Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления об этиологии и патогенезе генитального эндометриоза 9
1.1. Современные теории возникновения эндометриоза 9
1.2. Иммунологические аспекты генитального эндометриоза 14
1.2.1. Общие представления об иммунной защите и механизмах участия иммунекомпетентных клеток в патогенезе эндометриоза 14
1.2.2. Содержание субпопуляций иммунокомпетентных клеток в периферической крови больных с генитальным эндометриозом 19
1.2.3. Состояние локального иммунитета у больных с генитальным эндометриозом 23
1.2.4. Аутоиммунные аспекты генитального эндометриоза 25
1.2.5. Гуморальное звено иммунитета у женщин с генитальным эндометриозом 27
1.2.6. Влияние растворимых факторов, выделяемых иммунокомпетентными клетками на рост и имплантацию клеток эндометрия 28
1.3. Возможности использования иммуномодуляторов в лечении генитального эндометриоза 32
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Материалы исследования 35
2.2. Методы исследования 37
2.3.Дизайн исследования 44
Глава 3. Клиническая характеристика обследованных больных с генитальным эндометриозом и женщин группы контроля 47
Глава 4. Результаты собственных исследований 65
4.1. Результаты исследования состояния иммунной системы у больных с генитальным эндометриозом 65
4.2. Сравнительный анализ состояния иммунной системы и клинических проявлений аденомиоза после различных схем лечения 78
Обсуждение результатов 84
Выводы 96
Практические рекомендации 97
Список литературы
- Современные теории возникновения эндометриоза
- Общие представления об иммунной защите и механизмах участия иммунекомпетентных клеток в патогенезе эндометриоза
- Материалы исследования
- Результаты исследования состояния иммунной системы у больных с генитальным эндометриозом
Введение к работе
Актуальность проблемы.
На современном этапе проблема генитального эндометриоза приобрела особую значимость в связи с неуклонным ростом заболевания в структуре гинекологической патологии. Эндометриоз поражает от 12 до 50% женщин репродуктивного периода (2, 75, 97, 100, 105, 177). При этом на долю аденомиоза приходится от 27 до 53-х % случаев (32, 109, 131). За последнее десятилетие частота генитального эндометриоза среди оперированных гинекологических больных возросла до 15-27% (2).
Изучению проблемы генитального эндометриоза (ГЭ) посвящено огромное число исследований в отечественной и зарубежной литературе. Несмотря на это, последние научные разработки указывают на неоднозначность в определении как этиологии, так и патогенеза данного заболевания (81, 87,152,159,172,177,178).
Развитие представлений о связи патогенеза эндометриоза с нарушениями в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе позволило гормонмодулирующей терапии занять прочное место в лечении генитального эндометриоза, наряду с оперативным лечением. В последние годы широко применяются различные классы фармацевтических препаратов: антигонадотропины, гестагены, агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (а-ГнРГ) (65, 92, 100,137). Однако недостаточная эффективность консервативного лечения эндометриоза с использованием препаратов, подавляющих синтез эстрогенов, дает высокий процент рецидивов, а вопрос о критериях выбора наиболее эффективного агента для применения в лечении генитального эндометриоза, особенно в случаях рецидивирующих форм, остается дискутабельным. В связи с этим в настоящее время актуальны современные исследования, направленные на выяснение механизмов развития этого заболевания, а также улучшение результатов его лечения.
В последние годы опубликовано большое количество работ, посвященных изучению роли иммунокомпетентных клеток в этиологии и патогенезе
генитального эндометриоза (36, 50, 56, 69, 77, 79, 90, 96, 97, 111, 113, 115, 119, 120, 127, 149, 162, 167, 169, 179). В исследованиях отечественных и зарубежных авторов доказано, что активированные лимфоциты, ответственные за клеточный (противовирусный) иммунитет, выделяют факторы, способствующие росту и имплантации эндометрия (51, 52, 73, 76, 81, 108, 116, 130, 141, 151, 165, 178). Однако связать активность вышеуказанных клеток с поражением какого-либо определенного звена иммунной системы при данном заболевании, до сих пор не удалось. В свою очередь, клетки эндометрия способны выделять факторы, подавляющие активность клеточного иммунитета (ответственного за элиминацию внутриклеточных паразитов, и в частности вирусов) (98, 128, 145, 147, 164, 171).
В связи с вышеуказанным возникла необходимость в дальнейшем изучении роли иммунной системы в этиологии и патогенезе генитального эндометриоза, в разработке новых возможностей консервативной терапии, а также в профилактике и прогнозе рецидивов заболевания с учетом возраста, клинической картины и индивидуальных особенностей данной категории больных.
На основании вышеизложенного, цель данной работы: изучить состояние иммунной системы у больных с ГЭ репродуктивного возраста и оценить эффективность лечения заболевания с использованием комплексной гормональной, противовирусной и иммуномодулирующей терапии.
Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:
1. Изучить изменения иммунной системы в когортах больных
репродуктивного возраста с генитальным эндометриозом в сравнении с
группой их здоровых сверстниц; выявить различия субпопуляционного
состава и количества активированных иммунокомпетентных клеток в
группах больных с наружным генитальным эндометриозом и аденомиозом.
2. Выявить и изучить активность персистирующих вирусов
[цитомегаловирус (ЦМВ), вирус простого герпеса 1 и 2 типа (ВПГ 1,2 типа), вирус
Эпштейн-Барра (Эп.-Барр)] в качестве суммирующего критерия состояния
иммунной системы у данной категории больных.
3. Изучить влияние гормонмодулирующей монотерапии и комплексной
терапии, включающей гормональные, противовирусные и иммуномодулирующие
препараты на состояние иммунной системы у больных с аденомиозом
репродуктивного возраста.
4. Оценить ближайшие и отдаленные результаты эффективности
проведенного лечения с оценкой динамики клинических проявлений аденомиоза
по степени выраженности болевого индекса, восстановления репродуктивной
функции, длительности безрецидивного периода заболевания.
Научная новизна работы. Впервые у больных генитальным эндометриозом репродуктивного возраста, используя показатель суммарной эффективности работы иммунной системы (повышение титра антител к персистирующим вирусам), продемонстрирована недостаточность клеточного иммунитета. Описан механизм возможного участия персистирующих вирусов в патогенезе генитального эндометриоза. Предложена новая схема комплексной терапии (гормональная, противовирусная и иммуномодулирующая, усиливающая ТН1-клеточный иммунитет) пациенток с аденомиозом, позволяющая повысить эффективность консервативного лечения заболевания.
Практическая значимость работы. Внедрение в практику обоснованной в работе схемы применения гормоно-, иммуномодулирующей и противовирусной терапии у больных с ГЭ репродуктивного возраста увеличивает длительность безрецидивного периода заболевания и снижает показатель частоты бесплодия у данной категории больных. Комплексная терапия ГЭ позволяет повысить эффективность лечения заболевания и улучшить качество жизни пациенток.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Для больных с ГЭ характерны изменения Т-клеточного звена иммунитета в виде повышения титра антител к персистирующим вирусам, которые сопряжены с увеличением числа активированных клеток (HLADR-f- и CD25+).
2. Подавление активности вирусов приводит к нормализации числа активированных клеток (HLADR+ и CD25+), CD4+ и общего числа лимфоцитов.
3. Применение комплексной терапии (гормоно-, иммуномодулирующая и противовирусная) у больных с аденомиозом увеличивает длительность безрецидивного периода заболевания и способствует восстановлению репродуктивной функции.
Личное участие автора в разработке проблемы.
В ходе выполнения работы автором осуществлено: планирование исследования; подбор больных (всего 95 чел.), проведена жидкостная гистерорезектоскопия (с прицельной биопсией миометрия и эндометрия) и/или диагностическим выскабливанием полости матки и цервикального канала (46 исследований); наблюдение больных в процессе лечения, ведение индивидуальных карт на бумажном и электронном носителях; анализ результатов клинико-лабораторных исследований в динамике терапии; математическая обработка полученных результатов; подготовка иллюстративного материала; публикация основных результатов исследований.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
Конференции молодых ученых ГУ ЭНЦ РАМН (Москва, 2001),
II Всемирном конгрессе «Спорные вопросы акушерства и гинекологии (Париж, 2001, стендовый доклад),
- Конференции гинекологов-эндокринологов России «Новые горизонты
гинекологической эндокринологии (Москва, 2002, доклад),
- Межотделенческой конференции в ГУ ЭНЦ РАМН (Москва, 2005).
Публикации.
По результатам выполненных исследований опубликовано 6 научных работ, в том числе две - в журналах, рекомендованных ВАК РФ, четыре - в сборниках научных трудов.
Объём и структура работы.
Диссертация построена по традиционному плану и состоит из введения, обзора научной литературы, описания материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных и женщин группы контроля, результатов собственных исследований и их обсуждения, а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 182 источника (49 отечественных и 133 зарубежных авторов). Работа изложена на 117 страницах компьютерного текста, содержит 21 таблицу и иллюстрирована 6 рисунками.
Современные теории возникновения эндометриоза
В настоящее время в мировой литературе дискутируются возможные теории происхождения эндометриоза, к которым относятся: 1. Метаплазия эпителия (брюшины). Сторонники данной теории (Иванов Н.С., 1897; Meyer R., 1903; Helm К. 1959) считают, что под влиянием гормональных нарушений, воспаления, механической травмы и/или иных воздействий мезотелий брюшины и плевры, эндотелий лимфатических сосудов, эпителий канальцев почек и ряд других тканей могут превращаться в эндометриоидоподобную ткань (4, 5, 10). Эта теория может занять одно из ведущих мест в патогенезе эндометриоза в связи с активно ведущимися в последние годы работами по изучению стромальных стволовых клеток, обладающих неисчерпаемым потенциалом дифференцировки. Так, продемонстрировано, что стромальные стволовые клетки костного мозга способны дифференцироватся в клетки как самой костной ткани, так и в клетки нейроглии, гладких мышц, эндотелия сосудов и т.п. (57). Поэтому можно предположить, что не только вышеперечисленные ткани способны дифференцироватся в эндометриоидоподобную ткань, а этой особенностью также могут обладать и стромальные стволовые клетки крови. 2. Нарушение эмбриогенеза с аномальными остатками Мюллерова протока. Считается, что эндометриоидная ткань может развиваться из аномально расположенных эмбриональных зачатков, в частности, Мюллерова канала. Учитывая то, что в ряде случаев эндометриоидное поражение сочетается с врожденными аномалиями полового тракта (двурогая матка, добавочный рог матки и др.), а также мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта, наиболее значимы аномалии развития, которые вызывают затруднение нормального оттока менструальной крови из матки во влагалище (5, 14, 15, 47, 160). 3. Транслокация эндометрия из полости матки на брюшину. В 1921 году J.A.Sampson установил, что во время менструации жизнеспособные клетки эндометрия могут перемещаться по фаллопиевым трубам до брюшины, а имплантанты этого слущивающегося эндометрия и представляют собой эндометриоидные очаги. Согласно этой теории, одним из важнейших этапов в развитии эндометриоза является "ретроградная менструация". Существование этого явления подтверждено как экспериментально, так и путем клинических исследований (53, 129, 142). 4. Диссеминация тканей эндометрия из полости матки по кровеносным и/или лимфатическим сосудам.
Возможность лимфогенного распространения тканей эндометрия считается доказанной с 1925 года, когда J.Halban обнаружил эндометриоидные образования в просвете лимфатических сосудов (89). C.Javert (1949) доказал, что именно гематогенный путь «метастазирования» приводит к развитию различных вариантов эндометриоза с поражением наиболее хорошо кровоснабжаемых органов (легкие, кожа, мышцы). 5. Транслокация эндометрия из полости матки при хирургических операциях.
Согласно данной теории, при различных хирургических операциях (Кесарево сечение, миомэктомия и др.) возможен случайный перенос части тканей эндометрия из их обычной локализации на миометрий, брюшину, другие органы (Levin Е., 1954; Chatterjel S.K., 1980). Однако дальнейшее развитие такого ятрогенного эндометриоза — явление довольно редкое (91).
Все вышеперечисленные теории объясняют механизмы попадания клеток эндометрия на брюшину, но не объясняют механизмы их имплантации и тем более пролиферации в атипичных местах. 6. Развитие эндометриоза в связи с нарушениями гормональной регуляции в системе гипоталамус — гипофиз — яичники — органы-мишени.
Современные данные о возможной роли нарушений гормонального статуса в возникновении эндометриоза противоречивы. При обследовании больных ГЭ выявлены особенности динамики уровней как гипофизарных, так и яичниковых гормонов, а также концентрации рецепторов эстрогенов и прогестерона в органах-мишенях. Учитывая, что процессы пролиферации и секреторной трансформации эндометрия регулируются стероидными гормонами, нарушение секреции гонадотропных гормонов и стероидогенеза в яичниках (хаотичные пиковые выбросы ФСГ и ЛГ, уменьшение базального уровня прогестерона, гиперэстрогения) создают необходимые условия для развития эндометриоидных имплантов и поддержания их активного состояния (1, 2, 10, 11, 27, 59, 60, 67, 109, 112, 135, 159). Однако до настоящего времени нет окончательного мнения о закономерностях, характере, направленности и степени нарушений в гипофизарно-яичниковой системе больных эндометриозом.
Современные представления о роли гормонального фактора в патогенезе эндометриоза существенно дополняются данными о рецепторном статусе эндометриоидных гетеротопий (55, 66, 159). Несмотря на наличие убедительных данных об их специфической гормональной чувствительности, следует учитывать и тот факт, что синтез рецепторов к прогестерону В ЭТИХ гетеротопиях может происходить эстроген-независимым путем. Так, по данным зарубежных исследователей, только в 50% образцов были обнаружены рецепторы к прогестерону, в каждом пятом образце — рецепторы к эстрадиолу и примерно в 30% — их сочетание. При этом концентрация цитозольных рецепторов в ткани эндометриоидных гетеротопий оказалась ниже, чем в эндометрии (2, 104).
Общие представления об иммунной защите и механизмах участия иммунекомпетентных клеток в патогенезе эндометриоза
В настоящее время под иммунитетом принято понимать невосприимчивость организма к инфекциям. Однако необходимо учитывать, что иммунный ответ развивается не только на инфекционные агенты, а задачи, выполняемые иммунной системой по современным представлениям гораздо шире, чем борьба с инфекцией. Так, иммунокомпетентные клетки принимают активное участие в регенерации тканей, поддерживая рост и дифференцировку клеток. При этом, основная функция иммунной системы состоит в освобождении от продуктов чужеродной генетической информации внутренней среды организма, распространяясь также и на собственные мутантные и трансформированные опухолевые клетки.
Иммунная защита включает в себя два взаимосвязанных компонента. Более древний из них реализуется без распознавания чужеродных антигенов и служит фундаментом, на котором развертываются антигенспецифические процессы, осуществляемые лимфоидными клетками. В отличие от неспецифической составляющей, включение которой требует лишь короткого периода активации (естественные факторы защиты), антигенспецифическое звено проявляет свою активность после длительного и сложного процесса, который связан с размножением лимфоцитов и их дифференцировкой в эффекторные клетки. Размножение и дифференцировка лимфоцитов связаны с выделением ими медиаторов межклеточного взаимодействия, а также контактным взаимодействием с участием молекул адгезии. Этот процесс и обозначают как иммунный ответ. Хотя оба компонента защиты образуют единое целое, с понятием иммунитет отождествляют, как правило, антигенспецифическую составляющую, а лимфоцит рассматривают как центральную клетку иммунной системы (17, 22, 25, 44, 49).
Первыми с патогенами, проникшими через барьерные ткани, сталкиваются дендритные клетки (ДК). Продукты метаболизма микробов активируют ДК и другие АПК (антигенпредставляющие клетки) через Toll подобные рецепторы. 10 членов семейства Toll - подобных рецепторов распознают липополисахарид, бактериальные липопротеины, пептидогликаны, ДНК бактерий и другие продукты метаболизма микробов. Сигнал через Toll-рецепторы - это ключевой компонент, обеспечивающий врожденный иммунитет к микробной инфекции. Учитывая решающую роль ДК в индукции первичного иммунного ответа, распознавание Toll-подобными рецепторами, экспрессированными на дендритных клетках является одним из важнейших компонентов запуска иммунного ответа. ДК выделяют разнообразные хемокины, привлекающие к месту вторжения инфекции клетки воспаления, ФНОос (фактор некроза опухоли альфа), ИЛ-6, ряд других интерлейкинов (ИЛ-12,15,18). ФНОос способствует остановке и выходу фагоцитирующих клеток из капилляров в очаг воспаления, а также сам активирует макрофаги (103, 121, 134, 153).
Схема развития иммунного ответа в упрощенном виде представляется следующим образом: попадая во внутреннюю среду организма, антиген захватывается АПК, затем перерабатывается и в комплексе с молекулой главного комплекса гистосовместимости второго класса представляется Т-хелперам. При встрече с антигеном АПК активируются, усиливая синтез разнообразных факторов. При этом, наиболее важными из них являются белки матрикса и интегрины: фибронектин, протеогликаны, а также — цитокины (ИЛ-1, ФНОа, ИЛ-6 и 8, ИФНа и 3, ТФР(3, колониестимулирующие факторы). Ряд этих факторов, и в первую очередь ИЛ-1, принимают участие в активации Т-хелперов. При этом величина и направленность иммунного ответа определяется как количеством антигена, так и его природой. Антигены внутриклеточных паразитов (вирусы, хламидии, микобактерии) стимулируют в первую очередь Т-хелперы первого порядка, т.е. клеточный иммунитет. Внеклеточные же микроорганизмы стимулируют синтез В-клетками иммуноглобулинов, т.е. индуцируют гуморальный иммунный ответ. По современным представлениям стратегия иммунной защиты от внутриклеточных паразитов заключается не в нейтрализации патогена, а в разрушении клетки, приютившей внутриклеточный паразит вместе с инфекционным агентом. При этом основными клетками («эффекторами клеточного иммунитета») являются NK-клетки и Т-киллеры. Значение NK-клеток в проти вой нфекционном иммунитете особенно ярко проявляется в случаях их абсолютного или относительного дефицита, им же принадлежит решающая защитная роль на ранних этапах борьбы с инфекцией. В условиях целостного организма усилению активности NK-клеток обычно предшествует инфицирование вирусами и формирование воспалительного процесса. Индуцируемая при этом активность NK-клеток обусловлена продуктом ТН1-клеток — ИЛ-2, а также выделением макрофагами интерферонов а и р, и особенно ИЛ-12, который способен 100-кратно увеличивать их активность (25, 44, 49).
Рецептор NK-клеток, предназначенный для распознавания клеток-мишеней представляет собой С-лектин — NKR-P1 (CD161+), т.е. белок, распознающий углеводные остатки при участии ионов Са2+. Он и распознает остатки манозы на молекулах мембранных гликопротеинов и гликолипидов. В норме на большинстве клеток эти остатки блокированы остатками сиаловой кислоты, что защищает их от фагоцитоза и лизиса NK-клетками. Свободная маноза присутствует на поверхности как юных, так и старых, пролифирирующих и инфицированных вирусами клеток. На NK-клетках имеются рецепторы ограничивающие киллинг [KIR — killing inactivated receptor or killer immunoglobulin-like receptor (CD 158+)], которые при контакте с клеткой-мишени распознают свои МНС I класса (главный комплекс гистосовместимости) и подают в клетку сигнал, запрещающий дальнейшее развитие процесса (49, 93, 148).
В настоящее время данные о рецепторах NK-клеток ставят под сомнение их участие в элиминации клеток эндометрия, занесенных в брюшину или внедрившихся в миометрий, связанное с тем, что для этого они должны потерять остатки сиаловой кислоты и антигены МНС I класса, тогда как у женщин, больных эндометриозом, представленность антигенов МНС I класса на клетках эндометрия увеличивается (171).
Запуск цитотоксического ответа вызывается инфицированием внутриклеточными паразитами собственных клеток организма. При этом презентация антигена Т-хелперам осуществляется обычным путем — макрофагами или дендритными клетками (АПК), а антигенный пептид (на поверхности АПК) связывается с МНС I класса. Для запуска иммунного ответа обязательна костимуляция, обусловленная взаимодействием молекул АПК CD80+/CD86+ с корецептором CD28+ Т-лимфоцита и выделение различных медиаторов, в результате чего клоны СЭ8+-клеток, распознавшие антигенный пептид (презентированный АПК), выходят из фазы покоя Go в раннюю фазу Gi, а затем подвергаются бласттрансформации и экспрессируют ряд активационных молекул. На этом этапе особенно важна молекула CD25+ (легкая цепь высокоаффинных рецепторов для ИЛ-2), которая поддерживает размножение активированного клона цитотоксических Т-лимфоцитов. Эти лимфоциты и разрушают инфицированные клетки-мишени, на поверхности которых присутствуют молекулы МНС I класса, ассоциированные с чужеродными пептидами.
Материалы исследования
В данной работе были обследованы 74 пациентки в возрасте от 23-х до 45-ти лет (средний возраст 31,35 ± 3,26 лет) с диагнозом генитальный эндометриоз, наблюдавшиеся в ГУ ЭНЦ РАМН (директор — акад. Дедов И.И.), и 21 женщина аналогичного возраста, обратившаяся в ГУ ЭНЦ РАМН по поводу контрацепции и не имевшая на момент исследования каких-либо заболеваний со стороны органов малого таза и молочных желез.
Диагноз генитального эндометриоза был установлен на основании классификации и диагностических критериев ВОЗ (анамнестические данные, совокупность клинических признаков, данные лабораторных исследований, гистологическое исследование тканей, удаленных во время проведения оперативных вмешательств).
К моменту проведения исследований у всех пациенток детально изучали преморбидный фон: перенесенные и сопутствующие гинекологические заболевания, особенности менструального цикла, генеративной функции, перенесенные внутриматочные манипуляции, а также наличие экстрагенитальных заболеваний. Особое внимание уделяли жалобам больных, истории развития данного заболевания, состоянию репродуктивной системы, а также характеру и эффективности проведенного ранее консервативного лечения данного заболевания. После получения согласия пациенток на исследование были проведены специальные клинические и гинекологические обследования.
Клиническое обследование включало в себя: общий осмотр больных с оценкой телосложения, характера оволосения, состояния молочных желез, а также оценку гинекологического статуса (бимануальное гинекологическое исследование: форма, величина, консистенция, характер поверхности тела матки; состояние ее придатков; наличие или отсутствие спаечного процесса в малом тазу).
В зависимости от локализации эндометриоидных гетеротопий все больные генитальным эндометриозом, были разделены на 2 группы: Группу I составили 46 пациенток в возрасте 24-42 лет (средний возраст — 30,09 ± 1,84 лет) с подтвержденным диагнозом аденомиоз. У 39 (85%) пациенток была выявлена диффузная форма заболевания; у 6 (13%) — узловая; а у 1 (2%) больной — очаговая форма. При этом: 1-я стадия распространения процесса была выявлена у 6 (16%) больных; П-я — у 22 (56%); Ш-я — у 11(28%) пациенток.
В группу II вошли 28 больных в возрасте 23-41 лет (средний возраст — 28,61 ± 1,24 лет) с наружным генитальным эндометриозом. У 4 (14,3%) пациенток диагностирован эндометриоз брюшины малого таза, у 6 (21,4%) — эндометриоидные кисты яичников, у 13 (46,4%) — сочетанное поражение яичника(ов) и брюшины малого таза, у 5 (17,9%) — ретроцервикальный эндометриоз. Оценка стадий наружного генитального эндометриоза по системе R-AFS (верификация путем лапароскопии) выявила II стадию распространения у 4 (14%) больных, III стадию распространения у 15 (54%), а IV стадию — у 9 (32%) пациенток.
Контрольную группу составили 21 женщина фертильного возраста (средний возраст — 31,81 ± 2,41 лет), не имеющая на момент исследования какие-либо заболевания со стороны органов малого таза и молочных желез. Консервативная гормонмодулирующая терапия препаратами: «Золадекс» (AstraZeneka, Великобритания), «Декапептил депо» (Ferring Pharmaceuticals, Нидерланды) была проведена 46 больным с аденомиозом. Учитывая данные иммунологического обследования, 24-м из них была проведена иммунотерапия противовирусными препаратами: «Ацикловир» (Акрихин, Россия), «Валтрекс» (GlaxoSmithKline, Польша) и иммуномодулирующими препаратами: «Имунофан» (Бионика, Россия), «Диуцифон» (НИЛИЛ, Россия).
В исследование не были включены пациентки с сопутствующими аутоиммунными и системными заболеваниями (ревматоидный артрит, СКВ, зоб Хошимото, ХАИТ); болезнью и синдромом Иценко-Кушинга; сахарным диабетом типа I; хронической пневмонией; системными заболеваниями крови; тяжелыми заболеваниями печени и почек; а также женщины, перенесшие на момент и не позднее 3-х месяцев до начала исследования заболевания, передающиеся половым путем (Зі Д111); острые вирусные заболевания (грипп, гепатит С и В, включая его носителей); а также заболевания мочевыделительной системы в стадии обострения.
Учитывая разницу в степени распространения и выраженности клинических проявлений заболевания, а также состояние иммунной системы (по данным иммунограм), 46 больных с аденомиозом были подразделены на 2 подгруппы слепым методом. В подгруппу 1а вошло 24 пациентки в возрасте 24-40 лет (средний возраст — 29,08 ± 2,27 лет). В данной подгруппе проводилось сочетанное гормональное, противовирусное и иммуномодулирующее лечение. Подгруппу 16 составили 22 пациентки в возрасте 25-40 лет (средний возраст — 28,03 ± 1,43 лет), получавших монотерапию гормонмодулирующими препаратами. Каждый симптом, составляющий болевой синдром, оценивали от 0 до 3 баллов (0 - отсутствие, 1 - легкая степень, 2 - средняя степень и 3 — тяжелая степень выраженности). Затем вычисляли сумму баллов - болевой индекс (БИ). Ультразвуковое исследование органов малого таза было проведено в отделении функциональной диагностики ГУ ЭНЦ РАМН аппаратами сложного сканирования, работающими по принципу «серой шкалы» — «Agilent Sonos 5500» (США) и «Hewlett packard» (Image Point, США) с использованием конвексного датчика (частота 3,5 мГц) в условиях наполненного мочевого пузыря и трансвагинально с использованием влагалищного датчика с частотой 6,5 мГц (зав. отделением — д.м.н., проф. Трошина Е.А.).
С целью уточнения состояния полости матки, диагностики аденомиоза и миоматозных узлов подслизистой локализации, а также исключения патологии эндометрия 46 пациенткам была проведена жидкостная гистерорезектоскопия с прицельной биопсией миометрия и эндометрия и/или диагностическим выскабливанием полости матки и цервикального канала с последующим патоморфологическим исследованием удаленных тканей. Вмешательство осуществляли в условиях кратковременного внутривенного наркоза (диприван) с использованием жесткого гистерорезектоскопа типа Hamou I с микрогистероскопической окулярной насадкой с наружным диаметром 8мм («Wolf», Германия). Введение жидкости для растяжения полости матки осуществляли с помощью специальной аппаратуры ("Wolf", Германия). В качестве жидкостной среды использовали 5% раствор глюкозы. Данное исследование проводили в отделении эндокринной гинекологии ГУ ЭНЦ РАМН (зав. отделением — д.м.н. Андреева Е.Н.).
Сроки проведения гистерорезектоскопии зависели от задач исследования. При подозрении на патологические процессы эндометрия, аденомиоз, субмукозную миому матки исследование проводили в I фазе менструального цикла (6-9-й д.м.ц.). В остальных случаях — в конце II фазы менструального цикла (за 2-3 дня до срока наступления предполагаемой менструации).
Лапароскопию производили в отделении эндокринной гинекологии ГУ ЭНЦ РАМН с целью дифференциальной диагностики эндометриоза, уточнения локализации и степени распространения процесса, определения объема предстоящей операции, а также проведения лечебных манипуляций (разделение спаек, коагуляция очагов эндометриоза, удаление ретроцервикального эндометриоза или эндометриоидных кист яичников). Лапароскопию проводили по общепринятой методике с использованием лапароскопа фирмы "Wolf (Германия). Для наложения пневмоперитонеума использовали С02. Оперативное пособие проводили под эндотрахеальным наркозом. Учитывая то, что внешний вид эндометриоидных гетеротопий крайне разнообразен, в неясных случаях при проведении лапароскопии производили термо-цветовой тест (Зема) с окрашиванием бледных или малозаметных очагов эндометриоза в коричневый цвет. В случае обнаружения опухолевидных образований в яичниках проводили оперативное лечение: резекцию яичников или их удаление с учетом объема поражения, возраста больной, степени тяжести заболевания. С целью уточнения состояния маточных труб во время проведения лапароскопии производили гидротубацию стерильным 0,5% раствором индигокармина или метиленовой синей.
Результаты исследования состояния иммунной системы у больных с генитальным эндометриозом
Сравнительный анализ состояния иммунной системы у больных аденомиозом, наружным генитальным эндометриозом и женщин контрольной группы представлен в табл. 10. Из данных, представленных в табл.10 видно, что у больных А и НГЭ изменения в иммунной системе касались Т-клеточного звена иммунитета. У больных А статистически значимо в сравнении с группой К снижено абсолютное (274,85 Кл/мкл и 422,81 Кл/мкл соответственно, р 0,01) и относительное (4,66% и 7,38% соответственно, р 0,01) содержание моноцитов; относительное содержание CD3+ клеток (68,54% и 71,52% соответственно, р 0,05); относительное (34,30%) и 41%, соответственно, р 0,01) и абсолютное содержание СБ4+клеток (584,13 Кл/мкл и 696,10 Кл/мкл соответственно, р 0,05). Увеличено содержание клеток, несущих маркеры активации: абсолютное и относительное содержание HLADR+клеток — 245,91 Кл/мкл у больных с А и 185,38 Кл/мкл у группы К, (р 0,01) и 15,77%) у пациенток с А в сравнении с 10,62% для женщин группы К (р 0,05); относительное содержание СБ25+клеток — 30,06%) у больных с А и 22,05% у группы К (р 0,05). Однако все приведенные значения средних величин укладывались в границы нормативных показателей, определенных для данной лаборатории и данного вида исследований: для моноцитов — 3-11%) (в абсолютных значениях 90-600 Кл/мкл); для СБЗ+клеток — 60-84% (абсолютное 900-2500 Кл/мкл); для С04+клеток — 30-60%) (абсолютное 550-1600 Кл/мкл); для HLADR+клеток 8-23% (абсолютное 130-650 Кл/мкл); для СБ25+клеток — 15-40% (абсолютное 280-900 Кл/мкл). При оценке показателей Т-клеточного звена иммунитета у больных А и НГЭ статистически значимых различий не установлено.
Таким образом, связать развитие генитального эндометриоза со снижением или увеличением содержания определенной субпопуляции иммунокомпетентных клеток на основании полученных данных не представлялось возможным. Тем не менее, обращало на себя внимание увеличение числа активированных лимфоцитов в группе больных генитальным эндометриозом в сравнение с группой контроля.
При оценке титра антител к персистирующим вирусам, как видно из рис.2, у больных ГЭ было выявлено статистически значимое повышение титра антител ко всем вышеперечисленным вирусам в сравнении с группой контроля.
Согласно данным, представленным в табл. 11 уровень антител к ЦМВ у больных А в 1,61 раза, а у больных НГЭ в 1,93 раза, соответственно, превышает диагностический титр и значимо выше, в сравнении со здоровыми женщинами (р 0,05). Уровень антител к ВПГ1 у пациенток с А в 1,63 раза, а у больных НГЭ в 2,07 раза превышает диагностический титр и также статистически значимо выше, чем у здоровых женщин, а суммарный уровень активации персистирующих вирусов у больных ГЭ превышает диагностический титр более чем в 3,5 раза (р 0,01). Такая активация свидетельствует в первую очередь о недостаточности противовирусного (т.е. клеточного) звена иммунитета.
Из данных, представленных в табл. 10,11 видно, что изменения в иммунограмме у больных НГЭ принципиально те же, что и у больных с А, но менее выражены: снижено содержание С04+клеток, увеличено абсолютное и относительное содержание активированных клеток (HLADR+) на фоне усиления активности персистирующих вирусов. Таким образом, при сравнении между группами женщин с НГЭ и с А не было выявлено статистически значимых зависимостей. Однако данные зависимости были выявлены при сравнении с группой контроля.
Из данных, представленных в табл. 12 видно, что после противовирусной терапии коэффициент активации ЦМВ до лечения составлял 1,46, а после терапии — снизился до диагностических значений. Коэффициент активации ВПГ1 снизился с 1,31 до 1,08, соответственно, но диагностических титров не достиг. Суммарный коэффициент активации персистирующих вирусов значимо уменьшился с 2,38 до 0,77 соответственно, (р 0,05).
Из данных, представленных в табл.13 видно, что у больных с аденомиозом после проведения противовирусной терапии измененные показатели иммунограммы частично восстановились: увеличилось число СБЗ+клеток (с 1130,62 Кл/мкл до 1229,00 Кл/мкл) и С04+клеток (с 570,46 Кл/мкл до 642,62 Кл/мкл); отмечена тенденция к снижению содержания клеток, несущих маркеры активации (С025+клеток) — относительного (с 33,38% до 28,0%) и абсолютного (с 539,38 Кл/мкл до 495,38 Кл/мкл). Однако статистически значимых различий эти изменения не имели. Значимо увеличилось содержание NK-клеток (с 334,23 Кл/мкл до 400,92 Кл/мкл, р 0,05) и CD8+ лимфоцитов (с 438,92 Кл/мкл до 534,23 Кл/мкл, р 0,05). Сопоставление этих результатов дало основание для предположения о том, что снижение активности вирусов сопряжено с изменениями показателей иммунограммы. больным с аденомиозом (подгруппа 1а) была проведена комплексная (противовирусная, гормоно- и иммуномодулирующая) терапия. Клинические проявления заболевания оценивали в динамике выборочно по симптомам до и после проведения комплексной терапии.
Поскольку увеличение активности персистирующих вирусов у больных аденомиозом свидетельствовало об утрате контроля иммунной системы над ними, о снижении эффективности работы противовирусного (клеточного) иммунитета, для его нормализации использовали иммуномодуляторы способные усилить, в первую очередь, клеточный иммунитет.
