Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Регуляторные и адаптационные процессы в системе мать-плацента-плод. их патофизиологическое и прогностическое значение в развитии акушерских и перинатальных осложнений. клинические методы исследования. (Обзор литературы) 18
1.1. Структурно-функциональные особенности становления и нейровегетативные механизмы регуляции маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотоков при физиологической и осложнённой беременности 18
1.2. Методы диагностики структурно-функционального состояния системы мать-плацента-плод в формировании акушерских и перинатальных осложнений. Информационная ценность и прогностические возможности анализа вариабельности сердечного ритма 31
1.3. Методы профилактики и коррекции акушерских осложнений в снижении материнской и перинатальной заболеваемости и смертности 43
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследований 52
2.1. Методы клинических, параклинических и лабораторных исследований у беременной женщины, плода, новорожденного и детей 54
2.2. Методы исследования регуляции кардиоритма у матери, плода и новорожденного
2.3. Методика статистической обработки результатов исследования 67
2.4. Общая характеристика объекта исследования 69
ГЛАВА 3. Характеристика нейровегетативной регуляции кардиоритма у матери и плода при физиологической и осложнённой беременности на основе вариабельности сердечного ритма
3.1.Характеристика нейровегетативной регуляции кардиоритма у матери и плода при физиологической беременности 91
3.2. Характеристика нейровегетативной регуляции кардиоритма у матери и плода при различных стадиях хронической фетоплацентарной недостаточности 104
3.3. Характеристика нейровегетативной регуляции кардиоритма у матери и плода при гестозе различной степени тяжести 130
ГЛАВА 4. Плацента и её роль в механизмах развития плацентарной недостаточности и сердечно-сосудистых нарушений у плода. материнско-плодовые взаимо отношения в формировании акушерской и перинатальной патологии 158
4.1. Морфогистометрические эквиваленты плаценты при физиологической и осложнённой беременности 162
4.2. Взаимоотношения в системе мать-плацента-плод и у новорожденного в исходе беременности и родов 173
4.3. Прогностическое значение клинико-морфологической диагностики плацентарной недостаточности и сердечно-сосудистых нарушений у плода 194
ГЛАВА 5. Фонографические, гормональные и морфо гистометрические проявления хронической плацентарной недостаточности и сердечно-сосудистых нарушений у плода 204
5.1 Гормональные эквиваленты хронической плацентарной недостаточности и сердечно-сосудистых нарушений у плода. Роль кортико катехоламиновых гормонов плода 204
5.2. Участие плаценты в гравидарном стероидогенезе 208
5.3. Структурно-функциональные особенности плаценты в качестве провизорного органа плода 212
ГЛАВА 6. Прогностическое значение регуляторних и адаптационных процессов в системе мать-плацента-плод в исходе беременности и родов при физиологической и осложнённой беременности 218
6.1. Патогенетические модели структурно-функционального взаимодействия кардиоплацентарных систем у матери и плода при физиологической и осложнённой беременности 218
6.2. Течение беременности и исходы родов в зависимости от регуляторных процессов кардиоритма у матери и плода при физиологической и осложнённой беременности 221
ГЛАВА 7. Методологические подходы и возможности коррекции осложнений беременности на основе морфо функциональных особенностей в системе мать-плацента плод 235
7.1. Методологическое обоснование коррекции, проведенной на основе оценки материнско-плодовых взаимоотношений регуляторных и адаптационных процессов 235
7.2. Исходы беременности и родов, с учётом проведенной коррекции осложнений беременности на основе регуляторных и адаптационных процессов в системе мать-плацента-плод 249
7.3. Оценка эффективности лечебно-оздоровительных мероприятий,
дифференцированно назначаемых на основе кардиодинамических процессов у матери и плода. Сравнительный анализ физического развития и заболеваемости детей 265
Заключение 276
Выводы 284
Практические рекомендации 287
Список литературы
- Методы диагностики структурно-функционального состояния системы мать-плацента-плод в формировании акушерских и перинатальных осложнений. Информационная ценность и прогностические возможности анализа вариабельности сердечного ритма
- Методика статистической обработки результатов исследования
- Характеристика нейровегетативной регуляции кардиоритма у матери и плода при различных стадиях хронической фетоплацентарной недостаточности
- Взаимоотношения в системе мать-плацента-плод и у новорожденного в исходе беременности и родов
Введение к работе
Методология системного подхода позволяет рассмотреть организм беременной женщины, как открытую многоуровневую систему, биологическая направленность регуляторных и адаптационных процессов в которой подчинена выполнению основной репродуктивной задачи – вынашиванию и рождению ребёнка (Барбараш Н.А., 2005; Сидорова И.С., 2008).
Одним из центральных вопросов современного акушерства является рост патологии беременности и родов, что ведёт к повышению перинатальной заболеваемости (Пальчик А.Б., 2001; Шабалов Н.П., 2004; Айламазян Э.К., Мозговая Е.В., 2009). В связи с этим главным объектом изучения продолжает оставаться беременность высокого риска и особенности антенатальной охраны плода (Абрамченко В.В., 2009). Поиск резервов снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности немыслим без решения двух глобальных проблем – гестоза и фетоплацентарной недостаточности (Серов В.Н., 2008; Фролова О.Г., 2009). На фоне снижения показателей материнской смертности в последнее десятилетие доля гестозов в структуре непосредственных причин остаётся на одном уровне (18-21%) (МЗСР, 2007). Несмотря на стабильную тенденцию к снижению перинатальной смертности этот показатель составляет свыше 12 (Айламазян Э.К., 2007; Курцер М.А., 2008). Ведущая роль в развитии перинатальной патологии принадлежит хронической плацентарной недостаточности (ХПН), составляющей от 14 до 22 % (Сидельникова В.М., 1999; Милованов А.П., 2006).
Многочисленные исследования показали, что плацентарная недостаточность (ПН) имеет мультифакторную природу. В Международной классификации болезней ВОЗ (МКБ-Х пересмотра, Женева 1995) ПН обозначена термин, характеризующим структурные нарушения в плаценте. В свою очередь, истоки перенесенной внутриутробной гипоксии занимают ведущее место среди причин заболеваний у детей первого года, а истоки её лежат как от структурных, и функциональных нарушений маточно- и фетоплацентарного кровотока (Орлов В.И., 2007; Cunningham F.G., 2005). Несмотря на большое число работ, посвящённых проблеме хронической фетоплацентарной недостаточности (ХФПН), окончательно не установлены повреждающие перинатальные факторы, обуславливающие патологическое развитие детей в раннем неонатальном периоде и в последующие периоды жизни (Милованов А.П., 2004; Радзинский В.Е., 2007).
Функциональная оценка состояния системы мать-плацента–плод представляет важную проблему в акушерстве (Сидорова И.С., Макаров И.О., 2008). Возможность применения многих диагностических методов в акушерской практике, по естественным причинам, ограничена (Стрижаков А.Н., 2006). Значительную помощь оказывает ультразвуковая диагностика с определением биофизического профиля плода и степени структурно-функциональной полноценности плаценты (Стрижаков А.Н., 2003; Юдина Е.В., 2007). Диагностическая ценность кардиотокографического исследования высоко оценивается рядом авторов, при этом чувствительность метода составляет 72 % (Радзинский В. Е., 2007; Ремнева О.В., 2008; Creazy R.K., 1999; Steer Ph.J., 2002; Rhone S., 2003). Неотъемлемой частью функциональной оценки фетоплацентарного комплекса стала допплерометрическая оценка кровотока (Юдина Е.В., 2006; Радзинский В.Е., 2007). Вместе с тем реальные возможности этого метода остаются предметом дискуссий, поскольку допплерография констатирует наличие структурных изменений при имеющихся нарушениях кровотока: на фоне задержки внутриутробного развития плода, тяжёлого гестоза; при этом чувствительность метода составляет 34-47 % (Юдина Е.В., 2007).
Универсальным индикатором компенсаторно-приспособительных реакций является сердечнососудистая система (ССС), которая отражает состояние регуляторных механизмов и адаптивные возможности организма (Жемайтите Д.И., 1982; Вейн А.М., 1991; Баевский Р.М., 2005; Akselrod S., 1981; Malik M., 1995). Простым и доступным метод становиться регистрация вариабельности синусового сердечного ритма (ВСР), объективно показывающая степень активности регуляторных механизмов и выраженность приспособительных реакций организма на определённое стрессовое воздействие (Евсюкова И.И.,1995; Баевский Р.М., 2000; Аржанова О.Н., 2003).
Исследования ВСР широко проводятся в кардиологии, неврологии, эндокринологии, онкологии (Флейшман А.Н., 1994, 2005, 2009; Баевский Р.М., 2000; Астахов А.А., 2005; Бернгардт Э.Р., 2007; Tetzlaff J., Yoon H., 1997; Langer S.F., 2002). Состояние ВСР является надёжным предиктором летальности при остром инфаркте миокарда и в постинфарктном периоде, сердечной аритмии, относительном риске внезапной смерти, в том числе у детей и подростков. Доказано, что снижение ВСР в постинфарктном периоде, а также связь с аритмическими событиями в организме, имеет большую прогностическую ценность, чем другие функциональные методы исследования сократительной функции сердца (Флейшман А.Н., 2005; Odemuyiwa O., Cripps R.R., 1994).
Изучение адаптивных возможностей с помощью оценки ВСР в акушерской практике проводится сравнительно недавно, но является перспективным (Филиппов Г.П., 2000; Сидорова И.С., 2008; Ekholm E.M., 1997; Bernardes J., 1998). В литературе имеются работы посвященные анализу ВСР у матери, плода и новорожденного (Евсюкова И.И., 1995; Сидорова И.С., 2001; Захаров И.С., 2003; Газазян М.Г., 2008). Анализ адаптационных реакций рассматривается как методологически новый, позволяющий более точно определять степень нарушений регуляторных и адаптационных возможностей матери и плода. Однако среди научных исследований отсутствуют работы, характеризующие адаптивные возможности одновременно у матери и плода, а также плода и новорожденного при физиологической и осложнённой беременности (Мамиев О.Б., 1998; Макаренко М.О., 2001; Гулик В.Ф., 2005).
Отмеченные обстоятельства послужили основанием для изучения регуляторных и адаптационных процессов в системе мать-плацента-плод и у новорожденного, оценки их межсистемных отношений. Исследование нейровегетативных, гормональных параметров у матери, плода и новорожденного, морфофункционального резерва плаценты при гестозе и хронической фетоплацентарной недостаточности представляется своевременным и актуальным для прогнозирования и профилактики акушерских и перинатальных осложнений.
Цель исследования
Прогнозирование и профилактика осложнений в системе мать-плацента-плод, на основе изучения регуляторных и адаптационных процессов при физиологическом и осложнённом течении беременности.
1. Изучить состояние регуляторных процессов кардиоритма у беременных и плодов при физиологической и осложнённой беременности на основе анализа вариабельности кардиоритма.
2. Определить патоморфологические компенсаторно-приспособительные фазы хронической плацентарной недостаточности на основе морфогистометрических и иммуногистохимических исследований в механизмах развития кардиоплацентарной недостаточности плода.
3. Выявить преобладающие варианты фоновых нарушений катехоламиновой и кортикостероидной систем, как предикторов адаптационных реакций в системе мать-плацента-плод и у новорожденного.
4. Выделить прогностические критерии развития хронической плацентарной недостаточности на основе параметров регуляции кардиоритма и особенностей стероидогенеза при осложнённой беременности.
5. Разработать систему прогнозирования и профилактики осложнений беременности на основе выявленных изменений регуляторных и адаптационных процессов в системе мать-плацента-плод, оценить её эффективность. Изучить состояние новорожденных и детей 1-3 года жизни.
Научная новизна исследования
Проведена детализация течения беременности при фетоплацентарной недостаточности, гестозе и неосложнённой беременности на основе одномоментной кардиоритмографии с учётом особенностей стероидогенеза в системе мать-плацента-плод.
С позиций системного методологического подхода изучены регуляторные влияния сердечного ритма матери и плода во взаимосвязи с функцией катехоламиновой и кортикостероидной систем у беременных с фетоплацентарной недостаточностью, гестозом и при неосложнённой беременности.
Определена роль синтеза стероидных гормонов при беременности как единой биохимической системы мать-плацента-плод. Уточнена роль кортизола плода в развитии надпочечниковой недостаточности новорожденного.
Сформулировано понятие "кардиоплацентарной недостаточности" плода на основе изученных кардиодинамических реакций, влияющих на кровоток в межворсинчатом пространстве.
Исследовано влияние кардиоплацентарных нарушений в системе мать-плацента-плод на развитие плацентарной недостаточности, с вовлечение пролиферативного и ангиогенного резерва морфологических структур плаценты.
Определена корреляция между нарушениями стероидогенеза, гистометрическими параметрами и уровнем гормонов плаценты: плацентарным лактогеном и хорионическим гонадотропином. Активация параплацентарного обмена, более значимо проявляющаяся при ангиоспастической, ишемической, в меньшей мере гипертрофической фазе хронической плацентарной недостаточности, явилась компенсаторно-приспособительной реакцией системы мать-плацента-плод.
Выявлено, что гестоз и фетоплацентарная недостаточность сопровождаются нарушениями выработки стероидных гормонов. Это проявляется редукцией конечной ветви биохимического синтеза эстрогенов, относительным нарастанием уровня андрогенов (плодового происхождения), компенсаторным шунтированием прогестерона для последовательного синтеза кортизола у матери и плода. Отражением этих нарушений являются компенсаторно-приспособительные реакции плаценты.
Учитывая полученные результаты кардиодинамических, гистометрических, гормональных исследований разработаны статистические модели прогнозирования регуляторно-адаптационных реакций в системе мать-плацента-плод при хронической плацентарной недостаточности по следующей схеме: нарушение кардиодинамических процессов у плода и матери – нарушение кровенаполнения и формообразовательных процессов в плаценте – изменение концентрации адреналина и кортизола – формирование кардиоплацентарной недостаточности и исход в транзиторную хроническую надпочечниковую недостаточность, с формированием синдрома задержки внутриутробного развития плода, кардиореспираторного дистресса и синдрома дезадаптации центральной нервной системы (ЦНС) у новорожденного.
С помощью фонографических и гормональных исследований определена возможность прогнозирования и профилактики осложнений беременности при плацентарной недостаточности.
Практическая значимость работы
При оценке функционального состояния в системе мать-плацента-плод при физиологической и осложнённой беременности в третьем триместре разработан автоматизированный комплекс «Fetal_2», позволяющий оперативно одномоментно регистрировать характеристики вегетативной регуляции кардиоритма матери и плода.
Разработан и запатентован способ детализации течения беременности и способ диагностики формы фетоплацентарной недостаточности.
Выделены варианты адаптивных реакций у матери (нормо-, гипер- и гипоадаптивные, стресс-нагрузочные реакции в виде «энергетической складки» и «функциональной ригидности»), у плода (нормо-, гипер- и гипоадаптивные) и у новорожденного (благоприятный – нормоадаптивный, условно-благоприятный – гиперадаптивный и неблагоприятный – гипоадаптивный), которые расширили диагностические возможности в оценке и прогнозировании течения беременности, родов, неонатального периода от беременностей с гестозом и фетоплацентарной недостаточностью, а также состояние детей 1-3 лет жизни.
Предложены варианты регуляции вариабельности сердечного ритма у матери и плода, которые обозначили дифференцированный подход к лечебно-диагностическим мероприятиям.
Установлено, что дополнительным маркёром кардиоплацентарной недостаточности плода и транзиторной надпочечниковой недостаточности новорожденного является уровень адреналина и кортизола у матери и плода, обоснована необходимость их определения.
Разработана и внедрена в практику эффективная система прогнозирования, вторичной профилактики и коррекции акушерских и перинатальных осложнений у беременных и плодов при гестозе и фетоплацентарной недостаточности, а также у новорожденных, позволившая снизить показатели перинатальной заболеваемости и смертности, улучшить состояние детей 1-3 лет жизни от матерей с этой патологией.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Регуляторно-адаптационные процессы в организме беременной женщины осуществляются как механизмами вегетативной нервной системы и кардиодинамическими процессами, так и катехоламиновой и кортикостероидной системами надпочечников матери и плода. Метаболические функции плаценты обеспечивают физиологическое течение беременности, либо компенсаторно-приспособительные реакции при осложнённой беременности.
2. Морфофункциональный резерв плаценты зависит от характера сердечной деятельности плода, которая в свою очередь обеспечивается количеством и качеством материнской крови, притекающей в межворсинчатое пространство, и определяется как кардиоплацентарное кровообращение. Развитие хронической плацентарной недостаточности является результатом нарушений кровообращения плодового, а, в последующем, материнского происхождения. Изменения регуляторных процессов кардиоритма, пролиферативных, ангиогенных структур плаценты, катехоламиновой, кортикостероидной систем надпочечников и гормональной функции плаценты – рассматриваются как компенсаторно-приспособительные механизмы в системе мать-плацента-плод.
3. Нарушения выработки стероидных гормонов фетоплацентарной системы имеют определённую корреляцию с гистометрическими параметрами и уровнем белковых гормонов плаценты, обеспечивая возможность параплацентарных механизмов адаптации и компенсации, значимо проявляющихся при ангиоспастической, ишемической, в меньшей мере гипертрофической фазе хронической плацентарной недостаточности.
4. Определение вида нарушений синтеза катехоламиновых, кортикостероидных и плацентарных гормонов с оценкой вариабельности сердечного ритма у матери и плода способствует прогнозированию и профилактике акушерских осложнений и кардиоплацентарной недостаточности плода, а в последующем транзиторной надпочечниковой недостаточности новорожденного.
Реализация и внедрение полученных результатов работы
Результаты исследований внедрены в работу родильного дома № 1 ГУЗ «Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского», г. Кемерово; используются в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии № 1 ГОУ ВПО КемГМА Росздрава; в практической и учебно-методической работе кафедры акушерства и гинекологии им. А.Я. Крассовского ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, г. Санкт-Петербург.
Основные положения работы доложены на II международном симпозиуме «Проблемы ритмов в естествознании» (Москва, 2004); на VI Российском форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2004); на областной научно-практической конференции «Перинатальное здоровье – основа здоровья человека» (Ленинск-Кузнецкий, 2004); на IV Всероссийском симпозиуме с международным участием «Медленные колебательные процессы в организме человека: теория и практическое применение» (Новокузнецк, 2005); на Межрегиональной научно-практической конференции «Современные технологии и организация работы многопрофильной больницы» (Кемерово, 2005); на областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Ленинск-Кузнецкий, 2005); на региональной научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 50-летию ГОУ ВПО КемГМА Росздрава «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 2005); на межрегиональной научно-практической конференции, посвящённой 90-летию основания МУЗ ГКБ № 3 им. М.А. Подгорбунского «Современные технологии и организация работы многопрофильной больницы» (Кемерово, 2005); на межрегиональной научно-практической конференции «Современные медицинские технологии в гинекологии, акушерстве и перинатологии» (Кемерово, 2006); на I Всероссийском конкурсе инновационных разработок "Педиатрия XXI века" (способ перинатального прогноза награждён в номинации «За вклад в здоровье нации", Москва, 2006); на I региональном научном Форуме «Мать и Дитя» (Казань, 2007); на ХI научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Кемерово, 2007); на Всеармейской научно-практической конференции «Современное состояние и перспективы оказания акушерско-гинекологической помощи в Вооружённых силах РФ» (Санкт-Петербург, 2009); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современное состояние диагностики в онкогинекологии» (Санкт-Петербург, 2010); на городской научно-практической конференции «Амбулаторная помощь в акушерстве и гинекологии» (Санкт-Петербург, 2010).
Публикации материалов исследования
Основное содержание диссертационной работы и её результатов полностью отражено в 59 печатных работах, из них 12 в журналах рецензируемых ВАК, два патента на изобретение, два свидетельства об официальной регистрации программ для ЭВМ, одно удостоверение на рационализаторское предложение, принятое к использованию ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ.
Структура и объём диссертации
Работа изложена на 336 страницах, из них 305 страниц машинописного текста. Иллюстрирована 89 рисунками, 14 микрофотографиями, содержит 64 таблицы. Состоит из введения, обзора литературы, главы "Материалы и методы исследования", пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Литературный указатель содержит 367 источников, из них 218 отечественных и 149 зарубежных.
Методы диагностики структурно-функционального состояния системы мать-плацента-плод в формировании акушерских и перинатальных осложнений. Информационная ценность и прогностические возможности анализа вариабельности сердечного ритма
Структурно-функциональные особенности становления и нейровегетативные механизмы регуляции маточно-плацентарного и фето плацентарного кровотоков при физиологической и осложнённой беременности Во время беременности формируются механизмы адаптации и компенсации, направленные на вынашивание и рождение здорового ребёнка, образуется система мать-плацента-плод, интегральным компонентом которой является сердечнососудистая система [138, 240].
По данным литературы, посвященной этой проблеме, механизмы адаптации при беременности представлены увеличением объёмов циркулирующей плазмы (ОЦП) и крови (ОЦК) от 25 до 48%, которые опосредуются через снижение порога ощущения жажды, биологические эффекты прогестерона (П) и эстрогенов, стимулирующих продукцию компонентов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) [10, 12, 67, 70, 96, 151, 313]. Развитие гиперволемии осуществляется за счёт активации РААС. С одной стороны, этому способствует повышение функции коры надпочечников, с другой - эстрогениндуцированное повышение продукции ангиотензина в печени, влияющего на плазменную активность ренина, ангиотензин-превращающего фермента и альдостерона [2, 82, 294].
На этом фоне, несмотря на активацию РААС и увеличение преднагрузки, беременность сопровождается компенсаторным снижением резистентности сосудов путём уменьшения чувствительности к прессорному влиянию катехоламинов, ангиотензина II, вазопрессина, в том числе за счёт синтеза простагландинов [4, 126, 185, 267].
На сосудистую резистентность оказывают влияние гормоны беременности. Так, хорионический гонадотропин (ХГЧ) обладает вазодилатирующим действием на периферические сосуды, а П способствует снижению артериального давления (АД) [70]. Под влиянием биологических эффектов эстрогенов возрастает плазменная концентрация липопротеинов высокой плотности, подавляется перекисное окисление липидов, ингибируется пролиферация гладкомышечных клеток и уменьшается реактивность сосудов [86, 173, 196,231].
Изучение влияния эстрогенов на сосудистую резистентность выявило улучшение функции эндотелия за счёт увеличения продукции NO-синтетазы и синтеза оксид азота (NO), являющегося основным биологическим медиатором регуляции сосудистого тонуса [350, 366].
Указанные принципы объясняют механизмы гипотонии при нормальной беременности [162]. Эти изменения не были связаны с увеличением симпатической активности, поскольку как в положении беременной на боку, так и на спине уровень плазменного норадреналина не менялся [2].
Сравнительный анализ данных, полученных при эхокардиографии и путём катетеризации правых отделов сердца у беременных не выявил достоверных различий между инвазивными и неинвазивными методами исследования [95, 124].
Проведенные эхографические исследования у беременных в каждом триместре показали увеличение систолической и диастолической функции левого желудочка, что было связано с симпатическими влияниями на сердце, обеспечивающими положительный инотропный эффект, повышая ударный и минутный объём крови (УОК и МОК) [116, 118, 236, 289]. Так, к 36-й нед; беременности МОК увеличивался в 1,5 раза, составляя 6-7 л в мин, за счёт прироста УОК на 35% и частоты сердечных сокращений (ЧСС) на 15%. К концу беременности ЧСС возрастает с 72±2,2 до 82±1,6 в мин [152, 257].
Вместе с тем, результаты иммуногистохимических исследований указывали на увеличение массы миокарда во время беременности под анаболическим влиянием эстрогенов, а также в результате повышения контрактильной способности миоцитов [25, 55, 75, 90, 206]. Изучение относительного объёма органелл в клетках миокарда плодов и новорожденных в сроках 16-ый день беременности - перед родами - в ранний постнатальный период выявило, что во время беременности количественно преобладали гранулы гликогена, перед родами - эндоплазматического ретикулума, с возрастанием активности Са2+-АТФазы, в постнатальном периоде - митохондрий, генерирующих энергетические механизмы работы клетки. Эти процессы совпадали с переходом от анаэробного к аэробному синтезу АТФ в клетке [26, 27, 110].
Рядом авторов показано, что в миокарде плодов и новорожденных сократительная активность в большей степени определялась поступлением Са2+ из внеклеточной среды. Катехоламины, потенцируя вход Са2+ в клетку и высвобождение его из пулов саркоплазматического ретикулума усиливали выраженность всех видов потенции [1, 138]. Особое внимание было уделено отрицательному инотропному эффекту на миокард под действием адреналина. При сокращении катехоламины увеличивали связывание Са2+ с препаратами ретикулума, не влияя на динамику высвобождения Са"+ из терминальных цистерн [207]. В экспериментах эти феномены изучены при внеочередной деполяризации мембран миоцитов (на фоне гипоксии), где показано, что Са выделялся из ретикулума внутрь клетки в ходе постэкстрасистолического потенциала действия [11, 27]. Однако эти компенсаторно-приспособительные возможности были ограничены количеством адреналина и, следовательно, кратковременны [347].
Работы томских учёных по изучению гемодинамики при беременности на фоне гиперандрогенемии надпочечникового генеза выявили сосудистые дистонии и падение АД, при этом секреция 17-кетостероидов с мочой снижалась, что в 65% проявлялось невынашиванием беременности [3].
Период с 19 по 21-е сутки связывают с началом эмбриогенеза человека, так как он характеризуется формированием тела эмбриона, зачатков основных органов и появлением сомитов [40, 310]. Постоянные сокращения сердца и поступающие из желточных очагов кроветворения эритробласты способствуют быстрому образованию гемодинамических связей и возникновению артериальных и венозных магистралей в теле эмбриона [146, 265].
Становление функциональной активности ВНС во внутриутробном периоде доказано биохимическими и гистохимическими методами. Так, в сердце плода человека первыми появляются признаки парасимпатической иннервации. Начиная с 70-х суток после оплодотворения, стимуляция блуждающего нерва приводит к реализации отрицательного хронотропного эффекта. Отмечено, что реакция учащения ЧСС в ответ на физиологические раздражения появляется у плода после 20 нед беременности. В дальнейшем тонус симпатического отдела увеличивается. Так, начиная с 25-й недели 98% всех физиологических раздражителей (двигательная активность плода, пальпация головки, сокращения матки и пр.) вызывают учащение ЧСС [11, 167].
Методика статистической обработки результатов исследования
Во время проведения проб у 82 (58,6%) женщин имело место правильное соотношение всех компонентов регуляции, что свидетельствовало о достаточных возможностях адаптационной системы (86,6%, р = 0,001). Изменённая реактивность на нагрузки проявлялась в 16 (11,4%) наблюдениях гиперадаптивными реакциями, в 9 (6,4%) - гипоадаптивными (в группе сравнения 11,1%, р = 0,937 и 6,4%, р = 0,098 соответственно). Патологические профили, характеризующие симптом «энергетической складки» составили 27 (19,3%, р=0,001), «функциональной ригидности» - 6 (4,3%, р=0,015).
В период восстановления в 79 (56,4%) наблюдениях выявлен высокий уровень адаптационных возможностей, что способствовало благоприятному течению беременности (90,4%, р = 0,001). Снижение КПР у матери имело место у 61 (43,6% против 9,6%, р = 0,001) беременной женщины.
Оценивая баланс регуляции кардиоритма матери при гестозе лёгкой степени тяжести, выявлено: повышение Мо - 0,69±0,02с (против 0,60±0,14 с, р = 0,01), ИН - 112,6±9,1 мс2/Гц (против 98,24±34,74 мс2/Гц, р = 0,01), снижение Амо - 32,4±5,31% (против 39,0±7,42%, р = 0,01), что свидетельствовало об активации парасимпатического звена на фоне функционально стабильных параметров центральной регуляции и резерва КПР.
Гестоз средней степени тяжести имел место у 73 беременных (27,5%); наиболее значимые показатели регуляции ВСР у матери представлены в табл. 24.
Анализ параметров регуляции ВСР у матери показал, что патологический профиль спектрограммы выявлен в 62 (84,9%) наблюдениях (13,3%, р = 0,001). При этом в исходном состоянии у 52 (71,2%) преобладало гиперадаптивное состояние, за счёт повышения активности надсегментарных структур, что в 7 раз превышало показатель группы сравнения (9,6%), свидетельствуя о функциональном напряжении КПР (р = 0,001). Абсолютные цифры СПМ были достоверно выше - 219,8±50,8 против 77,55± 16,98 мс2/Гц (р = 0,001). Однако, несмотря на то, что в общей доле процессов регуляции при гестозе на фоне повышения влияний надсегментарных отделов доля сегментарных отделов (LF-компонента) была достоверно ниже (6,2±3,4% против 1,1±6,54%, р = 0,01), в абсолютных значениях показатель регуляции LF-компонента был выше (26,45±2,87 против 11,86±2,18 мс2/Гц, р = 0,001). Другие возможные типы регуляции ВСР составили: в 9 (12,3%) наблюдениях гипоадаптивное состояние (4,5%, р=0,039), в 12 (16,4%) - нормоадаптивное (85,9%, р = 0,001), что свидетельствовало о разнонаправленном влиянии регуляторных процессов.
Особенности спектрограммы матери при гестозе средней степени тяжести, с учётом 1-ой нагрузочной пробы, представлены нарис. 36.
В постнагрузочном периоде преобладали профили со снижением регуляторных влияний, что выявлено в 64 (87,7%) наблюдениях (9,6%, р = 0,001). Достаточный уровень - в 9 (12,3% против 90,4%, р = 0,001).
Оценивая баланс регуляции кардиоритма матери выявлено повышение активности центрального контура регуляции - у 52 (71,2% против 11,1%, р = 0,005), автономного - у 12 (16,4% против 2,3%, р = 0,002), равновесие регуляторных звеньев - у 9 (12,4%), что было в 7 раз меньше показателя в группе сравнения (86,6%, р = 0,001). Математические показатели характеризовались повышением АМо - 68,7±12,45% (39,0±7,42%, р = 0,001) и ИН - 150,9±16,3 мс2/Гц (98,24±34,74 мс2/Гц, р = 0,001), снижением Мо -0,51±0,2 с (0,60±0,14 с, р = 0,017), указывая на напряжение КПР организма.
Тяжёлый гестоз имел место у 52 беременных (19,6%). Анализ параметров регуляции ВСР у матери при тяжёлом гестозе в исходном состоянии показал, что патологический характер спектрограммы регистрировался в 41 (78,8%) наблюдении, в 5 раз превышал показатель при физиологической беременности (14,1%, р = 0,001). При этом в исходном состоянии у 19 (36,5%), за счёт активации надсегментарных структур, выявлено гиперадаптивное состояние (9,6%, р = 0,001).
Абсолютные цифры СПМ волн были достоверно выше, при этом параметры VLF-контура, отличались от параметров при физиологической беременности (148,95±76,31 против 77,55±16,98 мс2/Гц, р = 0,001). Абсолютные показатели LF составили 30,1±18,35 мс2/Гц против 11,86±2,18 мс2/Гц (р =0,001), a HF - 11,14±3,37 мс2/Гц против 6,36±2,55 мс2/Гц (р =0,01), свидетельствуя об имеющемся резерве КПР. Частота других исходных состояний составила: гипоадаптивное состояние - 22 (42,3%) наблюдения (4,5%, р = 0,001), нормоадаптивное - 11 (21,2%, р =0,001).
При проведении функциональных нагрузочных проб у женщин с тяжёлым гестозом практически в 6 раз преобладала изменённая реактивность на нагрузки, что в 13 (25,0%) наблюдениях проявлялось в виде гипоадаптивных реакций (11,1%, р = 0,001), в 22 (42,4%, р = 0,001) - симптома «энергетической складки», в 5 (9,6%, р = 0,003) - симптома «функциональной ригидности», а также в виде гиперадаптивных — 2 (3,8%, р = 0,121) и нормоадаптивньтх - 10 (19,2%) нагрузочных реакций (р = 0,001).
Первая нагрузочная проба приводила к падению СПМ VLF- и LF-компонентов (на фоне энергодефицитного состояния), в то время как СПМ HF-компонента возрастала в несколько раз, что представлено на рис. 39.
Характеристика нейровегетативной регуляции кардиоритма у матери и плода при различных стадиях хронической фетоплацентарной недостаточности
При этом спектральные показатели 187 составили: VLF - 574,6±295,1 мс2/Гц (46,36±5,62 мс2/Гц, р = 0,001), LF -196,2±56,8 мс2/Гц (12,51±5,13 мс2/Гц, р = 0,001), HF - 42,7±10,13 мс2/Гц (4,12±1,29 мс2/Гц, р = 0,001), что свидетельствовало о напряжении регуляторных процессов, предстоящем срыве КПР, при повышении вагусных влияний. Во всех наблюдениях отмечалось нарушение адаптации ЦНС с преобладанием процессов возбуждения, в 21,1% синдромом дезадаптации ССС.
Оценивая баланс вегетативной регуляции, выявлено преобладание центрального компонента, математические показатели КИТ составили: Мо -0,54±0,02 с (0,52±0,01 с, р = 0,001), Амо - 96,4±11,7 % (69,8±13,5 %, р = 0,001), ИН - 823,62±150,1 мс2/Гц (360,61±50,4 мс2/Гц, р = 0,001), что подтверждало напряжение КПР, нарушение регуляторных влияний на уровне надсегментарных структур и свидетельствовало о предстоящем срыве процессов адаптации.
Анализ скатерограмм у новорожденных с ХПНс/к свидетельствовал о повышении L - 302,4±125,3 мс (против 131,6±38,2 мс, р = 0,001) и W -134,7±28,7 мс (против 51,2±8,4 мс, р = 0,001), что представлено на рис. 58.
Образец скатерограммы новорожденного на фоне ХПНс/к при гиперадаптивном состоянии. Обозначения те же.
При анализе непараметрических показателей при ХПНс/к отмечено выраженное повышение активности симпатической и парасимпатической регуляции ВНС, причём либо на фоне тахикардии (до 180 уд в мин), либо экстрасистолии, что свидетельствовало о нарушении работы синусового узла и
188 характеризовало проявления кардиоплацентарной недостаточности в результате перенесенной ХПН. При анализе непараметрических показателей коэффициент L/W составил 2,04±1,1 (против 2,5±0,47, р = 0,01), указывая на повышение центральных регуляторных влияний на кардиоритм новорожденного.
Таким образом, развитие структурно-функциональных изменений в плаценте сочеталось с напряжением центрального компонента регуляции у матери. При прогрессировании ХПН отмечалось повышение адаптационных механизмов у плода с выраженным напряжением КПР в плаценте. На этом фоне определялась обратная умеренная корреляция показателей регуляции ВСР матери и плода. У новорожденного отмечалось снижение процессов адаптации в постнатальном периоде.
В данной подгруппе срочные роды встречались в 29 (76,3%) наблюдениях (98,6%, р = 0,01), преждевременные роды - в 7 (18,4%, против 0,7%, р = 0,001), запоздалые роды в 2 (5,3%, против 0,7%, р = 0,001). Отмечалось осложнённое течение родов в виде дискоординации родовой деятельности в 2 (5,3%) наблюдениях, что обосновало показания к оперативному родоразрешению.
Среди новорожденных от матерей с ХПНс/к перинатальная патология составила 100%, причём в сравнении с ХПНк увеличилась доля тяжёлых заболеваний и синдромов дезадаптации. В частности частота ЗВРП возросла в 1,6 раза, причём за счёт ЗВРП II степени и было представлено: из группы с ХФПНс/к ЗВУР I степени составило 10 (26,3%), ЗВРП II степени - 15 (39,5%). В раннем неонатальном периоде у 100% новорожденных диагностирована гипоксически-ишемическая энцефалопатия с признаками возбуждения ЦНС и синдромом вегетовисцеральных нарушений, у трети регистрировался синдром внутричерепной гипертензии, возросло количество детей с церебральной ишемией - 2 (3,1%), у одного ребёнка (2,6%) выявлено перинатальное поражение ЦНС геморрагического типа с признаками субарахноидального кровоизлияния. Постгипоксический синдром дезадаптации ССС регистрировался у 8 (21,1%), характеризуясь наличием функционального систолического шума на фоне открытого овального окна с право-левым шунтированием. При ХПНд/к по КИТ у матери в исходном состоянии в 10 раз чаще наблюдалась депрессия VLF-компонента спектра, что составило — 28 (44,4% против 4,5%, р = 0,001); у 21 (33,3%) отмечалось напряжение центрального компонента регуляции (9,6%, р = 0,01), у 14 (22,2%) — средний уровень центральных регуляторных влияний (85,9%о, р = 0,001), в то время как амплитуда HF - компонента возрастала в несколько раз, что свидетельствовало о компенсаторном повышении автономного контура регуляции. При этом спектральные показатели составили: VLF — 80,72±96,4 мс2/Гц (77,55±16,9 мс2/Гц, р = 0,711), LF-17,85±17,3 мс2/Гц (11,86±2,18 мс2/Гц, р 0,001), HF 7,195±5,57 мс2/Гц (6,36±2,55 мс2/Гц, р = 0,149). При проведении функциональных нагрузочных проб у 9 (14,3%) отмечался феномен «функциональной ригидности», в 24 (38,1%) - «энергетической складки». Оценивая баланс регуляции кардиоритма отмечено нарушение равновесия ВНС со снижением активности центрального контура регуляции и повышением автономного - у 6 (41,3% против 2,3%, р = 0,001), преобладание центрального контура отмечалось у 23 (36,5% против 11,1%, р = 0,001). Характеристика параметров регуляции ВСР матери и плода в исходном состоянии при ХПНд/к представлена на рис. 59.
Взаимоотношения в системе мать-плацента-плод и у новорожденного в исходе беременности и родов
По частоте возникновения аномалий родовой деятельности в группах выявлены отличия (см. табл. 57). Так, преждевременное излитие околоплодных вод в группе наблюдения отмечалось в 2 раза реже, чем в группе контроля, что составило 8 (5,3%) и 12 (24,0%, р = 0,002) соответственно. Среди аномалий родовой деятельности выявлено достоверное снижение дискоординации родовой деятельности, которая в группе наблюдения составила - 4 (2,6%), в группе контроля - 6 (12,0%, р = 0,002). Частота слабости родовой деятельности в группе наблюдения и контроля наблюдалась у 2 (1,3%) и 3 (6,0%) рожениц соответственно (р = 0,065). Частота быстрых и стремительных родов составила 5 (3,3%) и 2 (4,0%) соответственно (р = 0,815).
Роды через естественные родовые пути произошли у 99 (66,0%) рожениц в группе наблюдения и у 35 (70,0%) в группе контроля (р = 0,603). Эпизио- и перинеотомия проведены у 47 (31,3% ) рожениц группы наблюдения и у 26 (52,0%) группы контроля (р = 0,009). Ручное обследование полости матки проводилось у 2 (1,3%) в группе наблюдения и у 1 (2,0%) в группе контроля (р = 0,722), при этом показанием было плотное прикрепление плаценты.
Частота кесарева сечения в группе наблюдения составила 51 (34,0%), в группе контроля - 15 (30,0%, р =0,603). Несмотря на отсутствие достоверности показателя, обращало на себя внимание, что в структуре показаний к операции у женщин группы наблюдения преобладали тяжелый гестоз и ХФПНд/к на фоне отсутствия эффекта от коррекции, в то время как в группе контроля, где коррекция проводилась без учёта типов регуляции ВСР, преобладали показания к операции в группах со среднетяжёлыми и тяжёлыми формами гестоза (при преждевременном излитии околоплодных вод и отсутствии готовности родовых путей) и ХФПНс/к-д/к (при аномалиях родовой деятельности и дистресс-синдроме плода в родах). Указанные особенности повлияли на сроки родоразрешения. Так, преждевременные роды в группе контроля встречались в 25 (50,0%) наблюдениях, в группе наблюдения - в 37 (24,7%), р = 0,001).
Родоразрешение путём наложения акушерских щипцов встречалось в основной группе в 2-х (1,3%) наблюдениях, в связи с ХГП и слабостью потуг в родах на фоне проводимых лечебных мероприятий.
При анализе исходов родов для плодов и новорожденных в сравниваемых группах выявлены отличия, представленные в абсолютных значениях (с пересчётом в проценты, структура ЗВРП представлена на 100 наблюдений), что отражено в табл. 58.
Показатели состояния новорожденных от оздоровленных матерей с дифференцированными лечебными мероприятиями при беременности осложнённой хронической плацентарной недостаточность в сравнении с неоздоровленными матерями Показатели состояния новорожденных Группы наблюдений р Группа III Группа IV Группа II рIII, IV р II, III Доношенные Недоношенные Переношенные 111 (74,0)37 (24,7)2(1,3) 24 (48,0)25 (50,0)1 (2,0) 133 (98,6) 1 (0,7) 1 (0,7) 0,008 0,001 0,722 0,01 0,001 0,614 Степень асфиксии: 6-4 баллов (среднейтяжести) 3-0 баллов (тяжёлая) 55 (36,6) 16(10,6) 24 (48,0) 6 (12,0) 2 (1,4) 0 0,154 0,784 0,001 0,01
Обозначения: группа сравнения (II) - с физиологической беременностью, п = 135; группа нраблюдения (III) — с дифференцированными лечебными мероприятиями, п = 150; группа контроля (IV) с коррекцией гестоза и ХФПН без учёта кардиодинамических процессов, п = 50; р 0,05, р - достоверность отличий группы наблюдения (III) и группы контроля (IV); р - достоверность отличий группы наблюдения (III) и группы сравнения (II).
Из приведенной таблицы видно, что в группе наблюдения преобладали доношенные дети - 111 (74,0%), в отличие от группы контроля - 24 (48,0%, р = 0,008). Недоношенными в группе контроля родилось больше детей -25 (50,0%), в сравнении с группой наблюдения - 37 (24,7% р = 0,001). Переношенными были 2 (1,3%) из группы наблюдения и 1 (2,0%) новорожденный из группы контроля (р = 0,722).
На фоне проводимых коррекционных мероприятий отмечено, что среди женщин, беременность которых осложнилась среднетяжёлой и тяжёлой формами гестоза, а также ХФГГН, удалось пролонгировать беременность до доношенного срока, увеличить гестационный возраст плода, положительно влияя на параметры развития новорожденного, тем самым, снижая показатели заболеваемости, что достоверно отличалось от показателей контрольной группы. Так, в 43 (28,6%) наблюдениях, что составило /3 в группе наблюдения с осложнённой беременностью, проводимые дифференцированные лечебные мероприятия способствовали пролонгированию беременности и рождению детей без ЗВРП, СДР и нарушений процессов адаптации.
В группе наблюдения у 13 обследованных из подгруппы 1а-2 (с гестозом средней степени тяжести) во всех наблюдениях удалось пролонгировать беременность, в отличие от исходов родов в основной группе, где в 60 наблюдениях диагностирована ЗВРП I степени, а так же от группы контроля, где все дети с гестозом средней степени тяжести родились с ЗВРП I степени тяжести (р = 0,001).
В группе наблюдения из подгруппы 1а-3 (52 беременных женщины с тяжёлым гестозом) у 25 (48,1%) удалось достичь стабилизации гестоза, нормализации параметров кар дио динамических процессов. Морфо-функциональное состояние плода характеризовалось признаками ЗВРП II степени. Разработанные подходы к коррекции позволили пролонгированию беременности и рождению детей без СДР. Однако, в 27 (51,9%) наблюдениях, на фоне проводимых коррекционных мероприятий, отмечалось прогрессирование гестоза и усугубление гипоксии плода, что требовало
258 досрочного родоразрешения. У новорожденных диагностировался ЗВРП III степени. В 19 (5,4%) наблюдениях роды были преждевременные (из 37 в группе наблюдения), у 5 из них диагностирован СДР (41,7% из 12 наблюдений), в том числе у недоношенных и новорожденных с аспирационным синдромом.
У беременных из подгруппы 16—1 (49 случаев с ХФПНк) на основе оценки регуляции ВСР удалось улучшить внутриутробное состояние плода, пролонгировать беременность до доношенного срока, что повлияло на удовлетворительное течение периода адаптации у новорожденного. В 30 (61,2%) наблюдениях определялись оптимальные масса-ростовые показатели, в 19 (38,8%) - ЗВРП I степени, что отличалось от группы контроля, где все 19 детей с ХФПНк имели синдром ЗВРП I степени.
У беременных из подгруппы 16—2 (25 случаев с ХФПНс/к) положительного эффекта от коррекции осложнений удалось достичь в 10 (40,0%) наблюдениях, при этом у новорожденных был диагностирован синдром ЗВРП 1 степени (6,6%). В 15 (60,0%) наблюдениях на фоне проводимых коррекционных мероприятий было принято решение о досрочном родоразрешении в интересах плода, в 7 - отмечено рождение недоношенных детей. Во всех 15 наблюдениях определялся синдром ЗВРП II степени, без проявлений СДР, что отличалось от группы контроля, где все 9 новорожденных с ХФПНс/к родились преждевременно с признаками ЗВРП II степени и СДР (р = 0,001).
У беременных из подгруппы 16-3 (11 случаев с ХФПНд/к) положительного эффекта от коррекции в короткие сроки достичь не удалось, в результате проводилось досрочное оперативное родоразрешение, у всех новорожденных диагностирован ЗВРП III степени, у 7 - СДР (58,3%). В данной подгруппе перинатальная смертность отсутствовала.
Аспирационный синдром выявлен у 4 (2,6%) новорожденных в группе наблюдения, что отличалось от группы контроля - 5 (10,0%, р=0,045). При анализе заболеваемости выявлено преобладание патологии у новорожденных от матерей, беременность у которых осложнилась среднетяжелым и тяжелым гестозом и ХФПНс/к-д/к. Характеристика
![Комплексная оценка функционального состояния системы мать - плацента - плод у беременных с задержкой внутриутробного развития плода [Электронный ресурс]](/i/i/4483/192709.png "Комплексная оценка функционального состояния системы мать - плацента - плод у беременных с задержкой внутриутробного развития плода [Электронный ресурс] Валид Мухамад Сами Абдуллатиф")
![Клинико-морфологическая оценка биологической системы мать - плацента - плод - новорожденный при холестатическом гепатозе и пути коррекции [Электронный ресурс]](/i/i/4378/196007.png "Клинико-морфологическая оценка биологической системы мать - плацента - плод - новорожденный при холестатическом гепатозе и пути коррекции [Электронный ресурс] Кротова Виктория Юрьевна")
![Значение доплерометрической оценки кровотока в артериальных сосудах системы мать - плацента - плод у беременных с сахарным диабетом [Электронный ресурс]](/i/i/4592/208501.png "Значение доплерометрической оценки кровотока в артериальных сосудах системы мать - плацента - плод у беременных с сахарным диабетом [Электронный ресурс] Постникова Надежда Анатольевна")
