Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Тромбогеморрагические осложнения и пути их профилактики онкогинекологических больных. (Обзор литературы)
Клава 2. Общеклиническая характеристика больных. Материалы и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных :
2.2. Методы исследования
Глава 3. Сравнительная оценка состояния системькгемостаза у больных-злокачественными и доброкачественнымиопухолями женских половых органов
3.1 Особенности функционирования системытемостаза.у боль-ныхзлокачественнымиги доброкачественными опухолями шейки матки в пред-и; послеоперационном периодах
3.2. Особенности:функционирования системы гемостаза у больных злокачественными и доброкачественными опухолями, теламаткив пред и послеоперационном периодах
3.3.. Особенности функционирования системыгемостаза у больных злокачественными и доброкачественными-опухолями; яичников в пред- ш послеоперационном периодах
Глава 4. Сравнительный анализ профилактической; антикоагулянтной терапии НФГ и НМГ
Глава 5: Особенности предоперационного обследованиями профилактики послеоперационных тромботических осложнений у он-когинекологических больных с тромбозами в анамнезе .
Глава 6. Обсуждение полученных результатов
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы.
- Клиническая характеристика обследованных больных
- Особенности функционирования системытемостаза.у боль-ныхзлокачественнымиги доброкачественными опухолями шейки матки в пред-и; послеоперационном периодах
- Особенности функционирования системыгемостаза у больных злокачественными и доброкачественными-опухолями; яичников в пред- ш послеоперационном периодах
- Особенности предоперационного обследованиями профилактики послеоперационных тромботических осложнений у он-когинекологических больных с тромбозами в анамнезе
Клиническая характеристика обследованных больных
В-клинической онкологии тромботические осложнения относятся к наиболее часто встречающимся паранеопластическим синдромам и проявляются артериальными и венозными тромботическими окклюзиямщ мигрирующим тромбофлебитом, эмболией легочной артерии, небактериальным тромбоэндо-кардитом, парадоксальными кровотечениями, тромботической микроангиопа-тией. [13,43,44]. Другим аспектом гемостазиологических нарушений при раке являются компенсированные и субкомпенсированные формы диссеминирован-ного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови [30,ц142]. Проведенные во многих странах исследования показали, что частота тромбо-геморрагических осложнений в онкохирургии составляет 38- 56 %, при условии, что длительность хирургического вмешательства составляет более 1 часа, возраст больных больше 40 лет. [33,35].
Тромбофилическое состояние у онкологических больных может быть обусловлено не только воздействием опухолевой клетки на систему гемостаза, но и из-за наличия врожденных и приобретенных форм тромбофилии - дефицита антитромбина III, протеина С, протеина S, резистентности фактора V к активированному протеину С (фактор V Leiden), наличшгантифосфолипидного синдрома и гипергомоцистеинемии. Если у больных тромбозом врожденный дефект антитромбина III, протеина Є и протеина S выявляется в среднем у 1,1 -3,2%) больных, то фактор V Leiden - у 21%; распространенность среди здоровых людей аномального фактора V Leiden; в зависимости от различных регионов мира, равна 240-270 на 10 000 жителей (Rodeghiero F., Tosetto А., 1997). В России в Московском регионе фактор V Leiden у больных тромбозом артерий выявлен у 28,6% больных [130,141], а у больных венозным тромбозом в Сибирском регионе - у 20% больных [12,195]. Учитывая распространенность фактора V Leiden в пределах 2,4-7%, следует ожидать, что у некоторых больных раком имеется дефект фактора V - фактор V Leiden, который повышает у них риск возникновениятромбозов и тромбоэмболии. Неопластический процесс провоцирует манифестацию наследственных дефектов гемостаза; предраспологаю-щих к тромбозу. Проведенные исследования-показали; что-95-98%онкогинеко-логических больных имеют скрытую тромбофилию, выявляемую наиболее; точными маркерами тромбофилии ТАТ и- F ГН-2". [30;31]. Клиническими-иссле-дованиямиоромбозы; выявляются 10-20% больных. Объективными инструментальными методами диагностики в; послеоперационномшериоде тромбозы выявляются у 50-60 и более процентов;больных.,По!данным теста с меченым. фибриногеном оперативные вмешательства,по поводу злокачественных новообразований органов брюшной:полости у пациентов старше бОшет в 66% случаев приводят к возникновениютромбоза глубоких вен- ТЭЛА.вобщей хирургии выявлена в 42% случаев, а в онкохирургии:-у 72% умерших.В период с 199Г по 2001гг. из всех хирургических пособий; осложнившихсягразвитием тромбозов и летальной ТЭЛА,,86% были выполнены- в плановомшорядке; когда практически не было никаких препятствийщограниченийшоюпределениюісте-пенирискаїразвитиялромбозмболическихосложнений-и выбору оптимального метода ихпрофилактики; начиная с дооперационногоэтапа., ТолькоменееТ % умерших получали медикаментозную профилактику тромботических осложнений накануне развития эмболии.;.[2,4,7].Тромбозы глубоких вешчасто протекают бессимптомно; особенно-в начальный:период формированияітромба; У более трети больных с диагностированным тромбозом :тлубоких вен нижних конечностей (диагностика проводилась, с помощью меченого : фибриногена), не обнаруживается;никакихклинических признаков заболевания-[35,98].
В связи с.тем, что тромбозы не имеют специфических проявлений,.харак-терных только для данной патологии; одни только клинические исследования; зачастую, не выявляют тромбы у больного. [130].
Эпидемиологические исследования показывают, что общая внутриболь-ничная смерть низка у хирургических больных (4%), умеренная.-у терапевтических больных (10%) и высокая -у онкохирургических больных: и больных мозговым инсультом (19%,) [130,167]. Согласно статистике США тромботические поражения вен нижних конечностей Иітаза, проявляющиеся клиническими признаками, обнаруживаются ежегодно у 260000 человек. Учитывая латентно протекающие формы тромбозов, суммарное число больных с этойпатологией? сосудов составит 2,5 миллионов. [32,50]. В странах Западной Европыпоказате-ли распространенности тромбозов вен-нижних конечностей аналогичны ,5-2 случая на 1000-населения). Как показывает статистика, женщины страдают чаще, чем мужское население. Проведенный ретроспективный анализ за последние 25 лет выявил, что частота встречаемости тромбозов заметно возросла среди женщин старше 60 лет. [60]
Основнуюфоль в патогенезе различного рода тромботических и тромбо-геморрагических осложнений у онкологических больных играют изменения системы гемостаза; вызываемые как самой опухолью, так и различными воздействиями (хирургические, химиотерапевтические, гормональные) методы лечения. Повышенная наклонность крови-к внутрисосудистому свертыванию и тромбообразованиюу онкобольных обусловлена наличием следующих факторов: 1. Изменение функционального состояния эндотелияхосудов. 2. Особенности взаимодействия системы,гемостаза и.опухолевой ткани, которое характеризуется я основными направениями: -поступление в кровоток из опухолевых клеток высокоактивного тканевого тромбопластина, образующего комплекс ф. VII и активирующего фактор IX и X , что в свою очередь запускает процесс диссеменированного внутрисосуди-стого свертывания крови; -активизация опухолевой клеткой тромбоцитов, что приводит к их повышенной адгезии и образованию опухолево- тромбоцитарных микроэмболов; -способность опухолевой клетки синтезировать различные индукторы, агрегации тромбоцитов (такие как АДФ, тромбин); -способность опухолевой клетки выделять вкровь специфические раковые про-коагулянты, являющиеся мощными ингибиторами фибринолиза, такие как ингибитор внешнего пути свертыванияFPI и Са- зависимую цистеиновую протеазу, которая непосредственно активизирует X фактор; -воздействие на сосудистый компонент гемостаза различных цитокинов, важнейшим из которых являетсяФНО.
Особенности функционирования системытемостаза.у боль-ныхзлокачественнымиги доброкачественными опухолями шейки матки в пред-и; послеоперационном периодах
Фактически каждый 2-ой больной онкохирургического профиля подвержен риску тромботических и тромбогеморрагических осложнений, если в пе-риоперационном периоде не предприняты меры по их профилактике. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови/является звеном патогенеза метастазирования, флеботромбоза и тромбофлебита, нарушения функции жизненно важных органов. [10,12,33,34]. В связи с этим профилактика тромбогеморрагических осложнений и тромбозов должна быть неотъемлемой частью тактики на всех этапах лечения онкологических больных. Профилактику следует начинать непосредственно после установления диагноза заболевания. При этом одновременно решаются две задачи: 1 - собственно профилактика ДВС-синдрома и тромботических осложнений. 2 - торможение роста опухоли, метастазирования и повышение выживаемости онкологических больных.
В течение последних 30 лет профилактика венозных тромбозов и-ТЭЛА с помощью малых доз нефракционированного-гепарина, вводимого в область живота, стала классической методологией, высокая эффективность которой неоднократно подтверждалась на десятках тысяч больных в многоцентровых рандомизированных исследованиях. [1,2,4,6,7]. В последние годы она уступила место еще более эффективной и безопасной методике профилактики тромбозов и тромбоэмболии низкомолекулярными гепаринами, относящимися ко второму поколению препаратов группы гепарина.
Применение гепаринов в онкологической практике важно не только,для профилактики тромбозов и эмболии. К положительным эффектам гепарина кроме антикоагулянтного действия следует отнестиего способность ингибиро-вать ростовые факторы, тормозить пролиферацию гладкомышечных клеток, рост и метастазирование-опухолевых клеток [20]. Ингибируя медиаторы воспаления (гистамин, серотонин, калликреин),- гепарин оказывает противовоспалительной действие, а активируя липопротеиновуюлипазу - антиатерогенное действие за счет снижения содержания в крови липопротеидов низкой плотности [178,156,179). Жорж Мате подчеркивает, что современная онкология осна-щенатремя видами лечения: 1) хирургическим, 2) лучевым, 3) лекарственным (химиотерапия, гормонотерапия, иммунотерапия). В настоящее время абсолютное большинство авторов полагают, что "исходя из значимости ряда факторов системы гемостаза в наборе биомассы опухоли при ее росте, в патогенезе метастазирования, высокой частоты тромбоэмболии у онкологических больных и данных о том, что тромбоз является второй причиной их смерти,. установлено, что лекарственная коррекция системы гемостаза — это четвертый вид лечения онкологических больных" [1,2]. До сегодняшнего момента остается открытым вопрос о сроках и продолжительности антикоагулянтной терапиитепаринами (как НФГ и НМГ). В мировой литературе можно встретить мнение авторов, высказывающих опасение, что при активации противосвертывающей системы гепаринами накануне операции, хоть и создаются-неблагоприятные условия для роста новообразований и формирования метастазов из отделившихся раковых клеток, однако устанавливается благоприятная ситуация для-их активной диссеминации. Предложено на первом дооперационном этапе нормализовать функциональное состояние системы гемостаза, без активации ее противосвертывающего звена. После радикального удаления опухоли, когда нет опасности диссеминации раковых клеток, предлагается проводить антикоагулянтную терапию и активация антисвер-тывающих факторов- будет способствовать усилению противоопухолевой устойчивости организма. [8,9,10]
Но большинство авторов считают более целесообразным именно предоперационное профилактическое применение гепаринов у онкологических больных с умеренным и высоким риском тромбогеморрагических осложнений,1 так как в условиях активации противосвертывающей системы адгезия циркулирующих раковых клеток снижена, в то время как дополнительная активация свертывающей системы в условиях оперативного вмешательства обусловлена следующими факторами: 1) травмой (нарушением целостности тканей и сосудов); 2) наркозом и 3) иммобилизацией в состоянии миорелаксации [12, 13].
Эффекты гепарина на опухоль подразделяются на три категории: 1) прямой противоопухолевый эффект 2) антиангиогенный эффект 3) иммуномодулирующий эффект.
Отличительным свойством неопластических клеток является нарушение нормальных морфогенетических реакций - потерей контактного торможения размножения, приобретением способности к пролиферации независимо от прикрепления к субстрату, изменениями адгезионных взаимодействий, формы и подвижности клеток и т.д. Именно эти нарушения вместе с некоторыми другими свойствами, в1 частности способностью секретировать протеолитические энзимы и ангиогенные факторы, предопределяют инвазивный характер роста -проникновение в окружающие здоровые ткани, а впоследствии и метастазиро-вание (образование вторичных очагов опухолевого роста) [118].
Первично поражается базальная мембрана и внеклеточный матрикс -сложная динамическая структура, состоящая из белков, глюкозаминогликанов и протеогликанов [97]. Опухолевые клетки и клетки стромы взаимодействует друг с другом, что приводит к сбою нормальных гомеостатических отношений и стимуляции экспрессии поврежденного (аберрантного) гена, что, в конечном счете, ведет к неконтролируемому росту опухоли и пролиферации.
Первостепенную роль в возникновении указанных выше нарушений морфогенетических реакций играют изменения функции протоонкогенов и/или опухолевых супрессоров. Гепарин способен регулировать экспрессию некоторых онкогенов в экспериментальных моделях. Беннетт и коллеги продемонстрировали ингибицию онкогена с-тус гепарином в сосудистых гладкомышечных клетках. В других публикациях было показано, что экспрессия c-fos ингибиро-валась гепарином в мезангиальных клетках почки крысы, культуральных бычьих эндотелиальных клетках и мышиных фибробластах [54,116]. В.присутствии сыворотки гепарин ингибировал пролиферацию как нормальных, так и содержащих гены v-erb-В и v-sis NIH3T3 клеткок [117].
Особенности функционирования системыгемостаза у больных злокачественными и доброкачественными-опухолями; яичников в пред- ш послеоперационном периодах
Суммируя результаты анализа гемостазиограмм женщин, больных гинекологическим раком различной локализации мьгвыявли следующие закономерности: у подавляющего большинства больных наблюдается- тромбофилический характер изменений в системе гемостаза еще до оперативного вмешательства. Зачастую тромбофилия протекает скрыто и может быть выявлена только с помощью» ранних маркеров тромбофилии ТАТ и F1+2.
Степень тромбофилии напрямую зависит от стадии развития опухолевого процесса и локализации его. Так при исследовании системы гемостаза показатели общеоценочных тестов были выше у больных злокачественными опухолями яичников и тела матки II стадии, чем у больных злокачественными опухолями яичников и тела матки Г стадии и опухолями шейки матки 1-Й стадии. Также наблюдались исходно-более высокие концентрации молекулярных маркеров тромбофилии ТАТ и F 1+2 у женщин, страдающих злокачественными опухолями яичников и тела матки II стадии по сравнению с больными злокачественными опухолями шейки I-II стадии и тела матки I стадии. Наиболее высокие уровни ТАТ и F 1+2 обнаруживались у больных II стадией рака яичников. Результаты анализа гемостазиограмм, выполненные в 1, 3, 5, 7 и 10 сутки после оперативного вмешательства показывают, что послеоперационные больные онкогинекологического профиля устойчиво характеризуются наличием признаков ДВС — синдрома. Прослеживалась четкая зависимость между длительностью оперативного вмешательства, его объемом и степенью выраженности тромбофилического состояния, выявляемого лабораторными методами: чем травматичнее и длительнее было оперативное вмешательство, тем больше были выражены сдвиги в системе гемостаза.
Оперативные вмешательства, независимо от их вида, вызывают однотипные изменения в системе гемостаза, которые заключаются- в резком повышении концентрации ТАТ и F1+2 , удлинении АЧТВ, укорочении тромбопла-стинового времени, в еще большем повышении содержания РКМФ и увеличении концентрации D-димера, в возрастании агрегационных свойств тромбоцитов на фоне уменьшения общего числа тромбоцитов. Эти показатели свидетельствуют о том, что без соответствующей подготовки системы гемостаза наступает фаза декомпенсированной активации, что соответствует подострой форме клинического течения ДВС-синдрома.
Основываясь на сравнительном изучении относительных величин содержания маркеров тромбофилии в дооперационном и послеоперационном периодах можно заключить, что абсолютная величина признака достоверно отображает степень скрытой тромбофилии в условиях дооперационного и послеоперационного периода как у больных доброкачественными опухолями женских половых органов, так и у больных гинекологическим раком. Количественные различия также повторяют закономерности, отмеченные ранее при сравнении абсолютных величин содержания F1+2, ТАТ, Д-димера. Это убедительно подтверждает значимость определения указанных маркеров тромбофилии у больных доброкачественными и злокачественными опухолями до операции.
Таким образом, проведенный сравнительный анализ состояния системы гемостаза у больных доброкачественными и злокачественными новообразованиями гениталий показал тромбофилический характер изменений у больных злокачественными опухолями как в до, так и в послеоперационном периодах. При этом степень тромбофилии у больных злокачественными опухолями II стадии была выше, чем у больных I стадии и у больных доброкачественными опухолями.
Сравнительный анализ профилактической антикоагулянтной терапии НФГ и НМГ.
В качестве антикоагулянтной терапии назначали нефракционированный гепарин (НФГ) и низкомолекулярный гепарин (НМГ) - тропарин. Для сравнительного анализа профилактической антикоагулянтной терапии НФГ и HMF (тропарином) было сформировано несколько групп пациенток, имевших два или больше критериев высокого риска по возможности развития тромбогеморрагических и тромбоэмбо-лических осложнений. Критериями включения являлись возраст старше 35 лет, большой объем предстоящего хирургического вмешательства и имеющиеся тромбо-тические эпизоды в анамнезе.
Проводились рутинные коагуляционные тесты, определялись фрагменты протромбина 1+2 и комплексы тромбин-антитромбин методом ELISA с использованием стандартного набора реактивов.
Определение гемостазиологических параметров, уровня молекулярных маркеров тромбофилии и активации внутрисосудистого свертывания крови у больных, применявших антикоагулянтную терапию после оперативного лечения, осуществлялось в динамике за 1 сутки до операции и на1 3, 5, 7 и 10 сутки после операции. Определение гемостазиологических параметров, уровня молекулярных маркеров тромбофилии и активации внутрисосудистого свертывания крови у больных, применявших антикоагулянтную терапию в периоперационном периоде, осуществлялось в динамике за 3 суток, за 1 сутки до операции и на 1,3, 5, 7 и 10 сутки после операции. Больные распределены на 3 группы в зависимости от режима антикоагулянтной терапии и вида препарата. 1 группа - назначался НМГ тропарин за 24 часа до оперативного вмешательства, далее в послеоперационном периоде 1 раз в сутки по 0,3 мл п/к в течение 10 дней. 2 группа - назначался НМГ тропарин по 0,3 мл п/к в послеоперационном периоде в течение 10 дней. 3 группа - назначался раствор гепарина для инъекций 5000 ЕД в 1 мл в послеоперационном периоде в течение 10 дней.. Распределение пациентовша;группы производилось с учетом попадания в, каждую-из групп пациенток с одинаковой:локализацией и стадией опухолевого процесса. По исходным характеристикам группы больных были сопоставимы, так же как и по параметрам гемостаза.
Особенности предоперационного обследованиями профилактики послеоперационных тромботических осложнений у он-когинекологических больных с тромбозами в анамнезе
Больная Михалева В. Г, 48 лет, поступила с диагнозом: «Рак тела матки IIстадии. Ожирение Ист. Гипертоническая болезнь II». Из анамнеза известно, что в 1998 году больная перенесла мелкоочаговый инфаркт миокарда, а в 2001 году был диагностирован-микроинсульт: При выяснении семейного анамнеза стало известно о тромботических проявлениях у родственников, таких как- инфаркт миокарда в молодом возрасте со стороны отца и хронический тромбофлебит с частыми обострениями со стороны матери:
Общеоценочные тесты: АЧТВ 33 сек, фибриноген в пределах нормы. протромбиновый индекс удлинен до 119%. На ТЭГ обнаруживалась хронометрическая и структурная гиперкоагуляция (r+k 3-мм, ИТП 78 у.е.). Агрегацион-ная активность тромбоцитов повышена: с АДФ — 68%, с адреналином — 65%, с ристомицином — 81%. Уровни маркеров тромбинемии также были повышены: ТАТ 58,3x10 6г/л, F1+2 бЗнмоль/л, FM (+), Д-Димер (+). С целью выяснения генеза тромбофилии были проведены генетические исследования и тесты на циркуляцию АФА. Выявлена гомозиготная форма мутаций генаї MTHFR Є677Т.
Объем оперативного вмешательства: экстирпация матки с придатками. Кровопотеря составила 270,0мл. Через 8 часов после операции была начата профилактика низкомолекулярным гепарином - тропарином в, дозе 0,3 мл, однако, по данным гемостазиограммы, явления гиперкоагуляции нарастали: АЧТВ 38 сек, протромбиновый индекс 136%. На ТЭГ обнаруживалась хронометрическая и структурная гиперкоагуляция: r+k — 2мм, ИТП — 86 у.е Агрега-ционная активность тромбоцитов: с АДФ — 74%, с адреналином — 69Уо, с ристомицином — 84%. Уровни маркеров тромбинемии также были повышены: ТАТ 58,3х10 6 г/л, F1+2 бЗнмолъ/л, FM (+), Д-Дгшер (++). Учитывая неэффективность-(по лабораторным признакам) профилактической дозы тропарина, а также имеющееся оэ/сирение II степени, у больной было принято решение увеличить дозировку препарата с 0,3 мл до 0,6 мл в сутки. При исследовании функции системы гемостаза на 3 сутки после оперативного вмешательства и применения 0,6мл тропаринаобнаружено: АЧТВ 38 сек, протромбиновыйиндекс 136%. На T3F обнаруживалась,хронометрическая и структурная гиперкоагуляция: r+k - 2мм; ИТП — 86 у.е., Агрегационнаяі активность тромбоцитов: с АДФ — 74%, с адреналином — 69%, с ристомицином — 84%. Уровни маркеров тромбинемиштакже были повышены: ТАТ 58,3x10 г/л; F1+2 бЗнмоль/л, ГМ(+),Д-Димер(++).
Можно предположить, что у данной пациентки наклонность к тромбозам и хронический ДВС - синдром возникли задолго до клинического проявления злокачественной опухоли; а неопластическишпроцесс лишь усугубил изначально имеющееся.тромбдфилическое состояние.
Єтоль ярко выраженная: гиперкоагуляция; выявленная?как глобальными общеоценочными тестами, так и пртисследовании уровня маркеров тромби-немии могла быть вызвана сочетанием таких факторов риска как наличие генетической формы тромбофилии: гомозиготной формы мутации гена MTHFR Є677Т, злокачественной опухоли и перенесенным оперативным вмешательством.
Неэффективность антикоагулянтной терапии тропарином; в профилактической дозировке.можно объяснить.сложением таких факторов риска1тромбофилии как наличие: генетической; мутации гена MTHFR С677Т, неопластиче-СКОГОІ процесса,, перенесенным оперативным вмешательством и наличием ожирения,.что в! сочетании потенцировало тромбофилическое состояние: системы /гемостаза у даннойпациентки;.
Во второш группес пациентов при- исследовании; молекулярных маркеров тромбофилии; на; фоне превентивной антикоагулянтной терапии тропарином, начавшейся за 48 часов; до оперативного? вмешательства; выяснилось следующее: в первые сутки послеоперационного периода-уровень маркеров тромбофилии ТАТ и F1 +2 был достоверно ниже, чем у пациенток первой; группы, концентрация, маркеров тромбофилии; ТАТ и F1+2 приближалась к значениям, соответствующим верхней границе: нормы уже к третьим суткам послеопераци- онного периода, без дальнейшей тенденции к снижению этих показателей (таб. 45).
Анализируя результаты глобальных общеоценочных тестов видно, что у пациенток, применявших ЕПУСГ тропарин за 48 часов до операции происходила нормализация показателей гемостазиограммы еще в дооперационном периоде. Уровни D-димера и количество растворимых фибрин-мономерных комплексов, являющихся маркерами диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, на фоне превентивной антикоагулянтной терапии тропарином, снижались быстрее, чем в группе пациенток, применявшей тропарин в послеоперационном периоде и у 65% больных тесты на наличие маркеров ДВС - синдрома не определялись к 4-5 суткам после оперативного вмешательства (таб. 46).
Тромбозы и тромботические: осложнения продолжают- оставаться актуальнейшей? всеобщей- проблемой современной клинической медицины . ОНИ ЯВЛЯЮТСЯ! одной из- самых частых,, а, по некоторым данным; второй по, частоте причиной смертности: онкологических: больных.. По І обобщенным; данным; мировой литературы частота; тромботических осложнений в онкогинекологии встречается» у- 56 % пациентов;.при условии, что длительность.хирургического вмешательства:составляет более.1 часа .возраст больных больше 40 лет..[33,35]. Риск развития: данных осложнений значительно; возрастает пришаличишу пациента дополнительных факторов» риска; К определяющим факторам, следует относить само наличие опухолевого процесса.в:организме, наличие.предсуще-ствующей тромбофилии (генетически обусловленной- или приобретенной -АФ(3); а к «разрешающим» - длительность, ж травматичность оперативного вмешательства; последующую иммобилизацию, - применение: химиотерапии, длительную-катетеризацию центральных вен, пожилой возраст,, прием: гормональных препаратов. и прочее [83, 89; 92]. Актуальность проблемы-; тромбоэм-болических- осложнений у онкологических больных,. в частности;. онкогинеко-логического - профиля; диктует необходимость изучения- патофизиологии, тром-бофилических и геморрагических состояний: у них, а также; поиск новых способов, эффективной диагностики , этих: состояний, и методов профилактики тромбогеморрагический осложнений.
![Прогнозирование и профилактика осложнений беременности на фоне вирусных гепатитов [Электронный ресурс]](/i/i/4297/204328.png "Прогнозирование и профилактика осложнений беременности на фоне вирусных гепатитов [Электронный ресурс] Кувшинова Тамара Дементьевна")