Содержание к диссертации
Стр.
Введение 5
Глава 1. Эндометриоз яичников (обзор литературы). 10
Эндометриоз яичников (эпидемиология, этиология и 10 патогенез).
Диагностика эндометриоидных образований яичников. *'
Методы лечения эндометриоза яичников.
1.3.1. Методы хирургического лечения
1.3.2. Методы гормонального лечения.
1.3.3. Методы неспецифического медикаментозного лечения.
лечения.
Общая характеристика наблюдений.
Методы исследования.
Методы лечения эндометриоидных образований яичников.
1.3.4. Лечение эндометриоидных кист на предоперационном этапе. ..
Глава 2. Характеристика наблюдений, методы исследования и ^я
Глава 3. Клиника и диагностика эндометриоидных у^
образований яичников (результаты собственных исследований).
Морфология эндометриоидных образований яичников.
Клиника эндометриоидных образований яичников.
Диагностика эндометриоидных образований яичников. Приложения к главе 3.
Глава 4. Лечение эндометриоза яичников (результаты
собственных исследований). 12^
Частота рецидивирования эндометриоидных кист яичников в ^5 зависимости от варианта гистологического строения и проведенного лечения (ретроспективное исследование).
Эффективность комбинированного лечения эндометриоза яичников (проспективное исследование).
4.3. Концентрация опухолеассоциированного антигена СА-125 у 173
пациенток после комбинированного лечения эндометриоза
яичников.
Глава 5. Обсуждение полученных результатов.
212 Список использованной литературы.
211 Выводы.
Практические рекомендации.
Список сокращений
УЗИ - ультразвуковое исследование
ЦЦК - цветовое допплеровское картирование
Vmax- максимальная артериальная скорость кровотока ИР - индекс резистентности ПИ — пульсационный индекс
КСК - кривые скоростей кровотока
СА-125 - опухолеассоциированный антиген
ФСГ - фолликулостимулирующий гормон
ЛГ — лютеинизирующий гормон
ЭГС - эстроген-гестагенные средства (комбинированные оральные контрацептивы)
А-ГнРг - агонисты гонадотропного рилизинг-гормона
ГМЦР - гемимикроциркуляторное русло
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Эндометриоз яичников - весьма распространенное заболевание, встречающееся у 5 - 50% женщин репродуктивного возраста (Л. В. Адамян, В. И. Кулаков, 1998, А.П. Горохов, И.П. Лазарев, 2001, А. И. Ищенко, Е. А. Кудрина, 2002, Barlow D., 1995). Актуальность темы связана как с высокой частотой эндометриоза, так и с возможным рецидивом эндометриоидных образований после оперативного лечения (Т.А. Кочеткова, 2000, Martin D. С. 1993, Моеп М. Н., 1994, Koninckx Р. R., 2000). До сих пор остается дискутабельным вопрос необходимости гормональной терапии после операции и выбор препарата (Л. В. Адамян, С. А. Гаспарян, 2004, Reich Н., 1994, Donnez J., 1996, Koninckx P., 2000). В литературе последних лет мы не встретили работ, посвященных принципам лечения эндометриоидных яичниковых образований в зависимости от их морфологического строения. Безусловный интерес представляет проблема выбора оптимального хирургического и гормонального лечения пациенток с эндометриозом яичников, позволяющего предупреждать возможные рецидивы, а также сохранить репродуктивную функцию.
Цель и задачи исследования.
Цель исследования явилась оптимизация методов диагностики и терапии эндометриоза яичников с учетом различных вариантов его морфологического строения.
В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи:
Изучить гистологическое строение стенки эндометриоидных яичниковых образований.
Сопоставить результаты гистологического исследования и
морфометрии эндометриоидных кист с данными УЗИ с ЦДК, СА-125
сыворотки крови.
Провести сравнительную оценку клинической картины заболевания и
гистологического строения эндометриоидных образований.
На основании ретроспективного исследования определить частоту рецидивов эндометриоидных кист яичников в зависимости от морфологического строения и объема оперативного вмешательства.
Определить необходимость и вид гормональной терапии после операции с учетом морфологического варианта эндометриоидного образования.
На основании проспективного исследования с помощью УЗИ с ЦДК и СА-125 крови изучить влияние комбинированного лечения на возникновение рецидивов и состояние репродуктивной функции.
Научная новизна.
Впервые при помощи современных методов диагностики
(гистологического исследования с морфометрией, электронной
микроскопией) доказана целесообразность подразделения
эндометриоидных образований яичников на два варианта — железисто-
кистозный и кистозный. Полученные данные о морфологической
разнородности эндометриоидных кист сопоставлены с параметрами
ультразвукового сканирования с цветовым допплеровским
картированием и пульсовой допплерометрией, СА-125 крови,
показателями гормонального статуса, данными лапароскопии, что
послужило основой для клинической характеристики различных
морфологических вариантов эндометриоидных яичниковых
образований. Даны рекомендации по объему выполняемого
оперативного лечения в зависимости от гистологического варианта эндометриоидной кисты. Впервые определены показания к назначению гормональной терапии в послеоперационном периоде у пациенток с
7 эндометриоидными яичниковыми образованиями в зависимости от их
морфологического строения. Оценено влияние оперативного лечения и
патогенетически подобранной гормональной терапии на возникновение
рецидивов и состояние репродуктивной функции у проспективно
обследованных больных. Впервые показана значимость СА-125 в
контроле эффективности лечения эндометриоидных кист и раннего
выявления рецидивов.
Практическая значимость работы.
Разработаны принципы хирургического лечения и гормональной
терапии эндометриоза яичников в зависимости от гистологического
строения кисты. Больным с яичниковыми эндометриоидными
образованиями железисто-кистозного варианта целесообразным
является выполнение кистэктомии или экономной резекции яичника,
назначение в послеоперационном периоде агонистов гонадотропного
рилизинг-гормона (А-ГнРг) при сочетании эндометриоидной кисты с
железистыми очагами в строме яичника и/или эндометриоидными
гетеротопиями в малом тазу. При отсутствии сочетания
эндометриоидного образования железисто-кистозного варианта с
очагами железистого эндометриоза в яичнике и эндометриоидными
гетеротопиями или при сочетании с фолликулярными кистами после
операции следует применять прогестины (Неместран). Пациенткам с
кистозным вариантом эндометриоидной кисты с кровотоком в стенке до
операции и при сочетании с эндометриоидными гетеротопиями
оптимальным является выполнение кистэктомии с применением после
операции комбинированных эстроген-гестагенных средств (ЭГС).
Больным с кистами без кровотока в стенке послеоперационная
гормональная терапия не показана. Концентрация СА-125 крови в
динамике определяет продолжительность лечения, при повышении
уровня опухолеассоциированного антигена после комбинированной
терапии свыше 20 ЕД/мл, необходимо обследовать пациенток с целью
выявления возможного рецидива. Результаты исследования могут быть
8
использованы практическими врачами акушерами-гинекологами,
а также служить научно-практической базой для дальнейших
исследований и совершенствования лечебно-реабилитационных
мероприятий.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты исследования внедрены в практику гинекологических отделений ГКБ№ 31 г. Москвы, Центра планирования семьи и репродукции. Материалы диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
Эндометриоидные образования яичников по гистологическому строению целесообразно подразделять на два варианта (железисто-кистозный и кистозный).
На основании изучения жалоб больной, а также данных дополнительных методов исследования (УЗИ с ЦДК и СА-125 крови), возможно предположить морфологический вариант яичникового эндометриоидного образования на дооперационном этапе.
Объем оперативного вмешательства при эндометриозе яичников в большой мере определяется морфологическим вариантом кисты. При железисто-кистозном варианте в связи с наличием тонкой стенки эндометриоидного образования и отсутствием четкой границы между ним и здоровой тканью яичника, помимо кистэктомии, выполняется экономная резекция яичника в пределах здоровой ткани. При кистозном варианте удается легко осуществить кистэктомию в связи с выраженной утолщенной капсулой эндометриоидной кисты.
Гормональная терапия в послеоперационном периоде показана при железисто-кистозном варианте эндометриоидного образования и при его сочетании с фолликулярными кистами в яичнике (Неместран), при сочетании железисто-кистозного варианта кисты с железистыми очагами
9 в строме яичника и/или другими формами наружного эндометриоза
в малом тазу (А-ГнРг). При кистозном варианте эндометриоидной кисты
с кровотоком в стенке до операции, при ее сочетании с фолликулярными
кистами в яичнике и/или другими формами наружного эндометриоза в
малом тазу целесообразно применение эстроген-гестагенных
препаратов. При кистозном варианте кисты без кровотока в стенке,
гормональная терапия с целью предупреждения рецидива в
послеоперационном периоде не показана. Гормональное лечение,
независимо от морфологического строения эндометриоидных
образований, должно проводится под контролем УЗИ с ЦДК и СА-125
крови.
