Введение к работе
Актуальность проблемы: Проблема профилактики тромботических и тромбоэмболических осложнений сохраняет свою актуальность, особенно остро стоит эта проблема в онкологии и, в частности, онкогинекологии, где тром-ботические осложнения возникают наиболее часто и являются, по некоторым данным, второй по частоте причиной смертности онкологических больных (Баркаган 3 С , 2000г, 2005г, Чабров А М , 2002г, Серов В Н , 2008г Eichinger S , 2006, Kakkar V V , 2007) По обобщенным данным мировой литературы послеоперационный тромбоз глубоких вен в онкологии встречается у 67% пациентов, что более чем в 2 раза превышает аналогичный показатель в общей хирургии
Повышенная наклонность крови к внутрисосудистому свертыванию и тромбообразованию у онкобольных обусловлена наличием самого опухолевого процесса в организме, что сопровождается изменениями функционального состояния тромбоцитов, эндотелия сосудов (снижением антиагрегационной, ан-тикоагуляционной, фибринолитической активности) и поступлением в кровоток специфических раковых прокоагулянтов (Воробьев А В , 2005г, Купцова Т И , 2005г, Макацария А Д , 2007г) Хирургическое вмешательство, предпринимаемое для лечения основного заболевания, приводит к дальнейшей активации системы гемостаза, что реализуется в форме послеоперационных тромбозов (Балуда В П , 1998г, Беженарь В Ф , 2004г, Баркаган 3 С , 2005г, Маджуга А В , 2005г , Martinelh 1, 2007) У больных, оперированных по поводу злокачественных образований, в 1,5-2 раза чаще, чем у неоперированных больных, развивается тромбоз глубоких вен, и значительно чаще развивается тромбоэмболия легочной артерии (до 3%, в том числе 0,5-0,8% смертельных) Группу чрезвычайно высокого риска тромботических и тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде составляют пациентки с тромбозами в анамнезе
Объяснить причины и механизмы многих тромботических осложнений, в том числе и в онкогинекологии, стало возможным благодаря успехам в области гемостазиологии, молекулярной медицины, биологии и генетики В 1987 году
4 был открыт антифосфолипидный синдром, а, начиная с 1993 года, целый ряд
генетических дефектов в системе гемостаза, предрасполагающих к тромбозам,
некоторые из которых оказались широко распространенными в популяции
Важнейшей задачей современной онкогинекологии продолжает оставаться разработка эффективных методов профилактики тромбоэмболических осложнений, медикаментозные методы которой в ситуациях высокого риска предполагают применение гепаринов
Вышесказанное определило актуальность проведенного исследования, посвященного изучению роли контроля за состоянием системы свертывания крови при ведении пациенток с гинекологическими опухолями и тромбозами в анамнезе
Цель исследования: совершенствование принципов профилактики повторных тромбозов у пациентов с доброкачественными и злокачественными опухолями гениталий и тромботическими осложнениями в анамнезе
Задачи исследования:
Изучить клинико-гемостазиологические особенности тромбофилии у онкогинекологических больных с тромбозами в анамнезе
Изучить частоту и структуру наследственных дефектов гемостаза, предрасполагающих к тромбозам у онкогинекологических больных с тромбозами в анамнезе
Выявить частоту циркуляции кофакторов антифосфолипидных антител у пациентов с доброкачественными и злокачественными опухолями гениталий и тромботическими осложнениями в анамнезе
Провести сравнительную оценку степени выраженности тромбофилии у больных доброкачественными и злокачественными новообразованиями женских половых органов и тромбозами в анамнезе до хирургического вмешательства
Разработать принципы своевременной медикаментозной профилактики тромботических и геморрагических осложнений у онкогинекологических больных с тромбозами в анамнезе в до- и послеоперационном периоде
5 Научная новизна работы:
Впервые на большом клиническом материале проведен анализ роли генетических факторов и циркуляции антифосфолипидных антител в развитии тромбофилии у пациенток с доброкачественными и злокачественными новообразованиями женских половых органов и тромбозами в анамнезе
Проведена оценка особенностей функционирования системы гемостаза у больных с доброкачественной и злокачественной опухолевой патологией шейки матки, тела матки, яичников и вульвы с тромбозами и без тромбозов в анамнезе
Проведен сравнительный анализ степени выраженности тромбофилии по данным молекулярных маркеров активации свертывания крови у пациенток с доброкачественной и злокачественной опухолевой патологией гениталий с тромбозами и без тромбозов в анамнезе
Представлен рациональный подход к проведению профилактики рецидива тромботических осложнений, а также профилактики геморрагических осложнений у онкогинекологических пациенток с тромбозами в анамнезе
Практическая значимость:
В работе показана важность оценки состояния системы свертывания крови у пациенток с доброкачественной и злокачественной опухолевой патологией шейки матки, тела матки, яичников и вульвы и тромбозами в анамнезе
Исследована роль наследственной и приобретенной тромбофилии в гене-зе тромботических осложнений у пациенток с доброкачественной и злокачественной опухолевой патологией гениталий
Изучены клинические и гемостазиологические особенности тромбофилии у пациенток с доброкачественными и злокачественными новообразованиями женских половых органов и тромбозами в анамнезе
Разработан рациональный подход к проведению профилактики рецидива тромбоза, а также геморрагических осложнений, как в дооперационном, так и в послеоперационном периоде
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1 У пациенток с доброкачественными и злокачественными опухолями
гениталий и тромбозами в анамнезе тромбофилия в абсолютном большинстве
случаев обусловлена генетическими дефектами системы свертывания крови,
предрасполагающих к тромбозам и циркуляции антифосфолипидных антител,
что требует оценки состояния системы свертывания крови при планировании
оперативного вмешательства
2 Проведение гемостазиологического исследования с определением
уровней молекулярных маркеров тромбофилии у пациенток с доброкачествен
ными и злокачественными новообразованиями женских половых органов и
тромбозами в анамнезе позволяет оценить риск рецидива тромбоза и геморра
гических осложнений и определить план ведения таких пациенток
3 Проведение профилактических мероприятий в дооперационном перио
де под контролем показателей гемостазиограммы позволяет нормализовать ак
тивность системы свертывания крови и тем самым минимизировать риск реци
дива тромбоза, а также геморрагических осложнений в дооперационном и в по
слеоперационном периодах
Личный вклад соискателя. Личный вклад автора в работу заключается в определении цели и задач исследования, непосредственном участии в получении результатов, их анализе и обобщении Все полученные результаты статистически обработаны лично автором Результаты диссертационной работы представлены в научных публикациях В целом личный вклад оценен как превышающий 80%
Апробация диссертационного материала. Диссертация обсуждена и апробирована на расширенной конференции кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета Московской медицинской академии им ИМ Сеченова и врачей Онкологического клинического диспансера №1 ДЗ г. Москвы 24 июня 2008 г (Протокол № 12) Диссертация рекомендована к защите
7 Внедрение результатов в практику:
Полученные результаты исследования и основные рекомендации используются в практической работе Амурского областного онкологического диспансера №4, Амурской областной клинической больницы г Благовещенска и внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии Московской медицинской академии им И М Сеченова
Публикации:
По представленной работе опубликовано 7 научных работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК РФ
Объем и структура диссертации:
Диссертационная работа изложена в традиционной форме, состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа представлена на 115 страницах машинописного текста, иллюстрирована 12 рисунками и 20 таблицами Библиографический указатель включает 185 источников литературы, из которых 69 - отечественных и 116 - иностранных авторов
