Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. (Обзор литературы) 10
Глава 2. Материалы и методы исследования 55
Глава 3. Результаты собстенных исследований 67
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 86
Выводы 118
Практические рекомендации 120
Список литературы 122
- (Обзор литературы)
- Материалы и методы исследования
- Результаты собстенных исследований
- Обсуждение полученных результатов
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Развитие молекулярной медицины позволяет исследовать и анализировать прецизионные механизмы, молекулярных взаимодействий, которые происходят в эндометрии с момента оплодотворения и до завершения формирования плаценты. Нормальное течение гестации зависит от состояния ангиогенеза, продукции ангиогенных факторов, контролирующих рост, развитие и регресс сосудов, а также стимулирующих пролиферацию клеток и тканей. Одним из основных активаторов ангиогенеза в органах репродуктивной системы женщин является сосудисто-эндотелиальный фактор роста (СЭФР), который, наряду с индукцией ангиогенеза, повышает сосудистую проницаемость (Бурлев В.А. и др., 2008).
Прогрессирование беременности невозможно без четкого функционирования сложной сосудистой системы, обеспечивающей адекватный обмен между организмами матери и плода. Установлено, что экспрессия СЭФР при беременности осуществляется несколькими компонентами фетоплацентарного комплекса: железистым эпителием, фетальными и материнскими макрофагами, а также цитотрофобластом.
Кроме того, удачно протекающая беременность не может обойтись без тонкого контроля фибринолитической активности. Фибринолиз – процесс, контролируемый ингибитором активатора плазминогена первого типа (PAI-1). Полиморфизм гена PAI-1, сопровождающийся повышением уровня PAI-1 в плазме и снижением фибринолитической активности ассоциируется с повышенным риском потери беременности.
Необходимо понимать, что PAI-1, играющий важную роль в гемостазе, клеточной адгезии и деградации внеклеточного матрикса, изменяет свою активность под влиянием факторов регуляции. Взаиморегуляция различных систем на тканевом, клеточном и молекулярном уровнях в эндометрии способствует наступлению и успешному течению беременности. Системные изменения, гормональные, иммунологические перестройки на организменном уровне не редко служат лишь командой локальным исполнителям - клеткам эндометрия. Только в условиях их отлаженного взаимодействия становится возможным процесс оплодотворения и принятия материнским организмом наступившей беременности (Демидова Е.М. и др., 2006).
Следует учитывать, что даже безупречное управление не может гарантировать надежности исполнения, поэтому, отвергнув все известные на сегодняшний день причины потери беременности, мы неизбежно пытаемся оценить функциональную состоятельность в локусе. Одним из главных проявлений локальных нарушений в эндометрии во время беременности является отслойка хориона, которой всегда предшествуют локальные изменения гемостаза.
Выявление маркеров состояния локального гемостаза является важным шагом на пути преодоления необъяснимых на сегодняшний день причин потери беременности. Необходимо учитывать сложные клеточно-молекулярные взаимодействия, которые происходят в эндометрии, их особенности, связанные с наступлением беременности (Пальцев М.А. и др., 2007).
Механизм этих клеточных взаимодействий универсален для всех органов и тканей, однако имеет свои характерные черты, обусловленные вовлечением в реакции уникальных клеток - клеток эмбриона. Не представляется возможным разграничение происходящих в эндометрии процессов на более приоритетные и менее значимые - все реакции протекают каскадно и параллельно, формируя уникальный тонкий молекулярно-клеточный механизм сохранения беременности.
Познание этого механизма и есть ключ к пониманию к такой сложной патологии как потеря беременности. Таким образом, мы можем предположить, что ключевым моментом для физиологического обеспечения функционирования репродуктивной системы женщины и реализации детородной функции является циклический ангиогенез.
Дальнейшее изучение компонентов ангиогенеза позволит разработать новые методы специфической коррекции данной патологии репродуктивной системы женщины.
Цель исследования: Оценить роль некоторых генетических и паракринных факторов при неудачных попытках ЭКО и ПЭ, разработка комплексного подхода к тактике ведения женщин, включенных в программу ЭКО и ПЭ, а также ведение женщин с неудачами ЭКО и ПЭ в анамнезе.
Задачи исследования:
1.Определить значение генетических маркеров, сосудисто- эндотелиального фактора роста в процессе имплантации.
2. Провести патоморфологическую оценку состояния эндометрия.
3. На основании клинико-лабораторного анализа провести комплексную оценку клинической эффективности и прогностической значимости различных клинико-лабораторных методов диагностики.
4. Разработать и обосновать тактику комплексного подхода к ведению больных с данной патологией.
5. Определить принципы профилактики у женщин, включенных в программу ЭКО и ПЭ.
6. Изучить принципы коррекции данной патологии.
7. Определить частоту наступления беременности в исследуемых группах и их исход.
Научная новизна работы: Впервые в отечественной практике проведена оценка уровня концентрации генетических маркеров и сосудисто-эндотелиального фактора роста в сыворотке крови у женщин с неудачными попытками ЭКО и ПЭ в анамнезе.
Впервые в алгоритм обследования и подготовки пациенток к проведению программы ЭКО и ПЭ включено биохимическое исследование маркеров дисфункции эндотелия.
Впервые разработано патогенетическое обоснование медикаментозной терапии при неудачных попытках ЭКО и ПЭ в анамнезе.
Оценена эффективность программы ЭКО и ПЭ у женщин с неудачными попытками ЭКО и ПЭ в анамнезе.
Теоретическая и практическая значимость работы. Впервые в отечественной практике проведена оценка уровня концентрации генетических маркеров и сосудисто-эндотелиального фактора роста в сыворотке крови у женщин с неудачными попытками ЭКО и ПЭ в анамнезе. В алгоритм обследования и подготовки пациенток при проведении программы ЭКО и ПЭ включено исследование маркеров дисфункции эндотелия. Нами впервые изучена оценка уровня концентрации генетических маркеров и сосудисто-эндотелиального фактора роста в сыворотке крови у женщин с неудачными попытками ЭКО и ПЭ в анамнезе. Оценена эффективность программы ЭКО и ПЭ у женщин с неудачными попытками ЭКО и ПЭ в анамнезе.
Реализация полученных результатов. Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы отделения вспомогательных репродуктивных технологий в лечении бесплодия Клиники акушерства и гинекологии им. В. Ф. Снегирева, в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции отделения вспомогательных репродуктивных технологий в лечении бесплодия и на заседании кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета Первого МГМУ им. И. М. Сеченова 15 июня 2011 года. Диссертация рекомендована к защите.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 4 научных работы.
Личное участие автора в выполнении работы. Выбор методов исследования, их планирование, проведение инструментальных методов, выполнение расчетов, статистическая обработка полученных данных, а также оформление диссертацио- нного исследования и автореферата выполнены автором самостоятельно.
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 132 страницах компьютерного текста, содержит 5 таблиц и 17 рисунков. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения собственных данных, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 119 источников, из них 18 отечественных.
(Обзор литературы)
Объективная оценка состояния эндометрия является одним из решающих факторов для успешного проведения процедуры ЭКО.
До сих пор наши знания относительно многих биологических механизмов, включая факторы маточного кровотока, секреции эндометрием специфичного протеина и другие факторы, которые регулируют и определяют успешную имплантацию, все еще ограничены.
Адекватно быстрое увеличение и дифференцирование эндометрия в течение пролиферативной фазы цикла должно сопровождаться своевременными секреторными изменениями в течение лютеиновойфазы менструального цикла..
Эти изменения находятся под влиянием гормональных факторов. Существует ряд методов, позволяющих с той или иной степенью объективности оценить изменения, происходящие в репродуктивной системе на протяжении менструального цикла [6].
К ним относятся измерение базальной температуры, определение уровня эстрадиола (Ez) и прогестерона в сыворотке крови, гистологическое исследование биоптата эндометрия.
Эти методы давно известны и широко используются в практике.
Однако первые два недостаточно информативны, а третий инвазивен, что ограничивает его применение, особенно при подготовке пациентки к ЭКО.
В последние годы широко применяется метод ультразвукового наблюдения за ростом фолликула и толщиной эндометрия, который в сочетании с гормональным мониторингом используется в стимуляции овуляции суперовуляции. Одним из альтернативных методов исследования состояния эндометрия является допплерометрическое исследование характера кровотока в сосудах эндометрия.
Объективная оценка изменений (количественная и качественная) в течение менструального цикла проведена на основании определения физических свойств эндометрия методом ультразвукового сканирования.
В медицине эффект Допплера применяется в основном для измерения скорости тока крови, причем отражающей поверхностью в данном случае служат клетки крови и в первую очередь эритроциты.
Под кривыми скоростей кровотока подразумевается графическое отражение изменений средней моментальной или максимальной скорости на протяжении сердечного цикла.
Систолодиастолическое соотношение, индекс резистентности, пульсационный индекс отражают сосудистое сопротивление периферической части сосудистого русла.
Его увеличение отражается главным образом на уменьшении диастолического компонента допплеровского спектра кривой кровотока, что приводит к повышению численных значений вышеперечисленных индексов [6,21,39].
Высокочастотные преобразователи (6,5—7,5 МГц), установленные в датчиках для трансвагинального исследования, позволили не только увеличить разрешающую способность и визуализацию структур матки, но и сочетать исследование в В-режиме одновременно с допплерометрией.
Цветное отображение кровотока, а также количественный и качественный анализ дали возможность оценить импеданс кровотока в маточных артериях, что позволило охарактеризовать маточную перфузию.
В последнее время появился ряд работ, в которых не только даны допплерометрические характеристики кровотока, происходящие в течение менструального цикла, но и предпринята попытка связать их с эффективностью ЭКО.
Кровеносные сосуды эндометрия формируют сосудистую сеть, имеющую ряд специфических особенностей.
В отличие от сосудистой системы других органов и тканей, поддерживающих постоянную функцию и структуру на протяжении всей жизни, васкуляризация эндометрия динамически изменяется в течение относительно короткого времени - менструального цикла.
В течение менструального цикла сосудистая сеть эндометрия подвержена структурным и функциональным изменениям, тесно связанным с изменениями, происходящими непосредственно в эндометрии.
В первую фазу менструального цикла происходит интенсивный рост сосудов эндометрия и подготовка к имплантации эмбриона. Если имплантация не наступает, сосудистая сеть эндометрия подвергается регрессу [2,6]. Структура и функция кровеносных сосудов эндометрия Кровоснабжение эндометрия осуществляется посредством радиальных артерий, которые образуются в результате деления аркуатных артерий в толще миометрия. После прохождения через границу между миометрием и эндометрием радиальные артерии формируют меньшие по диаметру базальные артерии, которые кровоснабжают базальный слой эндометрия, и спиральные артериолы, которые достигают поверхности эндометрия. Спиральная артериола имеет пружинообразный вид, что становится более явным в течение секреторной фазы менструального цикла.
По своему строению спиральные артериолы отличаются от других артериол относительно меньшим количеством эластина в составе внутренней стенки артериолы.
Каждая спиральная артериола обеспечивает кровью участок в 4— 9 мм", с небольшими перекрытиями между областями или без них.
Непосредственно под поверхностью эндометрия спиральные артериолы разветвляются и образуют подэпителиальное капиллярное сплетение [2,9].
Анатомия кровоснабжения базальной части эндометрия остается относительно неизменной в течение всего менструального цикла. Функциональный слой эндометрия и архитектура его кровоснабжения постоянно изменяются в ответ на воздействие половых стероидов в зависимости от фазы менструального цикла.
Материалы и методы исследования
Допплерометрия кровотока маточных артерий, проводимая при помощи цветного допплеровского картирования, предложена как один из физиологических параметров для косвенной оценки способности эндометрия к имплантации эмбриона.
Предложено проводить оценку допплерометрических характеристик кровотока в маточных артериях и их ветвях, размещенных во внешней трети миометрия.
R. Goswarny и P. Steptoe показали, что характеристика маточного кровотока в значительной степени определяется содержанием эстрогенов в сыворотке крови и продолжительностью их влияния.
Так, при увеличении концентрации эстрогенов в крови увеличивалась и маточная перфузия, а при снижении их концентрации она снижалась.
Кроме того, интенсивность кровотока в маточных артериях вновь увеличивалась параллельно увеличению концентрации прогестерона и эстрогенов в лютеиновой фазе цикла [57].
Последние исследования выявили достоверные различия сосудистого сопротивления маточных артерий при недостаточности лютеиновой фазы по сравнению с таковым у женщин при нормальном соотношении гормонов в лютеиновую фазу цикла.
При этом исследования маточного кровотока проводили параллельно с анализом концентрации прогестерона в сыворотке крови и биопсией эндометрия во вторую фазу цикла, что позволяло соотнести уровень гормонов сыворотки крови, исследуемые характеристики кровотока и изменения, происходящие в эндометрии.
Подтверждением этих данных может служить исследование, проведенное R. Achiron и соавт. у женщин с преждевременным истощением функции яичников: при применении заместительной гормональной терапии значительно улучшаются допплерометрические характеристики маточного кровотока [23].
Однако говорить о достоверной корреляции между уровнем эстрогенов в сыворотке крови, взятой из локтевой вены, и характером кровотока в сосудах матки представляется спорным.
Так, S. Kupesic и соавт. показали, что при СПКЯ (синдром поликистозных яичников), несмотря на нормальные показатели Е2 в сыворотке крови, увеличивается сопротивление кровотоку в маточной артерии, что отрицательно сказывается на имплантации эмбриона [53].
Исследования, проведенные P. Serafini и соавт. также не подтвердили предположение о связи между концентрацией Е2 и прогестерона с интенсивностью кровотока в сосудах матки [64].
У всех женщин, обследованных при сравнимых концентрациях стероидных гормонов в крови и сравнимой дозировке гонадотропинов, при достижении подобных концентраций Е2 в сыворотке крови были выявлены различные характеристики маточного кровотока.
S. Bassil и соавт. при исследовании содержания Е2 в сыворотке крови выявили достоверную связь между его концентрацией и интенсивностью маточной перфузии в циклах ЭКО с применением а-ГнРГ и гонадотропинов.
Аналогичные данные получены другими авторами [24].
Назначение ХГ вызывало снижение маточного кровотока и соответственно увеличение индекса сопротивления (RI) на 48 ч, затем с увеличением секреции прогестерона и Е2 отмечены значительные улучшения в характеристиках маточного кровотока.
Индекс резистентности, определяемый за 2 дня перед введением человеческого менопаузального гонадотропина (чМГ; в циклах с применением а-ГнРГ, "длинный протокол"), оказался выше у тех пациенток, у которых беременность не наступила.
Изучая действие а-ГнРГ, С. Battaglia и соавт. показали, что изменение кровотока матки (супрессивный эффект проявлялся на 25-й день введения) связано исключительно с гипоэстрогенемией. Эти данные подтверждены другими исследователями.
При измерении скорости кровотока в маточных,радиальных, спиральных и яичниковых артериях в течение периовуляторного периода в спонтанном и индуцируемом антиэстрогенами циклах с подтвержденной овуляцией выявлены лучшие допплерометрические характеристики кровотока в естественных циклах [27].
Отмечено, что увеличение сосудистого сопротивления кровотока, как правило, выражается в увеличении индекса пульсации (PI), что достоверно снижает вероятность наступления беременности в течение циклов ЭКО.
Данные, полученные при измерении PI спиральных артерий, подтверждают эти результаты.
Показано наличие положительной корреляции между концентрацией Е2 сыворотки крови и величиной кровотока в эндометрии, однако при увеличении концентрации прогестерона корреляция между концентрацией Е2 и уровнем кровотока исчезает.
Аналогичные данные получены А.Н. Стрижаковым и А.И. Давыдовым при доплерометрии сосудов малого таза у больных с внутренним эндометриозом. Эти данные можно интерпретировать как результат недостаточного локального эстрогенного влияния на миометрий и эндометрий. При исследовании уровня Е2 в сыворотке крови, полученной из локтевой; трубной и маточной вен, выявлены существенные различия этих значений [15].
J. Zaidi и соавт. отметили достоверные различия в допплерометрических характеристиках кровотока в маточных сосудах при различной ультразвуковой структуре эндометрия (более частое отсутствие кровотока в базальных артериях эндометрия при гиперэхогенной ультразвуковой структуре), причем когда субэндометриальный кровоток не был обнаружен, имплантации не наступало.
При проспективном изучении допплерометрических характеристик кровотока, измеряемых на участке первого деления на ветви маточной артерии, P. Serafini и соавт. сделали вывод, что диастолическии кровоток и многослойная структура эндометрия являются наиболее ценными прогностическими критериями для оценки вероятности наступления беременности при проведении циклов с использованием вспомогательных репродуктивных технологий.
На основании этих данных с применением регрессивного анализа получено уравнение для вычисления ультразвукового имплантационного индекса матки [37].
Индекс резистенции (RI) имеет меньшую значимость для прогноза наступления и развития беременности по сравнению с характеристиками диастолического маточного кровотока.
Выявлено, что пороговые значения диастолического кровотока оказались статистически недостоверными для прогнозирования беременности по сравнению со средними- значениями- PI, определенными в обеих маточных артериях.
P. Levi-Setti и соавт. утверждают, что наиболее ценным прогностическим критерием для оценки вероятности наступления беременности в циклах ЭКО является измерение величины PI перед введением разрешающей дозы чМП Значения PI; меньшие или равные 3,0, могут рассматриваться благоприятным прогностическим фактором в циклах ЭКО [53].
Другие авторы не только подтверждают эти результаты, но и дополняют их: PI от 2,0 до 3,0, измеряемый перед введением разрешающей дозы чМГ, рассматривается как показатель, не только влияющий на частоту наступления беременности, но и существенно повышающий частоту имплантации. При измерении PI перед введением разрешающей дозы ХГ (или в день пика ЛГ в естественных циклах) прогностически благоприятными считаются значения PI, не превышающие 3,3.
Результаты собстенных исследований
Длительность бесплодия у пациенток 1 и 2 группы с ранее безуспешными попытками ЭКО и ПЭ колебалась от 5 до 14 лет. Далее учитывались особенности становления менструальной функции. У всех пациенток был регулярный менструальный цикл, время наступления менархе соответствовал 12-14 годам и не отличался от популяционных данных, в среднем составил 13,1+0,5лет, также была отмечена нормальная длительность менструации от 2 до 7 дней.
Анализ особенностей менструального цикла 71 пациентки с бесплодием и безуспешными попытками ЭКО и ПЭ в анамнезе показал, что своевременное менархе имели все обследованные женщины (р 0,05). Нормальную длительность менструации.также отметили все женщины (р 0,05).
В III группе («=15) — здоровые небеременные женщины, также отмечали регулярный менструальный цикл. Далее учитывался характер перенесенных заболеваний у женщин, включенных в программу исследования. Были выявлены следующие соматические заболевания - заболевания ЖКТ (27%), заболевания сердечно-сосудистой системы (23%), заболевания дыхательной системы (8%) и урогенитальные заболевания (34%) и др. Гинекологические заболевания перенесли почти 78% женщин исследуемых групп (р 0,05) - статистически значимых различий между группами не выявлено. Наиболее частыми ИППП являлись — урогенитальный хламидиоз, генитальный герпес и микоплазмоз.
Завершая анализ анамнестических данных женщин, включенных в программу исследования от 28 до 43 лет, средний возраст (35,5 ± 4,6) года, при длительности бесплодия от 5 до 14 лет, можно сделать вывод, что у каждой второй женщины был отягощенный соматический и/или гинекологический анамнез.
Для лечения выявленных гинекологических заболеваний и достижения беременности всем пациенткам изучаемых групп проводилось различное медикаментозное и немедикаментозное воздействие, не приведшее, однако, к наступлению беременности ни в одном случае.
Среднее количество безуспешных попыток ЭКО и ПЭ из расчета на пациентку составило 2,2+0,6 (р 0,05).
Всем пациенткам проводилось стандартное обследование, необходимое для включения в программу ЭКО и ПЭ. Правильный тип телосложения (ИМТ=23,6+0,8) установлен при объективном осмотре у всех пациенток исследования. При объективном осмотре молочных желез установлено их умеренное развитие у всех изучаемых женщин, соответствовавшее 3-5степеням по Tanner. При осмотре увеличение щитовидной железы 1-2 степени выявлено у 3% пациенток. Результаты УЗИ подтвердили наличие диффузного зоба 1-2 степени у этих больных. Узловые образования в щитовидной железе отсутствовали у всех пациенток, включенных в исследование.
Данные бимануального гинекологического исследования женщин, включенных в программу исследования показали, что каких-либо серьезных патологий не выявлено.
Все женщины были обследованы на ИППП. Скрининг проводили с помощью микроскопии влагалищных мазков и забора цервикального материала для диагностики ИППП. При выявлении ИППП назначали соответствующее лечение.
Оценка состояния гипоталамо-гипофизно-яичниковой системы проведена всем пациенткам. Концентрация Е2 в плазме крови составляла 211+24,8 (168-321) пмоль/л и указывала на достаточную эстрогенную насыщенность организма у всех обследованных женщин.
Уровень прогестерона в середину лютеиновой фазы цикла составлял 45,1+2,7 (16,4-54,7) нмоль/л и указывал на сохранение процесса овуляции у всех обследованных женщин. Базальный уровень пролактина в плазме крови у всех пациенток соответствовал нормативным показателям и составлял в среднем 327+18,7 (184-421)мМе/л. Концентрация гонадотропинов в плазме крови в первую фазу менструального цикла также не отличалась от нормативных показателей и составила в среднем: ЛГ-5,7+0,9 (4.1-9,2) МЕ/л, ФСГ-5,4+0,7 (3,6-8,7) МЕ/л.
Оценку андрогенного статуса проводили по изучению концентраций тестостерона и ДЭА-С в плазме крови; средние значения которых составили 1,3+0,2 (1,1-2,4) нмоль/л. и 4,9+0,6 (1,4-6,7) нмоль/л соответственно.
Тиреоидный статус изучен у всех пациенток. Уровень ТТГ составлял в среднем- 1,7+0,2 (1,5-2,2) мМЕ/л., уровень Т4св.-111+2,9 (106-119) нмоль/л. Гормональные показатели указывали на сохранение функции щитовидной железы у всех обследованных женщин.
Результаты оценки функционального состояния гипоталамо-гипофизно-яичниковой системы свидетельствовали о наличии овуляторного менструального цикла у всех женщин, включенных в исследование, что было подтверждено соответствующим уровнем прогестерона в середину лютеиновой фазы.
У всех женщин были сохранены пролактинсекретирующая и гонадотропная функция гипофиза, функция щитовидной железы, а также показатели андрогенного статуса.
Имеющиеся колебания средних значений концентраций ЛГ, ФСГ, Е2, Прл., СТГ, Т, К, ТТГ и Т4 у пациенток группы сравнения не имели принципиального отличия от показателей основной группы и находились в пределах доверительных интервалов, характерных для здоровых женщин.
Обсуждение полученных результатов
Как уже говорилось выше, деструктивная активность NK-клеток зависит от локальной концентрации таких цитокинов, как IL-2, INF-y, TNF-a, относящихся к Th-І типу иммунной реакции [4,9,11,72,88, 109,114].
Первый гормональный сигнал, возникающий в процессе имплантации, -появление и рост ХГЧ - гормона, необходимого не только для- поддержания и функционирования желтого тела, но непосредственно влияющего на течение локальных клеточных взаимодействий.
Было отмечено, что появление ХГЧ снижает клеточную пролиферацию и повышает уровень апоптоза в клетках эндометрия.
Один из внешних путей запуска апоптоза - взаимодействие FAS-лиганда с FAS-рецептором клетки эндометрия. В исследованиях было показано, что система Fas-Fas-лиганда очень важна в развитии локальной иммунной толерантности.
Влияние на эту систему, как и на другие сигнальные молекулы апоптоза, оказывают различные факторы плодового, плацентарного или материнского происхождения. Результаты in vivo показали, что клетки децидуальной оболочки на ранних сроках беременности обнаруживают высокую иммунореактивность к Fas-лиганду; децидуальные участки, содержащие интерстициальный цитотрофобласт содержат большое количество TUNEL-позитивных клеток, что свидетельствует о высоком уровне апоптоза.
Децидуальные участки, лишенные интерстициального цитотрофобласта, содержат значительно меньшее количество TUNEL-позитивных клеток.
Эти результаты дали основания полагать, что ХГЧ является звеном в развитии перитрофобластической иммунной толерантности и может облегчить инвазию трофобласта, регулируя молекулы проапоптоза, такие как Fas-лиганд [4,73,99,117].
В основе всех перечисленных локальных иммуно - эндокринных процессов лежат молекулярные механизмы передачи сигнала при межклеточных взаимодействиях, включающие следующие основные этапы: связывание с лигандом — активация рецептора — преобразование сигнала — активация эффектора — ослабление сигнала.
Доставка соответствующих сигнальных молекул клеткам может осуществляться следующими механизмами: - эндокринным (от желез внутренней секреции с током крови к клеткам мишеням); - паракринным - между соседними клетками, относящимися к одному типу ткани.
Клетки секретируют сигнальные молекулы, которые активируют соседние клетки, причем эти сигнальные молекулы не поступают в кровоток. Данный способ передачи сигнала является основным в развитии эмбриона, восстановлении тканей, заживлении ран; - аутокринным (клетка отвечает на свой собственный сигнал, т.е. сама производит сигнальную молекулу и в то же время несет на своей поверхности рецепторы, необходимые для ответа на секретируемый лиганд). Аутокринная стимуляция характерна для клеток иммунной системы. Следует отметить, что аутокринная и паракринная стимуляции зачастую происходят одновременно; - юкстакринным - основным механизмом в процессе прикрепления клеток через адгезионные контакты. Таким образом, межклеточная адгезия и передача сигнала - взаимосвязанные процессы. Примером межклеточной адгезии являются нидация бластоцисты, агрегация тромбоцитов в местах повреждения, прикрепление нейтрофилов и моноцитов к эндотелию сосудов при повреждении или инфицировании. Именно юкстакринный механизм лежит в основе связывания клеток с внеклеточным матриксом. Клетка может отвечать только на те сигналы, для которых у нее имеется рецептор. Экспрессия и утрата рецептора - запрограммированный процесс клеточной дифференцировки.
Рецепторная специфичность относится к числу важных особенностей сигнальной системы, и этим объясняются различные ответы клетки на один и тот же лиганд, т.к. белки-рецепторы, передающие сигнал от активированного рецептора внутрь клетки, интерпретируют такой сигнал по-разному.
Лиганды (факторы роста, гормоны, интерлейкины и др.), принимая участие во всех сигнальных механизмах, являются только переносчиками информации и после связывания с рецептором не выполняют каких-либо функций [24,62,68,70]. Существует значительное число рецепторов: гидрофильные, сопряженные с G-белками; в виде ионных каналов; имеющие киназные домены; активируемые цитозольными тирозинкиназами; с фосфатазной активностью; цитокиновые и др. Помимо рецепторного сигнального механизма передачи информации, имеются и другие, не связанные с поверхностными рецепторами клетки. Например, передача сигнала с помощью щелевых контактов (ведущая роль секретина и Са ), а также оксида азота (NO), который вырабатывается большинством клеток, но проявляет сигнальную функцию преимущественно в эндотелиальных клетках, вызывая их расслабление, и в клетках иммунной системы (реализация клеточно-опосредованного иммунного ответа). Оксид азота регулирует агрегацию тромбоцитов и участвует в нейромедиаторных процессах через активацию гуанилатциклазы. Эти сигнальные механизмы очень важны для понимания процессов межклеточных взаимодействий в столь сложной многокомпонентной ткани, какой является эндометрий [4,80-82,90].
