Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Проблема репродуктивного здоровья женщин с неразвивающейся беременностью и пути ее решения 9
1.1. Неразвивающаяся беременность:
статистика, тенденции, терминология 9
1.2. Актуальные этиопатогенетические аспекты неразвивающейся беременности 12
1.3. Новый подход к диагностике и прогнозированию неразвивающейся беременности 27
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика пациенток и методы исследования 34
2.1. Дизайн диссертационной работы 34
2.2. Общая характеристика объектов исследования 39
2.3. Биохимические методы исследования изучаемых биологических жидкостей 40
2.4. Структурный анализ биологических жидкостей (метод клиновидной дегидратации) 43
2.5. Статистическая обработка полученных данных 48
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 53
3.1. Этиопатогенетические факторы развития неразвивающейся беременности по результатам ретроспективного анализа . 53
3.2. Клиническая характеристика пациенток проспективной группы . 61
3.3. Результаты биохимических исследований
биологических жидкостей пациенток проспективной группы . 68
3.4. Структурные особенности биологических жидкостей пациенток проспективной группы 78
3.5. Результаты корреляционного анализа показателей оксидативного стресса, аномальных структур фаций исследуемых биологических жидкостей у пациенток проспективной группы и разработка модели прогнозирования неразвивающейся беременности . 93
Обсуждение 102
Выводы 114
Практические рекомендации 116
Библиографический список .
- Актуальные этиопатогенетические аспекты неразвивающейся беременности
- Новый подход к диагностике и прогнозированию неразвивающейся беременности
- Структурный анализ биологических жидкостей (метод клиновидной дегидратации)
- Результаты корреляционного анализа показателей оксидативного стресса, аномальных структур фаций исследуемых биологических жидкостей у пациенток проспективной группы и разработка модели прогнозирования неразвивающейся беременности
Актуальные этиопатогенетические аспекты неразвивающейся беременности
Для физиологического течения беременности на ранних сроках необходимой является четкая и полноценная работа фетоплацентарной системы, которая включает в себя матку, эмбрион, экстраэмбриональные структуры и ан-гиогенез. Нарушение какого-либо звена этой системы приводит к развитию патологических состояний [111, 112].
Установлено, что при физиологически протекающей беременности мор-фофункциональное состояние эндометрия характеризуется адекватной геста-ционной перестройкой и цитотрофобластической инвазией с нормальным содержанием - микроглобулин фертильности (АМГФ) и трофобластический гликопротеин (ТБГ) в эндометрии [17, 63].
Согласно многочисленным исследованиям последних лет, НБ – поли-этиологичное осложнение беременности, ее причина многофакторна [26, 37, 84, 100]. По мнению ряда авторов – В.Е. Радзинского и В. И. Димитровой (2009), В.М. Сидельниковой (2010), R.H. Lee (2000) – в 41–66 % случаев установить причины развития данной патологии не удается.
По данным мировой литературы, среди причин НБ около 7 % приходится на хромосомные аномалии [14, 180]. Эндокринные нарушения составляют от 8 до 20 % [100, 127, 129], у 12–15 % женщин имеются анатомические особенности матки, которые в большинстве случаев сочетаются с нарушениями ее функционального состояния. На долю хронически протекающих инфекци-онно-воспалительных заболеваний приходится около 70 % наблюдений [37, 110, 126]. Особое внимание уделяют нарушениям в системе гемостаза – генетически детерминированным, приобретенным и комбинированным формам тромбофилии: от 45 до 75 % [15, 41, 56, 110, 173].
Исследования плацентарного ложа матки при НБ позволило разделить полученные результаты на этиопатогенетические варианты: гормональные, воспалительные, аутоиммунные и смешанные [111]. Этот подход, по мнению В.Е. Радзинского и А.А. Оразмурадова (2009) сужает круг причин, приводящих к НБ.
Так, в исследованиях Ю.Г. Рустанович (2012) в качестве основных этиологических факторов НБ указывались следующие: инфекции, передаваемые половым путем, – 53,9 %; генетические нарушения – 19,6 %; эндокринные причины – 11,76 %; смешанные факторы – 9,8 % и антифосфолипидный синдром – 4,9 % [118].
По данным Г.В. Долгой (2010), основной причиной развития несостоявшегося выкидыша в раннем репродуктивном возрасте является гормональная недостаточность второй фазы цикла (42 %), в активном репродуктивном периоде – урогенитальная инфекция (45 %), в позднем репродуктивном возрасте – сочетание этих факторов (28 %) [45].
В настоящее время к гормональным нарушениям, приводящим к НБ, относят: структурную неполноценность железистого аппарата матки, слабую децидуализацию как в париетальном эндометрии, так и в зоне маточно-13 плацентарного контакта, гиперандрогению разного генеза, гиперпролактине-мию и дисфункцию щитовидной железы. Гормональные нарушения у женщин с НБ наблюдаются в 68,5 % наблюдений [27, 34, 42, 67, 128].
Для успешной реализации имплантации необходимо, чтобы эндометрий был готов к внедрению бластоцисты. В ответ на сигналы, поступающие от эмбриона, в периферической крови матери появляются белки, специфические для беременности, и происходит серия морфологических, биохимических и иммунологических изменений в матке. Эти системные и локальные изменения считаются свидетельством «материнского распознавания беременности» и первоначально зависят от присутствия эстрогенов и прогестерона. Дефицит прогестерона приводит к неполноценности первой волны инвазии цитотро-фобласта, которая не вызывает адекватного вскрытия просвета спиральных артерий и не обеспечивает полноценный приток материнской крови в межворсинчатое пространство, а также не предотвращает фиксацию бластоцисты к эпителию [112, 100, 175]. Последний процесс напрямую зависит от взаимодействия между такими молекулами, как селектин, интегрины и трофинины, экс-прессированными на клетках трофобласта и эпителия матки [21, 185].
В период, когда плацента только формируется и отсутствует плацентарная циркуляция, важную роль играют эндометриоидные белки. Белки выполняют роль локальных иммуносупрессоров и осуществляют транспорт необходимых для эмбрионального развития гидрофобных молекул из тканевого окружения [113]. Биосинтез белков является прогестеронзависимым. Отмечено достоверное снижение уровня ТБГ и плацентарного -1 микроглобулина (ПАМГ) в сыворотке крови при неразвивающейся беременности более чем в 2 раза [20].
Снижение уровня АМГФ в сыворотке крови ниже 400 нг/мл у женщин со спонтанными абортами и неразвивающейся беременностью приводит к нарушению метаболических и иммунных взаимоотношений материнского организма с эмбрионом, что может привести к гибели эмбриона [98]. Установлено, что прогестерон – один из основных гормонов, который ингибирует опосредованную через Т-лимфоциты реакцию отторжения плода [128]. При неполноценности эндометрия эндокринного генеза на фоне хронического мио-эндометрита развивается дефицит продукции АМГФ, что приводит к нарушению метаболических и иммунных взаимоотношений эмбриона с материнским организмом, а снижение продукции ПАМГ способствует нарушению трофобластической инвазии, что ведет к гибели эмбриона [17, 144]. По другим сведениям, у пациенток с НБ на фоне аутоиммунных и генетических нарушений продукция АМГФ и ПАМГ в эндометрии повышена [222].
Таким образом, эндометрий не является пассивной тканью, которая лишь подвергается действию протеолитических ферментов трофобласта [181].
Исследования И.А. Салова, Н.Ф. Хворостухиной (2010), показали, что повышенный уровень прогестерона в материнской крови при физиологическом течении беременности и несостоявшемся выкидыше (в основном с задержкой в матке погибшего плода до 3 недель) играет, по-видимому, определенную роль в формировании миометральной рефрактерности. Снижение концентрации прогестерона при самопроизвольном прерывании беременности является одним из пусковых моментов активации сократительной деятельности матки. Авторами доказана роль прогестерона в формировании патологической инертности матки у женщин с внутриутробной гибелью плода и его взаимосвязи со стероидными гормонами [122, 123].
Сказанное позволяет сделать вывод о том, что структурная неполноценность железистого аппарата матки и дефицит прогестерона, приводящие к неполноценности первой волны инвазии цитотрофобласта, могут привести к НБ. А элиминация фетального прогестерона при невынашивании по типу НБ – важный признак отличия от самопроизвольного прерывания беременности [110, 122, 123].
Новый подход к диагностике и прогнозированию неразвивающейся беременности
Как показывает практика, для малых территорий важно предсказать не столько вероятный уровень показателя заболеваемости, сколько направленность динамики процесса и ориентировочную зону уровня показателя [39, 188]. Проведенный статистический анализ позволил определить удельный вес пациенток с НБ и уточнить их клинико-патогенетические и возрастные особенности.
Целью первого этапа исследования стало выявление доминирующих этиологических факторов НБ среди пациенток, находившихся на лечении в гинекологическом стационаре. Проведен ретроспективный анализ 218 карт стационарных больных (учетная форма 003/у) с НБ, находившихся на лечении в гинекологическом отделении ГБУЗ АО КРД и 300 индивидуальных карт беременных, состоящих на диспансерном учете с физиологическим течением беременности (контрольная группа).
Возраст пациенток в ретроспективной группе колебался от 17 до 45 лет, составив в среднем 29,5 ± 2,0 лет. Возраст пациенток контрольной группы – 27,0 ± 2,05 года (p 0,05). Необходимо отметить, что наибольший удельный вес НБ отмечен в возрасте от 25 до 35 лет и
При оценке клинических данных наиболее часто (72,6 %) отмечались жалобы на тянущие боли внизу живота, мажущие кровянистые выделения из половых путей, а у части пациенток (27,4 %) жалобы отсутствовали. В таких ситуациях диагноз НБ был поставлен только по данным УЗИ.
Необходимо также отметить, что в 55,5 % случаев отсутствовало несоответствие между предполагаемым гестационным сроком и сроком по данным УЗИ, но в 13,3 % случаев разница между этими признаками составила более 2 недель (р 0,05). При анализе сведений о перенесенных заболеваниях (ветряная оспа, корь, краснуха, вирусный паротит, гепатит А) в контрольной группе и у женщин с НБ статистически значимого различия не выявлено (p 0,05). Результаты анализа и особенностей экстрагенитальной патологии пациенток ретроспективной группы с НБ и контрольной группы представлены в таблице 2.
Ожирение 6/2,8 16 / 5,3 Дефицит веса 35 / 11,7 46 / 21,1 Примечание: - значимые различия по сравнению с контрольной группой, р 0,05 Согласно представленным результатам, в качестве факторов риска развития НБ могут рассматриваться лишь некоторые анамнестические критерии. Так, наличие хронических очагов инфекции, как показали исследования, значимо увеличивает риск развития НБ. Наибольшее значение при этом имеют хронические заболевания мочевыделительной системы.
Относительный риск (RR) развития НБ на фоне хронического пиелонефрита составил 1,62; отношение шансов (OR) – 1,51 (CI: 1,13–1,47). На основании полученных данных можно сделать вывод о том, что риск развития НБ при хроническом пиелонефрите выше, чем при его отсутствии (ОR 1). Для того чтобы избежать одного случая развития НБ, необходимо пролечить 17 человек (NNT = 17); F = 0,949, 2 = 2,25 (р 0,05).
Для хронического цистита RR развития НБ составил 2,20; OR – 2,14 (CI: 1,56–2,79). Полученные результаты свидетельствуют о том, что риск развития НБ при хроническом цистите выше, чем при его отсутствии (ОR 1). Для предупреждения одного случая развития НБ необходимо пролечить 20 человек (NNT = 20); F = 0,988, 2 = 4,12 (р 0,05).
При нефроптозе RR развития НБ составил 1,34; OR – 1,23 (CI: 1,13– 1,61). Риск наступления исхода в исследуемой группе выше, чем в контрольной. В этой ситуации для предупреждения одного случая развития НБ необходимо пролечить 9 человек (NNT = 9); F = 8,37, 2 = 35,87 (р 0,05). Признак «Анемия» увеличивал риск развития НБ. Для анемии RR развития НБ составил 1,01; OR – 1,91 (CI: 1,44–1,81), F = 0,555, 2 = 0,000 (р 0,05). Такие признаки, как «Ожирение» (RR 1,93; OR – 1,99 (CI: 1,63–4,13), NNT = 33; F = 0,487, 2 = 0,09) и «Дефицит веса» (RR составил 0,55; OR – 1,7 (СI: 1,43–1,81), F = 0,00, 2 = 8,51, (р 0,005)) также достоверно увеличивали риск развития НБ.
Особенностью последних лет является все более широкое распространение в популяции экстрагенитальной патологии (ЭГП) [103, 129, 167]. По данным литературы, экстрагенитальная патология способствуют снижению иммунологической защиты, увеличивают вероятность соматической мутации клеток, повышают риск развития НБ [127].
Различным аспектам состояния менструальной и репродуктивной функций пациенток с НБ всегда уделялось пристальное внимание. Однако имеющиеся данные порой носят противоречивый характер, а поэтому по-прежнему нуждаются в детальном уточнении. Это особенно важно с учетом наличия в анамнезе агрессивных акушерско-гинекологических манипуляций, многочисленных артифициальных абортов, неоднократных хирургических вмешательств, воспалительных заболеваний гениталий, ведущих к нарушениям репродуктивной функции, неблагоприятным исходам беременности (табл. 3).
Структурный анализ биологических жидкостей (метод клиновидной дегидратации)
Последние годы характеризовались ростом частоты НБ среди всех случаев невынашивания беременности на ранних сроках.
Госпитализация в гинекологический стационар пациенток с НБ возросла с 14,5 до 18,4 % [110]. Приведенные тенденции оказались во многом характерными и для жительниц г. Астрахани. За исследуемый период на фоне снижения численности женщин репродуктивного возраста, по сведениям Астраханьстат [2013], отмечено увеличение числа НБ. Показатель, рассчитанный на 100 000 женщин репродуктивного возраста, оказался равным в 2010 г. – 499,4; в 2011 г. – 523,8; в 2012 г. – 669,5. Результаты проведенного анализа свидетельствовали и об увеличении удельного веса частоты НБ с 8 до 9,93 % (p 0,05) среди беременных на ранних сроках в условиях одного стационара, в том числе с повторной НБ с 0,72 до 1,59 %, соответственно.
Возраст беременной, относится к значимым факторам риска развития НБ [8,68,124]. По нашим данным, среди пациенток, поступивших в гинекологический стационар с НБ, не было отмечено достоверных различий по возрасту. Средний возраст пациенток составил 30,4 ± 2,04 лет. При этом первая НБ встречалась чаще в возрасте 20–24 года, повторная – в 25–36 лет. Прекращение развития беременности наблюдалось у 16,6 % первобеременных, а у 26,6 % пациенток НБ развилась повторно.
Таким образом, полученные результаты подтверждают высказывания В.Е. Радзинского (2005, 2009, 2011), что у 88 % женщин с НБ имеются значимые изменения в репродуктивной структуре, с каждым годом увеличивается госпитализация женщин с повторной НБ.
Известно, что существуют критические периоды в течение беременности, важным является период эмбриогенеза (3–8 неделя беременности) [187]. По данным нашего исследования, развитие НБ в 84 % случаев пришлось именно на эти критические сроки – от 4 до 8 недель беременности.
У 76,1 % пациенток была диагностирована НБ по типу гибели эмбриона, а небольшой процент анэмбрионий подтверждает концепцию, что анэм-бриония – это беременность, при которой эмбрион, вероятнее всего, исчез вследствие резорбции, чем никогда не развивался [205].
Исследования современных авторов говорят о том, что лишь 10 % случаев раннего прерывания беременности связаны с заболеваниями матери, например, с острой инфекцией [120,130,131]. Чаще хронические инфекционные заболевания матери не ведут к внутриутробной гибели плода, но вызывают фетопатии, способствующие внутриутробной смерти под влиянием других факторов. [124, 129]. Однако рост экстрагенитальной патологии во многом определяет увеличение частоты осложнений во время беременности и родов. Практически все экстрагенитальные заболевания предшествующие беременности, приводят к системным изменениям гемодинамики, микроциркуляции, в том числе и в матке. Проведенные исследования показали, что в 83,4 % случаев пациентки с НБ имели какую-либо соматическую патологию, этот показатель был статистически значимым (р 0,05).
Установлено, что в анамнезе пациенток с НБ достоверно чаще, чем в контрольной группе, встречались заболевания мочеполовой системы. Известно, что у каждой третьей беременной имеет место обострение хронического пиелонефрита, а невынашивание беременности у женщин, страдающих хронической формой пиелонефрита, достигает 30 % [113]. В нашем исследовании у пациенток с НБ частота выявления патологии мочевыделительной системы зафиксирована в 36,4 % случаев.
У беременных женщин частота сосудистых дистоний по разным данным колеблется от 10,4 до 25–30 %. Женщин, страдающих сосудистой дистонией, относят к группе риска по развитию невынашивания беременности. При гипотензии частота развития угрозы невынашивания беременности составляет от 14 до 56,4 % [113, 167]. По нашим данным, 12,3 % женщин с НБ имели такую патологию, и этот процент в 2 раза превышал показатель у женщин с нормальным течением беременности.
Для физиологического развития беременности большую роль играют гормоны щитовидной железы. Известно, что гипер- и гипотиреоз вызывают нарушения менструальной функции и влияют на метаболизм ряда гормонов, в том числе и эстрогенов. Так, по данным В.М. Сидельниковой (2010), нарушения функции щитовидной железы преобладают чаще у женщин с привычным невынашиванием беременности. Согласно нашим исследованиям, у пациенток с НБ частота встречаемости диффузно-узловой струмы составила 20,0 ± 0,34 % и 3,3 ± 1,43% в группе контроля(р 0,05).
Хронические воспалительные заболевания верхних дыхательных путей были обнаружены у значительной части пациенток с НБ и составили 13,3 % а в группе контроля 10 ± 0,28 % (р 0,05).
Проведенная нами оценка факторов риска развития НБ, которая учитывала их структуру и удельный вес, позволила выделить основные предикторы. Значимыми явились следующие признаки: «хронический пиелонефрит в анамнезе», «хронический цистит в анамнезе», «нефроптоз», «хроническая анемия», «ожирение» и «дефицит веса».
Таким образом, полученные данные полностью подтверждают тот факт, что в развитии осложнений беременности, в том числе и НБ, немаловажную роль играет экстрагенитальная патология, которая вызывает целый ряд взаимосвязанных и взаимообусловленных изменений в обмене белков, липидов, углеводов и электролитов. Это приводит к существенным ухудшениям трофических процессов в матке, прежде всего, при формировании плацентарного ложа и плаценты [113, 167].
Результаты корреляционного анализа показателей оксидативного стресса, аномальных структур фаций исследуемых биологических жидкостей у пациенток проспективной группы и разработка модели прогнозирования неразвивающейся беременности
Уровень показателей СОД сыворотке крови и в аспирационной жидкости из полости матки и в группе пациенток с НБ свидетельствовал о повышении этого показателя в АЖ на 23,1 % (p 0,001).
По данным М.В. Кириллова (2002), повышение карбонильных производных наблюдается на фоне резкого снижения активности каталазы и повышения уровня активности СОД.
В нашем исследовании СОД показано, что уровень «фермент – защита» не имеет тенденции к нарастанию.
Таким образом, у пациенток с НБ обнаружены признаки оксидативного стресса: повышение уровня МДА и карбонильных групп белков на фоне сниженной активности СОД. Это позволяет рассматривать процессы свободно-радикального окисления, как значимое метаболическое звено в окислительном фосфорилировании и в иммунных реакциях у данной категории пациенток.
Применив в исследовании структурный анализ биологических жидкостей, а именно – метод клиновидной дегидратации, мы получили данные, отражающие процессы, происходящие не только на системном уровне, но и локально в матке.
При анализе данных обращал на себя внимание преимущественно патологический – иррадиальный тип структуропостроения в сыворотке крови в группе пациенток с НБ. Частота патологических структур, характеризующих метаболические нарушения (двойные фации, жгуты, серповидные образования), была выше в группе пациенток с НБ. Патологические структуры типа «языковые включения» как маркеры воспаления в 3 раза чаще определялись в сыворотке крови пациенток с НБ.
В ходе исследования в сыворотке крови пациенток с НБ были выявлены особые образования в виде чужеродных полиморфных дискообразных структур, которые регистрировались в 73,3 % случаев. В группе контроля данные структуры не встречались. Наличие экстрагенитальной патологии приводит к достоверному увеличению общего количества рибосом, что свидетельствует об изменении белков, синтезируемых плацентой и увеличении их уровня в сыворотке крови [93]. У обследуемых пациенток с НБ наличие экстрагенитальной патологии статистически превышало этот показатель в группе контроля. Однако, имея сведения об изменении отдельных показателей сыворотки крови, которые бывают иногда противоречивы, достаточно сложно создать целостное представление о свойствах этой биосистемы и получить ее интегрированный «образ», особенно при формировании той или иной патологии, в том числе и НБ. С этой целью проведено исследование аспирационной жидкости, оттекающей непосредственно из полости матки, что несет наиболее точную интегральную информацию.
Так, в аспирационной жидкости из полости матки были описаны патологические структуры, которые ранее определялись преимущественно в сыворотке крови: трещины «закрутки», языковые, гребешковые, листовидные структуры, «морщины», двойная фация, «жгутовые» блоки. Наличие маркеров воспаления и нарушения метаболизма 2 раза превышали этот показатель в группе контроля. Наши данные подтверждают тот факт, что доминирующий этиопатогенетический механизм НБ – воспалительный процесс, приводящий к целому каскаду нарушений гомеостаза на организменном, органном, тканевом и клеточном уровнях.
Таким образом, исследование показало, что хронический воспалительный процесс в матке сочетается с расстройствами метаболизма, этот процесс поддерживается окислительным стрессом, инициатором которого является дисбаланс в системе антиоксидантная защита – свободно-радикальное окисление.
Патогномоничным оказалось наличие дискообразных структур, которые в 70 % случаев встречались только у пациенток с НБ. Между появлением этих структур и НБ выявлена сильная положительная корреляционная связь На основании этих типовых элементов разработан новый подход к оценке эффективности проводимой предгравидарной подготовки, который предусматривает атравматичный способ забора материала, позволяет в условиях женской консультации (на малых объемах биожидкостей с минимальными материальными затратами) в короткие сроки получить объективную информацию состоянии эндометрия и, следовательно, своевременно составить оптимальный план лечения. Важной практической особенностью предлагаемого подхода является возможность одновременного проведения биохимических методов исследования и структурного анализа менструальных выделений, что повышает точность диагностики.
Таким образом, в процессе работы на основании анамнестических данных определены факторы риска развития НБ, изучены особенности проокси-дантной и антиоксидантной систем как на системном, так и на локальном уровнях, выявлена корреляционная взаимосвязь между уровнями МДА и карбонильных групп белков в сыворотке крови и менструальных выделениях разработаны критерии прогнозирования развития НБ и алгоритм их реализации на этапе предгравидарной подготовки. В исследовании было показано, что метод клиновидной дегидратации биологических жидкостей может быть использован не только для диагностики различных заболеваний, но и для оценки эффективности лечения, прогнозирования риска развития НБ.
Несмотря на многочисленные исследования, данный метод не исчерпал своего диагностического потенциала и имеет большие перспективы. Он прост в использовании, может применяться при исследованиях даже в условиях неспециализированных лабораторий.
Комплексный подход к выявлению маркеров «неблагополучия» в группах риска позволит реализовать индивидуальный подход к профилактике развития НБ, что позволит снизить удельный вес НБ в структуре репродуктивных потерь беременности.
