Содержание к диссертации
Введение
Глава І. Клинико-морфологичесике особенности (обзор литературы) 10
Глава II Методы исследования и общая клинико- диагностическая характеристика эндометриоза яичников.
2.1 Методы исследования . 39
2.2. Общие клинико-диагностические особенности эндометриоза яичников ... 44
Глава III. Клинико-морфологические и молекулярно-биологические особенности эндометриоза яичников. (результаты собственных исследований)
3.1. Клинические особенности эндометриоза яичников ..60
3.2 Морфологические и молекулярно-биологические особенности эндометриоза яичников ... 69
Глав IV. Обсуждение полученных результатов.. 85
Выводы. 104
Практические рекомендации ..105
Список литературы ю6
- Методы исследования
- Общие клинико-диагностические особенности эндометриоза яичников
- Клинические особенности эндометриоза яичников
- Морфологические и молекулярно-биологические особенности эндометриоза яичников
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ.
Эндометриоз относится к наиболее распространенным заболеваниям женской половой сферы, занимая третье место в структуре гинекологической патологии после воспалительных процессов и миомы матки (7, 18,98).
Эндометриоидное поражение яичников является наиболее часто встречающейся формой генитального эндометриоза (7,12,16, 52)..
Вопрос о генезе наружного генитального эндометриоза до настоящего времени остается предметом дискуссий и в особенности это касается эндометриоза яичников. Ответ на этот вопрос чрезвычайно важен для разработки патогенетических методов лечения эндометриоза вообще, эндометриоидных образований яичника в особенности, как формы заболевания практически не поддающейся консервативному лечению.
Клиническая картина эндометриоза яичников характеризируется крайними проявлениями от малосимптомного течения до характерной классической картины, включая явления «острого живота». До настоящего времени не известна причина столь разного клинического течения.
Недостаточно изучены молекулярно-биологические аспекты эндометриоза, которые по патогенетическим особенностям приближаются к опухолевым процессам.
За несколько последних десятилетий достигнут значительный
прогресс в понимании молекулярной биологии клетки. Стали известны
многие механизмы контроля клеточного деления и смерти, механизмов
ангиогенеза и стромообразования, поддержания генетической
стабильности, путей передачи сигнала от рецепторов в ядро и т.д. (68, 75,
78, 117,144,202). Выявлено, что структурные и функциональные
изменения некоторых белков, участвующих в пролиферативных процессах, могут приводить к трансформации клеток. Такие нарушения,
определяемые в опухолевой ткани, получили название молекулярно-биологических маркеров опухоли. Все они участвуют в регуляции клеточного цикла, дифференцировке, морфогенетических реакциях клетки.
Определение сущности процессов ангиогенеза, стромообразования, запрограммированной смерти клеток (апоптоза), нарушение их регуляции и соотношения указывает на возможность принципиально нового направления в лечении многих заболеваний. Имеется в виду применение препаратов ингибирующих ангиогенез, пролиферацию и индуцирующих апоптоз (76). Изучение генов пролиферации и супрессии открывает новые возможности функциональной оценки структурных изменений при различных патологических процессах.(78).
Многофакторность патогенеза эндометриоза и многочисленность теорий развития свидетельствуют об отсутствии истинного представления об этом заболевании. До настоящего времени не известно, почему часть отторгнутых клеток эндометрия сохраняет не только жизнеспособность, активность, но и способность к имплантации в атипичных местах, к дальнейшему развитию и , в ряде случаев, к сохранению функциональной активности. При этом ни возраст, ни время становления менархе, ни другие факторы не играют значимой роли в развитии эндометриоза.
До настоящего времени неясны механизмы развития эндометриоза яичников, причины частого рецидива заболевания, отсутствие эффективности медикаментозной терапии, в том числе и гормональной.
По данным Адамян Л.В. 1997, купирование болевого синдрома после
лапароскопии и коагуляции эндометриоидных очагов наступает у 55%
пациенток. Через 7 месяцев боли возобновляются у 18%, а через 18
месяцев вновь у 55%. При проведении послеоперационной
гормонотерапии в течение 6 месяцев болевой синдром купирован у 82,6%, но возобновление болевого синдрома возникает через год у 50% пациенток.
Таким образом, эффект от гормонотерапии временный и симптомы заболевания возобновляются через 6-12 месяцев.
Оперативное удаление очагов эндометриоза или деструкция его с помощью одного из видов энергией (лазеро -, электро-, криовоздействия) является единственным методом ликвидации патологического процесса.(6, 101). Все это обуславливает актуальность настоящего исследования. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Изучить клинико-морфологические и молекулярно-биологические особенности эндометриоза яичников, позволяющие выявить новые патогенетические механизмы этого заболевания. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Изучить преморбидный фон, факторы риска и клиническое течение эндометриоза яичников у женщин репродуктивного возраста.
Уточнить диагностические аспекты этого заболевания.
Исследовать морфологические особенности эндометриоза яичников в сопоставлении с клиническим течением заболевания.
Выявить молекулярно-биологические механизмы в генезе эндометриоза яичников, процессы апоптоза (CD-95), пролиферации (Ki-67), ангиогенеза (CD-34), факторов роста и рецепторы к ним (FGF, EGF, EGF-R), а также компонентов экстрацеллюлярного матрикса (ламинин, фибронектин).
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.
Преморбидный фон заболевания эндометриозом яичников характеризуется: наследственной отягощенностью опухолевыми процессами у близких кровных родственниц, высокой частотой гинекологических заболеваний матки и придатков, а также многочисленными оперативными вмешательствами.
Факторами риска, представляющими наибольшее значение, являются: аборты, половая жизнь во время менструального кровотечения, бесплодие неясного генеза, лечебно-диагностические выскабливания матки,
операции на матке (консервативная миомэктомия, кесарево сечение, удаление маточной трубы с резекцией маточного угла матки и другие).
Подтверждено, что эндометриоз яичников может иметь различные клинические проявления: от малосимптомного до классического варианта, включая рецидивирование процесса либо постепенное его стихание.
Впервые проведен комплексный анализ клинико-морфологических и молекулярно-биологических особенностей, регулирующих процессы апоптоза, пролиферации, неоангиогенеза, состояния экстрацеллюлярного матрикса эндометриоза яичников.
При сопоставлении клинико-морфологических параллелей с данными гистохимических исследований обнаружено, что, наряду с эндометриоидными кистами яичников, существуют и микроскопические очаги эндометриоза. Эти клетки имеют различную фенотипическую характеристику. В клетках микроскопических эндометриоидных очагов отмечается высокий пролиферативный потенциал, повышенная экспрессия факторов роста (FGF, EGF, EGFR, а также компонентов экстрацеллюлярного матрикса - ламинин, фибронектин). Тогда как в клетках эндометриоидных кист наиболее выражены маркеры неоангиогенеза. Апоптоз в эндометриоидных гетеротопиях снижен. Наиболее выраженное снижение отмечается в клетках аутологичного гиперплазированного эндометрия.
Различный фенотип клеток эндометриоидных гетеротопий и эндометриоидных кист яичника, по-видимому, влияет на клиническую симптоматику заболевания, что обусловлено разными клетками эктопированного эндометрия, происходящих либо из базального слоя, либо из клеток функционального слоя.
Выявлено молекулярно-биологическое сходство эндометриоидных гетеротопий с клетками гиперплазированного эндометрия, свидетельствующее о том, что именно клетки гиперплазированного эпителия играют ведущую роль в генезе эндометриоза.
Определены морфо-гистохимические разновидности эндометриоза яичников, определяющие комплекс признаков рисков рецидивирования процесса.
Установлен механизм формирования эндометриоидных кист яичников и их рецидивирующий характер на основании повышенной экспрессии факторов роста, процессов ангиогенеза. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
Обнаруженные нами морфо-биологические особенности повышения экспрессии маркеров пролиферации, экспрессии факторов роста и ангиогенеза, компонентов экстрацеллюлярного матрикса, а также снижение проапоптотической активности подводит основу для разработки новых методов лечения, основанных на подавлении процессов неоангиогенеза и индукции апоптоза.
При удалении кист яичников научно обоснована необходимость коагуляции ложа для ликвидации возможных невидимых микроскопических эндометриодных очагов с целью профилактики рецидива заболевания.
Наряду с деструкцией очагов эндометриоза или резекции яичников, необходимо лечение гиперпластических процессов эндометрия (термо-или лазероаблация эндометрия), так как ретроградный заброс менструальной крови, а с ней и клеток гиперплазированного эндометрия, может поддерживать прогрессировать и образование новых эндометриоидных кист яичников. ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ.
Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в практической работе гинекологических отделений Республиканской больницы №1 Национального центра медицины, Перинатального центра г. Якутска Республики Саха (Якутия), городских клинических больниц №33 и №40 г. Москва (клинические базы кафедры).
Основные результаты диссертации включены в учебную программу для преподавания, интернам и клиническим ординаторам на кафедре акушерства и гинекологии ФППО Московской Медицинской Академии имени И.М. Сеченова, а также на кафедре акушерства и гинекологии медицинского института Якутского Государственного Университета Республики Саха (Якутия). АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.
Результаты работы доложены и обсуждены на научных конференциях кафедры акушерства и гинекологии ФППО ММА им И.М. Сеченова, в Якутском Научном Центре РАМН и Правительства PC (Я), на II Республиканской конференции молодых ученых Республики Саха (Якутия), на заседании кафедры акушерства и гинекологии ФППО им И.М. Сеченова, на кафедре акушерства и гинекологии Якутского медицинского института РС(Я) совместно с врачами клинических баз кафедры.
Публикации: По результатам исследований опубликовано 16 научных работ. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.
Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 рисунками (фотографиями), содержит 17 таблиц. Состоит из введения, 4 глав: (обзор литературы, материалы и методы исследований; данные собственных исследований; обсуждение полученных результатов), а также выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 243 источника, из которых 115- работы отечественных и 128 зарубежных авторов.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
1. Для эндометриоза яичников характерно наличие вариантов с различной степенью выраженности клинических проявлений: от малосимптомного течения -35%, до характерной классической картины вплоть до «острого живота» - 65%
Для диагностики эндометриоза яичников наиболее целесообразно использование трансвагинальной эхографии, цветового допплеровского картирования, эндоскопических методов.
2. Эндометриоидные гетеротопий характеризуются низким
апоптозом, высокими показателями пролиферативной активности,
снижением уровня ангиогенеза, умеренным повышением экспрессии
компонентов экстрацеллюлярного матрикса и факторов роста, по
сравнению с аутологичным эндометрием и эндометриоидными кистами.
Эпителиальный компонент эндометриоидных гетеротопий имеет
пролиферативный тип.
Молекулярно-биологическими особенностями эндометриоидных кист яичников являются: снижение процессов апоптоза, относительно низкая пролиферативная активность, выраженность ангиогенеза и экспрессии факторов роста по сравнению с аутологичным эндометрием и эндометриоидными гетеротопиями. Эпителиальный компонент кист имеет секреторный тип.
3. Клетки эндометриоидных кист и эндометриодных гетеротопий
представляют собой клетки с различным фенотипом. Источником
эндометриодных гетеротопий, по-видимому, являются в большей степени
стромальные клетки эндометрия. Тогда как началом эндометриоидных
кист, по всей вероятности, являются клетки с функционального слоя
эндометрия
Методы исследования
Автор самостоятельно проводила анализ историй болезни и изучение в динамике обследования, лечения и периода восстановления всех больных. Принимала участие в операциях у большинства пациенток. Все остальные исследования проводились автором лично с участием сотрудников кафедры акушерства и гинекологии факультета профессионального последипломного обучения (заведующая кафедрой член-корреспондент РАМН, профессор, д.м.н. И. С. Сидорова) Московской Медицинской Академии имени И. М. Сеченова, на кафедре акушерства и гинекологии Якутского медицинского института Республики Саха (Якутия) гинекологических отделениях клинической больницы № 33 и № 40 г. Москвы, республиканской больницы №1 Национального центра медицины т. Якутска.
В основу нашей работы положен анализ клинических наблюдений за 110 пациентками, госпитализированных с диагнозом эндометриоз яичников, которым проведено обследование и оперативное лечение в период с 2001 по 2003 год. Диагноз подтвержден гистологическим исследованием.
В процессе обследования изучаемых больных применялся комплекс диагностических методик: анамнестические данные, клинико гинекологическое обследование, эхография (УЗИ с трансабдоминальным и трансвагинальным датчиком в режиме цветового допплеровского картирования), эндоскопия (гистероскопия, лапароскопия), гистологическое исследование соскобов и макропрепаратов, удаленных во время операций. Учитывались биохимические, гемостазиологические и другие лабораторные показатели. Нами был проведен полный сбор общего и семейного анамнеза, который основывался на выявлении приморбидного фона, предрасположенности к соматическим и гинекологическим заболеваниям, длительности и течению патологического процесса, тактики и эффективности проводимого когда-либо лечения. Подробно велось изучение перенесенных заболеваний в различные периоды жизни, в частности детских инфекций, хронических заболеваний организма и болезней органов репродуктивной системы, оценивалась выраженность процессов. Уделялось прицельное внимание менструальной и репродуктивной функции пациенток с момента становления менархе до начало заболевания и на фоне него. Проведен анализ течения беременности, родов, послеродового периода и их течение, количества абортов и сроков прерывания беременности, объемы и число оперативных вмешательств и их осложнения. Общее клиническое обследование включало: общий осмотр, оценку телосложения, особенностей конституции (росто-весовой коэффициент), состояние по органам и системам. Проводился обязательный осмотр и оценка состояния молочных желез, а также щитовидной железы. Состояние половой системы женщин оценивалось при помощи бимануального гинекологического осмотра, обращалось внимание на размеры образования, отношение его к матке, форму, контуры, консистенцию, характер поверхности, болезненность и подвижность при смещении. Также были использованы такие дополнительные методы исследования гинекологических больных как кольпоскопия, раздельное лечебно-диагностическое выскабливание цервикального канала, гистеросальпингография. Ультразвуковое исследование органов малого таза производили с помощью аппаратов сложного сканирования, работающих по принципу «серой шкалы». С использованием конвексного и секторного датчиков с частотой 3,5 мГц. Эхографическое исследование осуществляли в условиях наполненного мочевого пузыря. Всем пациенткам производилось трансвагинальное ультразвуковое сканирование с использованием влагалищного датчика с частотой 7,5 мГц (при пустом мочевом пузыре). При оценке эхограмм определялись размеры матки, эхо-структура миометрия, эндометрия, размеры и структура яичников. Эхографию осуществляли на аппарате «Dornier - А1 5200». Ультразвуковое сканирование использовалось с применением цветового допплеровского картирования. Состояние полости матки и эндометрия оценивалось при жидкостной гистероскопии с помощью гистероскопа фирмы " Karl Storz " (Германия).
Лапароскопия была выполнена всем пациенткам с лечебно-диагностической целью. Лапароскопия осуществлялась по обычной методике, используемой в нашей клинике. Для проведения операционной лапароскопии нами использовались комплекты эндоскопического оборудования фирмы «Karl Storz» (Германия). При осмотре органов брюшной полости и малого таза в условиях пневмоперитонеуа особое внимание обращалось на состояние яичников. При выявлении яичниковых образований определялись их месторасположение по отношению к матке, наличие или отсутствие видоизмененной яичниковой ткани, размеры и подвижность при смещении, наличие и выраженность спаечного процесса в малом тазу, наличие эндометриоидных гетеротопий на брюшине малого таза. После подтверждения и уточнения диагноза, определялись показания и технические возможности операционной лапароскопии. Наложение эндоскопических швов нами не применялось. Гемостаз производился при помощи монополярной и биполярной коагуляции.
Во время операционной лапароскопии производилось вскрытие и эвакуация содержимого эндометриоидных кист яичников при помощи эндоотсоса, была произведена резекция яичника в пределах здоровой ткани. Извлечение удаленного макропрепарата из брюшной полости производилось через расширенную тупым путем контрапертуру. Послеоперационный период в наших наблюдениях проходил без осложнений, с учетом традиционной реабилитации.
Морфологическое исследование макропрепаратов, удаленных в ходе операции, проводили на кафедре патологической анатомии ММА им. И. М. Сеченова (зав. каф. - академик РАН и РАМН, проф. М. А. Пальцев). Иммуногистохимические методы изучения биомолекулярных маркеров с использованием высокоспецифичных антител проводили под руководством профессора, д.м.н. Е. А. Коган.
Общие клинико-диагностические особенности эндометриоза яичников
Для данных пациенток характерной является наследственная отягощенность. Определялась высокая частота инфекционных заболеваний и осложненный акушерско-гинекологический анамнез. Отдельного внимания заслуживает высокий процент рецидивирования эндометриоидных кист яичников и гиперпластических процессов эндометрия. Следовательно, полученные результаты при проведенном нами исследовании, являются основанием для более глубокого изучения патогенеза эндометриоза яичников, а также подводит к новой интерпретации принципов лечения данной патологии. Эхографическое исследование было проведено у всех ПО обследуемых, 18 (16,4%) из них проводилось динамическое наблюдение. Сопоставляя результаты бимануального и ректовагинального исследования с результатами ультрасонографии и морфологического исследования, следует отметить, что в основной группе у 96,4%) случаев диагноз эндометриоидные образования был установлен при ультразвуковом исследовании. Проведенные ультразвуковые исследования у пациенток с нечеткими пальпаторными данными двуручного влагалищно - абдоминального исследования, подтвердили наличие образования в области придатков матки, однако судить о морфоструктуре образования в 4 (3,6%) из ПО наблюдениях не представилось возможным. Эндометриоидные образования на сонограммах отличались вариабельностью. В 46 (41,8%) наблюдениях на сонограммах визуализировались объемные образования гипоэхогенной структуры с капсулой средней толщины внутри которых определялась мелкодисперсная взвесь, которая не смещалась при перкуссии образования. У 18 (16.3%) пациенток помимо вышеуказанных характеристик на эхографических снимках визуализировалась слоистость внутреннего содержимого за счет неравномерного распределения взвеси. Наличие неравномерно утолщенной стенки от 0,3 - 0,5 см обнаружено у 27 (24,5%) обследуемых. При 6 (5,5%) ультразвуковых исследованиях внутри образования определялись единичные перегородки. У 3 (2,7%) пациенток определялись эхопозитивные включения. У большинства обследованных на сонограммах выявлялась высокая звукопроводимость. Во всех случаях определялась неизмененная ткань яичника около кистозных образований. У 76,8% обследованных размеры кист в диаметре варьировали от 4 до 9 см, наименьший размер выявленного образования составил 3 см, наиболыиий-11,2 см. Также при эхосонографии у 36 (32,7%) женщин обнаружены эхопризнаки миомы матки диаметром, не превышающим 5 см, чаще локализованной по передней стенке. В единственном случае миома матки была больших размеров, с множественными межмышечными узлами и центрипетальным ростом, размер матки составил 125х 117х 109см. Внутренний эндометриоз (аденомиоз) встречался в 42 (38,2%) клинических наблюдений. Сочетание двух патологических процессов визуализировано в 22 (20,0%) наблюдений. В 52% случаев выявлены УЗ признаки гиперпластического процесса эндометрия (подтвержденного гистологически). При ЦДК у больных с эндометриоидными кистами выявлена неоваскуляризация: интенсивный периферический внутриопухолевый кровоток с высоко- и среднерезистентным уровнем периферического сопротивления новообразованных сосудов. При ЦДК регистрировался умеренный и выраженный периферический кровоток образования с цветовыми сигналами в капсуле, при отсутствии центральных, со средним уровнем сосудистого сопротивления. Минимальный индекс резистентности (IR min) опухолевых сосудов составил в эндометриоидных кистах - 0,45+0,03, средний (IR med) - 0,66+0,08. Максимальная скорость артериального кровотока (VA max) - 9 см/сек, максимальная венозная скорость (VV max) - 6 см/сек. Выявленные нами признаки ультразвукового сканирования эндометриоидных кист яичников, включили в себя: округлую форму образования, утолщенную (иногда не равномерно) плотную капсулу кист, внутреннюю мелкодисперсную эхопозитивную взвесь на фоне повышенного уровня звукопроводимости, обнаружение вблизи кист неизмененной ткани яичника. При наблюдении в динамике, внутренняя эхоструктура не зависит от фазы менструального цикла. С учетом изложенных выше критериев, достоверность трансвагинальной эхографии не подвергается сомнению, но при этом данное исследование не позволяет выявить «малые» формы эндометриоза яичников. Хирургическое вмешательство в объеме резекции яичников произведено всем 110 пациенткам, с диагнозом эндометриоз яичников. Операционный материал верифицирован гистологически.
До начала каких-либо хирургических манипуляций проводился общий осмотр органов малого таза и брюшной полости в условиях пневмоперитонеума. При проведении лапароскопии мы также основывались на констатации так называемых «типичных» и «нетипичных» признаков. (Стрижаков А.Н. исоавт1997; Пилюгина И.В. 1996); ГадаеваИ.В. 2001). В нашем случае к «типичными» признаками заболевания явились: синюшно-багровые, черные, темно-красные пятна на поверхности брюшины, окружающая эндометриоидные гетеротопии рубцовая ткань, образования яичников с плотной капсулой темно-синего оттенка и фрагментами сине-багрового цвета (эндометриоидные кисты яичников), густое, дегтеобразное содержимое («шоколадные» кисты), характерный спаечный процесс, в том числе и подъяичниковые сращения, пятна желто-коричневого цвета, выявляемые на брюшине.
Клинические особенности эндометриоза яичников
В настоящее время эндометриоз является одной из ведущих медико-социальных проблем. Указанное обстоятельство обусловлено рядом факторов, среди которых необходимо выделить возрастание частоты эндометриоза, течение болезни, нередко приводящее к угнетению репродуктивной функции и снижению трудоспособности женщины (87,135).
Эндометриоз справедливо называли загадочной болезнью 20 века, но и в 21-ом он все еще продолжает оставаться той же загадкой.
Многие аспекты механизмов развития этого заболеваний являются спорными и дискуссионными. Многочисленные гормональные исследования в генезе эндометриоза показали весьма неоднозначные и противоречивые результаты. До настоящего времени неизвестна причина необычайно высокой выживаемости и функциональной активности: эктопированных клеток при эндометриозе.
С целью решения этих вопросов мы отошли от обычных традиционных подходов и рассмотрели изучаемую патологию с точки зрения нарушения молекулярно-биологических процессов в корреляции с клинической симптоматикой эндометриоза яичников. Средний возраст больных составил 27, 2 лет. Следует отметить, что в наших исследованиях возрастной фактор находился в пределах неоднократно описанных в литературе и не имел значимости в клинических проявлениях. Изучение особенностей клинического проявления эндометриоза яичников I группы (с рецидивирующими кистами) установило, что основной жалобой пациенток явились нарушение менструального цикла по типу альго дисменорея - 58,1%, различные проявления болевого синдрома в 26,4% случаях, боли при половых сношениях беспокоили 38,2% пациенток и 62,7% женщины страдали периодическими болями внизу живота, не связанными с менструальным циклом. Помимо этого, отмечена высокая частота бесплодия 59,1%, с преобладанием первичного бесплодия 58,5% над вторичным. Во II группе ( с нерецидивирующими эндометриоидными кистами) клиническая картина была менее выражена. Некоторых авторы (119) придерживаются мнения о том, что, высокая частота первичного бесплодия среди женщин с эндометриозом яичников уже свидетельствует о врожденных особенностях функции репродуктивной системы, приводящих как к развитию эндометриоза, так и бесплодия при данном заболевании. Сведения об особенностях клинической картины эндометриоза яичников в литературе многосторонние. А.Н.Стрижаков и А.И.Давыдов (1995), выделяли «классическое» течение эндометриоза и «бессимптомную» его форму, которые существенным образом различаются не только степенью выраженности клинических симптомов, но и наличием их как таковых.. Частота «классического» эндометриоза по наблюдению этих авторов составляет 64,05%. Помимо существенных различий в клинической характеристике заболевания, обнаружены и макроскопические отличия проявлений этих форм перитонеального эндометриоза. Для «классического» эндометриоза характерны пигментированные очаги на брюшине малого таза, «типичные» спаечные сращения, в то время как у больных с «бессимптомным» течением визуализировали непигментированные фокусы на брюшине на фоне отсутствия признаков спаечного процесса в малом тазу.
Другие авторы рассматривают эндометриоз как биполярное заболевание основу которого составляют так называемый «благополучный эндометриоз» («good endometriosis»), характеризующийся отсутствием жалоб со стороны пациенток и хорошо поддающийся любой терапии или вообще не требующий лечения(!?), и «неблагоприятный эндометриоз» («bad endometriosis») с яркими клиническими проявлениями и рецидивирующим характером заболевания (97, 353). В наших исследованиях мы отметили отсутствие болевого синдрома у 32,7% пациенток с эндометриозом.
При выявлении частоты инфекционных заболеваний в анамнезе у больных с эндометриозом яичников, особенно с рецидивирующим типом, часто наблюдались хронический тонзиллит, корь, скарлатина, известные своим повреждающим действием на репродуктивную систему. По мнению многих авторов перенесенные инфекционно-токсические заболевания оказывают опосредованное повреждающее действие на репродуктивную систему путем снижения устойчивости организма к различным патогенным факторам и создания фона для развития стойких метаболических нарушений (11,97).
Наследственный анамнез у больных с рецидивирующим типом эндометриоидных кист яичников характеризуется более частым проявлением у ближайших родственниц злокачественных и доброкачественных заболеваний гениталий, а также экстрагенитальных опухолей, чаще по материнской линии, по сравнению с нерецидивирующим типом эндометриоза яичников.
Экстрагенитальная патология наблюдалась почти у всех исследованных больных. В структуре экстрагенитальной патологии преобладали нарушения сердечно-сосудистой системы (17,3%), функции щитовидной железы (16,3%), желудочно-кишечного тракта (14,5%), гепатобиллиарного комплекса (14,5%), центральной нервной системы (0,9%). Следует указать, что экстрагенитальная патология имела более выраженный характер у пациенток с рецидивирующим типом эндометриоза яичников.
По мнению Уваровой Е.М. (135), хронические заболевания органов пищеварения сопровождаются замедлением метаболизма биологически активных веществ и гормонов, что в свою очередь провоцирует пролиферативные изменения в органах-мишенях, каким и является яичник. Доказано, что слизистая желудка и кишечника обладает способностью синтезировать биологически активные вещества и гормональные соединения, инактивировать микробные и химические токсины, принимает участие в обеспечении иммунного ответа.
Нарушение гепато-биллиарного комплекса наблюдалось у 16 (14,5%) больных с эндометриозом яичников. По мнению некоторых авторов, нарушение и снижение функции печени приводит к нарушению и конъюгации эстрогенов и повышению уровня свободных эстрогенов по сравнению с нормальными значениями, что приводит к возникновению относительной или печеночной гиперэстрогении (133). В свою очередь, хроническая гиперэстрогения может способствовать развитию дисгормональных гиперплазии органов репродуктивной системы (132).
Морфологические и молекулярно-биологические особенности эндометриоза яичников
Для выявления молекулярно-биологических особенностей процессов апоптоза, пролиферации, неоангиогенеза и стромообразования в генезе эндометриоза яичников нами проводился комплекс иммунногистохимических методов изучения биомолекулярных маркеров с использованием высокоспецифических антител.
Цель любого иммуноцитохимического исследования — выявление в ткани тех или иных полипиптидов для определения фенотипа клеток.
Идея локализации антигенов в тканях с помощью антител впервые была реализована в начале 40-х годов. Впоследствии иммуноцитохимические методы стали широко применяться в молекулярной диагностике, а с 70-х годов, после открытия моноклональных антител, их роль еще более возросла. Иммуноцитохимические методы позволяют локализовать клеточные и тканевые компоненты (антигены), основываясь на их связывании с антителами. Место связывания определяют при помощи меченых антител или методом вторичного мечения. Использование такого подхода для выявления патологии на клеточном уровне позволяет детально исследовать функции и химический состав клеток и сопоставлять полученные результаты с известными морфологическими данными, что дает возможность глубже проникнуть в суть патологического процесса. Использование антител лежит в основе исследований самых разных молекулярных образований: структурных компонентов клетки, клеточных продуктов (гормонов, ферментов, иммуноглобулинов), рецепторов на клеточной мембране и т.д., что может указывать на изменение картины генной экспрессии.
Открытие нового типа запрограммированной смерти клеток (апоптоз), нарушение его регуляции и соотношения процессов апоптоз-пролиферация открывает принципиально новое направление в генезе и лечении многих заболеваний.
На сегодняшний день, учитывая крайнюю актуальность онкологической настороженности в условиях перманентно возрастающей частоты заболеваемости пролиферативных заболеваний матки, особое внимание исследователей уделяется поиску наиболее вероятных причин, в результате действия которых искажается генетически детерминированная модель самоконтроля процессов пролиферации и апоптоза клеточных элементов матки.
Впервые представление об апоптозе введено в 1972 году Kerr J.F., Wyllie А.Н и Currie A.R. (215), которые описали новый механизм гибели клеток, отличный от некробиоза и полярно противоположный процессу пролиферации.
Апоптоз - это гибель клетки или небольшой группы клеток, несущих поврежденную или дефектную ДНК, соматические мутации, внутриклеточный вирус или его гены; устранение старых клеток, не способных редуплицировать ДНК и, таким образом, входить в митотическое деление, устранение ненужных, лишних клеток (что имеет место в процессе эмбриогенеза).
Сигнал самоликвидации клетки передается с ее рецепторной молекулы в клеточное ядро. Происходит сморщивание ядра, активация ряда летальных генов, включающих синтез специфических белков -«домены смерти». Те, в свою очередь, активируют эндонуклеазы, разрывающие ДНК. Весь процесс происходит в ядре, мембрана клетки сохраняется, поэтому процесс апоптоза не сопровождается какой-либо воспалительной реакцией. Вся клетка превращается в совокупность апоптозных телец и поглощается соседними макрофагами или окружающими клетками. Процесс занимает несколько минут или часов. Окружающие ткани при этом не повреждаются.
Механизм апоптоза глубоко физиологичен и направлен на сохранение генетически заданной численности клеток (с учетом функции и возраста), сбережения определенных соотношений пограничных клеток (эндометрий-миометрий). Этот механизм летальности ликвидирует чрезмерно активные клетки, нежелательные для организма. На пример клетки эндометрия, функционально не нужные и отторгнутые в процессе менструации, но по каким-либо причинам не удаленные из матки.
Апоптоз предотвращает сохранение и перенос в другие клетки патологически измененную ДНК. Нарушения механизмов апоптоза лежат в основе многих заболеваний.. При подавлении апоптоза возникают опухоли, аутоиммунная патология, пролиферативные процессы (100).
Рост нормальных клеток определяется балансом между рост-стимулирующими и рост-ингибирующими факторами.. В основе баланса факторов роста лежит баланс экспрессии генов этих факторов, баланс экспрессии, так называемых протоонкогенов и антионкогенов, опосредующих баланс секретируемых, в результате активации этих генов, белков, влияющих на пролиферацию клеток. Установлено, что когда происходит экспрессия двух или более независимых протоонкогенов это приводит клетку к неотрансформации.
Запрограммированная клеточная гибель характеризуется активацией внутриклеточной суицидной программы, приводящей к фрагментации клетки и ее устранению расположенными вблизи клетками или тканевыми макрофагами без признаков воспалительной реакции. Цель этого процесса состоит в выборочной элиминации «нежелательных» клеток с минимальными нарушениями по отношению к окружающим тканям и организму. Этот морфологический образец гибели, обозначаемый как апоптоз, ответственен за правильный ход физиологических и патологических событий.
С целью выявления особенностей апоптоза и пролиферации в механизмах формирования эндометриоза яичников нами изучены экспрессии маркера пролиферации Ki-67 и проапоптотического фактора CD-95 (свидетельствующего о готовности клеток к апоптозу) в процессе иммуногистохимических реакций. Сравнение данных показателей производилось в эндометриоидных кистах и в аутологичном эндометрии в соответствующих группах пациенток.
Уровень маркера пролиферации Ki-67 оказался выше в микроочагах эндометриоза яичников и в рецидивирующей эндометриоидной кисте, в отличие от показателя пролиферации в нерецидивирующих эндометриоидных кистах. Показатель экспрессии проапоптотического фактора CD-95 был наиболее высоким в аутологичном эндометрии, а наименьший его показатель был в очагах эндометриоза яичников, в эндометриоидных кистах, что свидетельствует о низкой готовности к апоптозу клеток эндометриоза яичников.
