Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о патогенезе, и диагностике хронической тазовой боли при наружном генитальном эндометриозе (обзор литературы) 10
1.1. Этиологические концепции и эпидемиология генитального эндометриоза 10
1.2. Актуальность проблемы хронической тазовой боли при наружном генитальном эндометрт голе 12
1.3. Патогенез хронической боли при наружном генитальном эндометриозе с точки зрения современной нейрофизишшгии 15
1.4. Рецепторы и их роль в развитии хронической боли 23
1.5. Клинические особенности хронической тазовой боли при НГЭ ... 26
1.6. Диагностика и лечение хронического болевого синдрома 30
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 36
2.1. Объект и объем наблюдения 36
2.2. Методы исследования 43
ГЛАВА 3. Результаты собственного исследования...56
3.1. Клиническая характеристика групп больных с болевым и безболевым геченисм наружного гениталыюго эндометриоза 56
3.2. Сравнительная характеристика данных, полученных во время операции 66
3.3. Болевой фенотип пациенток с наружным генщальным эндометриозом 72
ГЛАВА 4. Морфологическая и эутопнческого эндометрия при наружном генитальном эндометриозе 85
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов исследования 99
Выводы
Практические рекомендации 123
Список использованной литературы 125
- Этиологические концепции и эпидемиология генитального эндометриоза
- Клинические особенности хронической тазовой боли при НГЭ
- Клиническая характеристика групп больных с болевым и безболевым геченисм наружного гениталыюго эндометриоза
- Болевой фенотип пациенток с наружным генщальным эндометриозом
Введение к работе
Актуальность проблемы. Одним из доминирующих клинических симптомов наружного генитального эндометриоза (НГЭ) является хроническая тазовая боль (Адамян Л.В., Кулаков В.И., 1998, 2006; Fauconnier А. et al., 2007; Koninckx Р., 2008). Частота встречаемости тазовой боли, связанной с эндометриозом, составляет от 26 до 80% (Баскаков В.П., 2002; Кудрина Е.А., 2007). Распространенность резидуального и рецидивирующего болевого синдрома после комбинированного лечения НГЭ составляет 18-80% (Стрижаков А.Н., 2006; Vercellini Р. et al., 2009). Трудности терапии тазовой боли при НГЭ связаны с полиморфизмом болевых механизмов, а также запоздалой диагностикой и лечением эндометриоза.
Согласно современным представлениям, хроническая боль любой этиологии представляет собой результат динамического взаимодействия биологических, психологических и социокультурных факторов (Gatchel R.J., Epker J.,1999). С этой точки зрения заслуживает внимания рассмотрение комплекса факторов, способствующего возникновению и хронизации тазовой боли при НГЭ, и обусловливающего соответствующие лечебные направления.
Патогенетические механизмы, лежащие в основе развития тазовой боли при НГЭ на сегодняшний день недостаточно понятны. Возникновение боли связывают с феноменом микроменструаций, проалгогенным воздействием медиаторов воспаления, рубцово-спаечным процессом в малом тазу и поражением нервных волокон (Ищенко А.Н., Кудрина Е.А., 2003; Howard F., 2009). Однако неэффективность реконструктивных и денервирующих операций, а так же терапии, направленной на снижение продукции алгогенных веществ, позволяют предполагать, что определенные механизмы генерации и персистенции болевого синдрома при НГЭ лежат вне спектра данных лечебных воздействий. В результате немногочисленных исследований по изучению морфогенеза боли при НГЭ, было установлено, что эктопический эндометрий имеет собственный сенсорный потенциал (Berkley К., 2005; Tokushige N. et. al., 2006). Учеными было высказано предположение, что патологическая иннервация эктопических очагов эндометрия является причиной генерации тазовой боли (Lundenberg Т., 2008). Однако остается нерешенным вопрос о связи иннервации эктопического эндометрия с клиническими проявлениями болевого синдрома. Перспективным подходом к изучению боли является анализ ее молекулярных основ. В настоящее время активно исследуются функции полимодальных ваниллоидных рецепторов 1 типа (TRPV1), ответственных за мониторинг ноцицептивной информации. На сегодняшний день получены первые результаты, свидетельствующие о возможной роли TRPV1 в развитии хронических тазовых болей при НГЭ и дисменореи при аденомиозе (Poly-Neto О., Filho А. et al., 2009; Jichan N. et al., 2010). Оценка экспрессии TRPV1 в эктопическом эндометрии позволит определить перспективы применения агонистов/антагонистов TRPV1, как принципиально нового класса анальгетиков для лечения тазовой боли у пациенток с эндометриозом. На основании вышеизложенного, сформулирована цель исследования. Цель исследования: оптимизация терапии хронической тазовой боли при наружном генитальном эндометриозе путем изучения клинических особенностей и морфологических предпосылок развития болевого синдрома.
В соответствии с намеченной целью в исследовании поставлены и решены следующие задачи: 1. Провести сравнительный анализ клинико-анамнестических показателей больных НГЭ, сопровождающимся болевым синдромом и пациенток с безболевым течением заболевания и установить факторы, способствующие развитию и хронизации тазовой боли. 2. Изучить клинические характеристики тазовой боли при НГЭ, соответствующие различным патогенетическим болевым механизмам. 3. Исследовать влияние патологической болевой афферентации на функционирование ноцицептивной системы и течение НГЭ. 4. Исследовать иннервацию (количество и плотность PGP 9.5-позитивных нервных волокон), рецепторный фенотип нервных окончаний (экспрессию TRPV1) в эктопическом и эутопическом эндометрии и установить связь данных морфологических особенностей с наличием и интенсивностью тазовой боли. 5. Изучить ультраструктурные особенности нервных волокон в зоне нейроэндометриоидного конфликта. 6. На основании полученных результатов дать научное обоснование терапии хронической тазовой боли при НГЭ. Научная новизна. Впервые изучен комплекс факторов, способствующих развитию тазовой боли при НГЭ; проведен анализ компонентов болевого синдрома и дана оценка их распространенности; изучены клинические проявления расстройств функционирования ноцицептивной системы и особенности течения НГЭ на фоне хронической болевой афферентации; установлены особенности иннервации, экспрессии TRPV1 в эктопическом и эутопическом эндометрии; исследован механизм деструктивного влияния эктопического эндометрия на морфофункциональное состояние нервных волокон. Результаты, полученные при изучении молекулярных основ боли, дают импульс к разработке инновационных технологий лечения болевого синдрома при НГЭ с использованием принципиально новых препаратов, являющихся агонистами/антагонистами TRPV1. Практическая значимость работы. Хроническая тазовая боль приводит к прогрессированию эндометриоза, что диктует необходимость активной хирургической тактики в диагностике и лечении данного заболевания. Наличие нейропатического компонента тазового болевого синдрома при НГЭ позволяет включить в схему лечения новый класс препаратов. Для устранения системных расстройств в ЦНС, обусловленных хронической болевой афферентацией, показано применение селективных групп препаратов. Установлено, что в хронизации тазовой боли принимают участие психосоциальные факторы, которые в свою очередь, требуют соответствующих методов коррекции. Разработан алгоритм лечения хронической тазовой боли у пациенток с НГЭ. Основные положения, выносимые на защиту:
1. Развитие и хронизация тазовой боли у пациенток с НГЭ происходит под влиянием комплекса биопсихосоциальных факторов.
2. Болевой синдром при НГЭ развивается по двум патогенетическим механизмам: воспалительному и нейропатическому, каждому из которых соответствуют характерные клинические симптомы. 3. Присутствие эктопического эндометрия обусловливает патологическую болевую афферентацию, что способствует многоуровневым расстройствам в системе ноцицепции и прогрессированию НГЭ. 4. Иннервация эу- и эктопического эндометрия, увеличение экспрессии TRPV1, деструкция нервных волокон в результате нейрогенного воспаления, являются патогенетической основой развития тазовой боли при НГЭ. Личный вклад. Автор участвовала в выборе методов обследования больных, самостоятельно выполняла сбор и анализ информации, расчеты и статистический анализ полученных данных, а также осуществляла лечебный процесс ряда пациенток в данном исследовании. Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в практику гинекологических отделений ФГУЗ ФМБА КБ №119 г. Москвы, МУЗ ГКБ №7 г. Тулы, учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии Медицинского института ГОУ ВПО «Тульский Государственный Университет». Апробация работы. Результаты исследования доложены и обсуждены: на XI Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 29 сентября- 2 октября 2009); 45 научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава ТулГУ (Тула, 2009); на XXIII Международном Конгрессе «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 7-10 июня 2010); на I научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Москва, 3-4 июня 2010); научно-практической конференции ФМБА России «Научные достижения в практическую работу» (Москва, 8 октября 2010). Работа апробирована на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии и медико-биологических дисциплин Медицинского института ГОУ ВПО «Тульский Государственный Университет» (декабрь, 2010). Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 в периодических изданиях, включенных в перечень ВАК Минобрнауки РФ. Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав результатов собственного исследования, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами, 25 рисунками и 1 схемой. В библиографический указатель включено 219 наименований, из них 104 работы принадлежит отечественным авторам, 115 зарубежным.
Этиологические концепции и эпидемиология генитального эндометриоза
Эндометриоз представляет собой патологический процесс, проявляющийся доброкачественным разрастанием ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию, за пределами границ нормальной локализации слизистой оболочки тела матки [2,5,8,13,159].
Название «эндометриоз» впервые было использовано Sampson в 1920 году [799]. Хотя с тех пор заболевание пользовалось пристальным интересом ученых и клиницистов, этиологические и патогенетические механизмы продолжают оставаться загадкой [4,6,20,67,217,219]. Для одних женщин эндометриоз это бесплодие и тяжелый болевой синдром, а для других пациенток - лишь запись в истории болезни, В отдельных случаях лечение избавляет от эндометриоза раз и навсегда, но порой болезнь рецидивирует, как «одуванчики в траве» [RM. Howard «Endometriosis and pelvic pain», 2009, с. 540].
В последние годы частота индометриоза неуклонно растет, В структуре гинекологической патологии болезнь занимает 3 место после воспалительных заболеваний придатков и миомы матки [74,86,97]. Объяснением подобной тенденции является не только совершенствование диагностики заболевания, но и изменение иммунной реактивности популяции в ответ на ухудшение экологической обстановки [3,11]- По данным ВОЗ около 25-30 % женщин репродуктивного периода страдают эндометриозом [105], Российские ученые сообщают о распространенности данного заболевания среди 7 - 10% женщин в общей популяции [6,14,38,83]. От 26 до 60% пациенток с эндометриозом страдают бесплодием [16,27,36,75]. Основной контингент больных эндометриозом (90-99%) составляют женщины репродуктивного возраста [2,21,29,149]. По данным зарубежных авторов, частота эндометриоза составляет от 1 до 7% в общей популяции женщин и диагностируется у 25% пациенток с бесплодием [159,170,216,217]. Вследствие того, что в 10-15% случаев тяжелого эндометриоза поражаются соседние с репродуктивными органы малого таза, проблема эндометриоза носит мул ьтидисциплинарный характер [11,27,170]. Эндометрноз также имеет социальное значение. По данным финансовых аналитиков, затраты на лечение больных эндометриозом, составляют от 18 до 22 млрд. $ в год [146].
Выдвинуто множество концепций этиопатогенеза эндометриоза. Приоритетными являются следующие: 1. Имплантационнан теория, выдвинутая в 1921г. J.Sampson, базирующаяся на переносе эндометрия из полости матки посредством маточных труб в брюшную полость [199]. 2. Метаплястическая теория, основывающаяся на возможности трансформации мультипотептных клеток мезотелия брюшины [4,6]. 3. Нарушения эмбриогенеза и развития эндометриоидной ткани из аномально расположенных зачатков Мюллерова капала лежат в основе днзонтогенетической теории возникновения эндометриоза [29,38]. 4. Наличие семейных форм заболевания, «ювенильное» начало болезни, агрессивное течение, сочетание с пороками развития уротениталыюго тракта, а так же цито генетически установленная взаимосвязь антигена HLA с эндомсгриозом доказывают правомочность гепегпчеекой теории [4,42]. 5. Иммунологическая теория подтверждается данными об активном участии иммунной системы в патогенезе заболевания [19,74,94]. Разработано более 10 классификаций эндометриоза, но ни одна из них не признана универсальной [4,5]. Наиболее распространенной является кижглЛ\икаіщз,, чпяддожелная. ыя кашушм щотлпм. nrv п зд " -медицине и пересмотренная в 1996 году. Систематизация и разделение на стадии основано на площади и глубине эндометриоидных поражений. f Комплекс диагностических мероприятий при эндометриозе включает в себя, помимо оценки клинической картины и анамнестических данных, анализ функциональных (УЗИ малого газа, МРТ исследование, при необходимости колоноскопию, цистоскопию, рентгенографию, гистсросальпингографию), и лабораторных показателей (определение уровней онкомаркеров, половых стероидов, гонадотропных гормонов, цитлогическое исследование мазкок с шейки матки), а так же морфологическое исследование соскобов эндометрия и эндоцервикса [7,8,13,85]. «Золотым стандартом» диагностики является лапароскопия, главным преимуществом которой является возможность визуализации эндометриоидных очагов с их удалением и последующим морфологическим исследоиаписм [13,35.375Н7,204]. Критерием гистологического подтверждения эндометриоза является сочетание не менее 2-х из нижеперечисленных признаков: присутствие сіромальною, железистого компонентов, и гемосидерофагов [5,8,170], 1.2, Актуальность проблемы хронической тазовой боли при наружном генитальном эндомстриозс Основными жалобами больных наружным генитальным эндометриозом являются бесплодие и хроническая тазовая боль, которая, по мнению JLB. Адамян (1998, 2006), является одним из наиболее важных клинических симптомов, определяющих показания к лечению. Частота встречаемости эндометриоз-ассотщировапных тазовых болей по данным А,Н.Стрижакова (1996), В.П. Баскакова (2002) составляет от 26 до 80%. В эпидемиологическом исследовании М. Momoeda и Y, Takctani (2002) получены данные о частоте эндометриоз-ассоциированных газовых болей, соответствующей 60% [185]. Эксперты в области акушерства и гинекологии предлагают расценивать тазовую боль как хроническую, когда ее длительность превышает 6 месяцев. Определением хронической тазовой боли предлагается считать «боль, ограниченную анатомической областью малого таза: передней брюшной стенкой на уровне или ниже пупка, пояснично-крестцовым отделом позвоночника и ягодиц, длительностью 6 месяцев и более, и являющуюся причиной нарушения различных функций организма» [105]. Болевыми симптомами, наиболее часто связанными с эндометриозом, являются боли, связанные с менструацией (дисменорея), диснареуния и нециклические тазовые боли [11,28,29.37,102,111]. По данным российских и зарубежных исследователей, частота дисменореи при эндомстриозс составляет более 60%; диспареуния наблюдается более чем у трети пациенток, а распространенность нециклической тазовой боли составляет более 50% [1,6,13,91,146,147]. В ряде случаев клинические симптомы НГЭ рассматриваются клиницистами как проявления поспалителъных заболеваний органон малого таза и являются поводом к необоснованному назначению антибактериальной терапии, иногда неоднократно, что приводит к задержке установки диагноза и прогрессированию заболевания [28,104]. Боль при эпдометриозс носит длительный, тягостный характер, утрачивая физиологическую защитную функцию, обусловливая дезадаптацию систем организма [9,22,23,54,57], что диктует стремление к полной ликвидации болевых симптомов,
Клинические особенности хронической тазовой боли при НГЭ
Известно, что клинические проявления в виде болевого синдрома наблюдаются не у всех пациенток с НГЭ [1,4,5,6,14,38,57]. Попытки соотнести болевой синдром и его интенсивность с определенными формами эндометриоза нашли отражение во многих работах [4,104,147,175,217]. Так, группа исследователей под руководством М. Momoeda, 2008, на основе анализа более 600 случаев НГЭ, установили положительную корреляцию между стадией заболевания и частотой возникновения диспареунии [185]. Однако существуют и противоречивые данные, представленные N.Smaii, K,Plurab (2008), по результатам которых диспареуния встречалась и 51,5% случаев при Т —ТТ стадии, а при I1I-1V стадии НГЭ лишь в 35%. Л.В Адамян (1998), сообщает, что даже минимально распространенные формы эндомегрпоза на брюшине и крестцово-маточных связках нередко вызывают сильную боль, приводящую к нетрудоспособности, а эндометриоидные кисты значительного диаметра, могут протекать асимптомно, В исследованиях А.Н. Стрижакова, О.Л, Глазковой (2000), так же не выявлено связи между интенсивностью болевого синдрома и стадией эндометриоза по R-AFS. По их данным, наиболее интенсивный болевой синдром встречался у пациенток с малыми формами наружного эндометриоза.
Значительное количество исследований посвящено попыткам систематизации симптомов болевого синдрома в соответствии с локализацией эндометриоидных очагов [4,23,104,155,193,201,216].
Диспареуния, интенсивная дисменорея, иррадиация боли во влагалище и прямую кишку, по данным Л.В. Адамян (1998)? как правило, сопутствует глубокому инфильтративному эндо метрі юзу: фиброзные спайки могут вызывать диффузную и постоянную боль. Свежие поверхностные повреждения тртгощірріиі ідаїмглоддю.. ПТ я- "рт шду?викальном_ эл рмот ши "литая. жалоба больных - тупая боль в глубине таза и области крестца. P.Verceliini її соавт. (2007), проанализировав более 1000 случаев наружного эндометриоза, сделали вывод об определенном соответствии типов тазовой боли анатомической локализации эндометриоидных очагов, Так, выраженная дисменорея сопутствует спаечному процессу в Дугласовом пространстве. Диспареуния соответствует инфильтративным очагам на крестцов о-маточных связках, а нециклическая тазовая боль наиболее часто встречается при вовлечении в патологический процесс кишечника [216].
По данным отечественных исследователе!і Е.Л. Яроцкой, Л.В. Адамяп (2004), не отмечено связи интенсивности болевого синдрома с количеством перитонеальпых очагов и размером яичниковых поражений, однако прослеживается четкая взаимосвязь между степенью болевых ощущений и наличием глубоких, пнфнльтративных форм эндометриоза, поражающих соседние органы и тазовые нервные сплетения. Зависимость болевых симптомов от имеющихся эндометриоидных кист яичников по-прежнему остается предметом научных дебатов. T.Satton и соавт. (2003), доложили об уменьшении болевого синдрома после оперативного лечения эпдомегриоидных кист яичников. Однако, по данным P.Verceliini (2007), зависимости между наличием болевого синдрома и зщюмефиоидными кистами яичников не обнаружено [216]. Таким образом, очевидно, что при большинстве форм эндометриоза наличие боли не коррелирует с выраженностью «разрушений», нанесенных болезнью. Кроме того, у пацнепшк с идентичными формами Ш"Э» болевой синдром может быть значительно выражен или полностью отсутствов;і ті,. Действительно, работы отечественных и зарубежных исследователей последних лет, показали, что выявленная физическая патологии не всегда соответствует интенсивности боли [34,45,64]. Активность, возникающая в ноцинепторах и ноцицептивной системе, отражает лишь процесс обнаружения и передачи сигнала. Конечная опенка нощшептивных сигналов сознанием в виде эмоций и ощущения зависит от множества психологических и социальных факторов [63.65,69,72,152]. В течение прошлого века была широко распространена биомедицинская модель боли, в соответствии с которой боль является результатом повреждения тканей и выраженность болевого синдрома коррелирует с выраженностью биологических изменений в организме. Однако после открытия Т.Л. Крыжаиовскпм механизмов формирования новых функциональных интеграции из первично поврежденных и вторично измененных структур ЦНС, лежаїцих в основе патологической боли [44,45,46,48], стало очевидным, что хроническую боль невозможно трактовать лишь с позиций биомедицинской модели. На основании данных генетических, социальных и психологических исследований, учеными была предложена б и он с ихосоц некультурная модель боли, в соответствии с которой, боль представляет собой результат динамического взаимодействия биологических, психологических и социокультурных факторов [34,45,48,141,142,151]. В процессе хронизации боли на первый план выхолят психологические и социальные факторы, а также формирующиеся особенности болевого поведения [23,26,52,152]. Особенное!и психологического статуса больных эндометриозом изучены в ряде работ отечественных исследователей [1,27,28,77,104]. Л.В Яроцкая, (2002), сообщает о том, что для гинекологических больных характерна конституциональная предрасположенность к развитию психологических и эмоциональных расстройств, частота коюрых у пациенток с болевыми формами эндометриоза достоверно выгне по сравнению с женщинами с безболезненным течением заболевания. А.И. Иіцеїисо, У,А. Абдуллаева (2003) отмечают большую эффективность терапии эндометриоза, сопровождающегося хронической тазовой болью, с применением антидепрессантов. Ученые небезосновательно настаивают на необходи мости комплексного индивидуального лечения тазовой боли с учетом психического статуса пациенток [37].
Весомую роль эмоционального компонента подчеркивают и западноевропейские ученые, тшсже определившие, что использование препаратов, направленных на перцептуальный компонент, является эффективным в терапии хронической боли [176.200]. Внимание ученых к эмоциональному аспекту боли вполне обоснованно, так как восприятие боли является одним из компонентов, формирующих данную модальность и определяющим эффективность лечения [26,54,65.69,102,103]. Особенности эмоционального статуса ответственны не только за хронизацию боли, но и могут являются маркером функциональных нарушений в пер центральном зкенс ноцицепции на фоне длительной болевой афференгацни. С этой позиции, требуют рассмотрения динамические характеристики эмоционального компонента боли и процессе ее хронизации, как важное знено патогенеза и патогенетически направленной терапии.
Клиническая характеристика групп больных с болевым и безболевым геченисм наружного гениталыюго эндометриоза
Образцы тканей для ИГХИ исследований фиксировали в 10%-ном забуферснном формалине (рН - 7,2), проводили по батарее спиртов и ксилолов, заливали в парафин по стандартной методике. Серийные парафиновые срезы толщиной 1-2 мкм наносили на стекла с адгезивным покрытием (і юл и лизиновые), депарафинировали по стандартному протоколу.
Выявление тканевых антигенов проводили авидин-бнотиновым ме-годом. в котором биотинизировакные вторичные аншгела реагируют с со отв етотвующими молекулами п ер оке и дазно-кон ью ги р о в аш ю го етрептовидина. Метод обладает высокой чувствительностью и позволяет визуально обнаружить места расположения определяемых антигенов.
Применяли следующую систему оценки иммуногистохимической реакции с различными маркерами. Интенсивность пероксидазной метки для каждого плазматического или мембранного маркера оценивали полу количественным методом с учетом интенсивности окрашивания и количества антиген-позитивных клеток. Иммуногистохимическая реакция оценивалась как негативная («—» - нет реакции), слабопозитивная («+» - 10% окрашенных клеток), умереннопозитивная ( ++» - 10% клеток средней инге ней и поети окраски) и енльнопозитивпая («+++» - 50% клеток высокой интенсивности окраски).
Для дальнейшего сравнительного иммупогистохимического исследования выделяли два основных уровня иммунореактивности: низкий уровень или редуцированная экспрессия белков (—/+) и высокий уровень или гиперэкспрессия маркеров (++/+-Н-). Для получения светового изображения использовали микроскоп Carl Zeiss, сопряженный с телекамерой и компьютером. Изображения захватывалось при увеличении 100, что соответствовало размеру поля зрения 1,28 0,98 мм2. С каждого препарата захватывалось три наиболее репрезентативных поля зрения с одинаковыми настройками камертл, микроскопа, и балансировки белого цвета. Обработка снимков выполнялась мри помощи проіраммьі Adobe Photoshop CS2, для создания искусственно четких границ, занимаемых элементами, с последующей ручной корректировкой. В результате границы между структурами четкие и однозначно определяются программой анализа изображения. Площадь структур, окрашенных TRPV), а также долю нервной ткани рассчитывали с помощью программы WCIF linagcj (в процентах площади окрашивания по отношению к площади светового поля). Плотность распределения PGP 9.5 позитивных нервных волокон рассчитывали на мм2.
Подсчет количества макрофагов, меченных CD68, проводили в репрезентативных полях зрения, сверху вниз и слепа направо. Клетки на периферии срезов, где чаще всего наблюдается песпецифическос фоновое окрашивание, не учитывали.
Электронно-микроскопическое исследование проводили на базе патоло го анатомического отделения с лабораторией ультраструктурных и морфологических исследований ГУ Института Хирургии им. А.В. Вишневского (заведующий отделением д.б.н. И А. Чскмарсва).
Для проведения электронно-микроскопического исследования кусочки ткани фиксировали 2,5% раствором глутарового альдегида на 0,15М фосфатном буфере, затем 1% раствором OsCU на 0Л5М фосфатном буфере. Обезвоживали материал в спиртах возрастающей концентрации (50, 70, 96 и 100%), затем в пропилен оксиде и заливали в аралдит, С каждого блока для ев его-микроскопической ориентации готовили сначала полутонкис срезы толщиной 1,5-2 мкм и окрашенные толуидиновым синим. Под контролем свегооптического микроскопа на полутонких срезах выбирали участки для дальнейшего электронно-микроскопического исследования. Ультратонкие срезы (10U-200A) окрашивали раствором ура и ил-ацетата и цитратом свинца по Reynolds (1969). Готовые препараты просматривали в электронном микроскопе Philips СМ 10 в трансмиссионном режігме при ускоряющем напряжении 80 Кв. Статистическая обработка данных Статистическую . обработку материала проводили при помощи статистических программ Microsoft Excel 2003 (Microsoft Corp., США) и . Stastistica 6,0 for Windows (Stat Soft Trie, США) с соблюдением рекомендаций для медицинских и биологических исследований [70]. Принятый уровень значимости (р) 0,05, Описание количественных данных с нормальным распределением производили с использованием средней величины и среднеквадратичного отклонения (представлены в формате М (s)), эти данные сравнивали с помощью t-критсрия Стыодснта для независимых групп. : Сравнение количественных данных с отсутствием нормального распределения признака производили с помощью пепараметрических методов (критерий Манна-Уитни). Описание качественных признаков производили с помощью относительных величин (представлены в формате %). Параметры распределения качественных порядковых признаков описывали с помощью.. медианы и верхнего и нижнего квартилей (Мс? LQ; UQ), Сравнение двух несвязанных групп по качественному порядковому признаку производили с помошью критерия хэ и теста Манна-Уитни, Сравнение 3 несвязанных групп проводили с помощью анализа ANOVA Краскела-Уоллиса, проблему .л множес і пенных сравнений решали ужесточением уровни р до 0,01. Сравнение групп по качественному бинарному признаку проводили с помощью отношения шансов и 95% доверительного интервала: ОШ (95%ДИ). Корреляционную . связь, между качественными признаками измеряли с помошью . нспараметрического метода Спирмена. Корреляционную связь между количественными признаками, подчинёнными нормальному закону распределения, измеряли с помощью расчета, коэффициента корреляции по Пирсону.
Болевой фенотип пациенток с наружным генщальным эндометриозом
В настоящем исследовании обобщены данные о хронической тазовой боли, ассоциированной с наружным генитальным эндометриозом, ее клинических особенностях и морфологических предпосылках.
Распространенность болевого синдрома наблюдающегося при НГЭ составила 68%, что не противоречит результатам большинства исследователей [1Д,92,146]. Основными жалобами больных с болевой формой наружного зндомстриоза были дисменорея (в 74% случаев), нециклические тазовые боли наблюдались у 44% больных, диспареуния наблюдалась у 41% пациенток, согласуется с эпидемиологическими данными, приводимыми отечественными и зарубежными исследователями [5,6,149,193,216] .
Средний возраст пациенток, обследованных нами, составил 32 и 31 год, Наружный генитальный эндометриоз чаще ясего наблюдается у женщин репродуктивного возраста, что рассматривается как фактор риска возникновения данной патологии [2,38,49,74,149].
Качественные и количественные характеристики менструальной функции (возраст наступления менархе, длительность менструации и менструального цикла) не различались в группах обследованных и не отличались от популяционных. При анализе репродуктивного анамнеза пациенток обследованных групп не было выявлено какич-либо значимых различий, таким образом, частота беременностей родов и абортов не была связана с риском развития тазовой боли при НГЭ. Случаи неразвивающейся беременности (4) и самопроизвольных выкидышей (6), наблюдавшиеся только в болевой группе не представляют статистически достонерно большей величины чем в безболевой группе пациенток,
Высокая распространенность сопутствующих гинекологических заболеваний - характерная черта женщин с НГЭ, данное мнеиие поддерживается большинством ученых [4.6,14,27,89,92], Полученные нами результаты полностью согласуются с этим. Среди обследованных пациенток, сопутствующие заболевания репродуктивной системы встречались с одинаково высокой частотой в болевой и безболевой группах пациенток с НГЭ: 81% и 86% соответственно. Не выяялено разницы и в распространенности различных нозологических форм репродуктивной патологгш, что может свидетельствовать в пользу звдометриоза, как основной причины развития тазового болевого синдрома у данной группы больных. Нарушение генеративной функции рассматривается как один из симптомов НГЭ [4,6,8,38]. В нашем исследовании частота бесплодия составили 29% и 46% (различия статистически незначимы) среди больных болевой и безболевой формами НГЭ,
ВЗОМТ наблюдались одинаково часто как среди пациенток с болью (16%) так и при бе.зболевом течении НГЭ (14%). Однако в анамнезе пациенток с хронической тазовой болью имеются указания па более частые курсы противовоспалительной терапии - 3 (2;3) курса против 2 (1,5;2,5) В безболевой группе (р=0,018). По данным российских исследователей пациентки с Ь1ГЭ достаточно часто подвергаются противовоспалительной терапии без должного эффекта [28,42,58,104]. Хронический тазовый болевой синдром при НГЭ зачастую рассматривается как симптом ВЗОМТ при отсутствии других критериев воспаления (лихорадки, соответствующих отклонений в анализах крови и бактерію логических показателях), чго способствует отсрочке установки диагноза НГЭ Я, соответственно, проведения патогенетической терапии.
Перенесенные оперативные вмешательства наблюдались н группах с одинаковой частотой 10% и 17% соответственно, что не позволило рассматривать этот признак, как фактор риска развития тазовой боли, хотя в литературе имеются данные о большей распространенности болевых форм эндометриоза у ранее оперированных женщин [149]. Данное несоответствие полученных данных можно объяснить широким внедрением ма2і жн,яазивнь\х. хирургических технологии: у всех иациенток оперативное лечение производилось лапароскопическим доступом с применением оргапосохраняющих методик Рецидивирующие формы НГЭ с одинаковой частотой встречались н обеих группах обследованных 7% и 6%, таким образом, их частота также не являлась предиктором разлития тазовой боли.
Методы контрацепции не влияли на развитие болевого синдрома: в обеих группах больных частота и структура методик была одинаковой. Заслуживает внимания, тот факт, что прием гормональных контрацептивных препаратов не «обезопасил» пациенток как от развития НГЭ, так и от персиетенции тазовых болей, А.Н.Стрижаков (2006) считает, что неправильное использование оральных контрацетп ивов ЯШІЯЄҐСЯ фактором риска развития эндометриоза-Подобные утверждения поддерживают и западные исследователи, установившие, что прием КОК в циклическом режиме лишь «маскирует» симптомы эндометрноза, а в ряде случаев увеличивает риск его развития и не может раесъгариааться с позиций перечной профилактики болезни [92,143].
Низкий индекс соматического здоровья - характерная черта женщин с эндометриозом [4,6,14,27]. В пашем исследовании соматические заболевания в стадии ремиссии наблюдались более чем у половины больных, и были представлены довольно разнообразно. Наиболее часто в структуре экстрагенитальной патологии встречались хронические воспалительные заболевания миндалин (более чем у трети больных). Значимый вклад в структуру соматической патологии внесли хронические воспалительные заболевания мочевой системы (32% и 28%), однако статистически значимых различий между группами обследованных больных по частоте хронического тонзиллита (33% и 34%) л хронического пиелонефрита (16% и 14%) не наблюдалось,
