Введение к работе
Актуальность исследования. В настоящее время ежегодно в мире заболевает раком яичников 300 - 350 тысяч женщин (Parkin D. М. et al., 2002). Максимальные стандартизованные показатели заболеваемости раком яичников касаются Исландии (16,2%ооо), Швеции (15,2%ооо) и Чехии (14,2%ооо); минимальные (менее 5%ооо) - Вьетнама, Омана, Мали и Китая (Гонконг). В России, по данным популяционного ракового регистра НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова (2004 г.), наиболее высокий уровень стандартизованного показателя заболеваемости населения раком яичников установлен в Калининградской области (19,5%<х>о). В Санкт-Петербурге величина этого показателя 13,3%ооо. Ежегодно в Санкт-Петербурге выявляется около 500 больных овариальным раком, а удельный вес рака яичников среди всей - онкологической патологии женщин составляет 5,5%. Распределение больных по стадиям опухолевого процесса, согласно базе данных упомянутого ракового регистра за 2001 год (537 случаев), выглядит следующим образом: I стадия составляет 20,1%; II - 12,1%; III - 30,4%; IV - 23,6%; стадия не указана - 13,8% (Мерабишвшш В. М., 2004).
Среди причин смерти от онкологических заболеваний у женщин, рак яичников занимает 4 место и служит лидирующей причиной смертности от злокачественных новообразований женской репродуктивной системы (Peedell С, 2005).
Относительная 5-летняя выживаемость больных раком яичников в Санкт-Петербурге не имеет статистически значимых отличий от среднеевропейского уровня: 35,7% по сравнению с 32,9% в Европе (Мерабишвшш В. М., 2004).
На ранних стадиях рак яичников не имеет специфических симптомов. Приблизительно в 5 - 10% случаев он развивается из-за наследственной предрасположенности вследствие мутации в генах BRCAI (17q) и BRCA2 (13q) - и тогда возникает сочетание рака яичников и рака молочной железы (Peedell С, 2005). Отмечают также сочетание рака яичников и рака эндометрия, как часть наследственного неполипозного рака толстой кишки (синдром Линча 2 типа). При этом мутации наблюдаются в генах MLH 1 (Зр21), MSH 2 (2р16), PMS 2 (7р22) (Peedell С, 2005). Приблизительно в 60% серозных раков на III и IV стадиях выявляются мутации в гене - супрессоре опухолевой трансформации ТР53. Мутации в протоонкогенах или генах-промоторах, таких как KRAS и BRAF были выявлены только при низкодифференцированных серозных карциномах яичников. Мутации в гене PTEN выявляются приблизительно в 20% эндометриоидных аденокарцином (Tavassoli F. A., Devilee P., 2003; Hoskins W. J. et al. 2005).
Факторы риска развития рака яичников включают в себя: отсутствие
беременностей и родов в анамнезе, бесплодие (первичное и вторичное),
эндометриоз, хронический сальпингоофорит, отягощенную
наследственность, применение гормональной заместительной терапии, курение (Lacey J. V. et al., 2002; Modugno F. et al., 2002; Noller K. L., 2002;
Riman Т. et al, 2002; Risch H. A. et al., 2002; Ness R. В., 2003; Terry P. D. et al., 2003; Peedell C, 2005). Подмечено, что использование оральных контрацептивов снижает риск развития рака яичников (Booth М. et al., 1989; Risch Н. A. et al., 1994; Rosenberg L. et al., 1994; Cottreau C, 1999; Riman T. et al., 2002). В 1971 году Fathalla M F. была предложена теория «пролонгированной овуляции» с цепью объяснения причин и механизма развития рака яичников. Согласно этой теории, все ситуации, препятствующие овуляции: беременность, лактация, применение комбинированных оральных контрацептивов, являются протективными факторами, а их отсутствие, а также применение гормональной заместительной терапии расценивают как факторы риска (Бохман Я. В., 2002; Гранов А. М, Винокуров В. Л., 2002; Booth М. et al., 1989; Whittemore A. S. et al., 1992; Risch H. A. et al., 1994; Hankinson S. E. et al., 1995; Riman T. et al., 2002).
Несмотря на совершенствование диагностики злокачественных новообразований яичников, какое - либо улучшение распознавания начальных стадий рака данной локализации на практике не подтверждается (Бохман Я. В., 2002; Гранов А. М., Винокуров В, Л., 2002). Фундаментальные исследования в иммунологии выявили новые подходы в диагностике и лечении рака. Многие иммунные реакции контролируются генами главного комплекса гистосовместимости (МНС или HLA), поэтому они являются ключевыми и в ответе на развитие злокачественного опухолевого процесса. Их роль была доказана при многих заболеваниях. Но попытки установить точный механизм взаимосвязи генов HLA с развитием опухолевого процесса в яичниках пока ещё остаются безуспешными (Wank R., Thomssen С, 1991). Роль гена HLA - А2, как фактора риска или фактора неблагоприятного прогноза при различных онкологических заболеваниях, была выявлена в целом ряде работ: при раке молочной железы. (Biswal В. М. et al., 1998); хроническом миелолейкозе (Cortes J. et al., 1998); раке шейки матки (Montoya L. et al., 1998); раке лёгких (So Т. et al., 2001); раке вульвы (Davidson E. J. et al., 2003); раке носоглотки (Lu С. С. et al., 2003); раке яичников (De Petris L. et al., 2004). Учитывая роль гена HLA - A2 как прогностического фактора, возникает вопрос, может ли этот ген быть связан с другими генетическими факторами? Генетические аномалии, сопутствующие раку яичников, были всесторонне изучены. В последние годы были выявлены онкогены (гены -промоторы опухолевой трансформации), а также мутации в генах -супрессорах, ответственные за развитие злокачественных новообразований. Одним из важных генов - супрессоров является ген Waf 1/р21, располагающийся на коротком плече 6 хромосомы в позиции 21.1 (6р21.1), приблизительно 200 Mb центромерней от локуса HLA - А2 (6р21.3). Мутации в этом гене, вероятно, играют важную роль в развитии рака яичников. Была выявлена зависимость между низкой выживаемостью, экспрессией гена р53 и ингибированием функции Waf 1/р21.1 на ранних стадиях рака яичников (Auer G. et al., 1996). Все эти показатели являлись независимыми прогностическими факторами при оценке выживаемости (Bali A. et al., 2004).
Каков же конкретный механизм действия гена Wafl/p21.1? Возможно, иммунная система эффективно распознаёт и элиминирует опухолевые клетки с нормальным или повышенным уровнем экспрессии продуктов гена Wafl/p21.1, в то время как клетки со сниженной экспрессией продуктов этого гена или же вовсе её отсутствием, полностью «избегают иммунного распознавания». Близкое расположение гена HLA - А2 к гену Wafl/p21.1 косвенно может приводить к тому, что если возникнет мутация в гене Wafl/p21.1, то она затронет и ген HLA - А2.
Однако в России роль HLA - А2 гена при раке яичников детально ещё не изучалась. Отчасти это связано с тем, что такое исследование требует наличия большой группы пациенток с овариальным раком. Ибо только на большом материале можно достоверно определить группы риска и/или неблагоприятного прогноза, в зависимости от наличия и/или отсутствия HLA - А2 гена в генотипе пациенток.
Slamon D. J. et al., 1989 и Cirisano F. D., Karlan B. Y., 1996 изучили значимость онкогенов и генов - супрессоров, являющихся ключевыми в развитии и прогрессии ргжа яичников. Особое внимание авторы уделили усиленному синтезу онкопротеинар185, кодируемого онкогеном HER- 2/neu (или с - erbB - 2) при овариальном раке. Следует отметить, что в клетках, непоражённых злокачественным процессом, суперэкспрессия этого гена отсутствует. Суперэкспрессия HER - 2/neu гена была обнаружена при раке яичников (Hellstrom I. et al., 2001; Hogdall E. V. S. et al., 2003; Peethambaram P. P. et al., 2003; Verri E. et al., 2005). Прогностическая роль HER - 2/neu гена при раке яичников была изучена Berchuck A. et al., 1990.
Таким образом, анализ данных литературы свидетельствует об отсутствии чётких диагностических и прогностических критериев рака яичников. Это связано с односторонней оценкой данных параметров. Комплексные клинико-морфологические и иммуногенетические исследования на большом числе наблюдений в литературе отсутствуют. Необходимость таких исследований актуальна для решения вопросов ранней диагностики и прогноза рака яичников, что послужило причиной для настоящего исследования.
Цель исследования: провести комплексное, сравнительное клинико-морфологическое и иммуногенетическое исследование для выявления взаимосвязи между генами системы HLA и раком яичников, а также выяснить их значение как факторов риска и прогноза указанной онкологической патологии.
Задачи исследования:
Провести анализ результатов клинико-анамнестического обследования пациенток с диагнозом - рак яичников и систематизировать материал по морфологическим вариантам овариального рака;
Изучить характер распределения HLA - А, - В, - С и -D генов среди пациенток в основной и в контрольной группах и провести анализ частоты встречаемости HLA - А2 гена среди больных раком яичников в Стокгольме и в Санкт - Петербурге;
Сопоставить встречаемость наиболее распространённых гаплотипов HLA генов у пациенток основной и контрольной групп;
Изучить прогностическую роль HLA - А2 гена у больных раком яичников с учётом гистологического варианта, степени дифференцировки опухоли, а также стадии опухолевого процесса с последующим анализом особенности синтеза белка р] 85.
Научная новизна. В результате комплексной клйнико-морфологической и иммуногенетической оценки рака яичников, впервые выявлен HLA - А2 - СЗ гаплотип, ассоциированный с предрасположенностью к развитию рака яичников. Наличие в генотипе пациенток HLA - А2 - СЗ гаплотипа позволит, наряду с другими факторами, использовать его для формирования группы больных повышенного риска развития овариального рака. Впервые выявлен HLA - А2 ген, предрасполагающий к неблагоприятному прогностическому течению рака яичников, что позволит, наряду с другими факторами, более точно прогнозировать исход заболевания, а также подобрать наиболее оптимальный вариант лечения рака яичников. Изучена роль белка pi 85 (HER - 2/neu) при данном заболевании.
Теоретическая и практическая значимость работы. Выявление HLA - А2 - СЗ гаплотипа, предрасполагающего к развитию рака яичников, можно использовать для формирования группы больных повышенного риска развития овариального рака. Это даст возможность проведения программы генетического мониторинга заболеваемости раком яичников в зависимости от наличия HLA - А2 - СЗ гаплотипа в рамках медико-генетического консультирования. Определение HLA - А2 гена у больных с уже сформированным раком яичников позволит прогнозировать исходы данной патологий после проведённого адекватного лечения в зависимости от гистологического варианта, степени дифференцировки опухоли и стадии опухолевого процесса. Это также позволит выбрать наиболее оптимальный вид полихимиотерапии и иммунотерапии для пациенток с овариальным раком, в генотипе которых присутствует HLA - А2 ген.
Основные положения, выносимые на защиту:
Клинико-морфологические исследования больных раком яичников установили, что клинические и анамнестические данные у этих пациенток не являются специфичными для этой гинекологической патологии, что затрудняет диагностику данного заболевания на стадии клинического обследования. Длительное малосимптомное течение рака яичников является основной причиной его несвоевременного выявления и запущенности опухолевого процесса.
У пациенток с диагнозом - рак яичников чаще определялись следующие гены (HLA - Al, HLA - А2, HLA - В8, HLA - В15, HLA - DRbl -3, HLA - DRbl - 4 и HLA - DRbl -15) и гагоготипы (HLA - А2 - В5, HLA - А2 - В8, HLA - А2 - В12, HLA - A2 - B15, HLA - A2 - СЗ, HLA - A2 - C7, HLA -
ч*
B15 - C3, HLA - А2 - DRbl - 03, HLA - A2 - DRbl - 04, HLA - A2 - B15 - СЗ и HLA - A2 -B15 -C3 - DRB1 - 04). По частоте встречаемости наиболее распространённых генов и гашютипов не получено достоверного различия между основной и контрольными группами (р > 0,05).
Гены в гаплотипе HLA - А2 - СЗ сцеплены между собой (р = 0,012); носительство в генотипе данного гаплотипа предрасполагает к развитию рака яичников.
Доказан неблагоприятный прогноз течения заболевания при наличии HLA - А2 гена у пациенток с диагнозом - рак яичников после адекватного лечения в зависимости от гистологического варианта, степени дифференцировки опухоли и стадии опухолевого процесса.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедр акушерства и гинекологии №1 и патологической анатомии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова, в практику гинекологического отделения больницы Петра Великого.
Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на Иммунологической конференции «Translational experiences in tumor immunotherapy» (Прага; 2004); на Юбилейной научной конференции молодых ученых Северо - Западного региона (Санкт - Петербург; 2004); на конференции Американского сообщества клинической онкологии «ASCO-American society of clinical oncology» (Орландо, США; 2005); на Европейской конференции клинической онкологии «ЕССО - European conference,of clinical oncology» (Париж; 2005).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ.
Личный вклад автора. Автором проведён сбор научной информации из
первичной медицинской документации. Осуществлялись планирование,
обобщение, клиникс-морфологический, иммуногенетический и
статистический анализы результатов (доля участия автора в накоплении и анализе материалов - до 100%, в проведении иммуногенетического исследования - до 40%, в проведении иммуногистохимического исследования - до 30%, в статистической обработке - до 80%).
Структура и объём работы. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения; содержит 18 таблиц и 40 рисунков. Список литературы включает 269 источников, из них 55 отечественных и 214 иностранных авторов.
