Введение к работе
Актуальность
Актуальность проблемы гестоза определяет ряд практических факторов. Растет доля гестоза на фоне соматической патологии (70%) с ранними клиническими проявлениями и более тяжелым его течением. Гестоз по-прежнему занимает одно из ведущих мест в структуре материнской, а также перинатальной смертности после 20 недель беременности. Актуальность проблемы обусловлена также и тяжелыми последствиями этого заболевания. У женщин перенесших гестоз формируется хроническая патология почек и гипертоническая болезнь (Borekci B., 2007; ., 2010; ., 2010; ., 2010). Каждый четвертый ребенок при этой патологии имеет последствия перенесенной гипоксии (Блинов Д.В. 2004).
До сих пор недостаточно методов, позволяющих с достаточной степенью достоверности определять степень тяжести гестоза и прогнозировать его дальнейшее течение. Недооценка степени тяжести гестоза и запоздалое родоразрешение приводят к неблагоприятным перинатальным исходам (Айламазян Э.К., 2008; Савельева Г.М., 2009; Серов В.Н., 2002; Сидорова И.С., 2003; Сухих Г.Т., 2010).
Учитывая частое несовпадение клинических, лабораторных и инструментальных данных с истинной тяжестью патофизиологических изменений при гестозе, необходимо использовать новые технологии для оценки степени тяжести гестоза и эффективности проводимого лечения.
Поскольку в основе гестоза лежит плацентарная недостаточность, генерализованная эндотелиальная дисфункция, также несомненной является роль плода, на наш взгляд представляет огромный научный интерес изучение ангиогенных факторов (VEGF), маркеров эндотелиоза (TNF-, VCAM и ICAM) и роли нейроспецифических белков (NSE) в патогенезе гестоза.
Целью исследования явилось совершенствование оценки степени тяжести гестоза и эффективности проводимой терапии посредством определения маркеров эндотелиальной дисфункции, ангиогенных факторов роста плаценты и нейроспецифических белков (НСБ) созревающего мозга плода у беременных с гестозом различной степени тяжести.
Для достижения цели исследования поставлены следующие задачи:
-
Изучить характер течения беременности и исходы родов для матери и плода у пациенток с гестозом различной степени тяжести и при физиологической беременности.
-
Оценить уровень и динамику маркеров эндотелиоза (VCAM, ICAM, TNF-), ангиогенных факторов плаценты (VEGF) и НСБ развивающегося мозга плода (NSE) при гестозе различной степени тяжести, определенной по общепринятым клиническим и лабораторным данным, и при физиологической беременности.
-
Провести оценку эффективности лечения пациенток с гестозом различной степени тяжести по данным клинических, лабораторных и специальных показателей, отражающих гестационную дисфункцию эндотелия, сосудистую недостаточность плаценты и роль НСБ плода.
-
Исследовать маркеры эндотелиальной дисфункции в послеродовом периоде у пациенток с гестозом различной степени тяжести и здоровых родильниц.
Научная новизна
Впервые проведены исследования по выявлению роли и значения НСБ (NSE) мозга плода, маркеров эндотелиоза (TNF-, VCAM, ICAM) и ангиогенного фактора роста сосудов (VEGF) в оценке степени тяжести гестоза и эффективности проводимой терапии.
Впервые установлено, что комплексное определение уровней NSE,VEGF, TNF-, VCAM, ICAM в сыворотке крови беременных с гестозом позволяет более точно оценить степень тяжести этого осложнения беременности.
Впервые проведена оценка эффективности комплексной терапии гестоза и отдельных ее компонентов с помощью определения маркеров эндотелиальной дисфункции.
Впервые создана математическая формула, позволяющая на основании измерения уровня VEGF, ICAM и NSE объективно оценить тяжесть гестоза, эффективность проводимой терапии и состояние пациенток после родов.
Практическая значимость
Определение динамики маркеров эндотелиальной дисфункции позволяет более точно оценить степень тяжести и эффективность терапии гестоза, состояние пациенток после родов и прогнозировать развитие тяжелых форм этого осложнения беременности, что позволит улучшить исходы беременности для матери и плода.
Предложены практические рекомендации по оценке степени тяжести гестоза, эффективности проводимого лечения и оценке состояния пациенток после родов с помощью определения наиболее информативных маркеров эндотелиальной дисфункции в составе математической формулы.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Существующие клинико-лабораторные показатели не всегда отражают истинную степень патологических изменений при гестозе, поэтому для оценки степени тяжести и прогнозирования течения гестоза необходимо определение показателей эндотелиоза (VEGF, TNF-, ICAM, VCAM и NSE) в динамике.
-
Основными критериями тяжелого гестоза, при которых определяются максимальные уровни показателей эндотелиоза и минимальные концентрации ангиогенного фактора роста сосудов, являются: клиническая манифестация гестоза до 30 недель беременности; длительность течения свыше 7–8 недель; максимальная выраженность хотя бы одного из клинических симптомов гестоза (отеков, протеинурии, гипертензии), наличие ПН. Из лабораторных показателей наиболее значимыми являются: гипротеинемия ниже 51 г/л; гиперкоагуляция (фибриноген выше 4,6 г/л); снижение АЧТВ (20 и ниже), тромбоцитопения 130 и менее, увеличение печеночных трансаминаз (АЛТ, АСТ).
-
Установлено, что при гестозе наиболее информативным является определение уровней VEGF, ICAM и NSE в сыворотке крови беременных женщин, как отражение эндотелиоза. Выявлено достоверное снижение концентраций VEGF и увеличение уровней ICAM и NSE при утяжелении гестоза.
-
На основании оценки маркеров эндотелиальной дисфункции создана высокочувствительная и специфическая математическая модель, позволяющая оценить степень тяжести гестоза, эффективность проводимого лечения и состояние пациенток после родоразрешения. Уравнение классификационной функции для оценки степени тяжести гестоза имеет вид: G=0.019*VEGF+0.019*ICAM+0.113*NSE–18.46.
Личный вклад диссертанта в проведенное исследование
Клинические наблюдения, комплексное обследование беременных: сбор анамнеза, анализ лабораторных данных, изучение и анализ историй родов у 140 беременных; забор биологического материала (сыворотки крови до, после лечения и на 1–2 сутки после родов) у 80 беременных с гестозом различной степени тяжести и у 10 здоровых беременных в III триместре; поэтапное проведение иммуноферментного анализа для определения уровней маркеров эндотелиальной дисфункции проведены лично Зарубенко Н.Б.
В результате проведенных исследований выявлено, что наиболее информативным является определение уровней VEGF, ICAM и NSE в сыворотке крови беременных с гестозом и определение значения классификационной функции G с целью оценки степени тяжести, эффективности терапии гестоза и состояния пациенток после родов.
Внедрение результатов работы
Полученные результаты включены в учебно–методический процесс кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ и кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО ПМГМУ им. И.М. Сеченова. Предложенные критерии оценки степени тяжести гестоза используются в практической работе род. дома № 11. Подана заявка на патент «Способ прогнозирования эффективности терапии преэклампсии» №20111290048 от 14 июля 2011 г.
Апробация работы
По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы по перечню ВАК РФ. Материалы диссертации используются на сертификационных циклах и циклах тематического усовершенствования, проводимых на кафедре акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета и ФППОВ ГБОУ ВПО ПМГМУ им. И.М.Сеченова в обучении клинических ординаторов и интернов. Материалы диссертации доложены на ХI Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (2010 г) и XII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (2011 г).
Структура и объем диссертации: Структура диссертации традиционна, ее текст изложен на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 77 отечественных и 123 иностранных авторов. Текст диссертации иллюстрирован 31 таблицей, 20 рисунками и диаграммами.
