Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Рак яичников. Современный взгляд на проблему (Обзор литературы) 10
1.1 Актуальные вопросы этиологии, патогенеза и лечения рака яичников 10
1.2.Современные подходы к диагностике рецидивов рака яичников 23
Глава II. Общая клиническая характеристика больных и методов исследования 33
Глава III. Возможности ультразвукового исследования в диагностике рецидивов рака яичников 47
3.1 Результаты анализа клинических, лабораторных и лучевых методов диагностики рецидивов рака яичников 47
3.2 Ультразвуковая семиотика рецидивов и метастазов рака яичников 51
3.3 Эхоструктура имплантационных рецидивов, лимфогенных и гематогенных метастазов рака яичников 58
Глава IV. Ультразвуковое исследование в диагностическом сопровождении больных с рецидивами рака яичников 73
Глава V. Взаимосвязь данных эхографии и онкомаркера СА-125 при прогрессировании рака яичников 83
Заключение 91
Выводы 102
Практические рекомендации 103
Список литературы 104
- Актуальные вопросы этиологии, патогенеза и лечения рака яичников
- Результаты анализа клинических, лабораторных и лучевых методов диагностики рецидивов рака яичников
- Эхоструктура имплантационных рецидивов, лимфогенных и гематогенных метастазов рака яичников
- Взаимосвязь данных эхографии и онкомаркера СА-125 при прогрессировании рака яичников
Введение к работе
Актуальность темы
Существует целый ряд объективных факторов, обуславливающих актуальность проблемы повышения эффективности диагностики рецидивов рака яичников и, прежде всего — впечатляющая статистика заболеваемости и смертности от опухолей данной локализации.
В мировой статистике рак яичников стабильно входит в четверку основных локализаций злокачественных опухолей женской репродуктивной системы наряду с опухолями молочной железы, тела и шейки матки [2, 4, 79, 109]. Ежегодно в мире регистрируется более 500 000 новых случаев рака яичников и констатируется более 190 000 смертей [109, 134]. В России уровень заболеваемости составляет в среднем 10,2 на 100 тысяч населения [2, 24]. Число больных с новообразованиями гонад ежегодно возрастает на 1,5% [4].
Новые подходы к диагностике, пересмотр ряда морфологических критериев, широкое использование новых групп химиотерапевтических препаратов, совершенствование тактики лечения нейтрализуется ростом заболеваемости, омоложением, появлением нетипичных и первично резистентных форм злокачественных опухолей яичников.
Несмотря на то, что обнаружены генетические мутации, которые обуславливают возникновение данного заболевания и выявлены специфические онкомаркеры, такие как опухолеассоциированный антиген СА-125, рак яичников по-прежнему диагностируется в III-IV стадии в 75-80% случаев, что, в свою очередь, обуславливает высокую частоту возникновения рецидивов у данной категории пациенток, несмотря на проведенное лечение [8, 13, 20]. Даже при обнаружении рака яичников на ранних стадиях и своевременном начале лечения рецидивы заболевания выявляются у 20-30% больных [43].
Анализ отдаленных результатов лечения больных раком яичников показывает, что пятилетняя выживаемость за последние 20 лет
5 существенно не увеличилась и в целом не превышает 30-35%, а при распространенных формах заболевания - 5-20% [48].
Высокая частота летальных исходов объясняется крайне агрессивными биологическими свойствами рака яичников, для которого характерны высокие темпы роста и прогрессии, а также выраженной тенденцией к интенсивному обширному и универсальному распространению различными путями и раннему возникновению рецидивов. Прогноз у таких больных зависит от локализации и размера рецидивной опухоли и метастазов, чувствительности опухоли к химиотерапии.
В начале XXI века диагностика рецидивов рака яичников остается сложной задачей, несмотря на внедрение современных диагностических технологий. Трудности выявления рецидивных опухолей связаны с нарушением топографо-анатомических взаимоотношений органов малого таза, спаечным процессом после перенесенного оперативного лечения, а также отсутствием выраженных клинических проявлений заболевания [30, 53, 124, 151]. Своевременная диагностика и терапия рецидивов рака яичников способствует увеличению продолжительности жизни больных в 3-4 раза и существенно улучшает ее качество. Однако зачастую клинические проявления обнаруживаются уже при распространенном опухолевом процессе, когда проводимое лечение отличается низкой эффективностью.
В момент обнаружения рецидива у большинства больных жалобы маловыражены и неспецифичны; примерно у четверти пациенток при прогрессировании заболевания жалобы отсутствуют [11, 43, 148, 161]. Ректовагинальный осмотр, хотя и остается рутинной процедурой не всегда позволяет установить рецидив заболевания, пальпаторно признаки рецидива выявляются в 70-80% случаев [8, 11, 41].
В качестве показателя развития рецидива рака яичников часто используется определение уровня онкомаркера СА-125 [35, 40, 58].
Между тем известно, что частота ложноположительных значений уровня СА-125 колеблется в значительных пределах, и, кроме того, у 15% больных раком яичников опухоль не продуцирует данный маркер, то есть является маркернегативной [65, 97].
Высокотехнологичные методы визуализации, такие как рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография обладают высокой разрешающей способностью, оказывают большую помощь в определении степени распространенности процесса по органам брюшной полости и малого таза. Однако значимая лучевая нагрузка на пациента при РКТ и дороговизна методов ограничивают их использование на первом этапе диагностики рецидивов рака яичников [7, 11,40, 105].
Широко используемое в онкологии ультразвуковое исследование стало рутинным методом обследования благодаря достоверности получаемых результатов, неинвазивности, доступности, безопасности и возможности неоднократного применения [34, 47, 55, 60, 101]. Внедрение в гинекологическую практику трансвагинальной эхографии расширило возможности ультразвукового сканирования [42, 60, 91, 108, 114].Однако до настоящего времени недостаточно изучены возможности ультразвукового исследования в доклинической диагностике рецидивов рака яичников и визуальной оценки эффекта проводимой терапии у данной категории больных.
В связи с вышеизложенным, представляет научный и практический интерес выполнение исследования, направленного на поиск новых ультразвуковых критериев, позволяющих повысить качество диагностики рецидивов рака яичников и объективно оценить эффективность проводимого лечения.
Цель исследования
Совершенствование ультразвуковой диагностики рецидивов у больных после комбинированного лечения первичного рака яичников.
7 Задачи
Определить диагностическую эффективность комплексного ультразвукового сканирования при выявлении рецидивов рака яичников и установить возможности пункционной биопсии под контролем сонографии.
Изучить и систематизировать ультразвуковые признаки имплантационных рецидивов рака яичников.
Определить возможности ультразвукового мониторинга в оценке эффективности лечения больных с рецидивами рака яичников.
Установить взаимосвязь данных эхографии и онкомаркера СА-125 при прогрессировании рака яичников.
5. Дать сравнительную оценку ультразвуковой томографии и
других методов исследования, определить место и возможности
эхографии в ранней диагностике рецидивов рака яичников.
Научная новизна исследования
В работе на основании анализа обширного клинического материала получены данные о сравнительной диагностической эффективности эхографии при выявлении рецидивов рака яичников, а также определена роль аспирационной пункционной биопсии в диагностическом сопровождении больных после комбинированного лечения.
Впервые изучены и систематизированы семиотические ультразвуковые признаки имплантационных рецидивов рака яичника с учетом различной степени дифференцировки первичной опухоли.
Впервые дана комплексная оценка диагностических возможностей ультразвуковой томографии в установлении эффективности проводимой химиотерапии у больных с рецидивами рака яичников.
Впервые изучена взаимосвязь и проведена сравнительная оценка диагностической точности ультразвукового и иммунологического методов исследования при прогрессировании рака яичников.
8 Практическая значимость исследования
Установлено, что благодаря получению исчерпывающей информации о прогрессировании рака яичников ультразвуковая диагностика в настоящее время может рассматриваться как единственно достаточный метод визуализации у больных после перенесенного комбинированного лечения, так и при диагностическом сопровождении пациентов с рецидивами рака яичников.
Эхография позволяет достичь удовлетворительного визуального контроля продвижения иглы при осуществлении аспирационной биопсии, позволяет избежать повреждения кровеносных сосудов и получить наибольшее число развернутых цитологических заключений о характере процесса.
При комплексном сканировании и использовании современного оборудования, ультразвуковая томография может использоваться для выявления доклинических рецидивов рака яичников.
Апробация работы
Материалы диссертации представлены: на III Региональной конференции молодых ученых им. академика РАМН Н.В. Васильева «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (Томск, 2008), на V конференции Общества Радиологов Узбекистана с международным участием «Новые методы медицинской визуализации» (Ташкент, 2008), Российской научно-практической конференции «Совершенствование онкологической помощи в современных условиях» (Барнаул, 2008), научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Омск, 2008).
Апробация диссертации состоялась 25 июня 2008г. на расширенном заседании кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава».
9 Публикации
По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который содержит 58 отечественных и 103 иностранных источника. Работа содержит 23 таблицы и 22 рисунка.
Актуальные вопросы этиологии, патогенеза и лечения рака яичников
Рак яичников в начале XXI века остается актуальной проблемой здравоохранения. Заболеваемость и смертность от него имеют тенденцию к увеличению [2, 20, 23, 79, 109]. За последние два десятилетия в экономически развитых странах мира отмечен рост показателей: в США число женщин с этим диагнозом возросло на 30%, в Европе среднегодовой прирост заболеваемости варьирует от 0,4 до 1,6% [96, 109, 133]. Рак яичников приводит к временной нетрудоспособности, нередко инвалидности, навсегда лишает женщину радости нового материнства [5, 31, 146]. Таким образом, проблема рака яичников имеет не только медицинское, но и большое социальное значение для общества сегодняшнего дня и будущих поколений.
В России, как и во всем мире, отмечается отчетливая тенденция роста заболеваемости злокачественными опухолями яичников. Ежегодно число больных с новообразованиями гонад возрастает на 1,5% [4, 13, 24]. Рак яичников занимает 6 место среди злокачественных опухолей у российских женщин [8, 20, 36]. Статистические данные за последние 5 лет свидетельствуют о стабильной картине по России в целом: пик заболеваемости приходится на возраст 60 - 70 годами. В тоже время в Москве в последние годы рак яичников стал чаще выявляться у более молодых женщин - средний возраст больных раком яичников составляет 59,7 лет [24]. Главными причинами неутешительных статистических тенденций являются: прогрессирующее ухудшение экологической обстановки, наследование предрасположения к злокачественным опухолям, отсутствие в общей системе здравоохранения системы ранней диагностики и профилактики данного заболевания [8, 16, 47, 86, 147]. Пятилетняя выживаемость больных раком яичников на ранних стадиях колеблется от 90% при высоко- и умеренно дифференцированных формах (G1 и G2), до 40% при низко дифференцированных карциномах и наличии прогностически неблагоприятных факторов [11, 48, 109]. Показатели пятилетней выживаемости при III стадии составляют 35%, а при IV стадии - 17% [8, 41, 48]. Десятилетняя выживаемость при распространенном раке яичников не превышает 5%, несмотря на использование самых агрессивных методов лечения [8, 96, 133].
Основная причина неблагоприятных исходов заболевания заключается в том, что 70-85% больных поступают для первичного лечения уже с наличием далеко зашедших стадий процесса [4, 36, 113, 147]. Однако даже выявление заболевания в I стадии не всегда определяет хороший прогноз, так как опухолевый процесс характеризуется разнообразным течением и отличается рядом особенностей. На прогноз заболевания влияют следующие факторы: возраст, наследственная предрасположенность, состояние местного и общего иммунитета, размеры опухоли, характер роста, гистогенетическая принадлежность, гистологическая разновидность, глубина инвазии, степень дифференцировки опухолевых структур, состояние васкуляризации, оксигенации, чувствительность к фармакоагентам химической природы [26,29,33,43, 113,129].
Высокая смертность больных раком яичников обусловлена не только чрезвычайно злокачественным течением болезни, но и ее бессимптомным развитием, отсутствием эффективных средств ранней диагностики, малоэффективным лечением, способностью к раннему и интенсивному матастазированию имплантационным, лимфогенным и гематогенным путями [8, 9, 13].
Яичники в силу анатомического расположения и подвижности соприкасаются с органами малого таза и даже брюшной полости, особенно при увеличении их за счет опухолевого поражения. Возникнув в яичнике, опухоль быстро распространяется на париетальную и висцеральную брюшину, серозную оболочку печени, диафрагму, происходит это путем эксфолиации раковых клеток с поверхности пораженного яичника и переноса с током внутрибрюшной жидкости по всей брюшной полости. Опухолевые клетки могут имплантироваться практически на любом участке брюшинного покрова. Кроме того, яичники обильно снабжены лимфатическими и кровеносными сосудами, которые связывают их как прямым путем, так и посредством обширных анастомозов с региональными лимфатическими узлами, а также соседними и отдаленными органами. Этим объясняется способность к раннему рецидивированию и обширному метастазированию различными путями [4, 13, 20, 43].
В начальном периоде заболевания лимфогенные метастазы и распространение по брюшине клинически никак не проявляются. К моменту установления диагноза большинство больных уже имеют широкое распространение субклинических метастазов, и истинный объем поражения можно определить только в процессе хирургического стадирования с последующим гистологическим исследованием макроскопически неизмененных тканей [16,21, 125].
Установлено, что почти у 10% пациентов с опухолевым поражением одного или двух яичников гистологически обнаруживаются метастазы в парааортальных лимфатических узлах. У большинства больных с явным локальным раком яичников имеются скрытые метастазы, в большом сальнике и в области нижней поверхности диафрагмы, которые можно обнаружить только в результате биопсии [8, 13, 69].
Сложность проблемы рака яичников заключается в уникальности природы яичников, в особенностях этиологии и патогенеза опухолей этого органа, что подтверждается случаями мультицентрического роста, когда первичные очаги опухоли обнаруживают в забрюшинном пространстве, при визуально неизмененных яичниках [4, 20, 62, 133]. До настоящего времени нет четко обоснованного представления о происхождении данного вида новообразования. В последние годы среди исследователей доминируют следующие этиологические теории рака яичников: непрерывной овуляции, гонадотропная, генетическая [4, 24, 79, 96].
Результаты анализа клинических, лабораторных и лучевых методов диагностики рецидивов рака яичников
При комплексном клинико-лабораторном и инструментальном исследовании рецидивы РЯ различной локализации выявлены у 120 (74%) больных, 42 (26%) пациентки находились в состоянии клинической ремиссии после комбинированного лечения по поводу РЯ.
Известно, что термин "рецидив рака яичников" является достаточно условным и подразумевает повторное развитие заболевания после объективной клинической ремиссии. Появление признаков прогрессирования заболевания в течение 6 месяцев после лечения принято считать ранним рецидивом (продолженный рост опухоли), после 6 месяцев - поздним, или истинным, рецидивом заболевания. У большинства (61%) больных рецидив опухоли возник в сроки от 6 до 15 месяцев.
В момент обнаружения рецидива около половины пациенток - 57 (47,5% ) не предъявляли никаких жалоб. У 63 женщин возникали неспецифичные маловыраженные жалобы, такие как слабость, недомогание, нарушение мочеиспускания и задержка стула и др. В 31 (25,8%) случае отмечалось сочетание нескольких жалоб.
При наличии асцита чаще встречались симптомы «общего характера» (слабость, недомогание, тошнота, изжога, вздутие живота, одышка), свидетельствующие об интоксикации и нарушении функции различных органов и систем. При наличии асцитной формы рецидива присутствовали объективные данные снижения сосудистого тонуса и гипоксического состояния. Болевой синдром при наличии асцита встречался реже, чем при безасцитных формах рецидива РЯ. Частота жалоб больных при установлении диагноза рецидива рака яичников представлена в таблице №7. При общем осмотре и бимануальном влагалищном исследовании признаки рецидива были выявлены у 83 (69,1%) пациенток.
С большой точностью определялись новообразования мягких тканей передней брюшной стенки и периферических лимфатических узлов. Чувствительность метода составила 100%. При гинекологическом осмотре чаще определялись опухолевые образования размером более 2 см, рецидивы меньших размеров бимануальное влагалищное исследование позволило выявить лишь при локализации рецидива в прикультевой области. С увеличением размера новообразования чувствительность метода возрастала.
Частота локализаций рецидивных опухолей обнаруженных при общем и гинекологическом осмотре и чувствительность метода представлена в таблице №8. Повышенный уровень опухолеассоциированного маркера СА-125 в пределах 36-336 Ед/мл имели 105 (87,5%) пациентки.
Таким образом, клинико-лабораторные данные не всегда позволяют выявить рецидив рака яичников на ранней стадии. Основной акцент должен быть сделан на использование дополнительных визуализирующих методов диагностики.
Эхография пациенткам проводилась в поликлиническом отделении онкологического диспансера каждые 3 месяца в течение первых двух лет, а при стойкой клинической ремиссии - 1 раз в 6 месяцев. При ультразвуковом исследовании рецидивная опухоль была обнаружена у 112 (93,3%) женщин методом трансабдоминальной эхографии и у 119 (99,1%) больных при трансвагинальной эхографии. При выявлении небольших рецидивных опухолей в полости малого таза наиболее информативным было трансвагинальное УЗИ. Однако при проведении данного метода исследования возникали сложности при визуализации крупных и высоко расположенных метастазов, поэтому обязательным первым этапом исследования органов малого таза является трансабдоминальная сонография через наполненный мочевой пузырь, создающий акустическое «окно» и отодвигающий петли кишечника вверх.
Для уточнения данных УЗИ 16 пациенткам была выполнена РКТ. Она позволила получить значимые дополнительные сведения только в трех случаях. В одном наблюдении при ложноотрицательном заключении УЗИ были выявлены мелкие 0,5-0,8 см диссеминаты по париетальной брюшине. В двух случаях помимо визуализируемого при УЗИ солитарного увеличенного лимфоузла в парааортальной зоне выявлены мелкие, до 1см, множественные увеличенные лимфоузлы с признаками метастатического поражения (2) и отграниченное скопление жидкости (1), что было подтверждено при дальнейшем клиническом наблюдении.
Таким образом, одной из ключевых проблем хорошего прогноза при раке яичников является проблема наблюдения за больными во время клинической ремиссии и ранняя диагностика рецидивов. Этот вопрос сложный, поскольку прогрессирование РЯ протекает практически бессимптомно. В современных условиях ректовагинальный осмотр не может быть признан эффективным для наблюдения за пациентками, поскольку клинические проявления возврата болезни наиболее часто выявляются уже при распространенном опухолевом процессе. С целью диагностики субклинических рецидивов необходим активный мониторинг за больными и основной акцент должен быть сделан на ультразвуковое исследование и определение опухолевого маркера СА-125.
Эхоструктура имплантационных рецидивов, лимфогенных и гематогенных метастазов рака яичников
Системная , лекарственная терапия является неотъемлемой составной частью лечебного процесса для подавляющего большинства больных раком яичников, а при прогрессировании процесса химиотерапия становится основным методом лечения.
Основой лекарственной терапии аденокарциномы являются платиновые производные, позволяющие существенно увеличить продолжительность жизни этой категории больных. Однако, несмотря на то, что более половины пациентов с распространенными формами РЯ достигают полной клинической ремиссии после современного лечения, у большинства из них в течение первых трех лет развивается рецидив.
Химиотерапия второй линии позволяет контролировать основные симптомы заболевания, увеличивать продолжительность жизни, однако для подавляющего большинства больных XT второй линии носит паллиативный характер. Показатели общего ответа на химиотерапию у пациенток с рецидивами РЯ колеблются от 21 до 48% [62, 65, 112].
В связи с выше изложенным понятно, что результаты эффективности проводимой химиотерапии у данной категории пациенток требуют динамической объективизации. С целью изучения возможностей ультразвукового метода в оценке клинического эффекта химиотерапии у больных с рецидивами РЯ нами проведен анализ изменений эхографических признаков опухоли у 63 пациенток, которые получали химиотерапевтическое лечение. У 29 (46%) женщин применяли платиносодержащие схемы XT, 25 (39,7%) больных использовали монохимиотерапию следующими препаратами: Вепизид 50 мг/м , Гемзар 1000 мг/м , Навельбин 25 мг/м", другие схемы использованы в 9 (14,3%) наблюдениях. В 2 (3,1%) случаях применена системная лучевая терапия (субтотальное облучение тела) в низкодозном варианте до суммарной дозы 1 Гр и у 4 (6,3%) больных локальное облучение в режиме обычного фракционирования с разовой дозой 2 Гр и суммарной - 40 - 46 Гр. В дальнейшем 12 пациенткам выполнена повторная циторедуктивная операция, с исследованием операционного материала и определением степени лечебного патоморфоза. У всех больных было осуществлено УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, лимфоузлов и органов малого таза с ТА и ТВ доступами на этапах лечения: до проведения химиотерапии, и после каждого второго курса и по окончании XT. При проведении химиотерапии нами оценивалась ее эффективность по следующим ультразвуковым параметрам: размеры, структура рецидивной опухоли, контуры и границы. При каждом сонографическом исследовании обращали внимание на количество метастазов в печени, по брюшине, в забрюшинных и периферических лимфатических узлах. Измерялась толщина метастатически измененной культи сальника, отмечалось наличие или отсутствие свободной жидкости в брюшной полости. По совокупности изменений этих эхографических параметров решался вопрос об эффективности химиотерапевтического лечения. Было установлено, что для каждой больной необходим индивидуальный сонографический контроль, заключающийся в обязательном сопоставлении протоколов проведенных операций с целью уточнения объемов оперативного вмешательства и выяснения локальных топографических зон сканирования. Кроме того, обязательным является и сопоставление результатов предыдущих ультразвуковых исследований. Следует отметить необходимость стандартизации при каждом последующем динамическом исследовании размеров опухолей. При несоблюдении данных положений возможны грубые диагностические ошибки вплоть до полной неинформативности либо ошибочной интерпретации полученных результатов. Оценка эффективности проведенного лечения проводилась в соответствии с рекомендациями ВОЗ 2004 г. (табл. №16). Из 63 пациенток, находившихся под динамическим ультразвуковым контролем у 39 (61,9 %) при повторных исследованиях была положительная динамика. Основным критерием эффективности химиотерапевтического лечения явился размер рецидивной опухоли. Регрессия рецидивных опухолей яичников происходила медленно. На фоне 2 курсов химиотерапии отмечали уменьшение размера опухоли до 30% в 10 (15,9%) наблюдениях, после 4 курсов XT величина рецидивов уменьшилась более чем на 30% у 17 (27%) женщин. После окончания химиотерапевтического лечения полную регрессию опухоли мы констатировали у 11 (17,5%) больных, что было подтверждено данными комплексного обследования и у 28 (44,5%) пациенток опухоль уменьшилась более чем в 2 раза (табл.№17).
Взаимосвязь данных эхографии и онкомаркера СА-125 при прогрессировании рака яичников
При серозном раке яичников СА-125 является основным опухолеассоциированным маркером. По данным литературы повышение уровня этого маркера может наблюдаться у 95% больных и коррелировать с величиной опухолевых масс и клиническим течением заболевания, нормализоваться после радиальных операций и повышаться повторно при рецидивах. Отмечена взаимосвязь между исходным уровнем СА-125 до начала лечения и продолжительностью жизни этих больных.
В настоящем исследовании мы изучили возможности и взаимосвязь данных ультразвукового и иммунологического методов при диагностике прогрессирования рака яичников. Нами проведен анализ колебаний уровня концентрации СА-125 до комбинированного лечения, по достижению клинической ремиссии и при возникновении рецидива РЯ. При ретроспективном анализе историй болезней 162 пациенток находящихся под нашим наблюдением у 140 (86,4%) из них было отмечено повышение уровня СА-125 в сыворотке крови до первичного лечения. Частота антиген положительных результатов зависела от стадии заболевания. При III-IV стадиях концентрация онкомаркера в сыворотке крови больных превышала норму в 93,2% случаев, при ранних стадиях это значение достигало лишь 51,2%. Уровень концентрации опухолеассоциированного антигена СА-125 при первичной диагностике РЯ колебался в широких пределах: от 35 Ед/мл до 5600 Ед/мл. У больных с асцитной формой заболевания отмечался наиболее высокий показатель уровня СА-125. Это связано с секрецией маркера не только опухолевыми клетками, но и клетками реактивного мезотелия при диссеминации процесса по брюшине. Высокий уровень СА-125 регистрировался даже при маленьких первичных опухолях, с множеством мелких метастазов по брюшине, то есть коррелировал со степенью распространенности процесса. Для оценки информативности и специфичности ультразвукового и иммунологического методов при выявлении рецидивов РЯ мы проанализировали данные эхографии и уровень онкомаркера в сыворотке крови больных и разделили их на 2 группы. В первую группу вошли пациентки (п=120) у которых при комплексном обследовании выявлен рецидив первичной опухоли. Вторую группу составили больные (п=42) у которых признаков прогрессирования заболевания не было. После комбинированного лечения у всех пациенток уровень маркера снижался, нами отмечена выраженная тенденция к уменьшению уровня СА-125 через 10 дней после операции. У больных первой группы уровень СА-125 в период ремиссии в среднем составил 12,1 Ед/мл. В группе больных без рецидивов заболевания (II группа) средние значения онкомаркера составили 4,7 ± 2,7 Ед/мл (табл. №21). 85 При прогрессировании заболевания в большинстве случаев (87,5%) отмечалось повышение онкомаркера выше 35 Ед/мл. Более 50 % женщин имели уровень онкомаркера выше 300 Ед/мл, и только у 15 (12,5%) пациенток уровень опухолеассоциированного маркера СА-125 был ниже дискриминационного (табл. № 22). Нами изучена корреляция уровня онкомаркера СА-125 и данных ультразвукового исследования у пациенток I группы. В 86 (71,6%) наблюдениях повышение концентрации СА-125 в сыворотке крови больных и данные УЗИ коррелировали между собой и независимо диагностировали возврат болезни. Средний уровень маркера у данной категории пациенток при рецидиве составлял 295 ±41 Ед/мл. Следует отметить, что большинство пациенток имели отягощающие факторы прогноза, такие как III-IV стадия РЯ, низкая степень дифференцировки, асцит до лечения. В 19 (15,9%) случаях изолированно повышался уровень СА-125 в сыворотке крови больных от 36 Ед/мл до 86 ± 13 Ед/мл при отсутствии явных данных УЗИ о наличии патологических объемных образований. Больные не предъявляли жалоб, самочувствие их не страдало, лишь повышение маркера послужило основанием для углубленной диагностики рецидивов РЯ. При стойком повышении концентрации онкомаркера СА-125 более чем на 50% в течение последующих 2-6 месяцев определялся клинический рецидив. При ультрасонографии визуализировали появления опухолевых масс в малом тазу, асцитической жидкости. На фоне асцита опухолевые узлы хорошо визуализировались по брюшине в виде сосочковых структур (рис.21). Однако у 15 (12,5%) женщин наоборот уровень СА-125 был ниже дискретного и не повышался в пределах нормального диапазона, а при УЗИ был обнаружен рецидив РЯ за 3-4 месяца до повышения (выше дискретного) уровня СА-125. Ультразвуковыми критериями прогрессирования РЯ у этих пациенток были рецидивные опухоли размером 10,2 ± 4,7 мм. Чаще всего они имели гипоэхогенную солидную структуру, округлую форму и локализовались в прикультевой области.
