Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 16
1.1. История вопроса о преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты 16
1.2. Современные представления о патогенезе преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты 21
1.2.1. Механизмы регуляции гемодинамики в маточно-плацентарном бассейне и роль дефицита оксида азота в развитии нарушений ! 21
1.2.2. Роль нарушения инвазии трофобласта в развитии преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты 26
1.2.3. Современные представления о роли факторов синцитиотрофобласта в регуляции кровотока в межворсинчатом пространстве
2.4. Роль врожденных и приобретенных тромбофилий в развитии нарушения гемостаза при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты 34
1.2.4.1. Генетические причины формирования тромбофилии 35
1. 3. Гестоз как основной фактор риска преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты 37
1.3.1. Роль дисфункции эндотелия и дефицита оксида азота в развитии гестоза 39
1.3.2. Патогенетическое значение применения донаторов оксида азота в лечении дисфункции эндотелия при гестозе 45
ГЛАВА II. Материалы и методы исследований 50
II.1. Клинико-лабораторное обследование 50
II.2. Определение содержания маркеров функционального состояния эндотелия и цитокинов в крови женщин 51
II.3. Определение уровня и биологической активности естественных антикоагулянтов и маркеров внутрисосудистого свертывания крови 53
ІІ.4 Методы генодиагностики дефектов систем свертывания и фибринолиза
II.5. Морфологическое и иммуногистохимическое исследование плацентарной ткани 57
II.6. Статистическая обработка результатов исследований 61
ГЛАВА III. Объем проведенных исследований и клиниколабораторная характеристика обследованных женщин .
III. 1.Объем проведенных исследований 63
111.2. Клиническая характеристика обследованных 65
111.2. 1. Клиническая характеристика обследованных женщин контрольной группы и женщин с идиопатической отслойкой плаценты 67
111.2. 2. Клиническая характеристика обследованных женщин с преждевременной отслойкой плаценты и гестозом 69
111.3. Показатели свертывающей системы крови у обследованных женщин 74
111.4. Показатели плацентографии 77
111.5. Морфологическое исследование плацент 77
111.6. Исходы для матери и плода 81
ГЛАВА IV. Результаты изучения показателей кровотока в маточных артериях и артерии пуповины, а также маркеров дисфункции эндотелия в маточноплацентарном бассейне 90
IV. 1. Показатели допплерометрии кровотока в маточных артериях и артерии пуповины у женщин без гестоза и с гестозом различной степени тяжести 90
IV. 2. Показатели допплерометрии кровотока в маточных артериях и артерии пуповины у женщин с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты 92
IV.3. Результаты допплерометрии кровотока в маточных артериях и артерии пуповины после введения изосорбида-5-мононитрата 98
IV.4.Результаты изучения экспрессии фактора Виллебранда и тромбомодулина в маточно-плацентарных артериях 101
ГЛАВА V. Результаты исследования антитром- богенной функции синцитиотрофобласта 111
V.1. Показатели экспрессии синцитиотрофобластом тромбомодулина 111
V.2. Показатели экспрессии синцитиотрофобластом еЫОБ 116
V.З. Показатели экспрессии синцитиотрофобластом аннексина 5 121
ГЛАВА VI. Результаты исследования содержания маркеров функционального состояния эндотелия в крови 127
VI. 1. Результаты исследования содержания маркеров функционального состояния эндотелия в крови при гестозе различной степени
тяжести 127
VI. 2. Результаты исследования содержания маркеров функционального состояния эндотелия в крови у женщин с преждевременной отслойкой плаценты и - гестозом различной степени тяжести 132
VI.3. Результаты исследования содержания маркеров функционального состояния эндотелия в крови у женщин с идиопатической преждевременной
отслойкой плаценты 134
ГЛАВА VII. Результаты исследования состояния свертывающей системы крови и обследования на врожденные тромбофилии 142
VII. 1. Результаты исследования состояния свертывающей системы крови у женщин с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты 142
VII. 2. Результаты генотипирования на врожденные тромбофилии 149
ГЛАВА VIII. Результаты рандомизированного исследования эффективности изосорбида-5-мононитрата для профилактики преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты 153
VIII. 1. Клинические особенности течения беременности 153
VIII. 2. Объем проводимой терапии 158
VIII. 3. Результаты исследования системы гемостаза 160
VIII.4. Результаты допплерометрии кровотока в артерии пуповины и маточных артериях 163
VIII.5. Результаты исследования маркеров дисфункции эндотелия и цитокинов в крови 167
VIII.6. Исходы беременности и родов для матери и плода 171
ГЛАВА IX. Заключение 180
Выводы 218
Практические рекомендации 222
Список использованной литературы 223
- Механизмы регуляции гемодинамики в маточно-плацентарном бассейне и роль дефицита оксида азота в развитии нарушений
- Определение уровня и биологической активности естественных антикоагулянтов и маркеров внутрисосудистого свертывания крови
- Клиническая характеристика обследованных женщин контрольной группы и женщин с идиопатической отслойкой плаценты
- Показатели допплерометрии кровотока в маточных артериях и артерии пуповины у женщин с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты
Механизмы регуляции гемодинамики в маточно-плацентарном бассейне и роль дефицита оксида азота в развитии нарушений
Тяжесть преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты находится в прямой зависимости от количества родов, возраста женщины, сроков беременности [4]. Так, наиболее тяжелое течение ПОНРП отмечено в возрасте 31-40 лет, в сроке 28-36 недель. Первородящих было 56%, повторнородящих 44%. Наиболее тяжелое течение отслойки наблюдается в группе женщин с 3-4 родами (42,1%). Величина кровопотери также возрастает пропорционально количеству родов.
Массивная ПОНРП может протекать с развитием полиорганной недостаточности, а также с развитием атонии матки и острого ДВС-синдрома [65]. Первый вариант клинической картины чаще развивается на фоне гес- тоза; второй - в процессе родовой деятельности.
Диагностика ПОНРП преимущественно основана на клинических данных. Из дополнительных методов на первом месте стоит ультразвуковое исследование. Оно может быть использовано в диагностике больших гематом и тех, которые кальцифицированы, но не значимо в диагностике острого кровотечения.
По данным А.Н.Стрижакова, А.Д.Макацария и соавт. [82], применение УЗИ позволило выделить группу женщин с «бессимптомным» течением ПОНРП как при недоношенной, так и доношенной беременности. При УЗИ обнаруживались ограниченные эхонегативные участки по периферии плаценты размером не более 5 см. По данным КТГ признаков гипоксии плода не выявлялось.
К дополнительным методам диагностики относят определение в материнской крови фетального гемоглобина, однако этот метод недостаточно чувствителен и специфичен [176]. Увеличение в сыворотке матери альфа- фетопротеина, которое во II триместре ассоциируется с 10-кратным увеличением риска ПОНРП, в III триместре дает большие колебания значений и не является достоверным [242]. Сывороточный СА 125, источником котрого является децидуальная ткань, также увеличивающийся в некоторых случаях ПОНРП, не является чувствительным маркером. [460].
По данным литературы , при начавшейся отслойке плаценты и живом плоде коагулопатия встречается реже, чем при мертвом плоде , когда она наблюдается в 30-35% случаев [208, 353]. Тромбоцитопения, увеличение протромбинового времени и гипофибриногенемия имеют чувствительность до 20%. Внутрисосудистое свертывание крови определяет клинику и исход ПОНРП [65]. При исследовании традиционными методами системы гемостаза изменений, как правило, не выявляется, однако при определении маркеров внутрисосудистой свертываемости крови определяется снижение АТ и увеличение содержания ПДФ„, ПДФпг и РФМК [5, 82, 84]. Наиболее чувствительным методом является определение Д-димера (чувствительность 67%), в то время как тромбоцитопения, увеличение протромбинового времени и гипофибриногенемия имеют 20% чувствительности [336]. Анализ коагулограмм пациенток, погибших от ПОНРП показывает, что концентрация фибриногена, число тромбоцитов и активность фактора V были в 1,5-2 раза ниже, чем у выживших, причем эти изменения не были связаны с кро- вопотерей, так как она была одинаковой [65].
Устранению внутрисосудистых отложений фибрина и восстановлению проходимости микрососудов способствует активация фибринолиза, являющаяся защитной реакцией организма [67]. ПОНРП с блокадой фибринолитической системы прогностически более неблагоприятна, так как при этом затрудняется восстановление периферического кровообращения.
По мнению подавляющего большинства ведущих исследователей, сформулированного в резолюциях пленумов Правления Всероссийского научного общества акушеров-гинекологов , при установленном диагнозе прогрессирующей отслойки нормально расположенной плаценты и отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути показано родоразрешение кесаревым сечением.
Быстрота и способ родоразрешения при отслойке плаценты имеют особое значение. При родоразрешении через естественные родовые пути задерживаются мероприятия по борьбе с гипотонией матки и коагулопатией, теряется время на консервативные методы остановки кровотечения. Это приводит к сильной кровопотере и запоздалому чревосечению. Поэтому единственно правильным методом родоразрешения, предупреждающим раз- питие генерализованного кровотечения, является кесарево сечение с последующим удалением матки при маточно-плацентарной апоплексии и гипотонии. Основным лечением также является быстрое возмещение кровопотери и коррекция нарушений в системе гемостаза [7,65,82].
При ПОНРП, наступившей во II периоде родов, при наличии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути, необходимо применить вакуум-экстракцию, акушерские щипцы или извлечение плода за тазовый конец. В III периоде с целью быстрого опорожнения матки показано ручное отделение плаценты и выделение последа. Развившееся в послеродовом периоде кровотечение, как правило, носит коагулопатический характер, в связи с чем показана экстирпация матки.
Существенной составной частью лечения ПОНРП является коррекция гематологических нарушений. Так, проводится профилактика и лечение коагулопатии потребления (препараты, улучшающие реологию крови, ингибиторы протеаз, криопреципитат). М.А.Репина [67] подчеркивает, что трансфузиооно-инфузионная терапия должна быть направлена не только на восстановление ОЦК, но и микроциркуляции, в связи с чем применение одних трансфузий крови для этих целей не пригодно. Наблюдения показали, что у женщин с ПОНРП эффективна гемодилюция в пределах 30-35% объема крови, создаваемая реополиглюкином, желатинолем, гемодезом, поли- дезом, т.е. препаратами, обладающими наибольшей способностью восстанавливать периферическое кровообращение. Оптимальное сочетание вводимых препаратов крови и кровозамещающих растворов 1,5:1,2:1 при общем объеме трансфузионно-инфузионной терапии, превышающей кровопо- терю в 2-3 раза.
Определение уровня и биологической активности естественных антикоагулянтов и маркеров внутрисосудистого свертывания крови
Клинико-лабораторное обследование включало в себя клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, функциональные почечные пробы, ультразвуковое исследование почек.
Развернутое коагулологическое исследование проведено но 11 параметрам. Коагуляционное звено гемостаза оценивали по времени свертывания крови, содержанию фибриногена, протромбиновому индексу и активированному времени рекальцификации. Изучение тромбоцитарного звена гемостаза проведено по исследованию количества тромбоцитов в венозной крови и в плазме, по индуцированной АДФ, ристомицином и коллагеном агрегации тромбоцитов. Исследование фибринолитической системы проведено по времени лизиса эуглобулинового сгустка и времени лизиса цельной крови.
Ультразвуковую фетометршо и плацентографию, а также допплеро- метрию плодово-плацентарного и маточно-плацентарного кровотока проводили на ультразвуковом диагностическом приборе Зітепз Б 60, оснащенном допплеровским блоком, который позволяет осуществлять триплексное сканирование: ультразвуковое изображение в В-режиме, цветное допплеровское картирование кровотока в исследуемом сосуде и одновременную регистрацию допплерограммы. Использовался конвексный трансабдоминальный датчик с частотой 5 МГц, работающий в импульсном режиме. Для устранания низкочастотности сигналов, производимых движениями стенок сосудов, применялся фильтр 100 Гц. Для исключения влияния высокоамплитудных дыхательных движений и двигательной активности плода на кровоток, исследование проводили в период пародоксалыюго и ортодоксального сна плода.
Проводился анализ кривых скоростей кровотока в артерии пуповины, правой и левой маточных артериях. Кровоток в артерии пуповины исследовали в средней ее части на достаточном удалении от места входа в плаценту и брюшную полость плода. Кровоток в маточных артериях изучали при продольном сканировании стенки малого таза. Рассчитывали СДО, ИР и ПИ по общепринятой методике. Систоло-диастолическое отношение определялось как отношение максимальной систолической (А) к конечной диастолической скорости кровотока (В). Индекс резистентности представляет отношение разности максимальной систолической скорости (А) и конечной диастолической скорости кровотока (В) к максимальной систолической скорости кровотока (А). Пульсационный индекс рассчитывался как отношение разницы максимальной систолической (А) и конечной диастолической (В) скоростями кровотока к средней скорости кровотока (М). СДО, ПИ и ИР отражают состояние резистентности периферической части сосудистого русла для артерии пуповины и маточных артерий.
Количественное определение аннексина 5 в плазме крови методом иммуноферментного анализа проводилось с помощью набора “human Ап- nexin V ELISA” (Bender Medsystems ,Австрия). Количественное определение растворимой сосудисто-клеточной адгезивной молекулы-1 (sVCAM-1) в плазме крови методом иммуноферментного анализа и количественное определение растворимой межклеточной адгезивной молекулы-1 (sICAM-1) в плазме крови методом иммуноферментного анализа проводилось с помощью наборов “human sVCAM ELISA” и “human sICAM ELISA” (Diaclon, Франция).
Количественное определение растворимого CD141 (тромбомодулина) в плазме крови методом иммуноферментного анализа проводилось с помощью набора “human sCD141 ELISA” (Diaclon, Франция). Иммуноферментное определение содержания антигена фактора Виллебранда (ФВ) в плазме крови проведено двухступенчатым “сэндвич - ELISA” методом, для определения фактора Виллебранда использовался набор “КлиниТест-ФВ”. Для определения содержания фибронектина в крови методом иммуно- ферментного анализа использовался набор “ИФА-Фн” производства ЗАО “НЕЮ Иммунотекс”.
Количественное определения фактора некроза опухоли человека в исследуемых образцах методом “сэндвич” - варианта твердофазного иммуно- ферментного анализа и количественное определение интерлейкина 1р человека в образцах плазмы крови методом твердофазного иммунофермент- ного анализа проводилось с использованием наборов “ИФЛ ТЫР-а а” и “ИФА 1Ь 1-Ье{а” производства лаборатории иммунологии НИИ молекулярных технологий (Санкт-Петербург).
В основе анализа лежит высокоактивное связывание антител к исследуемому веществу с полистиролом, в результате чего внутренняя поверхность лунок планшета приобретает свойства антительного сорбента, способного извлекать исследуемое вещество из плазмы крови. Образовавшийся комплекс выявляется с помощью тех же по специфичности антител к исследуемому веществу, коныогированных с ферментом - пероксидазой хрена. Далее ферментативная реакция регистрируется по изменению окраски суб- стратно-хромогенной смеси. Интенсивность окраски хромогена прямо пропорциональна концентрации исследуемого вещества в образце плазмы крови.
Последовательность действий при проведении исследования целиком соответствовала приложенной к реактивам инструкции. Результаты оценивали немедленно. Определяли оптическую плотность каждой микролунки на спектрофотометре ЕЬХ 800 производства (ЕЕЩехтзЦ-итеШ, США) при длинне волны 450 нм- 490 нм в зависимости от метода. Считали среднее значение оптической плотности для каждой из серии дубликатов образцов и стандартов. Строили стандартную кривую, откладывая оптическую плотность для каждой стандартной концентрации на оси ординат, а стандартные концентрации исследуемого вещества — на оси абсцисс. По калибровочной кривой определяли концентрацию исследуемого вещества в исследуемом образце.
Клиническая характеристика обследованных женщин контрольной группы и женщин с идиопатической отслойкой плаценты
Показатели КСК в артерии пуповины и маточных артериях у женщин с ПОНРП имели выраженную корреляционную взаимосвязь с показателями экспрессии сшщитиотрофобластом тромбомодулина и еЫОБ. Так, коэффициент корреляции между СДО и ИР в правой и левой маточных артериях и экспрессией сшщитиотрофобластом тромбомодулина составил - 0,53 и -0,55 соответственно, еИОБ -0,87 и -0,8 соответственно. Коэффициент корреляции между СДО и ИР в артерии пуповины и экспрессией синцитиотрофобластом еЫОБ составил -0,87. Между СДО и ИР в правой и левой маточных артериях и количеством маточноплацентарных артерий с экспрессией тромбомодулина обнаружена слабая корреляционная взаимосвязь ( коэффициент корреляции составил 0,41 и 0,48 соответственно).
Таким образом, повышение показателей СДО, ИР и ПИ КСК в маточных артериях и артерии пуповины как у женщин с ПОЫРП, развившейся на фоне гестоза, так и у женщин с идиопатической преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, по сравнению с беременными контрольной группы, свидетельствует в пользу важной роли гемодинамических нарушений в маточно-плацентарном бассейне в генезе преждевременной отслойки плаценты.
С целью выявления дефицита оксида азота в клинической практике часто применяют функциональные пробы, основанные на изучении кровотока до и после кратковременной ишемии органа. Ответная реакция восстановления тока крови, выражающаяся в стимуляции выработки оксида азота и расширении сосудов, свидетельствует в пользу нормального его синтеза, отсутствие подобной реакции - в пользу нарушений регуляторных механизмов. Мы изучали реакцию маточно-плацентарных сосудов в ответ на введение экзогенных донаторов оксида азота, при этом достоверное улучшение кровотока расценивалось нами как дефицит синтеза эндогенного оксида азота в маточно-плацентарном бассейне.
Клиническая проба с изосорбида-5-мононитратом проведена у 50 женщин в III триместре беременности с отеками беременных и нефропатией I и II степени, у которых по данным допплерометрии выявлено повышение сосудистой резистентности в маточно-плацентарном кровотоке. Выполнена оценка результатов допплерометрии кровотока в правой и левой маточных артериях и артерии пуповины до и через 1 час после приема 20 мг изосорбида-5-мононитрата. Через 1 час после приема 20 мг изосорбида-5- мононитрата беременными с гестозом различной степени тяжести выявлено снижение СДО (р 0,001) и ИР (р 0,05) в артерии пуповины и СДО (р 0,001) и ИР (р 0,001) в обеих маточных артериях (таблица 18).
Так, до приема изосорбида-5-мононитрата отмечено повышение сосудистой резистентности в артерии пуповины и маточных артериях. После приема изосорбида-5-мононитрата отмечена нормализация показателей КСК СДО и ИР в артерии пуповины, в то время как в маточных артериях наблюдалось достоверное снижение сосудистой резистентности. Так, СДО в артерии пуповины до приема изосорбида-5-мононитрата составило 3,1±0,08, после приема 2,73±0,06 (р 0,001), ИР в артерии пуповины до приема изосорбида-5-мононитрата составил 0,64±0,03, после приема 0,55±0,02 (р 0,05), что свидетельствует в пользу снижения сосудистой резистентности в артерии пуповины под действием мононитратов. Аналогичные изменения наблюдались с показателями КСК в обеих маточных артериях. Так, СДО в правой маточной артерии до приема изосорбида-5-мононитрата составило 2,5±0,02, после приема 2,0±0,02 (р 0,001), ИР в правой маточной артерии до приема изосорбида-5-мононитрата составил 0,56±0,02 , после приема 0,47±0,01 (р 0,001), СДО в левой маточной артерии до приема изосорбида-5- { мононитрата было равно 2,46±0,03, после приема 2,11±0,02 (р 0,001), ИР в левой маточной артерии до приема изосорбида-5-мононитрата составил 0,61±0,01 , после приема 0,52±0,01 (р 0,001).
Таким образом, выявлено достоверное уменьшение СДО и ИР в маточных артериях и артерии пуповины у беременных с гестозом через 1 час после приема 20 мг изосорбида-5-мононитрата , что может свидетельствовать о дефиците синтеза эндогенного оксида азота в маточно- плацентарном бассейне при гестозе (рисунок4). 1- СДО ПА 2- ИР ПА 3-СДО ПМА
Экспрессия фактора Виллебранда и тромбомодулина в эндометриальных отделах маточно-плацентарных артерий.
Изучение экспрессии фактора Виллебранда и тромбомодулина проводилось в эндометриальных отделах маточно-плацентарных артерий decidua basalis, полученных во время кесарева сечения у 10 практически здоровых родильниц, у 16 женщин с отслойкой плаценты (13 без гестоза и 3 с патологической прибавкой веса) и у 11 женщин с тяжелым течением гестоза (у 3 наблюдалась нефропатия II степени, у 4- нефропатия III и у 4- преэклампсия).
При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты по сравнению с контрольной группой женщин было выявлено достоверное увеличение количества маточно-плацентарных артерий с экспрессией эндотелием тромбомодулина (73,62% по сравнению с 35,48%, р 0,001) , а также увеличение среди маточно-плацентарных артерий с положительной реакцией эндотелия на тромбомодулин числа артерий с узким просветом и неполной децидуальной перестройкой (61,32% по сравнению с 12,53%, р 0,001). Кроме того, при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты по сравнению с контрольной группой также было выявлено достоверное увеличение количества маточно-плацентарных артерий с экспрессией эндотелием фактора Виллебранда (63,9% по сравнению с 32,42%, р 0,001) и увеличение среди маточно-плацентарных артерий с положительной реакцией на фактор Виллебранда числа артерий с узким просветом и неполной децидуальной перестройкой (51,43% по сравнению с 14,41%, р 0,001) (таблица 19).
Показатели допплерометрии кровотока в маточных артериях и артерии пуповины у женщин с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты
В задачи проведенного исследования было включено изучение особенностей антитромбогенного потенциала синцитиотрофобласта в плацентах родильниц с преждевременной отслойкой на основании определения экспрессии аннексина 5, тромбомодулина и eNOS.
Поскольку локальная (в маточно-плацентарных артериях) дисфункция эндотелия и нарушение кровообращения в межворсинчатом пространстве неизбежно будут приводить к повышению сосудистой резистентности в системе мать-плацента-плод, задачей настоящего исследования явилось проведение ретроспективного анализа гемодинамических показателей в этой функциональной системе у женщин с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты.
Задачей исследования явилось также сопоставление особенностей функционального состояния эндотелия у женщин с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и гестозом и с идиопатической преждевременной отслойкой плаценты на основании определения в крови содержания аннексина 5, фактора Виллебранда, тромбомодулина, фибро- нектина, растворимых молекул адгезии sICAM-1 и sVCAM-1; TNFa и IL 1 Р, а также выявление из них наиболее прогностически и диагностически значимых.
Учитывая роль нарушения свертывающей системы крови как фактора риска преждевременной отслойки плаценты, значение ее состояния в развитии осложнений преждевременной отслойки плаценты и определении прогноза, задачей исследования явилось изучение содержания в крови естественных антикоагулянтов (антитромбина , протеина С) и маркера внутрисосудистого свертывания крови (Д-димер), а также определение их диагностического и прогностического значения.
Задачей исследования явилось также обследование женщин с преждевременной отслойкой плаценты на генетические дефекты системы гемостаза: мутацию FV Leiden, полиморфизм G/A-455 в гене фибриногена, полиморфизм 4G/5G в гене РАМ, мутацию С677— Т в гене MTHFR, полиморфизм Р1 А1/А2 в гене GpIIIa, мутацию G20210 — А в гене протромбина.
Задачей проведенного исследования явилось также исследование взаимосвязи патогенетических механизмов преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты с дефицитом синтеза оксида азота и на основании рандомизированного исследования изучение клинической эффективности мононитратов у беременных с гестозом, особенностей их влияния на маточно-плацентарный кровоток, показатели функционального состояния эндотелия и на относительный риск развития преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
Для выполнения поставленных целей и задач обследовано 340 женщин, из них у 72 женщин развилась преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. У 59 женщин (81,9%) преждевременная отслойка плаценты развилась на фоне гестоза, из них у 45 (62,4%) на фоне отеков беременных (6) и нефропатии I степени (39), у 14 (19,5%) - на фоне нефропатии II (у 5 женщин), нефропатии III степени (у 5 женщин), преэклампсии (у 4 женщин). У 13 женщин (18,1%) до- и клинических проявлений гестоза, а также других очевидных преморбидных факторов выявлено не было. Эти женщины были выделены в группу “ идиопатическая отслойка плаценты”. У 39 женщин (54,1%) наблюдалась легкая степень тяжести отслойки плаценты (до 1/6 площади плаценты), у 25 (34,7%)-средняя степень тяжести (отслойка от 1/6 до 2/3 площади плаценты) и у 8 (11,2%)- тотальная отслойка плаценты.
Из 72 женщин с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты только у 4 роды закончились через естественные родовые пути (5,6±2,7%). Процент интранатальной асфиксии плода составил 36,2±5,7%, интранатальной гибели плода-4,2±2,4%. У 56 женщин преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты произошла во время беременности. У 30 (53,6±6,7%) беременных наблюдалась легкая степень тяжести от- слойки плаценты, у 20 (35,7±6,4%) средняя степень тяжести отслойки плаценты и у 6 (10,7±4,1%) наблюдалась тотальная отслойка плаценты. Среди женщин с легкой степенью отслойки плаценты случаев антенатальной гибели плода не наблюдалось, при преждевременной отслойке плаценты средней степени тяжести наблюдалось два случая антенатальной гибели плода (10±6,7%), при тотальной отслойке плаценты погибли антенатально 5 плодов (83,3±15,2%). У женщин со средней степенью тяжести и с тотальной отслойкой плаценты зафиксированы достоверно более низкий вес новорожденных, более низкая оценка по шкале Апгар на 1 и 5 минутах и достоверно более высокая кровопотеря, чем при легкой степени тяжести отслойки плаценты. У 16 женщин преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты развилась в родах. У 2 рожениц преждевременная отслойка плаценты диагностирована в конце II периода родов. Средняя продолжительность родов составила 5,9 ±0,8 часа, продолжительность безводного промежутка 5,18 ±1,28 часа. У остальных 14 женщин преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты развилась в начале I периода родов. Средняя продолжительность родов составила 3,83 ±0,44 часа, продолжительность безводного промежутка 2,46 ±0,28 часа. У 8 женщин (57,1±13,2%) наблюдалась легкая степень отслойки плаценты, у 4 (28,6±12,1%) -средняя степень тяжести, у 2 (14,2±9,3%) — тяжелая степень отслойки плаценты. 12 из 14 женщин родоразрешены путем кесарева сечения. Интранатальная гибель плода наблюдалась в одном случае тотальной отслойки плаценты, в этом же случае вследствие развития маточно-плацентарной апоплексии объем оперативного вмешательства был расширен до экстирпации матки.
Группу сравнения составили 187 беременных с гестозом различной степени тяжести, из них у 149 (79,7%) диагностированы отеки беременных (44) и нефропатия I степени (105). У 38 (20,3%) были диагностированы нефропатия II (10), III степени(15), преэклампсия (12) и эклампсия (в 1 случае) . Кроме того, обследована 81 условно здоровая беременная ( контрольная группа). Изучение кровотока в маточно-плацентарных и плодово-плацентарных сосудах проведено у 24 женщин, у которых в последующем развилась преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, 66 женщин контрольной группы и 153 беременных с тестовом различной степени тяжести. Клиническая проба с изосорбида-5-мононитратом проведена у 50 женщин в III триместре беременности с отеками беременных и нефропатией I и II степени, у которых наблюдалось повышение сосудистой резистентности в маточных артериях. Осуществлялась допплерометрия кровотока в правой и левой маточных артериях и артерии пуповины до и через 1 час после приема 20 mg изосорбида-5-мононитрата.
У всех обследованных женщин проведены исследования крови на содержание маркеров дисфункции эндотелия : аннексина 5, тромбомодулипа, растворимых молекул адгезии- sICAM-1 и sVCAM-1, фактора Виллебранда, фибронектина, цитокиновNF а и IL l в крови, а также гсмостазиологиче- ское обследование : коагулограмма по 11 параметрам, скрининг нарушений в системе протеина С, выявление АРС-резистентности, содержание антитром- бииа и Д-димера. Обследование на генетические дефекты системы гемостаза: мутацию FV Leiden, полиморфизм G/A-455 в гене фибриногена, поли морфизм 4G/5G в гене PAI-1, мутацию С677— Т в гене MTIIFR, полиморфизм PI А1/А2 в гене GpIIIa, мутацию G20210 А в гене протромбина было проведено у 61 женщины с преждевременной отслойкой отслойкой плаценты, 21 женщины контрольной группы, и у 54- с тестовом различной степени тяжести. Всего проведено 5916 исследований.
