Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема акушерских осложнений, приводящих к прерыванию беременности, повышению уровня перинатальной смертности по своей социальной значимости занимает одно из ведущих мест в современном акушерстве. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты является важнейшей причиной акушерских кровотечений во второй половине беременности и ассоциирована с высоким уровнем перинатальной заболеваемости и смертности. ПОНРП, включая все случаи отделения плаценты до родов, возникает в 1 случае на 150 родов [SheinerE. etal., 2002].Тяжелые формы, приводящие к внутриутробной гибели плода, возникают в 1 случае на 500- 750 [Sheiner E. et al., 2003]. ПОНРП является частой акушерской патологией и причиной материнской и перинатальной смертности и встречается в 0,3-1,6% наблюдений [Chang J. et al., 2003]. Уровень перинатальной смертности составляет 11,9% при отслойке плаценты в сравнении с 0,8% во всех остальных случаях родов [Ananth CV. et al., 2005].Отслойка плаценты ассоциируется с 9-кратным повышением риска мертворождений, частота мертворождений на 100 случаев тотальной отслойки – 6,3%– 7% [Oyelese Y. et al., 2006]. В структуре причин перинатальной смертности ПОНРП составляет 8% [Main EK, 2010].
Отслойка хориона, зачастую приводящая к потере плода на ранних сроках беременности, является частым осложнением гестационного процесса (20-25% от числа всех беременностей) [Hatasaka HH., 1999]. Частота прерываний беременности в первом триместре составляет 75-80% всех прерываний беременности. У 20-40% женщин с невынашиванием беременности (синдромом потери плода) причина остается неясной [Meinardi JR., 1999]. Расширение и углубление знаний о возможностях своевременной профилактики таких тяжелых осложнений беременности, как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и отслойка хориона, заслуживают пристального внимания. Ранее подход к терапии и профилактике таких акушерских осложнений, как синдром потери плода, гестозы, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и др. носил симптоматический характер, что было обусловлено недостаточными знаниями природы патогенеза данных состояний. На современном этапе развития акушерства интенсивно изучаются патогенетические аспекты возникновения акушерских осложнений. Так, ПОНРП на основании современных данных представляет собой «ишемическую болезнь плаценты» и рассматривается, таким образом, как своеобразный инсульт во время беременности, при котором развивается острая форма синдрома ДВС [Макацария А.Д., 2003, Levi M., 2010, Preston FE, 1996, Roberts JM, 2001]. Новый взгляд на патогенез таких острых акушерских осложнений, как ПОНРП и отслойка хориона, стал возможен благодаря открытию генетической и приобретенной тромбофилии, когда стало известно, что большинство осложнений беременности (гестозы, невынашивание, СЗРП) протекают на фоне нарушений в системе гемостаза [Баймурадова С.М., 2006; Бицадзе В.О., 2004; Макацария А.Д. и соавт., 2011;Стрижаков А.Н., 2009, , 2004,Bick RL et al., 2004, Pabinger I. 2009].Не вызывает сомнений, что лучшим подходом к уменьшению заболеваемости и смертности, ассоциированной с ПОНРП и отслойкой хориона, является профилактика этих осложнений [Макацария А.Д., 2010, Gris JC, 1999, , 2004]. Появление понятия «тромбофилия», открытие в 90-е годы двадцатого столетия новых форм тромбофилии, в том числе приобретенных, обеспечило значительный прогресс в понимании молекулярных механизмов тромбофилических состояний, которые лежат в основе многих акушерских осложнений, что позволило разработать совершенно новые принципы их профилактики, исходящие из патогенетической обоснованности. Изучение патогенетически обоснованных принципов профилактики осложнений беременности на современном этапе развития акушерства представляется потенциально наиболее эффективным для предотвращения и снижения частоты осложнений гестационного процесса. Рассмотрение проблемы ПОНРП и отслойки хориона с точки зрения нарушений в системе гемостаза позволяет разработать принципиально новый подход к ведению пациенток с ПОНРП и отслойкой хориона в анамнезе, что обуславливает актуальность проведенного исследования.
Цель исследования: Определение клинического значения выявления генетической и приобретенной тромбофилии, маркеров воспаления и эндотелиопатии при ведении беременности, родов и послеродового периода у пациенток с ПОНРП и отслойкой хориона в анамнезе, совершенствование принципов профилактики данных осложнений.
Задачи исследования:
1.Провести ретроспективный клинический анализ, изучив катамнез женщин с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и отслойкой хориона в анамнезе
2.Изучить частоту и спектр антифосфолипидных антител у женщин с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и отслойкой хориона в анамнезе
3.Изучить частоту и спектр генетических тромбофилий, частоту гипергомоцистеинемии и спектр генетических полиморфизмов, характеризующих провоспалительный статус, у женщин с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и отслойкой хориона в анамнезе
4. Оценить эффективность комплексной (антикоагулянтной, антиоксидантной и витаминотерапии) в профилактике повторных ПОНРП и отслоек хориона.
Научная новизна. В данной работе впервые будет изучена роль тромбофилии в патогенезе преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты и отслойки хориона. При этом впервые одновременно оценено значение спектра генетических тромбофилий, частоты гипергомоцистеинемии, спектра генетических полиморфизмов, в том числе полиморфизмов, влияющих на обмен фолатов, полиморфизмов провоспалительных цитокинов, а также спектра антифосфолипидных антител у пациенток с ПОНРП и отслойкой хориона в анамнезе. На основании данных проведенного исследования была оценена эффективность своевременной комплексной профилактической терапии в предотвращении возникновения повторных ПОНРП и отслоек хориона, совершенствованы принципы профилактики тромбогеморрагических осложнений при родоразрешении женщин с преждевременной отслойкой плаценты и отслойкой хориона в анамнезе.
Практическая значимость. На основании проведенных исследований определена роль генетических и приобретенных нарушений в системе гемостаза в патогенезе ПОНРП и отслоек хориона у женщин, разработана тактика обследования и ведения беременности и послеродового периода у пациенток с ПОНРП и отслойкой хориона в анамнезе, усовершенствованы методыпрофилактики повторных ПОНРП и отслоек хориона.
Личное участие автора
Панфиловой О.Ю. в результате своей научно-практической деятельности самостоятельно собран материал на базе кафедры акушерства и гинекологии МПФ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова,родильных домов № 67, № 4 и «Медицинского Женского Центра» г. Москвы. Автор самостоятельно сформулировала полученные результаты, дала им оценку и анализ с учетом современных представлений о проблеме тромбофилии и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты и отслойки хориона. Личный вклад Панфиловой О.Ю. в работу заключается в определении цели и задач исследования, анализе и обобщении результатов, а также в непосредственном участии в их получении. Автор самостоятельно проводила консультирование пациентов, а также лично занималась вопросом внедрения в практическую деятельность врачей акушеров-гинекологов результатов исследования. Все клинические обследования пациенток, их наблюдение в стационаре и в амбулаторных условиях, определение тактики ведения беременности, родов и послеродового периода, назначение и коррекция исследуемой терапии осуществлялись при непосредственном участии автора. Панфиловой О.Ю. изучены отечественные и иностранные литературные источники по теме исследования. Автор непосредственно участвовала в подготовке научных статей, тезисов, постерных презентаций и устных докладов, которые были представлены на российских и международных конференциях. Обработка полученных данных с использованием современных статистических методов, анализ и оценка научной информации проведены лично Панфиловой О.Ю.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Генетическая и приобретенная тромбофилия является важным патогенетическим фактором риска развития ПОНРП и отслойки хориона
Контроль уровня маркеров тромбофилии позволяет прогнозировать угрозу ПОНРП и отслойки хориона, а также учитывать эффективность профилактики и терапии НМГ
Применение низкомолекулярного гепарина, натурального микронизированного прогестерона, антиоксидантов, высоких доз фолиевой кислотой (у пациенток с гипергомоцистеинемией) и витаминов группы В, начиная с момента планирования беременности и в течение всего гестационного процесса у пациенток с ПОНРП, отслойкой хориона в анамнезе и тромбофилией позволяет в абсолютном большинстве случаев осуществить профилактику повторного возникновения данных осложнений.
Внедрение результатов работы в практику. Полученные данные внедрены в практику Медицинского Женского Центра, родильных домов №4, №32 г. Москвы.
Апробация диссертационного материала. Апробация работы состоялась на расширенной конференции кафедры акушерства и гинекологии МПФ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Публикации. По представленной работе опубликовано 25 научная работа, из них 4 в рецензируемых журналах ВАКа.
Структура и объем работы. Диссертация изложена в традиционной форме и состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 25 работ на русском языке и 160 работ на иностранных языках. Работа представлена на 134 страницах машинописного текса, иллюстрирована 14 рисунками и 18 таблицами.
![Объемный кровоток плаценты в третьем триместре беременности и его значение для исхода родов [Электронный ресурс]](/i/i/4295/195864.png "Объемный кровоток плаценты в третьем триместре беременности и его значение для исхода родов [Электронный ресурс] Леонова Виктория Юрьевна")
![Значение доплерометрической оценки кровотока в артериальных сосудах системы мать - плацента - плод у беременных с сахарным диабетом [Электронный ресурс]](/i/i/4592/208501.png "Значение доплерометрической оценки кровотока в артериальных сосудах системы мать - плацента - плод у беременных с сахарным диабетом [Электронный ресурс] Постникова Надежда Анатольевна")