичников, по сравнению с женщинами, имевшими опухолевидные образования яичников на момент проведения ЭКО 49
3.2. Оценка результатов ЭКО у женщин после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах по сравнению с женщинами после одно- или двусторонних тубэктомий 62
3.3. Оценка целесообразности биопсии яичников и определение ее влияния на овариальный резерв у пациенток, страдающих бесплодием 76
Выводы 84
Практические рекомендации
Приложение 91
Список литературы 101
- Патология придатков матки (яичников и маточных труб), требующая оперативного лечения
- Перспективы хирургического лечения патологии маточных труб
- Общая клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование
- Оценка результатов ЭКО у женщин, оперированных по поводу опухолевидных образований яичников, по сравнению с женщинами, имевшими опухолевидные образования яичников на момент проведения ЭКО
Введение к работе
Актуальность темы.
Согласно данным мировой статистики каждая 5 супружеская пара страдает бесплодием, в связи с чем эта проблема остается актуальной [4,10,19 22,27,83,114,151,160]. В последние десятилетие параллельно с непрерывным увеличением распространенности бесплодия происходит быстрое развитие диагностических возможностей в гинекологии. Это увеличивает процент выявления заболеваний придатков матки (опухоли и опухолевидные образования яичников, синдром поликистозных яичников, гидро/сактосальпинкс, внематочная беременность) и приводит к увеличению доли оперативных вмешательств [4,60,68].
Оперативные вмешательства на придатках матки проводят, как в1 лечебных целях у пациенток, не страдающих бесплодием, так и для преодоления проблемы бесплодия. У женщин, перенесших операции на. У. репродуктивных органах в лечебных целях, также впоследствии может развиться бесплодие [3,12,56]. Влияние оперативных вмешательств на органы репродуктивной системы в достаточной мере не изучено. Так, при резекции ткани яичников или диагностической биопсии происходит утрата части генетического (фолликулярного) запаса яичников, что в дальнейшем может неблагоприятно сказаться на детородной функции [14,21,49,54,79]. Напротив же, оперативные вмешательства на маточных трубах можно рассматривать как операции, направленные на подготовку женщины к наступлению и вынашиванию беременности. Однако реконструктивные операции не являются этиотропными, поэтому в ряде случаев наступает рецидив [36,37,44,47,64,76].
Около 40% пациенток, обращающихся в отделение вспомогательных репродуктивных технологий для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения, имеют в анамнезе оперативные вмешательства на яичниках и маточных трубах. Таким образом, определение тактики ведения пациенток, оперированных по поводу заболеваний придатков матки, с целью реабилитации их репродуктивного здоровья, требует проведения исследований. Необходимо оценить влияние оперативных вмешательств на придатках матки на возможность проведения экстракорпорального оплодотворения и его результативность.
Цель и задачи исследования.
Цель настоящего исследования изучение результативности экстракорпорального оплодотворения у женщин после оперативных вмешательств на придатках матки и разработка принципов лечения у данного контингента больных для восстановления их репродуктивного здоровья. В связи с этим поставлены задачи:
1. Провести сравнительную оценку результатов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО-ПЭ) у женщин, оперированных по поводу опухолевидных образований яичников, по сравнению с женщинами, имевшими опухолевидные образования яичников на момент проведения ЭКО-ПЭ.
2. Провести сравнительную оценку результатов ЭКО у женщин, имеющих в анамнезе реконструктивно пластические операции на маточных трубах, у которых, во время обследования и подготовки к программе ЭКО, были обнаружены одно- или двусторонние гидросальпинксы, по сравнению с женщинами после одно- или двусторонней тубэктомии;
3. Оценить результативность ЭКО у женщин, после органосохраняющих операций на маточных трубах и сравнить с результатами ЭКО у пациенток после тубэктомии;
4. Определить целесообразность биопсии яичников и определить ее влияние на овариальный резерв и результативность ЭКО-ПЭ у пациенток, страдающих бесплодием. Научная новизна.
В исследовании впервые проведена комплексная оценка влияния
оперативных вмешательств на яичниках и маточных трубах на репродуктивную функцию женщины и на результативность ЭКО.
Проведена сравнительная оценка влияния доброкачественных опухолевидных образований яичников, размером не более 2-4см, (эндометриоидные кисты яичников 59,3% и функциональные кисты 25,9%) и оперативных вмешательств по этому поводу у пациенток с бесплодием на результаты ЭКО.
Продемонстрирована зависимость результатов ЭКО у пациенток с бесплодием от объема и техники предыдущего оперативного лечения на придатках матки.
Выделена группа риска пациенток по развитию «бедного ответа» яичников на индукцию овуляции во время проведения программы ЭКО и неудачных исходов беременности в зависимости от объема хирургического вмешательства. Доказано превалирование отрицательного влияния оперативных вмешательств на яичниках на репродуктивную функцию пациенток с длительно существующим бесплодием.
Для пациенток с бесплодием крайне важно избежать формирования спаечной болезни органов малого таза, при которой нарушается кровоснабжение яичников, так и сохранить их фолликулярный запас. Удаление опухолевидных образований может привести к уменьшению овариального резерва и ухудшению ответа яичников на стимуляцию овуляции при проведении ЭКО-ПЭ. Более того, в некоторых случаях хирургия может привести к удалению одного или обоих яичников. В этих случаях оперативное лечение может оказаться более пагубным для репродуктивной функции, чем само заболевание.
Оценено влияние диагностической биопсии ткани яичника на их овариальный резерв. Определенно, что биопсия является отрицательным фактором в определении овариального резерва у женщин, страдающих бесплодием. Определение плотности фолликулов с помощью биопсии без учета биохимических и ультразвуковых показателей овариального запаса не представляется целесообразным. Доказано, что наиболее перспективными методами оценки овариального резерва в целях выбора тактики ведения пациенток с бесплодием являются измерение базального уровня ФСГ и оценка объема яичников и количества антральных фолликулов с помощью трансвагинального ультразвукового исследования.
Так же, продемонстрирована неэффективность реконструктивно-пластических операций на маточных трубах (по поводу эктопической беременности, гидросальпинкса) у пациенток с бесплодием вследствие высокой частоты наступления рецидивов.
Доказано, что наличие гидросальпинксов у пациенток с бесплодием приводит к снижению результатов ЭКО за счет ухудшения условий для имплантации. Следовательно, наличие у больных с бесплодием гидросальпинксов (визуализирующихся при УЗИ) является показанием для выполнения тубэктомии с целью подготовки к проведению ЭКО.
Анализ проведенного исследования позволил определить спектр-необходимых методов обследования и оптимальных методов восстановления репродуктивного здоровья. Полученные данные позволяют прогнозировать возможность восстановления репродуктивных функций у исследуемого контингента пациенток.
Практическая значимость.
В результате проведенного исследования доказана необходимость обследования пациенток после оперативных вмешательств на органах репродуктивной системы, с целью определения возможности восстановления детородной функции путем естественного наступления беременности или методом экстракорпорального оплодотворения.
Показана эффективность метода ЭКО у пациенток, перенесших оперативные вмешательства на придатках матки - частота наступления беременности у них была выше по сравнению с пациентками не проходивших процедуру ЭКО и пытающихся забеременеть в естественном цикле.
Разработаны и внедрены в практику рекомендации по тактике ведения пациенток, перенесших оперативные вмешательства на придатках матки, и внедрены в практику.
Патология придатков матки (яичников и маточных труб), требующая оперативного лечения
В связи с увеличением распространенности бесплодия и других заболеваний придатков матки изучение состояния репродуктивной системы у женщин, после хирургических вмешательств на придатках матки имеет значение.
Согласно мировой статистике, около 10% женщин подвергается хирургическим вмешательствам на органах репродуктивной системы. Первое место занимают операции по поводу миомы матки, второе - по поводу опухолей и опухолевидных образований яичников [4,7,8,17,21,29,34,51]. В тоже время у женщин раннего репродуктивного возраста опухоли и опухолевидные, образования яичников преобладают в структуре заболеваний репродуктивной системы [4,7,60,63]
Опухоли и опухолевидные образования яичников чрезвычайно часто встречающаяся патология. За последние 10 лет, частота опухолей и опухолевидных образований яичников увеличились с 6-11% до 19-25% [1,2,5,10,40,50,77,154]. Как известно, опухолевидные образования яичников включают: - фолликулярные кисты - кисты желтого тела - эндометриодные кисты - воспалительные процессы - параовариальные кисты - множественные фолликулярные кисты Наиболее часто встречаются функциональные (ретенционные) кисты яичников. Фолликулярные кисты и кисты желтого тела у молодых женщин составляют 25-30% всех доброкачественных образований [6,42,52,53]. Обычно происходит самостоятельное обратное развитие или разрыв функциональных кист. Однако кисты, существующие более трех менструальных циклов, удаляются оперативным путем [20,27,66,86]. Одним из самых частых заболеваний, требующих хирургического вмешательства на яичниках и маточных трубах, является наружный генитальный эндометриоз (НГЭ). Частота НГЭ среди женщин репродуктивного возраста составляет 3-10%, а среди пациенток, страдающих бесплодием - у 25-35% [1,2,10,17,28,140,159,165]. По мнению Marconi и соавт., у пациенток с бесплодием часто встречаются эндометриоидные кисты (38,5%) [104]. Различаются четыре степени распространения эндометриоза яичников: I стадия - мелкие, точечные очаги эндометриоза на поверхности яичников; - II стадия - односторонняя эндометриоидная киста (ЭК) не более 5-6см, очаги эндометриоза на брюшине малого таза, спаечный процесс в области придатков; - III стадия - 2-хсторонние ЭК более 5-6см, очаги эндометриоза на серозном покрове матки, маточных труб, брюшине малого таза, выраженный спаечный процесс; - IV стадия - 2-хсторонние ЭК более 10см с переходом на соседние органы [1,2,6]. Показаниями к оперативному лечению опухолей и опухолевидных образований у женщин репродуктивного возраста яичников являются: - кисты или опухоли яичников более 5-6см в диаметре - длительно существующие опухоли придатков матки любого размера (природа которых не может быть установлена) [86,99,133]. Представляется весьма важным тот факт, что в настоящие время большинство гинекологов отдают предпочтение лапароскопической технике проведения операции. Лапароскопический доступ считается методом выбора в учреждениях, где применяют методы эндоскопической хирургии, так как техника операции относится к 2-3 степени сложности, а само вмешательство гораздо более бережное, чем при чревосечении. Если злокачественный процесс исключен, все остальные образования яичников можно считать показанием для лапароскопической хирургии. Для сохранения функции и предотвращения развития спаечной болезни операции на яичниках проводятся с применением микрохирургической техники [60]. Кисты яичников удаляются полностью с последующим гистологическим исследованием. При удалении или биопсии кист и опухолей яичников необходимо стремиться к максимальному сохранению коркового вещества яичников, которое содержит фолликулярный запас [22,49,54,82]. Манипуляции у ворот яичника, где проходят кровеносные сосуды, следует производить с особой осторожностью. Несоответствующая техника в области ворот яичников может вызвать разрыв сосудов яичника и привести к значительному повреждению или потере яичника, что в последствии может неблагоприятно сказаться на репродуктивной функции женщины [13,29,65,78,138,157]. Цистэктомию (или удаление) фолликулярных кист, кист желтого тела, серозных и муцинозных кист, эндометриодных, дермоидных кист, фибром, следует производить с сохранением значительной части здоровой ткани органа. Следует максимально сохранять ткань яичника у женщин детородного возраста, если подтвержден доброкачественный характер опухоли [60,65,78,84,144,152]. Иссечение кист и опухолей яичника не должно приводить к нарушению его кровоснабжения и функции. Мелкие кисты диаметром менее 2см часто обнаруживаемые в ходе лапароскопии или лапаротомии, не требуют удаления. Это могут быть созревающие фолликулы или ретенционные кисты, которые обычно самостоятельно регрессируют. Клиновидную резекцию, множественную биопсию яичников и диатермокаутеризацию производят, как правило, при синдроме поликистозных яичников и сопутствующем бесплодии [5,18,38,67,96]. Биопсию яичников производят с целью оценки овариального резерва. Однако во время проведения данной операции происходит утрата части генетического запаса (фолликулярного) запаса яичников, что в дальнейшем может неблагоприятно сказаться на репродуктивной функции. По данным зарубежных исследователей, частота проведения данных операций приближается к нулю [22,49,69,79,91,156].
Tomas и соавторы провели сравнительную оценку частоты наступления беременности у пациенток с синдромом поликистозных яичников (в анамнезе у которых была проведена клиновидная резекция яичников) и у пациенток без нее. Результаты этого исследования показали, что эффективность клиновидной резекции яичников, в аспекте наступления беременности, оказывается значительно ниже относительно пациенток, которым не проводилось данное хирургическое вмешательство. Это свидетельствует о значительном деструктивном влиянии клиновидной резекции яичников на их фолликулярный запас и репродуктивную функцию [67,68,90,154].
Овариэктомию производят в случаях доброкачественных опухолей, когда невозможно произвести реконструкцию ткани яичника из остатков после удаления опухоли, а также при значительных изменениях яичника [56,118].
Как правило, яичник удаляют вместе с прилегающей маточной трубой. По данным, некоторых исследований, в случае патологии или отсутствия у молодой женщины маточной трубы с противоположной стороны яичник следует удалять без маточной трубы. Однако при таком виде оперативного вмешательства частота возникновения эктопической беременности возрастает в 6 раз, как при самостоятельно возникающей беременности, так и при проведении стимуляции овуляции [3,12,37,73,85,120,148]. По данным такой вид операций приводит к возникновению трубной беременности в 48% случаев. Патология маточных труб - одна из основных причин бесплодия (35-74%). Основные причины, вызывающие нарушение проходимости маточных труб, особенно в сочетании со спаечным процессом, включают заболевания, передающиеся половым путем (3111111), осложненные аборты, самопроизвольные выкидыши, многочисленные лечебно-диагностические гидротубации, оперативные вмешательства на органах малого таза, эндометриоз, трубную беременность [3, 19,39,91, 129].
Перспективы хирургического лечения патологии маточных труб
Одним из возможных факторов неудачных попыток ЭКО у ряда пациенток с трубным фактором бесплодия может быть нарушение процессов имплантации оплодотворенной яйцеклетки [9,36,39,57,64,162]. Причиной этого может быть отрицательное влияние содержимого гидросальпинкса на эмбрион и процесс имплантации. Уже доказано эмбриотоксическое влияние содержимого гидросальпинкса на эмбриогенез [57,89,108,130,146].
Большая группа исследователей продемонстрировала снижение частоты наступления беременности после проведения ЭКО у пациенток с гидросальпинксом, в основном, за счет снижения частоты имплантации эмбрионов [129,130].
Так, Moura и соавт., проводили сравнение исходов ЭКО в зависимости от наличия у пациенток гидросальпинкса для оценки его влияния на результаты лечения бесплодия [105]. Среднее число полученных ооцитов и частота зачатия не различались в исследуемой и контрольной группах. Однако в исследуемой группе наблюдалось снижение частоты имплантации, а частота наступления беременности составила 7,7% и 15,6% соответственно. Кроме того, в 1 группе имели место две эктопические беременности. Авторы пришли к выводу, что наличие гидросальпинкса, не влияет на овариальную стимуляции, качество ооцитов, эмбрионов и частоту оплодотворения. Но приводит к снижению результатов ЭКО за счет ухудшения условий для имплантации [105]. Подтверждением роли гидросальпинкса в ухудшении условий имплантации, служат данные о увеличении размера гидросальпинкса и опорожнения его эмбриотоксического содержимого в полость матки при проведении стимуляции овуляции в программе ЭКО.
Mukherjee и соавт., изучали эмбриотоксическое влияние содержимого гидросальпинкса на эмбриогенез мышей in vitro [108]. Результаты исследования показали, что жидкость из гидросальпинкса даже при разведении до 1% раствора дает выраженный эмбриотоксический эффект. Попадание жидкости в полость матки при опорожнении гидросальпинкса приводит к снижению (нарушению) имплантации эмбриона и ухудшению течения беременности.
Однако существует мнение, что наличие гидросальпинкса не визуализирующегося при УЗИ, но выявленного при гистеросальпингографии или диагностической лапароскопии, не влияет на исходы ЭКО [145,148,162].
Большинство исследователей сходятся во мнении, что у данной категории пациенток следует производить тубэктомию пораженной трубы или профилактическую билатеральную тубэктомию в случае неудачи предыдущих попыток ЭКО [120,129,130]. Мнение о профилактической сальпингоэктомии перед вступлением в программу ЭКО остается спорным и открытым. Так как даже после одной попытки ЭКО может наступить беременность. Кроме того, даже по безрезультатной попытке можно судить об ответе женщины на индукции овуляции, что может помочь определить дальнейшую тактику ее лечения [162].
Причинами гидросальпинкса могут быть воспалительные заболевания органов малого таза, аппендицит, эндометриоз, туберкулез, предшествующие оперативные вмешательства на органах малого таза, аборты, самопроизвольные выкидыши, внематочная беременность, хронический сальпингит [3]. До настоящего времени эктопическая беременность продолжает оставаться основной причиной оперативных вмешательств на маточных трубах. Главным неблагоприятным последствием данных оперативных вмешательств является возможность развития трубного или трубно-перитонеального бесплодия. По данным Camus и соавт., трубное бесплодие возникает после реконструктивно-пластических операций у каждой 5-6 пациентки [31,32]. Наряду с этим в последние десятилетия отмечается значительное (в 3-5 раз) увеличение частоты внематочной беременности. Частота повторной эктопической беременности варьирует от 4 до 12,6% [3].
По данным Adams и соавт., только в 35% случаев реконструктивно-пластические операции на маточных трубах (сальпинготомия, сальпингонеостомия, фимбриопластика и фимбриолизис) оказываются эффективными [9]. При этом они в 10 раз чаще приводят к рецидивам внематочной беременности и гидросальпинкса, а так же к развитию вторичного бесплодия. Это в последствие потребует проведения радикальных операций перед последующей процедурой ЭКО.
По данным Кира Е.Ф. и соавт., почти у всех пациенток (96,2%), оперированных по поводу гидросальпинкса, были обнаружены зоны десквамации эпителия [3]. У пациенток с нормальной репродуктивной функцией признаков десквамации эпителия маточных труб не выявлено. У всех больных с гидросальпинксом были выявлены уменьшение числа, ресничек1 трубного эпителия и аномалии их строения. Исследование эндосальпинкса проводилось с помощью световой микроскопии с полутонких срезов, а ультраструктура ресничек изучалась методом трансмиссионной электронной микроскопии.
Обнаруженные ультраструктурные и микроскопические изменения эндосальпинкса у больных с гидросальпинксом подтверждают функциональную неполноценность маточных труб вследствие необратимых изменений дистрофического характера. Нарушение сложной архитектоники слизистой ампулярного и фимбриального отделов маточной трубы, вследствие хронического воспалительного процесса, а также их травмировании во время операции, является, по мнению авторов, причиной низкой эффективности реконструктивно-пластических операций.
Общая клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование
В процессе обследования пациенткам проводили анализ анамнестических данных, использовали клинические, лабораторные, а так же ультразвуковые и статистические методы исследования. 4При изучении анамнеза проводили анализ сведений о перенесенных инфекционных заболеваниях, экстрагенитальной патологии, характере менструальной функции, обращали особое внимание на возраст, наличие и исход предыдущих беременностей, наличие хронических воспалительных заболеваний придатков матки. Данные о ранее выполненных оперативных вмешательствах собирались во время первичного визита пациенток (выписки из историй болезни). При клиническом обследовании пациенток оценивали общее состояние и соматический статус. Проводили влагалищное исследование. При осмотре с помощью гинекологических зеркал проводили осмотр шейки матки и влагалища, оценивали состояние вульвы, слизистой влагалища и шейки матки. Отмечалось наличие или отсутствие выделений, их цвет, запах и консистенция. При бимануальном исследовании определяли расположение, размер и подвижность матки, состояние придатков. Общие клинические и лабораторные методы включали анализ крови на группу крови и резус-фактор, клинический анализ крови, включая время свертываемости. Пациентам проводили серологическое исследование наличие ВИЧ-инфекции, сифилиса, гепатитов В и С. Для изучения состояния вагинального микроценоза проводили микроскопическое исследование вагинального, цервикального отделяемого. Бактериологическое исследование материала из влагалища и цервикального канала на хламидии, микоплазму, уреаплазму. Всем пациенткам проводилось гормональное обследование на 2-3 день менструального цикла (оценивался уровень ФСГ, ЛГ, Е2, пролактин, ДГА, тестостерон, ТЗ, Т4, ТТГ). Для исключения мужского фактора бесплодия в супружеской паре, проводилось двукратное развернутое исследование спермы, в случае необходимости назначалась консультация андролога. Функциональное состояние (овариальный резерв) яичников оценивали по данным гормонального обследования (уровень ФСГ на 2-3 день менструального цикла). Ультразвуковое обследование выполняли при первом визите пациентки, перед началом индукции суперовуляции (на 2-3 день менструального цикла), во время мониторинга развития фолликулов и эндометрия, во время пункции фолликулов, после переноса эмбрионов в полость матки и в момент диагностики беременности ранних сроков на аппарате «Toshiba SSA 140» с влагалищным датчиком частотой 6,5 мГц с функцией пульсационного допплера и цветного доплеровского картирования. При первом визите врача оценивали состояние органов малого таза -матка, соответствие толщины эндометрия дню менструального цикла, яичники (овариальный резерв яичников по объему и количеству антральных фолликулов), маточные трубы. После проведения УЗИ органов малого таза при необходимости пациентам производилась гистеросальпингография для исключения маточной патологии и определения состояния маточных труб. Всем пациентам проводилось лечение бесплодия такими методами вспомогательных репродуктивных технологий как: ЭКО и ЭКО-ИКСИ (инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита). Всем пациентам проводились следующие этапы ЭКО: обследование, индукция суперовуляции, пункция фолликулов, инсеменация ооцитов, культивирование эмбрионов, перенос эмбрионов в полость матки, поддержка лютеиновой фазы после переноса эмбрионов в полость матки, диагностика беременности ранних сроков.
Оценка результатов ЭКО у женщин, оперированных по поводу опухолевидных образований яичников, по сравнению с женщинами, имевшими опухолевидные образования яичников на момент проведения ЭКО
Достоверно большие общие репродуктивные потери наблюдались в основной группе - 67%, в контрольной группе этот показатель составил 30%. У пациенток 1С группы (с биопсией в анамнезе) частота неразвивающихся беременностей и самопроизвольных выкидышей составила 67%.
В контрольной группе: у 1 пациентки была диагностирована внематочная беременность (4%), у 3 - неразвивающиеся беременности (13%), остальные 13% - самопроизвольные выкидыши (см. приложение: рис. 10).
Таким образом, можно предполагать, что биопсия ткани яичников не может рассматриваться как достоверный функциональный тест для определения овариального резерва и рекомендоваться как этап диагностики бесплодия для прогнозирования эффективности ЭКО у пациенток с бесплодием. Многие исследователи предполагали, что биопсия яичника в случайном месте отражает его фолликулярный запас. Однако другие исследования показали, что существует высокая вариабельность числа и распределения фолликулов по поверхности яичников. Данный факт в сочетании с инвазивностью биопсии и риском формирования спаечной болезни органов малого таза, при которой может нарушаться кровоснабжение яичников, в значительной степени дискредитирует этот метод. Кроме того, выполнение гемостаза с помощью термокоагуляции при лапароскопии неизбежно приводит к повышению температуры окружающих тканей и гибели части фолликулярного запаса яичников, что в дальнейшем неблагоприятно сказывается на репродуктивной функции яичников. Биопсия яичников проводимая женщинам, страдающим бесплодием, формирует группу пациенток с «бедным ответом» яичников на овариальную стимуляцию во время проведения ЭКО. «Бедный ответ» яичников на стимуляцию при проведении ЭКО, уже сам по себе является показательным. На современном этапе развития вспомогательных репродуктивных технологий лечение бесплодия надо начинать с индукции овуляции во время ЭКО. И только оценивая ответ яичников на стимуляцию экзогенными гонадотропинами и ее неэффективности должен вставать вопрос о применение биопсии у таких больных.
По данным настоящего исследования все пациентки с бесплодием после оперативных вмешательств на яичниках и маточных трубах демонстрируют более низкую эффективность реализации программы ЭКО. Соответственно, всем пациенткам с бесплодием и заболеваниями придатков матки, требующими оперативного лечения, должны быть подобраны хирургом-гинекологом и гинекологом-репродуктологом эффективные методы восстановления их фертильности в оптимальные сроки. 2. Показатели наступления беременности в результате ЭКО у пациенток, перенесших хирургическое лечение по поводу опухолевидных образований яичников, были в 2 раза ниже по сравнению с женщинами, не имевшими в анамнезе оперативных вмешательств на придатках матки - 21% и 42%, соответственно. 3. В работе отмечено, что наличие гидросальпинксов в одной или обеих маточных трубах на момент проведения ЭКО оказывает отрицательное влияние на частоту наступления беременности (30% и 45%) и частоту имплантации эмбрионов (5% и 11%) - по сравнению с пациентками после тубэктомий. 4. Все неудачные исходы беременностей после ЭКО у пациенток с гидросальпинксами (57%) были представлены самопроизвольным прерыванием беременности до срока 8 недель, при этом в группе контроля частота самопроизвольных абортов составила 21%. 5. Для пациенток после реконструктивно-пластических и радикальных операций на маточных трубах показатели частоты наступления беременности достоверно не отличалась - 33% и 39%. При этом, почти половину неудачных исходов беременностей после ЭКО у пациенток, перенесших реконструктивно пластические операции на маточных трубах, составили внематочные беременности - 9 (42%). 6. Биопсия яичников у пациенток с бесплодием негативно сказывается на фолликулярном запасе яичников и существенно снижает результаты программы ЭКО. Проведенное обследование выявило следующие отличия в результатах ЭКО у пациенток, имеющих в анамнезе биопсию яичников, по сравнению с пациентками, которым биопсия яичников не проводилась: - большее количество использованных препаратов человеческого менопаузального гормона для стимуляции овуляции: 59,7±27,6 и 47,5±21,6; - снижение количества полученных (аспирированных) фолликулов - 6,3±2,3 и 9,0±2,8; - меньшее количество идентифицированных зрелых ооцитов - 5,6±3,7 и 7,9±5,6; - меньшее количество перенесенных эмбрионов в полость матки - 1,7±0,7 и 2,4±0,8; - снижение показателей частоты наступления беременности - 3 (7%) и 23. (60%). 1. Пациенткам с эндометриоидными кистами (диаметром до 2-Зсм), с функциональными кистами яичников диаметром не более 4см рекомендуется проведение лечения бесплодия методом ЭКО без предшествующего хирургического лечения. Для пациенток с бесплодием, имеющих в анамнезе операции на яичниках, факторами, повышающими вероятность наступления беременности при ЭКО, являются отказ от выжидательной тактики и проведение ЭКО непосредственно после завершения хирургического лечения. 2. Принимая во внимание то, что у пациенток с гидросальпинксами в одной или обеих маточных трубах частота наступления беременности, частота имплантации была ниже в 2 раза по сравнению с пациентками с тубэктомиями, наличие гидросальпинкса является показанием для выполнения тубэктомии с целью подготовки к программе ЭКО и улучшения ее результатов.
