Содержание к диссертации
Введение
CLASS Глава 1. Обзор литератур CLASS ы
1.1. Основные теории патогенеза гестоза 10
1.2. Классификация гестоза 14
1.3. Прогностические факторы течения гестоза и определение степени его тяжести 16
1.4. Использование плазменных факторов в прогнозировании тяжести гестоза 28
1.5. Роль нарушений процессов васкуло- и ангиогенеза в патогенезе гестоза 31
CLASS Глава 2. Материалы и методы исследовани CLASS я
2.1. Клиническая характеристика обследуемых женщин 43
2.2. Общее обследование 55
2.3. Специальные методы исследования 55
2.3.1. Ультразвуковое, допплерометрическое исследование 55
2.3.2. Морфологическое исследование 56
2.3.3. Иммуноферментный анализ 58
2.3.4. Методы статистического анализа 59
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Результаты клинического обследования беременных с гестозом 61
3.2. Результаты ИФА исследования 68
3.3. Результаты морфологического исследования 80
CLASS Глава 4. Обсуждение результатов исследовани CLASS я 105
Выводы 121
Практические рекомендации 124
Список литературы 125
- Основные теории патогенеза гестоза
- Прогностические факторы течения гестоза и определение степени его тяжести
- Клиническая характеристика обследуемых женщин
- Результаты клинического обследования беременных с гестозом
Введение к работе
В настоящее время проблеме гестоза уделяется значительное внимание, что объясняется сохраняющейся высокой частотой данной патологии и отсутствием тенденции к снижению вызванных ею осложнений (материнская и перинатальная смертность) [38; 75; 86; 87; 99]. Ученые всего мира проводят исследования, направленные на поиск и разработку прогностических и диагностических критериев, значимых для данного осложнения беременности.
Актуальность изучения гестоза определяется и целым рядом практических факторов, прежде всего, высокой его частотой. Среди здоровых первобеременных гестоз выявляют в 6-12% случаев, а при наличии экстрагенитальной патологии - в 20-40%. [77; 80; 86; 87]. Занимая ведущие позиции среди причин материнской (29-35%) и перинатальной смертности (230-400%о), гестоз также лежит в основе развития отдаленных заболеваний матери и новорожденного. У каждого четвертого ребенка встречаются проявления перенесенной хронической или острой внутриутробной гипоксии [44; 89; 90], а у женщин в 20-25% случаев развивается хроническая патология почек или гипертоническая болезнь [87; 89].
Несмотря на большое число исследований и публикаций [И.С.
Сидорова 2003; В.Н. Серов 2002; Г.М. Савельева 1998 и другие], причины
возникновения гестоза, маркеры скорости прогрессирования патологических
изменений в жизненно важных органах и системах остаются неизвестными,
что ограничивает возможности лечения [16; 66] и предотвращения развития
гестоза. Данные проблемы требуют более подробного изучения и разработки. Кроме того, недоступность для непосредственного исследования структур эндотелия диктует необходимость поиска чувствительных методов определения причин эндотелиальной дисфункции в связи с её важной ролью в генезе сосудистых нарушений у беременных с целью прогнозирования и оценки степени тяжести гестоза.
Разработано множество шкал и методик для оценки тяжести гестоза, однако ни одна из них не до сих пор не позволяет достоверно определить степень тяжести гестоза и прогнозировать его дальнейшее течение: не всегда выраженность отёков, протеинурии и артериальной гипертензии отражают истинную тяжестью патологических процессов при гестозе. Поскольку в основе гестоза лежит плацентарная недостаточность вследствие нарушения второй волны инвазии цитотрофобласта и генерализованная эндотелиальная дисфункция, огромный научный интерес представляет определение роли факторов ангиогенеза в формировании и обеспечении компенсаторно-приспособительных реакций сосудов фетоплацентарного комплекса (трансформация спиральных артерий, перестройка материнской гемодинамики, плацентарный васкулогенез и ангиогенез, регуляция и поддержка эндотелия материнских сосудов).
Учитывая важную роль ангиогенных факторов в процессе
формирования эмбриональных тканей, плацентации, изучение роли их в
патогенезе гестоза и фетоплацентарной недостаточности является
актуальным.
Целью исследования является оптимизация оценки степени тяжести
гестоза.
Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:
1. Уточнить степень тяжести гестоза по клиническим и лабораторным
данным, включающим оценку ангиогенных факторов в третьем триместре беременности.
Выявить особенности изменения концентраций ангиогенных факторов (VEGF-A, P1GF и sFlt-І) в крови беременных в третьем триместре неосложненной беременности.
Изучить характер изменений ангиогенных факторов у беременных при, гестозе различной степени тяжести.
Определить зависимость между степенью выраженности клинических проявлений гестоза (гипертензия, протеинурия, отеки, ФПН) и концентрацией ангиогенных факторов.
Исследовать особенности плацентации и ангиогенеза у пациенток с гестозом различной степени тяжести на основании морфологических и иммуногистохимических исследований экспрессии фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) в плаценте и плацентарном ложе.
Научная новизна:
Клинико-лабораторные критерии используемые в оценке тяжести
гестоза не всегда отражают его реальную степень тяжести.
Впервые проведена оценка изменения ангиогенного статуса в зависимости
от клинических проявлений гестоза. Доказано, что степени тяжести гестоза
соответствуют изменения ангиогенного баланса с абсолютным
доминированием антиангиогенных факторов, которые, по-видимому,
отражают степень нарушения васкуляризации и ангиогенеза в плаценте и
участвуют в патогенезе системной эндотелиальной дисфункции.
Впервые исследована иммуноэкспрессия ключевого фактора
ангиогенеза — VEGF в плаценте и в плацентарном ложе при нормальной
беременности и при гестозе различной степени тяжести. Определена важная
роль фактора роста сосудистого эндотелия в патогенезе фетоплацентарной
недостаточности при гестозе.
Впервые обоснована значимость изменения ангиогенного баланса в
оценке тяжести гестоза и выраженности фетоплацентарной недостаточности
при гестозе.
Практическая значимость
Основные клинические критерии степени тяжести гестоза, которые
базируются на степени выраженности гипертензии, протеинурии и отеков,
должны быть дополнены другими методами, которые позволяют определить
нарушение продукции ангиогенных факторов и степень выраженности
ФПН. В настоящее время основными клинико-лабораторными критериями
тяжести гестоза являются: ранняя его манифестация, длительность его
течения, максимальная выраженность хотя бы одного из клинических
симптомов, наличие фетоплацентарной недостаточности и нарушений
маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока (НМППК).
Определение уровня ангиогенных факторов в сыворотке крови беременных
женщин может служить дополнительным критерием оценки степени тяжести гестоза и ФГШ, что в свою очередь позволяет прогнозировать исходы беременности и родов для матери и плода, определить объем терапии и своевременно решить вопрос о родоразрешении. Основные положения, выносимые на защиту:
1. Клинико-лабораторные показатели, определяющие степень тяжести
гестоза не всегда отражают его реальную степень тяжести, что требует
изучения роли ангиогенных факторов в развитии гестоза. При
физиологическом течении беременности имеет место увеличение
концентрации растворимого рецептора сосудисто-эндотелиального фактора-роста (sFlt-1) и снижение концентрации плацентарного фактора роста (P1GF). Содержание сосудисто-эндотелиального фактора роста в 'течение третьего триместра достоверно не изменяется. У женщин с гестозом достоверно снижается концентрация сосудисто-эндотелиального и плацентарного факторов роста, а концентрация растворимого рецептора сосудисто-эндотелиального фактора роста (sFlt-1 ) достоверно возрастает. 2. У пациенток с тяжелыми формами гестоза и фетоплацентарной недостаточности имеют место наиболее выраженные нарушения ангиогенного баланса. Степень повышения концентрации рецептора сосудисто-эндотелиального фактора роста и снижения плацентарного фактора роста в сыворотке крови беременных коррелирует с тяжестью гипертензии, величиной протеинурии и выраженностью фетоплацентарной
недостаточности. У пациенток с гестозом средней и тяжелой степени
определяются нулевые концентрации свободного VEGF-A.
3. Для плацент пациенток с гестозом среднего и тяжелого течения
характерно резкое снижение экспрессии сосудисто-эндотелиального фактора
в структурах, граничащих с межворсинчатым пространством. В
плацентарном ложе определяются признаки нарушения гестационной
перестройки маточно-плацентарных артерий, снижение экспрессии
сосудисто-эндотелиального фактора роста в клетках инвазирующего цитотрофобласта и наличие сохраненного эндотелия в маточно-плацентарных артериях.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ В настоящее время остаются нерешенными вопросы этиологии и патогенеза гестоза. Однако большинство авторов рассматривают данное осложнение беременности как полиэтиологичное заболевание, в основе которого лежит комплекс причин и факторов.
1.1. Теории патогенеза гестоза
На сегодняшний день существует множество теорий развития гестоза.
Согласно данным мировой литературы, в изучении проблемы гестоза на
современном этапе выделяют четыре основных этиологических фактора
развития данного осложнения беременности [222; 254; 255; 268; 269]:
генетическая предрасположенность, плацентарная ишемия, окислительный
стресс и иммунологическая дизадаптация. Однако, по мнению большинства
ученых, при гестозе чаще всего имеет место сочетание этих факторов, что в
конечном итоге приводит к нарушению функций и повреждению эндотелия, а далее к развитию системного воспалительного ответа [4; 12; 32; 39; 74; 77; 84; 85; 87; 121; 123; 133; 187 203; 268].
Теория нарушения инвазии трофобласта в спиральные артерии с развитием гипоперфузии плаценты При нарушении трансформации спиральных артерии в маточно-плацентарные сохраняется высокорезистентный маточно-плацентарный кровоток со снижением плацентарной перфузии, что приводит к повышению активности окислительных процессов, продукции активных форм кислорода в плаценте и поступлению в кровоток матери факторов, вызывающих клинические проявления гестоза [1; 2; 11; 141; 237; 240; 261; 273; 281; 282]. Причины нарушения инвазии цитотрофобласта кроются, скорее всего, в изменении иммунологического взаимодействия в системе мать-плацента-плод [19; 294]. Невозможность реализации клетками вневорсинчатого трофобласта своих инвазивных свойств [294] (трансформация в «псевдоэндотелий» спиральных сосудов) связана с нарушением их взаимодействия с клетками иммунной системы матери (децидуальными, лейкоцитами, клетками-киллерами). С ранних сроков беременности клетки-киллеры накапливаются в эндометрии в большом количестве, а ближе к середине беременности полностью исчезают, что совпадает со второй волной инвазии цитотрофобласта [153; 224; 217; 239]. Эти клетки влияют и на инвазивные свойства трофобласта, и на сосудистые изменения в
плацентарном ложе в связи с продукцией цитокинов и ростовых факторов,
участвующих в процессах ангиогенеза (VEGF, P1GF, ангиопоетин-П) [160; 162; 181].
Иммунологическая теория
Согласно данной теории гестоз рассматривается как болезнь, вызванная нарушением имплантации плодного яйца. В организме беременной фетоплацентарный комплекс является своего рода аллотрансплантантом. Развитие гестоза своего рода реакция отторжения аллотрансплантанта, что влечет за собой комплекс иммунологических реакций с появлением аутоантител, цитокинов (TNF-a, IL-6), протеолитических энзимов, активацией свободно-радикального окисления и дисфункции эндотелия [3; 18; 21; 35; 43; 47; 58; 69; 93; 97; 101; 103; 105; 106; 185; 207; 208; 217].
Теория генетической детерминированности гестоза
В настоящее время вероятность генетической природы гестоза считают вполне возможной, о чём свидетельствует повышенная частота гестоза среди родственниц больных. Гестоз достоверно чаще возникает у женщин, матери которых в своё время также перенесли это осложнение. Существует полигенная теория, основанная на предположении о дефекте нескольких генов (сочетаний генов), контролирующих особенности развития сердечнососудистой системы (метаболизм сосудистой стенки, определяющий ответ на регулирующие воздействия), или же группы генов, ответственных за особенности функционирования систем регуляции кровообращения, в том
числе и АД [71]. Всё большее количество публикаций в последние годы
посвящено роли различных генетических дефектов в этиологии гестоза. К ним относятся изменения 7q23 — гена ангиотензин-превращающего фермента, NOS3 и NOS2 - генов NO-синтетазы, АТ2Р1 - гена рецептора ангиотензина II, системы антигенов гистосовместимости (HLA) [71], Доказанным этиологическим фактором развития и прогрессирования гестоза являются тромбофилические состояния - антифосфолипидный синдром, мутация Лейдена, дефицит антитромбина III, протеина С, протеина S [37; 56; 154]. К несомненным факторам риска развития гестоза относятся экстрагенитальная патология (гипертоническая болезнь, заболевания почек, ЦНС, эндокринной системы и т.д.), гормональные нарушения и инфекции [7; 8; 9; 13; 31; 36; 57; ПО]. Эти факторы имеют большое значение для прогнозирования гестоза, но не являются абсолютно достоверными в отношении развития таких его осложнений, как эклампсия [41; 48; 52; 69].
Часть исследователей рассматривают патогенез гестоза с позиций теории генерализованной внутрисосудистой воспалительной реакции. По их мнению, эндотелиальная дисфункция является одним из компонентов более сложного нарушения работы клеток сосудистого русла. Системная воспалительная реакция, возникающая в организме матери в ответ на беременность, резко усиливается и перерастает в мультисистемную дисфункцию, характерную для гестоза [39; 60; 65; 86; 104; 125; 126;176; 268,].
К сожалению, ни одна из предложенных теорий полностью не объясняет механизм развития гестоза и не определяет значимые факторы для прогрессирования его развития.
1.2 Классификация гестоза
Отсутствие в РФ общепринятой классификации, которая должна определять тактику ведения, объем и характер терапевтических мероприятий, срок и метод родоразрешения при гестозе, вызывает большие трудности в повседневной работе. Основные международные классификации отличаются друг от друга, однако сходятся в оценке сроков беременности, в которые имеющиеся симптомы могут быть учтены как гестоз (после 20 недель), и цифр артериального давления, подходящих под определение артериальной гипертензии [116; 145; 230; 269; 292].
Существующая в настоящее время международная классификация
болезней десятого пересмотра (МКБ 10) мало преемлема для клинической
оценки, довольно сложна и излишне детализирована. Классификация,
предложена экспертами ВОЗ в 1998 г., не нашла широкого распространения в
России. Как показывает практика, эта классификация неудобна для
практического применения, она громоздка, имеет длинные названия
гипертензивных нарушений, которые тяжело читать, воспринимать на слух и
долго писать, что немаловажно для практической медицины. В этой
классификации рассматривают изолированные отёки и протеинурию. При
выраженной протеинурии без гипертензии вряд ли можно думать о гестозе
[53,269]. Скорее всего, данное состояние можно расценить как
манифестацию заболевания почек, в частности гломерулонефрита и др. Следует обратить внимание, что гипертензивным осложнениям в данной классификации отводится наибольшее внимание. Очевидно смешение в этой классификации гестоза с экстрагенитальными заболеваниями, учет которых следует проводить по иным критериям, чем отдельные симптомы. Кроме того, экстрагенитальные заболевания могут быть фоном для развития гестоза.
Основные требования к современной классификации гестоза -соответствие каждой рубрики определенной клинической форме гестоза, что необходимо для выработки тактики лечения.
Принятая в нашей стране классификация гестоза включает четыре клинические формы заболевания, которые под влиянием различных причин могут переходить одна в другую. Их молено рассматривать как стадии развития единого патологического процесса. Различают: 1. Водянку. 2. Нефропатию (гестоз). 3. Преэклампсию. 4. Эклампсию.
Современные авторы (Сидорова И.С., 1996) рекомендуют разделение гестоза на «чистый» и «сочетанный» (развивается на фоне экстрагенитальной патологии). Выделяет следующие степени тяжести гестоза: лёгкий (длительность течения не более 1-2 недель), средней тяжести (длительность 3-4 недели), тяжелый (более 4 недель), преэклампсия (критическое состояние) и эклампсия (судорожная и бессудорожная формы) [87; 88].
Клиническая классификация гестоза согласно рекомендациям
Минздравсоцразвития [5; 80] представлена следующим образом.
1. Гестоз: а) лёгкая степень; б) средняя степень; в) тяжелая степень. 2. Преэклампсия.
3. Эклампсия. 1.3. Прогностические факторы развития гестоза и определение степени
его тяжести
Оценка степени тяжести гестоза — непростой вопрос, поскольку далеко не всегда выраженность отёков, протеинурии и артериальной гипертензии отражает истинную тяжесть, глубину и распространенность патологических процессов, характерных для гестоза [15; 29; 40; 49; 87].
В мировой акушерской практике достаточно давно известны случаи развития эклампсии при относительно невысоких цифрах артериального давления. Около 20% женщин с эклампсией имеют артериальное давление в пределах 140-160/90 мм рт.ст. [202; 254; 269].
По данным некоторых авторов [97], нет корреляции между повышенным только систолическим АД и перинатальной заболеваемостью и смертностью. В отличие от систолического, величина диастолического АД имеет существенное значение для плода. Установлено, что при диастолическом АД >110 мм рт.ст. перинатальная заболеваемость и смертность резко возрастают [97; 269]. Эксперты ACOG и Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy считают крайне неблагоприятным для беременной и плода повышение систолического АД >160 мм рт.ст. и выше и относят этот критерий к тяжёлому проявлению заболевания [116; 292].
Проведённые эпидемиологические исследования показали, что степень тяжести гестоза не имеет прямой зависимости от выраженности отечного синдрома. Все современные зарубежные школы в оценке тяжести гестоза не используют оценку отёков. Это связано с трудностью дифференцировки видимых физиологических компенсаторных отёков и отёков, обусловленных гестозом.
Известны безотёчные формы гестоза, которые являются наиболее опасными и неблагоприятными в прогностическом плане и приводят к высокой перинатальной смертности [108; 109; 269]. По данным В. Sibai (2005), у 32% пациенток с гестозом отёки отсутствуют [269].
Величина протеинурии у беременных с гестозом также варьирует в широком, диапазоне. По данным некоторых авторов [191], протеинурия является важным прогностическим критерием и достоверно коррелирует с перинатальными исходами. В нефрологии под массивной протеинурией подразумевают потерю белка с мочой 2 г/м в сутки [256]. Для определения поверхности тела разработаны специальные формулы [45]. Вследствие массивной протеинурии развиваются гипопротеинемия и гипоальбуминемия, формируются отёки вплоть до анасарки, снижается коллоидно-осмотическое давление, что увеличивает риск развития отёка лёгких. Именно при такой потере белка с мочой (2г/м2 в сутки) имеется повреждение гломерулярного аппарата почек. Также при протеинурии от 3 г/л в сутки до 10 г/л в сутки возрастает перинатальная смертность [145].
У беременных с тяжелой формой гестоза риск развития приступа судорог очень высокий. В то же время у 25% пациенток эклампсия развивается на фоне гестоза лёгкой степени [86; 269].
В течение многих лет было принято считать, что важнейшими проявлениями гестоза являются гипертензия, отёки и протеинурия, возникающие после 20-й недели гестации, вследствие того, что в историческом плане они оказались первыми симптомами, которые удалось распознать в полной мере [109].
До настоящего времени критерии диагностики и оценки степени тяжести гестоза, по-прежнему, основаны на классической триаде: артериальной гипертензии, протеинурии и отёках. К дополнительным критериям относят выраженность фетоплацентарной недостаточности (нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока -НМППК и задержка внутриутробного развития плода - ЗВРП), наличие неврологической симптоматики, тромбоцитопению, повышении уровня креатинина в плазме, степень проявления почечной и печёночной дисфункции [28; 33; 50; 53; 55; 61; 75; 81; 102].
Критерии тяжелого гестоза по данным Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy [292] согласуются с рекомендациями Минздравсоцразвития [5; 80].
Повышение систолического АД до 160 мм рт.ст. и более и
диастолического АД до 110 мм рт. ст. и более.
. Суточная протеинурия 2,0 г и более (2+ или 3+ при качественном
анализе). ' Повышение креатииина в сыворотке >1,2 мг/дл при отсутствии
повышения креатинина ранее.
Снижение тромбоцитов менее 100 000 клеток/мм или признаки гемолитической анемии с микроангиопатией (с повышением лактатдегидрогеназы).
Повышение ферментов печени (аланинаминотрансферазы или аспартатаминотрансферазы).
Длительно существующие головные боли или другие церебральные
или зрительные расстройства.
Устойчивая эпигастральная боль.
Эклампсия - судорожный приступ у женщины с преэклампсией, если он не обусловлен другими причинами [202; 254].
Положительным моментом указанных рекомендаций является включение лабораторных показателей (ферменты печени, креатинин и количество тромбоцитов) и объективных данных в диагностике гестоза. Однако в литературе, как правило, не приводятся статистическая значимость и обоснованность указанных критериев и балльных шкал оценки степени тяжести, что затрудняет оценку информативности отдельных показателей для прогнозирования и диагностики гестоза.
В России для оценки степени тяжести гестоза предложено множество
балльных шкал. На основании подсчёта баллов оценки каждого симптома
можно определить тяжесть гестоза. Наиболее часто применяемой в клинической практике является шкала Goecke в модификации Г.М. Савельевой и соавторов [61]. Эта щкала представлена и в последних клинических рекомендациях Минздравсоцразвития РФ (2006) [80]. Однако выраженность отёчного синдрома, величина протеинурии и тяжесть гипертензии, как указывалось выше, не всегда позволяют достоверно оценить степень тяжести гестоза. Кроме того, не учитывается исходный уровень АД у пациенток, а также лабораторные показатели, характеризующие состояние системы гемостаза, функцию печени, почек, головного мозга. Такой признак, как ЗВРП, даже при тяжёлых формах гестоза выявляется в 50-65% [87, 174].
С точки зрения И.С. Сидоровой (2003), ведущими факторами в оценке степени тяжести гестоза необходимо считать [87] раннее его начало (22-24 недели гестации); длительное течение (свыше 4 недель); степень выраженности основных клинических симптомов (максимальная выраженность хотя бы одного симптома, например, анасарка, свидетельствует о тяжелом гестозе); симптомы нарушения функции печени (гипопротеинемия, гипоальбуминемия, диспротеинемия, гипогликемия, нарастающая интоксикация); симптомы нарушения функции почек (олигурия, анурия, патологическая потеря белка в суточной моче свыше 300 мг/сут, повышение уровня креатинина, мочевины); нарушения в системе гемостаза (снижение количества тромбоцитов, синдром гиперкоагуляции,
ДВС-синдром); наличие фетоплацентарной недостаточности (ЗВУР плода, гипоксия плода, нарушение маточно-плацентарного и плодового кровотока).
Большое внимание в литературе посвящено сроку беременности, в котором клинически манифестирует гестоз. Во всем мире признается, что рано начавшийся гестоз (до 32-34 недель беременности) — тяжелый гестоз, при котором наиболее высок процент перинатальной и материнской заболеваемости и смертности [159; 173; 177; 204]. Раннее начало гестоза имеет место в 13-40% среди всех случаев возникновения гестоза [204; 268; 269]. Особенно неблагоприятные исходы беременности и родов для матери и плода наблюдаются при развитии гестоза в сроки 22-24 недели, поскольку у 61% таких пациенток гестоз осложняется HELLP-синдром, эклампсией (в 19%), отёком лёгких (в 16%), резко возрастает перинатальная смертность, которая даже в развитых странах достигает 82% [81; 109; 173].
Учитывая частое несовпадение клинических, лабораторных и инструментальных данных с истинной тяжестью патофизиологических изменений при гестозе, когда на фоне клинически лёгкого или среднетяжёлого течения внезапно развиваются тяжелейшие осложнения, необходимо использовать новые технологии для оценки тяжести развивающихся при гестозе патологических процессов, компенсаторных возможностей организма матери, плода и плаценты.
Описаны различные изменения параметров гомеостаза, которые
предложены в качестве маркёров ранней диагностики и прогнозирования
развития гестоза [67; 91; 143; 157]. Однако широкого распространения
предложенные маркёры не получили, так как их изменения свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс практически всех органов и систем, то есть об их неспецифичности.
Одним из индикаторов тяжести гестоза является гемоконцентрация, максимально выраженная при тяжёлом гестозе. Однако показатели гемоглобина, количество эритроцитов и величина гематокрита могут быть низкими, если гестоз сопровождается гемолизом [83].
В связи с развитием гломерулярно-капиллярного эндотелиоза при гестозе уменьшаются и скорость клубочковой фильтрации, и почечный кровоток, что ведёт к уменьшению фильтрационной фракции. При этом снижение диуреза обычно умеренное (на 25%) даже при выраженных морфологических изменениях. В связи с увеличением функционирования почек во время беременности, соответственно, и при гестозе, уровень креатинина может оставаться ниже верхней границы нормы, поэтому служит маркёром только тяжёлых форм гестоза (отмечается повышенный уровень креатинина на фоне олигурии) [62; 190; 260].
Развитие почечной недостаточности с соответствующими клинико-лабораторными показателями также характерно для крайне тяжелых форм гестоза, морфологической основой которой являются острый тубулярный или кортикальный некроз. При более лёгких формах уменьшается клиренс уратов, приводя к гиперурикемии, что по некоторым данным, является важным маркёром гестоза [155; 202].
В литературе большое число публикаций посвящено изучению прогностической ценности определения мочевой кислоты в сыворотке крови беременных с гестозом, однако результаты этих исследований весьма противоречивы. По данным одних авторов, уровни мочевой кислоты и азота мочевины у пациенток с гестозом и гестационной гипертензией повышены, однако не могут быть прогностическими критериями оценки тяжести материнских и плодовых осложнений [278; 291]. Другие авторы отмечают, что лабораторные показатели функции почек достоверно коррелируют с величиной систолического и диастолического АД и могут использоваться для оценки тяжести гестоза [255; 260]. При этом указывается, что пациентки с гипертензией, протеинурией и гиперурикемией имеют больший риск развития тяжёлых осложнений, чем беременные с гипертензией и протеинурией, но без гиперурикемии [255].
Гестоз также ассоциируется с гипокальциурией по сравнению с повышенным выделением кальция с мочой при физиологически протекающей беременности [96]. Однако эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что гипокальциурия не может использоваться для оценки тяжести гестоза или для прогнозирования развития эклампсии [190].
Печёночная недостаточность при развитии преэклампсии и эклампсии
обусловлена, прежде всего, дефицитом перфузии и мезенхимальным отёком
печени с развитием в ней очаговых некрозов, субкапсулярных и
внутрипечёночных кровоизлияний, дистрофии гепатоцитов, причём эти
гистологические изменения очень близки к воспалительной реакции
гепатоцитов при системной воспалительной реакции (например, при сепсисе) [64; 109; 254]. Повреждение эндотелия сосудов печени при гестозе сопровождается высвобождением в кровоток большого количества цитокинов и снижением их печёночного клиренса.
Нарушение функции печени приводит к недостаточной элиминации ЦИК, цитокинов, большинства медиаторов и других соединений, образующихся при гестозе. Степень повреждения гепатоцитов многими авторами рассматривается как один из ключевых маркёров, свидетельствующих о наличии эндотелиальной дисфункции и определяющих степень сосудистых повреждений при гестозе [60; 98]. Нарушение функции печени на фоне гестоза проявляется синдромом цитолиза гепатоцитов. Чаще всего (в 50-60%) протекает без клинической симптоматики, а ультразвуковые признаки, характерные для патологии печени и желчевыводящих путей, отсутствуют, что значительно затрудняет диагностику [98]. Повышение уровня ферментов печени и непрямого билирубина в крови беременных, как правило, выявляется при тяжёлом прогрессирующем течении гестоза, HELLP-синдроме и не характерно для лёгкой и средней степени тяжести.
Ещё один лабораторный критерий, используемый многими авторами в
оценке тяжести гестоза, - уровень тромбоцитов [26; 202; 267; 268; 269].
Наиболее распространённым нарушением коагуляции, сопутствующим
гестозу, является тромбоцитопения. Тромбоцитопения - снижение
количества тромбоцитов до 150><109/л и менее - наиболее часто выявляемая
патология в гематологических показателях при гестозе, однако она
встречается и в норме у 6-15% беременных в конце III триместра и не требует
коррекции [134]. Способность обеспечивать адекватный гемостаз
сохраняется до тех пор, пока их количество не снижается до 100х109/л
(выраженная тромбоцитопения). Однако время кровотечения (в норме
4,5±1,5 мин) увеличивается не только при уменьшении числа тромбоцитов.
Выраженная тромбоцитопения выявляется у 20% беременных при тяжёлом
гестозе и у 40% беременных с HELLP-синдромом, при этом резко
повышается риск кровотечения во время родоразрешения или в
послеродовом периоде [81; 92; 109; 202; 254; 267; 269]. Считается, что
тромбоцитопения связана с адгезией и агрегацией тромбоцитов в области
участков повреждения эндотелия, а также с иммунологическими
(аутоиммунными) процессами и может быть одним из ранним проявлений
гестоза.
Несколько исследований были посвящены изучению
лактатдегидрогеназы (ЛДГ) для оценки степени тяжести гестоза и
возможности прогнозирования развития тяжелых осложнений. ЛДГ -
внутриклеточный фермент, превращающий ( молочную кислоту в
пировиноградную. Повышенные уровни ЛДГ свидетельствуют о гибели
клетки и выходе данного фермента во внеклеточную среду и кровоток [243].
При гестозе были обнаружены высокие уровни ЛДГ в крови беременных,
коррелирующие со степенью тяжести данного осложнения беременности.
При этом у 92% пациенток с максимальной концентрацией ЛДГ отмечены
такие осложнения, как эклампсия, преждевременная отслойка плаценты,
HELLP-синдром, острая почечная недостаточность, отёк лёгких,
внутричерепные кровоизлияния, а также самая высокая перинатальная смертность [143; 238,243]. Обнаружение внутриклеточного фермента ЛДГ при гестозе в кровотоке, вероятно, связано с повреждением и гибелью эндотелиоцитов и/или гемолизом.
Таким образом, попытки найти единственный и значимый лабораторный тест, имеющий прогностическое значение в оценке риска и тяжести развития гестоза, до настоящего времени не увенчались успехом.
Помимо клинико-лабораторных критериев для прогнозирования, диагностики и оценки тяжести гестоза предложены методы исследования кровообращения в органах. Большое диагностическое значение имеет изучение центральной и периферической гемодинамики. Эти показатели могут быть определены такими неинвазивными методами, как реография и сонография [23; 54; 59; 68; 76; 79; 94; 95; 107; 111]. На сегодняшний день у беременных с гестозом установлены различные варианты изменений центральной и периферической гемодинамики в зависимости от степени тяжести гестоза и сопутствующей патологии: от эукинетического до гиподинамического [94; 95]. Последний вариант относится к крайне неблагоприятным прогностическим признакам, как для матери, так и для плода и новорождённого. Допплерометрическое исследование кровообращения в различных органах (ЦНС, печень, почки, фетоплацентарный комплекс) также позволяет выявить изменения объёмной
скорости кровотока, которая имеет тенденцию к снижению по мере нарастания степени тяжести гестоза [68; 88; 94; 95; 111; 119; 166].
Для оценки резервных возможностей сердечно-сосудистой системы применяют различные функциональные пробы: изменение АД в положении сидя и лёжа, при повороте на бок, а также пробы с нитроглицерином и т.д. [108; 124]. Эти пробы просты и доступны, но в литературе нет убедительных доказательств их прогностической значимости в отношении развития и прогрессирования гестоза.
Одним из важнейших методов диагностики в акушерской практике является ультразвуковое исследование состояния плода, плаценты и фетоплацентарного кровообращения. Для этой цели используется допплерометрия кровотока в сосудах пуповины и маточных артериях, цветное допплеровское картирование, ультразвуковое исследование функции миокарда плода, позволяющие на ранних сроках (20-24 недели) прогнозировать осложнённое течение беременности [246]. Задержка развития плода более чем на 4 недели указывает на выраженную и длительную гипоперфузию плаценты и служит косвенным показателем кровоснабжения всех внутренних органов, включая головной мозг.
Все вышеперечисленные методы исследования кровообращения
объединяет один недостаток - выявляемые нарушения кровотока в
различных органах, включая фетоплацентарный комплекс, становятся
значимыми, как правило, уже на далеко зашедших стадиях гестоза и
отражают органный уровень поражения. Они имеют большое значение уже
при проведении интенсивной терапии осложнённых форм, анестезиологического пособия и выборе сроков и способа родоразрешения и недостаточно информативны на ранних стадиях гестоза.
Практически все вышеперечисленные критерии тяжести гестоза отражают полиорганность поражения и появляются уже на далеко зашедших стадиях, при явной клинической картине, когда проведение профилактических мероприятий может быть направлено только на предупреждение развития осложненных форм, а пациентка нуждается в проведении интенсивной терапии и решении вопроса о прерывании беременности.
Самостоятельное использование каждого из вышеуказанных методов для оценки степени тяжести течения гестоза, имеет недостаточную прогностическую ценность, что требует продолжения поиска отдельных прогностических критериев развития гестоза или комплекса их. 1.4. Использование плазменных факторов в прогнозировании гестоза
Общепринятым является то, что гестоз - это по существу острое поражение сосудистой системы, начинающееся в бассейне маточно-плацентарного кровотока и распространяющееся на сосудистую систему и гемостаз в целом [6; 10; 27; 42; 112; 113; 240; 244]. Исходя из данной концепции, оценка функции эндотелия путем уточнения показателей нормального его функционирования является резервом для поиска диагностических критериев гестоза и тяжести его течения. Впервые в 1989 г.
Roberts J.M. et al. предположил, что в основе гестоза лежит нарушение
функции сосудистого эндотелия [252]. С тех пор много внимания было уделено этой проблеме в исследованиях различных авторов [4; 27; 30; 35; 84; 112; 113; 209; 210; 225; 237; 240; 253; 276; 284; 285; 289; 290]. На сегодняшний день, доказано, что формирование адекватного маточно-плацентарного кровотока обеспечивается гестационной перестройкой спиральных артерий, за счет замещения эндотелия эндометриальных и миометральных их отделов клетками трофобласта, так, что спиральные артерии лишаются своего мышечно-эластического компонента и превращаются ареактивные дилатированные сосуды с постоянным кровотоком [24; 25; 34; 51; 63; 204]. В результате неполной инвазии цитотрофобласта в спиральные артерии, нарушается их гестационная перестройка, что приводит к гипоперфузии и ишемии плаценты, в результате чего, активируются окислительные реакции и в материнский кровоток попадает большое количество различных субстанций плацентарного происхождения: фрагменты трофобласта, ростовые факторы, плацентарные гормоны, провоспалительные цитокины. Данные факторы могут быть первопричной эндотелиоза, или усиливають, существовавшую ранее дисфункцию эндотелия в материнском организме при таких заболеваниях, как гипертоническая болезнь, сахарный диабет, метаболический синдром, системные заболевания, нарушения свертывающей системы крови. Клинически эндотелиальная дисфункция на ранних сроках беременности может протекать бессимптомно, однако с 22-24 недели, как правило,
проявляется первыми клиническими симптомами гестоза или ФІШ [14; 17; 22; 46; 67; 70; 72; 73; 78; 82; 100; 114; 131; 139; 150; 276; 281].
При исследовании крови пациенток с гестозом были выделены ряд факторов, имеющих значение в патогенезе данной патологии (таблица 1).
Таблица 1
Роль плазменных факторов в патогенезе гестоза
1.5. Роль нарушения процессов ангио - и васкулогенеза в патогенезе гестоза.
Поскольку в основе гестоза лежит плацентарная недостаточность вследствие нарушения ремоделирования маточно-плацентарных артерий, представляет огромный научный интерес определение роли факторов ангиогенеза в формировании и обеспечении компенсаторно-приспособительных реакций сосудов фетоплацентарного комплекса (трансформация спиральных артерий, перестройка материнской
гемодинамики, плацентарный ангиогенез, обеспечение жизнеспособности эндотелия материнских сосудов).
Рост, развитие и регрессия кровеносных сосудов — это ключевые механизмы процессов репродукции [161; 168; 248; 249; 250]. Доказано, что в основе репродуктивного цикла женщины: менструации, овуляции, имплантации, плацентации лежат процессы образования новых сосудов [63; 248; 250] васкулогенез - образование кровеносных сосудов у эмбриона de novo и ангиогенез - развитие новых сосудов из уже существующих. Оба процесса являются основой формирования сосудистой системы плаценты и плода [136; 178; 248]. Ангиогенез осуществляется путем дифференцировки и пролиферации и миграцией эндотелиальных клеток, что индуцируются различными специфическими ростовыми факторами и межклеточным взаимодействием. В сосудах микроциркуляторного русла, стенка которых лишена гладкомышечного слоя, ключевые взаимодействия происходят между эндотелиоцитами и внеклеточным матриксом. Изучен широкий спектр ростовых факторов, стимулирующих или ингибирующих ангиогенез, наиболее важные входят в семейства сосудисто-эндотелиального фактора (VEGF) и фактора роста фибробластов [136; 161; 178]. Эти семейства включают множество белков близкой структуры, часто связывающиеся с одними и теми же или очень близкими рецепторами [161; 168].
Исследования, выполненные за последние 10 лет, доказали ключевую
роль VEGF в регулировании ангиогенеза. Этот богатый цистеиновыми
остатками гомодимерный белок относится к VEGF-суперсемейству ростовых
факторов и продуцируется различными типами клеток, увеличивая сосудистую проницаемость и являясь основным хемотаксическим и митогенным стимулом для эндотелиоцитов [136; 161; 162; 164; 178]. Роль этого фактора в формировании и расширении сосудистой сети подтверждается тем, что мыши с гомозиготной инактивацией VEGF погибают внутриутробно вследствие нарушения развития сердечнососудистой системы, что указывает на необходимость данного фактора при васкулогенезе (развитие кровеносных сосудов de novo) [128; 136]. В случаях гетерозиготного дефекта VEGF, животные лишены способности к формированию новых коллатеральных капилляров после рождения, то есть у них нарушен ангиогенез [128].
Все изоформы VEGF образуются в результате альтернативного сплайсинга мРНК, кодируемой единственным геном, расположенным на 6 хромосоме. Важное биологическое различие между изоформами VEGF состоит в их способности взаимодействовать с гепарином или гепарин сульфатом. Короткие формы, имеющие 121, 145 и 165 аминокислотных остатков в длину, могут секретироваться или диффундировать в окружающую внеклеточную среду, в то время как более длинные изомеры, имеющие 183, 189 и 206 аминокислотных остатков, содержащие также щелочные остатки аминокислот, остаются связанными с мембраной клеток посредством гепарановых протеогликанов и могут быть мобилизированы гепараназами (гепарином) и протеазами [161; 162].
VEGF является важнейшим фактором эмбрионального васкуло - и
ангиогенеза. Он стимулирует пролиферацию эндотелиальных клеток,
поддерживает жизнеспособность существующего эндотелия и эндотелия
вновь образованных сосудов. Кроме того, VEGF стимулирует хемотаксис
моноцитов и обладает свойствами колоний-стимулирущего фактора для
гранулоцитарно-макрофагального ростка костного мозга [162]. Доказано
участие VEGF в ускорении синтеза антиапаптотических белков в клетках
эндотелия, что позволяет отнести его к мощным факторам выживания
эндотелиальных клеток в процессах физиологического и патологического
(опухолевого) ангиогенеза. [161; 175].
Помимо регуляции процессов ангио - и васкулогенеза, VEGF, действуя
через специфические рецепторы, оказывает влияние на функцию
гематопоэтических стволовых клеток, остеобластов и нейронов, а также
участвует в рекрутировании воспалительных клеток, облегчая экспрессию
протеаз вовлеченных в процессы'деградации внеклеточного матрикса. [161;
162; 178]. Привлечение мононуклеарных фагоцитов из кровотока в
окружающие ткани - особо важный компонент воспалительной реакции,
иммунного ответа и ангиогенеза. Доказано, что ангиогенные факторы VEGF-
А и P1GF активируют хемотаксис моноцитов [162; 280].
Выделено целое семейство VEGF, включающее VEGF-A, VEGF-B,
VEGF-C, VEGF-D, VEGF-E (virus-encoded) и плацентарный фактор роста
(P1GF). В организме человека доминирующей формой VEGF является VEGF-
А, который экспрессируется преимущественно активированными
эндотелиальными клетками и неэндотелиальными (эпителиальными клетки, моноциты, гладко-мышечные клетки, макрофаги и клетки трофобласта). VEGF-A действует аутокринным и паракринным путем [162].
VEGF-A является селективным митогеном для сосудистого эндотелия в различных исследованиях in vitro и in vivo, индуцирует экспрессию матриксных металлопротеиназ и тканевого активатора плазминогена, которые участвуют в разрушении базальной мембраны сосуда при ангиогенезе [162].
VEGF-A вызывает дозозависимую вазодилатацию in vitro и вызывает гипотензию in vivo . Эффект вазодилатации осуществляется за счет стимулирования синтеза простациклина и NO [182; 219].
VEGF-A также стимулирует' транспорт гексозы через мембрану эндо.телиальной клетки, что помогает обеспечить повышенные энергетические требования эндотелиальных клеток в процессе роста и пролиферации [162].
Основной регулятор синтеза VEGF-A - гипоксия, которая вызывает
активацию внутриклеточного фактора - гипоксия-индуцибельного фактора I
типа (HIF-1), который в свою очередь стимулирует транскрипцию большого
количества факторов роста и ферментов, включая VEGF, рецептор VEGFR-
1, инсулинподобный фактор роста II типа, эритропоэтин, систему транспорта
глюкозы и др. [136; 219; 241; 259]. Также активаторами синтеза VEGF-A
являются тромбоцитарный фактор роста, фактор некроза опухоли альфа,
эпидермальный фактор роста, инсулиноподобный фактор роста I ,
трансформирующий фактор бета, интерлейкин 1а , интерлейкин lb, интерлейкин. 6, простагландин Е2, эстрадиол, эстриол и прогестерон, эритропоэтин [162]. Ингибируют синтез VEGF-A - интерлейкины 10 и 13 [162]. Особого внимания заслуживает рецепторный аппарат VEGF.
Рецепторы VEGF-A в преобладающем количестве экспрессируются клетками эндотелия, но также найдены в некоторых неэндотелиальных клетках, включая трофобластические [144], моноциты [162] и клетки злокачественных опухолей [144; 293].
Биологический эффект VEGF осуществляется путем активации специфичных тирозинкиназных (VEGFR-1,2,3) и нетирозинкиназных рецецторов (NRP-1, NRP-2), расположенных на мембране клеток. В настоящее время выделено три типа рецепторов сосудистоэндотелиального фактора роста: VEGFR-1 (Flt-1), VEGFR-2 (KDR), VEGFR-3 (Flt-4).
VEGFR-1 (Flt-1) - высоко-афинный рецептор VEGF-A, VEGF-B и P1GF.
Он модулирует образование сосудов у эмбриона и у взрослых людей,
экспрессируется преимущественно эндотелиальными клетками, моноцитами
и макрофагами. Данный рецептор состоит из семи внеклеточных
иммуноглобулиновых доменов, одного трансмембранного участка и
внутриклеточного тирозинкиназного домена. VEGFR-1 передает только
слабые митогенные сигналы эндотелиальным клеткам, но при синергичном
действии с VEGFR-2 мито генный сигнал усиливается в десятки раз [188].
VEGFR- 1 локализуется на мембране эндотелиальных клеток, что делает
VEGF уникальным среди других ростовых факторов и объясняет
селективность VEGF-индуцированного митогенеза, которая ограничивается только эндотелиальными клетками. Активация рецептора приводит к широкому спектру реакций, включая быстрое деление, миграцию, увеличение проницаемости эндотелиальных клеток и продукцию ими протеиназ, разрушающих межклеточный матрикс.
Существует растворимый вариант VEGFR-1 (sFlt-І), который секретируется эндотелиальными клетками и in vitro ингибирует активность VEGF-A, необратимо связывая его. Способность связываться с VEGF-A почти в 10 раз выше по сравнению с VEGFR-2.
VEGFR-2 - представляет собой высокоафинный рецептор VEGF.-A, VEGF-C, VEGF-D и VEGF-E. Общая структура VEGFR-2 подобна VEGFR-1. Хотя аффинитет VEGF к VEGFR- 2 ниже, по сравнению с VEGFR- I, было показано, что VEGFR-2 является главным рецептором, передающим VEGF-сигналы эндотелиальным клеткам [162; 221].
Предполагается его участие в пролиферации эндотелиальных клеток.
VEGFR-2 - это первый эндотелиальный рецептор, активирующийся в
периоде раннего эмбриогенеза, экспрессирующийся и сосудистым, и
лимфатическим эндотелием. Рецептор имеет огромное значение для
васкулогенеза, а его дефицит приводит к гибели эмбриона. В настоящее
время VEGFR-2 рассматривается как основной медиатор физиологических и
патологических эффектов VEGF-A на сосудистый эндотелий, что включает в
себя регуляцию пролиферации, жизнеспособности, миграции и
проницаемости эндотелия. Кроме эндотелия VEGFR-2 экспрессируется
нейронами, остеобластами, клетками поджелудочной железы, мегакариоцитами и стволовыми гемопоэтическими клетками [162]. У взрослых клеточная экспрессия VEGFR- 2 резко снижена, а повышение отмечается лишь при образовании новых кровеносных сосудов [162].
VEGFR-3 - является высокоафинным рецептором VEGF-C и VEGF-D. У эмбриона исходно экспрессируется во всех сосудах, однако, в течение развития экспрессия его снижается в кровеносных сосудах и повышается в лимфатических. Основная функция этого рецептора у взрослых - регуляция процессов лимфангиогенеза, а место экспрессии - эндотелий лимфатических сосудов, моноциты и макрофаги.
Нейрофилины NRP-1 и NRP-2 — другой класс высокоафинных рецепторов к VEGF. Они локализуются на поверхности эндотелиальных клеток и нейронов и являются ко-рецепторами VEGF, усиливая связывание VEGF-A с VEGFR-2 и VEGF-C с VEGFR-3 эндотелиальных. клеток кровеносных и лимфатических сосудов. Нейрофиллины (NRP-1, NRP-2), играют важную роль в процессах развития иммунной и нервной систем, а также участвуют в процессах ангиогенеза [162].
Важный представитель семейства VEGF - плацентарный фактор роста
(P1GF) - впервые был обнаружен в плацентарной ткани (трофобласте) и по
своей структуре на 50% идентичен VEGF-А, однако имеет менее выраженное
митогенное действие на эндотелий [280]. Кроме плацентарной ткани P1GF
также присутствует в незначительных количествах в лёгких, сердце,
щитовидной железе, скелетной мускулатуре и некоторых опухолях.
Основным рецептором P1GF является VEGFR-1. Покоящиеся
эндотелиальные клетки синтезируют минимальное количество P1GF, однако
при активации эндотелия, его продукция резко возрастает, что играет
важную роль в процессах VEGF-зависимого ангиогенеза. Являясь
конкурентом фактору роста сосудистого эндотелия по отношению к
VEGFR- 1, P1GF модулирует ангиогенез, поскольку усливается
взаимодействие VEGF с VEGFR- 2.
Не доказано участия P1GF в процессах эмбриогенеза, однако, нарушение синтеза этого фактора роста приводит к развитию ангиогенез-ассоциированных опухолей, воспалению, ишемии и нарушению процессов репарации ткани. Функция P1GF у взрослых проявляется в виде ограничения процессов патологического ангиогенеза. Гипоксия, в отличие ot-VEGF, подавляет синтез P1GF [280].
Важная роль плацентарного фактора роста - регуляция плацентарного ангиогенеза. В плаценте человека обнаружена экспрессия P1GF в ворсинчатом синцитиотрофобласте и в сосудах опорных ворсин [194].
P1GF может локально действовать на уровне ворсин плаценты, так и оказывать системное влияние на организм матери, поскольку основное место синтеза его - клетки трофобласта, непосредственно контактирующие с материнским кровотоком. Способность P1GF связываться с VEGFR- 1 делает его важным фактором, который управляет процессами ангиогенеза на уровне плацентарных ворсин.
Выявлено важное различие в направленности действия VEGF и P1GF при регуляции роста сосудов плаценты: VEGF отвечает за ангиогенез с образованием ветвящихся сосудов (стимуляция VEGFR- 2 и VEGFR- 1), тогда как P1GF участвует в образовании маловетвящихся сосудов (стимуляция только VEGFR-1). В течение первых двух триместров, VEGF и VEGFR-2 участвуют в формировании богато разветвленных капиллярных сосудов мезенхимальных и незрелых промежуточных ворсин, в то время как P1GF и VEGFR- 1, наиболее вероятно, принимают участие в формировании длинных, маловетвящихся капиллярных петель в третьем триместре [227].
Из существующих специфических ингибиторов ангиогенеза
выделяется растворимая и эндогенно секретируемая форма VEGFR-1 (sFlt-1),
которая синтезируется посредством альтернативного сплайсинга и
протеолиза, имеет размер 110' Юа и содержит внеклеточный
лигандсвязывающий домен без трансмембранной и цитоплазматической
части [182]. Специфически связывает VEGF-A, VEGF-B, P1GF, нарушая
взаимодействие их с клеточными рецепторами. Растворимая форма VEGFR-
1 была обнаружена и идентифицирована в 1990 г., и позже, выделена из
сосудистых эндотелиальных клеток и в изобилии присутствует в местах, где
активны процессы ангиогенеза. Эта форма продуцируется-
активированными эндотелиальными клетками и моноцитами и не выявляется
в крови мужчин и небеременных женщин [148;149]. Физиологическая
функция его до конца не ясна, но известно, что sFlt-1 , за счет связывания
VEGF-A, снижает его биодоступность и снижает интенсивность процессов
ангиогенеза, являясь, таким образом, антиангиогенным фактором. В большинстве тканей обнаружена ко-экспрессия VEGF-A и sFlt-І, а гипоксия активизирует выработку как VEGF-A, так и sFIt-1 [148;149] .
Семейство VEGF играет важную роль в физиологическом росте плаценты и сосудистой системы стромы ворсин и базальной пластинке, а также, наряду с другими факторами, регулирует инвазивные свойства цитотрофобласта, что необходимо для нормальной трансформации спиральных артерий и развития полноценного маточно-плацентарного кровотока [118; 152; 275; 266; 264; 201].
Основной регулятор синтеза VEGF и sFlt-І в трофобласте - гипоксия, которая вызывает, как было уже сказано выше, активацию внутриклеточного фактора - HIF-1, стимулирующего транскрипцию большого количества факторов роста и ферментов, включая VEGF, VEGFR- 1 , инсулинподобный фактор роста, эритропоэтин, систему транспорта глюкозы и др. [241]. Фетальные макрофаги (клетки Кащенко-Гофбауэра) в пределах эмбрионального кровотока экспрессируют VEGFR- 1 и таким образом, подобно моноцитам, реагируют на VEGF-A усилением хемотаксичесих свойств in utero [149].
В целом, семейство VEGF играет заметную роль в физиологическом росте плаценты и сосудистой системы стромы ворсин и базальной пластинке, а также, наряду с другими факторами, регулирует инвазивные свойства цитотрофобласта, что необходимо для нормальной трансформации
спиральных артерий и формировании полноценного маточно-плацентарного кровотока.
Таким образом, определение ангиогенных и антиангиогенных факторов, контролирующих развитие и функционирование нормальной плаценты и маточно-плацентарного кровотока, изучение механизмов их нарушений при гестозе и задержке внутриутробного развития плода имеет особое значение и может внести ряд весомых дополнений в патогенез этих осложнений беременности.
Основные теории патогенеза гестоза
На сегодняшний день существует множество теорий развития гестоза. Согласно данным мировой литературы, в изучении проблемы гестоза на современном этапе выделяют четыре основных этиологических фактора развития данного осложнения беременности [222; 254; 255; 268; 269]: генетическая предрасположенность, плацентарная ишемия, окислительный стресс и иммунологическая дизадаптация. Однако, по мнению большинства ученых, при гестозе чаще всего имеет место сочетание этих факторов, что в конечном итоге приводит к нарушению функций и повреждению эндотелия, а далее к развитию системного воспалительного ответа [4; 12; 32; 39; 74; 77; 84; 85; 87; 121; 123; 133; 187 203; 268].
Теория нарушения инвазии трофобласта в спиральные артерии с развитием гипоперфузии плаценты При нарушении трансформации спиральных артерии в маточно-плацентарные сохраняется высокорезистентный маточно-плацентарный кровоток со снижением плацентарной перфузии, что приводит к повышению активности окислительных процессов, продукции активных форм кислорода в плаценте и поступлению в кровоток матери факторов, вызывающих клинические проявления гестоза [1; 2; 11; 141; 237; 240; 261; 273; 281; 282]. Причины нарушения инвазии цитотрофобласта кроются, скорее всего, в изменении иммунологического взаимодействия в системе мать-плацента-плод [19; 294]. Невозможность реализации клетками вневорсинчатого трофобласта своих инвазивных свойств [294] (трансформация в «псевдоэндотелий» спиральных сосудов) связана с нарушением их взаимодействия с клетками иммунной системы матери (децидуальными, лейкоцитами, клетками-киллерами). С ранних сроков беременности клетки-киллеры накапливаются в эндометрии в большом количестве, а ближе к середине беременности полностью исчезают, что совпадает со второй волной инвазии цитотрофобласта [153; 224; 217; 239]. Эти клетки влияют и на инвазивные свойства трофобласта, и на сосудистые изменения в плацентарном ложе в связи с продукцией цитокинов и ростовых факторов, участвующих в процессах ангиогенеза (VEGF, P1GF, ангиопоетин-П) [160; 162; 181]. Иммунологическая теория
Согласно данной теории гестоз рассматривается как болезнь, вызванная нарушением имплантации плодного яйца. В организме беременной фетоплацентарный комплекс является своего рода аллотрансплантантом. Развитие гестоза своего рода реакция отторжения аллотрансплантанта, что влечет за собой комплекс иммунологических реакций с появлением аутоантител, цитокинов (TNF-a, IL-6), протеолитических энзимов, активацией свободно-радикального окисления и дисфункции эндотелия [3; 18; 21; 35; 43; 47; 58; 69; 93; 97; 101; 103; 105; 106; 185; 207; 208; 217].
Теория генетической детерминированности гестоза
В настоящее время вероятность генетической природы гестоза считают вполне возможной, о чём свидетельствует повышенная частота гестоза среди родственниц больных. Гестоз достоверно чаще возникает у женщин, матери которых в своё время также перенесли это осложнение. Существует полигенная теория, основанная на предположении о дефекте нескольких генов (сочетаний генов), контролирующих особенности развития сердечнососудистой системы (метаболизм сосудистой стенки, определяющий ответ на регулирующие воздействия), или же группы генов, ответственных за особенности функционирования систем регуляции кровообращения, в том числе и АД [71]. Всё большее количество публикаций в последние годы посвящено роли различных генетических дефектов в этиологии гестоза. К ним относятся изменения 7q23 — гена ангиотензин-превращающего фермента, NOS3 и NOS2 - генов NO-синтетазы, АТ2Р1 - гена рецептора ангиотензина II, системы антигенов гистосовместимости (HLA) [71], Доказанным этиологическим фактором развития и прогрессирования гестоза являются тромбофилические состояния - антифосфолипидный синдром, мутация Лейдена, дефицит антитромбина III, протеина С, протеина S [37; 56; 154]. К несомненным факторам риска развития гестоза относятся экстрагенитальная патология (гипертоническая болезнь, заболевания почек, ЦНС, эндокринной системы и т.д.), гормональные нарушения и инфекции [7; 8; 9; 13; 31; 36; 57; ПО]. Эти факторы имеют большое значение для прогнозирования гестоза, но не являются абсолютно достоверными в отношении развития таких его осложнений, как эклампсия [41; 48; 52; 69].
Прогностические факторы течения гестоза и определение степени его тяжести
Оценка степени тяжести гестоза — непростой вопрос, поскольку далеко не всегда выраженность отёков, протеинурии и артериальной гипертензии отражает истинную тяжесть, глубину и распространенность патологических процессов, характерных для гестоза [15; 29; 40; 49; 87].
В мировой акушерской практике достаточно давно известны случаи развития эклампсии при относительно невысоких цифрах артериального давления. Около 20% женщин с эклампсией имеют артериальное давление в пределах 140-160/90 мм рт.ст. [202; 254; 269].
По данным некоторых авторов [97], нет корреляции между повышенным только систолическим АД и перинатальной заболеваемостью и смертностью. В отличие от систолического, величина диастолического АД имеет существенное значение для плода. Установлено, что при диастолическом АД 110 мм рт.ст. перинатальная заболеваемость и смертность резко возрастают [97; 269]. Эксперты ACOG и Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy считают крайне неблагоприятным для беременной и плода повышение систолического АД 160 мм рт.ст. и выше и относят этот критерий к тяжёлому проявлению заболевания [116; 292].
Проведённые эпидемиологические исследования показали, что степень тяжести гестоза не имеет прямой зависимости от выраженности отечного синдрома. Все современные зарубежные школы в оценке тяжести гестоза не используют оценку отёков. Это связано с трудностью дифференцировки видимых физиологических компенсаторных отёков и отёков, обусловленных гестозом.
Известны безотёчные формы гестоза, которые являются наиболее опасными и неблагоприятными в прогностическом плане и приводят к высокой перинатальной смертности [108; 109; 269]. По данным В. Sibai (2005), у 32% пациенток с гестозом отёки отсутствуют [269].
Величина протеинурии у беременных с гестозом также варьирует в широком, диапазоне. По данным некоторых авторов [191], протеинурия является важным прогностическим критерием и достоверно коррелирует с перинатальными исходами. В нефрологии под массивной протеинурией подразумевают потерю белка с мочой 2 г/м в сутки [256]. Для определения поверхности тела разработаны специальные формулы [45]. Вследствие массивной протеинурии развиваются гипопротеинемия и гипоальбуминемия, формируются отёки вплоть до анасарки, снижается коллоидно-осмотическое давление, что увеличивает риск развития отёка лёгких. Именно при такой потере белка с мочой (2г/м2 в сутки) имеется повреждение гломерулярного аппарата почек. Также при протеинурии от 3 г/л в сутки до 10 г/л в сутки возрастает перинатальная смертность [145].
У беременных с тяжелой формой гестоза риск развития приступа судорог очень высокий. В то же время у 25% пациенток эклампсия развивается на фоне гестоза лёгкой степени [86; 269].
В течение многих лет было принято считать, что важнейшими проявлениями гестоза являются гипертензия, отёки и протеинурия, возникающие после 20-й недели гестации, вследствие того, что в историческом плане они оказались первыми симптомами, которые удалось распознать в полной мере [109].
До настоящего времени критерии диагностики и оценки степени тяжести гестоза, по-прежнему, основаны на классической триаде: артериальной гипертензии, протеинурии и отёках. К дополнительным критериям относят выраженность фетоплацентарной недостаточности (нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока -НМППК и задержка внутриутробного развития плода - ЗВРП), наличие неврологической симптоматики, тромбоцитопению, повышении уровня креатинина в плазме, степень проявления почечной и печёночной дисфункции [28; 33; 50; 53; 55; 61; 75; 81; 102].
Клиническая характеристика обследуемых женщин
Для постановки диагноза гестоз и в оценке степени его тяжести мы использовали классификацию Goeke в модификации Савельевой Г.М. [61]. Под отёками подразумевалось наличие выраженных стойких отёков конечностей и передней брюшной стенки, патологическая прибавка в весе, превышающая 500 г/неделю с учетом конституциональных особенностей женщины. Отёки при гестозе разделены на 2 группы: I - отёки локализуются только на нижних конечностях (локальные отёки), II - генерализованные (отёки распространяются на переднюю брюшную стенку, лицо, вплоть до анасарки).
Под протеинурией подразумевалось выявление белка в однократной порции мочи более 0,099 г/л и более (с подтверждением в 2-х последовательных анализах), а также суточная потеря белка 0,3 г и более.
Гипертензия характеризовалась впервые выявленным повышением АД после 20-22 недель беременности при повышении систолического АД на 30 мм. рт. ст. от исходного и диастолического на 15 мм. рт. ст.
Анализ течения беременности и родов пациенток включал изучение: - анамнестических данных (наследственность, социальный, акушерско-гинекологический и соматический статус); - особенностей течения беременности и родов; - специфики проводимой медикаментозной терапии; -исходов родов и состояния новорожденных. Наследственность у пациенток из сформированной совокупности не была отягощена, социально-бытовые условия были удовлетворительные.
Возраст беременных основной группы находился в пределах от 18 до 40 лет и составлял в среднем 26,6±1,3 лет (диаграмма 1).
. В структуре экстрагенитальных заболеваний у беременных основной группы с достоверно большей частотой встречалась патология сердечнососудистой системы (35% и 9%), в основном представленная вегето-сосудистой дистонией по гипертоническому типу и нарушением жирового обмена (31% и 2%). Обращает на себя внимание высокий процент беременных в основной группе с избыточной массой тела и ожирением.
Артериальная гипертензия была диагностирована у 3 пациенток основной группы. Заболевания органов желудочно-кишечного тракта и хронические инфекционные заболевания дыхательной системы диагностировалась примерно с равной частотой в отобранных совокупностях. Хронические заболевания мочевыделительной системы с достоверно большей частотой выявлялась среди пациенток основной группы (18% и 4% соответственно).
Данные об особенностях акушерско-гинекологического анамнеза пациенток приведены в таблице №3.
Менструальный цикл у большинства беременных основной и контрольной групп был регулярный и нормопонирующий (93 и 96%). Гипо- и гиперменструальный синдром отмечался у 10 и 5% женщин, нерегулярный менструальный цикл у 7 и 4% соответственно.
Акушерский анамнез у повторнобеременных обеих групп был отягощен за счет искусственных абортов и самопроизвольного прерывания беременности в первом триместре. Физиологическими родами закончилась предыдущая беременность у 18 пациенток основной и 15 пациенток контрольной групп. Преждевременные роды в анамнезе имели 2 пациентки контрольной группы 4 пациентки основной. Роды произошли на 37-й неделе и закончились рождением здоровых недоношенных детей массой 2700-2800 г с оценкой по шкале Апгар 7/8-8/8 баллов.
Особенности течения данной беременности у родильниц основной и контрольной групп отражены в таблицах №7 и №8.
Результаты клинического обследования беременных с гестозом
Изначально сформированная основная группа беременных, включающая 74 пациентки с клиническими проявлениями гестоза, в зависимости от его тяжести (по Савельевой Г.М) была разделена на 3 подгруппы (таблица №10).
Начальными признаками гестоза в 51% была гипертензия, в 43% -патологическая прибавка веса и отёки, в 6% - протеинурия. Время начала гестоза, и длительность его течения находятся в прямой зависимости от степени тяжести данного осложнения беременности. В частности, гестоз в 1-ой подгруппе в среднем начинается в 35,3 ± 1,02 недели беременности, во 2 ой - в 32,9 ± 1,4 недели, в 3-й - в 28,7 ± 3,3 недели. Соответственно длительность течения гестоза от момента появления первых его клинических признаков до родоразрешения составила 3,4 ± 1,03; 5,5 ± 0,9 и 7,2 ± 2,7 недель соответственно подгруппам. Время появления первых признаков и длительность течения гестоза у беременных основной группы приведены в таблице №11.
Начальными симптомами гестоза в 1-ой подгруппе чаще всего были патологическая прибавка веса и отёки (в 65,2%), реже - гипертензия (в 30,4%) и протеинурия (в 4,3%). Во 2-ой подгруппе гестоз чаще начинался с подъема АД (56%), несколько реже - с отёков (40%), редко - с протеинурии (4%). Гестоз в 3-й подгруппе в 2/3 случаев начинался с гипертензии (59%), отёки и протеинурия в качестве первых клинических симптомов регистрировались в 36 и 5% соответственно. Клиническая характеристика беременных основной группы представлена в таблице №12.
У 47% беременных основной группы отмечалась патологическая прибавка веса, достигающая 20 кг у 14% из них. Среди пациенток контрольной группы избыточная прибавка веса отмечалась только в 10% случаях. Средняя прибавка массы тела за беременность у пациенток основной группы составила 18,4±2,1 кг, в контрольной группе - 9,3±0,8 кг (р 0.05).
Моносимптомное течение гестоза выявлено у 18% обследованных основной группы, сочетание гипертензии и отёков - у 12%, гипертензии и протеинурии у 39%. У 31% пациенток с гестозом диагностировалась вся классическая триада Цангейместера. Только у 4% беременных основной группы не отмечалось повышения АД. Важным диагностическим признаком повышенного периферического сосудистого сопротивления является увеличение среднего артериального давления (САД).
Среднее артериальное давление рассчитывалось по формуле: САД = (АД систолическое + 2АД диастолического)/3 У 13 (17,6%) пациенток с гестозом его величина превышала 120 мм.рт.ст., у 28 (37,8%о) - находилась в пределах 111-119 мм.рт.ст., и была менее 110 мм.рт.ст. -у 31 (41,9%) обследованных.
Средняя величина САД у пациенток основной группы составила 123±7 мм.рт.ст., что значительно выше, чем в контрольной группе - 87±5 мм.рт.ст.
Протеинурия отмечалась у 82,4% пациенток основной группы. Среднее количество теряемого с мочой белка в основной группе составило 0,7±0,3 г/л . Протеинурия отсутствовала у 13 (17,6%) беременных основной группы (11 человек из I и 2 человека из II подгруппы).
У большинства беременных контрольной группы протеинурия отсутствовала и лишь у 4% беременных определяли относительно невысокий уровень белка в моче, не превышающий 0,03-0,132 г/л (р 0.01). Нарастание уровня протеинурии отмечалось по мере увеличения тяжести гестоза. Выраженность отёков в основной группе оценивалась по II степеням: При I степени отмечаются изолированные стойкие отёки голеней, при II степени - распространенные отёки голеней, передней брюшной стенки, лица, вплоть до анасарки (таблица №12).
Таким образом, ведущим симптомом гестоза явилась артериальная гипертензия. Почти у половины беременных с гестозом САД превышало ПО мм.рт.ст. Протеинурия отмечалась у 82% беременных, а уровень протеинурии нарастал по мере увеличения тяжести гестоза.
В третьем триместре беременности у пациенток с гестозом отмечалось более частое, по сравнению со среднепопуляционными показателями, нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока (49%), что свидетельствует об общности патогенетических механизмов развития данных осложнений. Задержка внутриутробного роста плода выявлялась в 36% (п=27) случаев, а среди плодов преобладала асимметричная форма задержки роста І-ІІ степени (80%) (таблица №13).
