Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современный взгляд на причины преждевременной недостаточности яичников (обзор литературы) 15
1.1. Предикторы формирования преждевременной недостаточности яичников 15
1.2.Ген FMRJ -регулятор функционального резерва яичников 27
1.3. Ген BMP 15 - внутрифолликулярный предиктор развития преждевременной недостаточности яичников 32
1.4. Аутоиммунные процессы и преждевременная недостаточность яичников 39
1.5. Новые возможности в терапии бесплодия при преждевременной недостаточности яичников 42
Глава II. Материалы и методы исследования 51
2.1 .Общая характеристика больных 51
2.2.Методы обследования 52
2.2.1 .Клинические методы обследования 52
2.2.2.Оценка состояния систем и органов с помощью лабораторных методов исследования 54
2.2.3.Иммунологическое обследование 57
2.3. Оценка состояния систем и органов с помощью инструментальных методов исследования 59
2.3.1. Ультразвуковое исследование органов малого таза 59
2.3.2. Ультразвуковое исследование щитовидной железы 60
2.4. Гистологическое и гистохимическое исследование биоптатов яичниковой ткани 61
2.5. Цитогенетические и молекулярно-генетические методы исследования 61
2.5.1. Определение кариотипа в лимфоцитах периферической крови с помощью стандартной цитогенетической методики 62
2.5.2. Определение неслучайной инактивации Х-хромосомы и длины CAG повторов гена AR 62
2.5.3. Определение числа CGG повторов в гене FMR1. 63
2.5.4.0пределение полиморфизмов генов BMP 15 и HFE 65
2.6. Метод спектроскопии электронно-парамагнитного резонанса 66
2.7. Методика анкетирования 68
2.8.Характеристика используемого метода лечения 69
2.9. Статистическая обработка данных 70
2.10. Ограничения исследования 71
Глава III. Результаты собственных исследований. Клинико-лабораторная характеристика пациенток 72
3.1. Клинико-анамнестическая характеристика больных с ПНЯ 72
3.2. Гормональный статус пациенток с преждевременной недостаточностью яичников 84
3.3. Иммунологический скрининг 86
3.3.1. Исследование антиовариальных антител у больных с ПНЯ 87
3.3.2. Исследование тиреоидной системы у больных с ПНЯ 89
3.3.3.Исследование антимитохондриальньтх, антинуклеарных и антифосфолипидных антител 91
3.4. Результаты инструментальных методов исследования 91
3.4.1 .Данные эхографического исследования гениталий 91
3.4.2.Данные эхографического исследования щитовидной железы 93
3.5.Заключение 95
Глава IV. Результаты цитогенетических и молекулярно-генетических исследований 97
4.1 .Результаты цитогенетического исследования 97
4.2.Результаты исследования полиморфизма CAG - повтора гена Андрогенного рецептора 97
4.3.Результаты выявления представленности неслучайной инактивации хромосомы X (SXCI) 100
4.4.Ген FMR1-новые возможности оценки овариального резерва 101
4.4.1 .Представленность числа CGG повторов в гене FMR1 у знтокс ПНЯ и их связь с уровнем АМГ 101
4.4.2.Связь числа CGG повторов гена FMR1 и генеза ПНЯ 105
4.5. Полиморфизм гена BMP 15 у больных с ПНЯ 112
4.6.3аключение 114
Глава V. Гомеостаз железа у пациенток с ПНЯ 115
5.1.«Перегрузка организма железом» как одна из возможных причин преждевременной недостаточности яичников (обзор литературы) 115
5.2. Собственные результаты по изучению гомеостаза железа у пациенток с ПНЯ 121
5.3.Заключение 133
Глава VI Лечение больных с ПНЯ 134
6.1 .Клинико-лабораторная эффективность 12 месяцев заместительной гормональной терапии 134
6.2. Влияние ДГЭА на гормональный профиль и фертильность пациенток с ПНЯ 137
Глава VII. Обсуждения полученных результатов 140
Выводы 165
Практические рекомендации 167
Список литературы 169
- Предикторы формирования преждевременной недостаточности яичников
- Новые возможности в терапии бесплодия при преждевременной недостаточности яичников
- Исследование тиреоидной системы у больных с ПНЯ
- Влияние ДГЭА на гормональный профиль и фертильность пациенток с ПНЯ
Введение к работе
Актуальность проблемы Несмотря на существенный прорыв в сфере изучения процессов
старения яичников остается ряд клинических и теоретических пробелов в
фундаментальных знаниях по данному вопросу. В 2011г рабочая группа
экспертов из 5 ведущих стран мира (STRAW), изучающая этапы старения
репродуктивной системы, показала необходимость проведения
дополнительных исследований и разработки современных биомаркеров,
отражающих стадийность формирования преждевременной недостаточности
яичников. [Sioban D.Harlow,2012] В процессе фолликулогенеза большинство
фолликулов находится на пути к дегенерации и апоптозу. Только не
рекрутированные к данному моменту примордиальные фолликулы составляют
истинный тотальный овариальный резерв. Однако клинико-лабораторные
тесты для его оценки пока не разработаны. Функциональный овариальный
резерв представляет собой пул растущих фолликулов, достигших
определенной степени зрелости. Маркерами его оценки являются возраст
женщины, регулярность ритма менструаций, уровни ФСГ, АМГ, объем
яичников и число в них антральных фолликулов [Уварова E.B.,2010;Ennis S.,
2006]. В основе патогенеза преждевременной недостаточности яичников
(ПНЯ) лежит врожденное или приобретенное снижение тотального
овариального резерва, которое манифестирует в возрасте до 40 лет.
Патогенетической основой ПНЯ является либо генетически
детерминированное нарушение процесса фолликулогенеза, либо гибель
фолликулов за счет активации процесса их апоптоза [Nelson L.,2009]
Гетерогенность данной патологии обусловлена разнообразием причин,
вызывающих это заболевание. Согласно современной номенклатуре ПНЯ
встречается как в изолированном виде (несиндромная форма), так и в
сочетании с различными синдромами. При несиндромальных формах
генетические дефекты обнаруживаются преимущественно на X хромосоме, а
при синдромальных - на аутосомах. Ген FMR1 на сегодняшний день
рассматриваться как один из X сцепленных генов, отвечающих за модель старения яичников, т.к. закладка овариального пула и темпы его истощения определяются числом в этом гене CGG повторов [Gleicher N, 2010].
Среди малоизученных генов кандидатов, способствующих развитию ПНЯ, заслуживает внимания ген, кодирующий ооцит специфический фактор BMP 15, играющий ключевую роль в раннем фолликулогенезе и предотвращающий преждевременную лютеинизацию фолликулов [Juengel JL,2005].
Исследованиями последних лет показано, что при наследственном гемохроматозе, обусловленном мутацией картированного на 6 хромосоме гена HFE отложение в ткани яичников железа приводит к гибели фолликулярного аппарата за счет ускоренного процесса апоптоза [Farina G,1995; Tamanini С.,2003].
Наряду с инновационными открытиями в области молекулярно-генетических причин ПНЯ, продолжается дискуссия о роли различных аутоиммунных нарушений, блокирующих физиологический процесс роста и созревания фолликулов с преантральной стадии, приводя к преждевременной недостаточности яичников.
В последние годы наряду с проведением традиционной ЗГТ [Зайдиева Я.3.,2011; Gelbaya Т.А.,2010] появились работы о положительном влиянии дегидроэпиандростерона (ДГЭА) на различные звенья репродуктивной системы у больных с ПНЯ. Доказано положительное влияние на нормализацию уровней эстрогенов (Е2), тестостерона(Т) и андростендиона, способствующих восстановлению самостоятельного ритма менструаций и наступлению беременности в естественном цикле в 30-60% случаев [Wiser А. ,2010], в то время как на фоне проведения ЗГТ этот показатель не преодолевает 5-10% барьера. Механизм лечебного действия ДГЭА многообразен и требует дальнейшего изучения. Цель исследования: Разработка прогностических критериев формирования
различных форм преждевременной недостаточности яичников.
Задачи исследования:
1. На основании клинико-иммунологического скрининга расширить
критерии диагностики аутоиммунной формы ПНЯ.
2. Выявить представленность числа CGG-повторов в гене FMR1 у
пациенток с преждевременной недостаточностью яичников и женщин с
сохраненным ритмом менструаций.
-
Проанализировать связь числа CGG повторов в гене FMR1 с клиническими формами преждевременной недостаточности яичников и установить их связь с уровнем АМГ.
-
Выявить частоту представленности у больных с ПНЯ полиморфизма гена, ответственного за рост и развитие первичных фолликулов - BMP 15.
-
Изучить на системном и тканевом уровнях основные показатели обмена железа у больных с ПНЯ.
6. Оценить влияние дегидроэпиандростерона на гормональный профиль и
фертильность у больных с преждевременной недостаточностью яичников.
Научная новизна
На основании использования современных молекулярно-генетических технологий расширены и дополнены представления о причинах истощения фолликулярного пула у больных с ПНЯ и разработаны прогностические критерии формирования различных форм этой патологии.
Пересмотрены и расширены диагностические критерии, подтверждающие аутоиммунный генез ПНЯ. Доказано, что диагностика аутоиммунной формы ПНЯ основывается на выявлении органоспецифических (антиовариальные антитела -19,2%, антитиреоидные антитела -19,2%) и неорганоспецифических аутоантител (антинуклеарные антитела-2,6%) и ассоциировано с аутоиммунной полиэндокринопатией (аутоиммунный тиреоидит-19,2%) и аутоиммунными заболеваниями неэндокринного генеза (6,4%).
Впервые для женщин с сохраненным ритмом менструаций российской популяции определена нормальная длина CGG повторов в гене FMR1 равная 28-36. Доказано, что большее или меньшее их число может указывать на риск формирования молекулярно-генетической формы ПНЯ и быть использовано в качестве раннего прогностического фактора формирования данного клинического варианта патологии. (ОШ=2,74, 95%ДИ 2,04-3,76).У больных с аутоиммунной формой ПНЯ длина CGG повторов находится в пределах популяционной нормы в связи с иным патогенетическим механизмом развития заболевания.
Сравнительный анализ числа CAG повторов гена AR с высокой степенью
достоверности показал повышение частоты «короткого» CAG аллеля(<24) у
больных с ПНЯ в сравнении с женщинами с сохраненным ритмом
менструаций. Риск развития ПНЯ в 2,67 раз выше при наличии в генотипе
женщины «короткого» аллеля, что позволяет рассматривать этот маркер как
предиктор молекулярно-генетической формы заболевания.
(ОШ=2,67,95%ДИ=1,43-5,01)
Изучение основных биохимических параметров обмена железа при наличии мутаций в гене HFE и обнаружение у 40,9% пациенток с ПНЯ нетрансферрин-связанного железа (НТСЖ) на основании ЭПР спектроскопии позволило выявить депонирование в организме железа, включая его отложения в яичниковой ткани, что на клеточном уровне может способствовать запуску процесса ускоренного апоптоза в яичниках.
Подтверждено, что у больных с ПНЯ наряду с проведением ЗГТ, методом выбора может быть лечение на протяжении 6 и более месяцев ДГЭА в суточной дозе 75 мг. При этом показано, у 20% больных через 3-4 месяца нивелируются проявления дефицита половых гормонов.
Практическая значимость
Ведущим предиктором формирования аутоиммунной формы ПНЯ является присутствие антиовариальных антител. Дополнительным
независимым фактором риска является наличие сопутствующей
аутоиммунной патологии как эндокринного, так и неэндокринного генеза, риск возникновения которой возрастает в 3,8 раз при наличии антиовариальных антител.
Несмотря на равнонаправленные изменения в гипоталамо-гипофизарно -яичниковой системе у больных с ПНЯ может встречаться как нормальное по отношению к овариальному резерву, так и аномальное число CGG повторов в гене FMR1. Определение большего или меньшего по отношению к нормальному диапозону числа CGG-повторов (28-36) в гене FMR1 может быть одним из ранних, объективных предикторов, указывающих на риск развития молекулярно-генетической формы ПНЯ, на основе чего можно осуществлять долговременный прогноз развития заболевания.
Показана необходимость расширения группы риска по развитию гемохроматоза за счет введения в нее пациенток с ПНЯ.
Показана эффективность лечения пациенток с ПНЯ ДГЭА в суточной
дозе 75 мг.
Положения, выносимые на защиту 1. Преждевременную недостаточность яичников следует рассматривать
как мультифакториальную патологию, в генезе которой в 63% случаев
выявляются сочетанные молекулярно-генетические и эпигенетические
нарушения, преимущественно на X хромосоме. Любое отклонение числа
CGG повторов в гене FMR1 по отношению к его нормальному диапозону (28-
36), наличие «короткого» аллеля (менее 24 CAG повторов) в гене AR,
наличие неслучайной инактивации X хромосомы являются ранними
предикторами развития молекулярно-генетической формы ПНЯ.
Аутоиммунная полиэндокринопатия и наличие органоспецифических и
неорганоспецифических аутоантител свидетельствует об аутоиммунной
форме заболевания, частота которой составляет 33,3%.
2. Перегрузка организма железом на системном и тканевом уровнях и
последующее его отложение в ткани яичников, возможно, является одним из
дополнительных патогенетических механизмов ускоренного апоптоза
фолликулов, приводящего к развитию преждевременной недостаточности
яичников.
Пациенток с ПНЯ необходимо включать в группу риска по развитию
гемохроматоза.
3. Наряду с использованием традиционной гормональной терапии больным с
ПНЯ для нивелирования симптомов дефицита половых гормонов показано
назначение Дегидроэпиандростерона в суточной дозе 75 мг на протяжении 6
и более месяцев.
Личный вклад автора
Личный вклад соискателя состоит в непосредственном участии на всех этапах исследования, анализе и обобщении полученных результатов. Автором лично проведено общеклиническое обследование, сбор коллекции биологического материала для проведения молекулярно-генетического исследования. Выполнена статистическая обработка, научное обоснование полученных результатов.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 4 и 5 паспорта акушерства и гинекологии.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межклинической конференции 29 марта 2012 года и на заседании апробационной комиссии ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова» Минздрава России 4 июня 2012 года, протокол №11.
Материалы диссертации доложены на Всероссийских конгрессах с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика - новые горизонты», «Амбулаторно-поликлиническая практика: проблемы и
перспективы», «Амбулаторно-поликлиническая практика - в эпицентре
женского здоровья» (Москва, 2010,2011,2012гг.), V и VI Международных конгрессах по репродуктивной медицине (Москва,2011,2012гг.), Всероссийской Конференции по гинекологической эндокринологии и менопаузе «Гормонально-ассоциированные заболевания репродуктивной системы: от новых научных концепций к тактике ведения» (Москва, 2011), XIII Всемирном конгрессе по менопаузе (Рим, 2011г.), VI региональном научном форуме «Мать и дитя» (Ростов-на-Дону, 2012г.)
Внедрение результатов работы в практику
Результаты данного исследования легли в основу разработок образовательных программ, сертификационных циклов и лекций для врачей в области гинекологической эндокринологии. Полученные данные внедрены в клиническую практику отделения гинекологической эндокринологии и научно-поликлинического отделения НЦ АГиП им. В. И. Кулакова. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 5 научных статей в журналах, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации
Предикторы формирования преждевременной недостаточности яичников
Впервые в 1942г. Fuller Albright ввел понятие «преждевременная недостаточность яичников». Далее этот термин был забыт и, без достаточных на то оснований, симптомокомплекс, включающий аменорею в течение 4-6 месяцев у пациенток в возрасте до 40 лет на фоне высоких уровней гонадотропинов и низких уровней половых гормонов в литературе описывался как преждевременная менопауза или как преждевременное истощение яичников. Coulam и соавт. в 1986 г. характеризовали преждевременную недостаточность яичников (ПНЯ) как симптомокомплекс, формирующийся у женщин моложе 40 лет и проявляющийся вторичной гипергонадотропной аменореей на фоне выраженной гипоэстрогении и бесплодия. Авторы предложили одним из ведущих гормональных критериев при этой патологии считать уровень ФСГ 40МЕ/л [162]. В настоящее время выделяется 4 категории клинического статуса, соответствующего определенному функциональному состоянию яичников. При нормальном функционировании женской половой железы имеет место регулярный ритм менструаций, сохраненная фертильность и физиологические по отношению к возрасту уровни ФСГ и Е2 в сыворотке крови. Инициация яичниковой недостаточности начинается со снижения фертильности на фоне еще регулярных менструаций и физиологических концентраций ФСГ в крови. Эта стадия расценивается как «скрытая». Далее развивается «биохимическая» стадия, характеризующаяся помимо снижения фертильности персистирующим увеличением базального уровня ФСГ, однако ритм менструаций еще остается регулярным. На финальной, или «явной», стадии к данным симптомам присоединяется нерегулярный ритм менструаций или наступает вторичная гипергонадотропная аменорея. Nelson предложил отказаться от термина преждевременное истощение и вернуться к понятию преждевременной их недостаточности, что более точно характеризует состояние гонад и объясняет возможность спонтанного возобновления их функции [189].
Частота встречаемости данной патологии в среднем составляет 1%, однако она зависит от возрастного диапазона и этнической принадлежности пациенток [191]. Согласно данным Laborsky J.L. с соавт. (2003) ПНЯ выявляется примерно у 0,01% девушек до 20 лет, затем ее частота увеличивается до 0,1% в возрасте от 20 до 30 лет, достигая 1% среди женщин после 30 лет. При этом чаще ПНЯ встречается в популяциях афро-американок и испанок (до 1,4%) и наименее распространена среди японок (0,1%) и китаянок (0,5%). В западной Европе и Америке выявляется в среднем у 1% женщин [210]. Проведенное недавно исследование Габибуллаевой З.Г. (2008) показало, что в России доля больных с первичной и различными формами вторичной яичниковой недостаточности составляет 0,7% от всех обратившихся женщин репродуктивного возраста в гинекологические отделения ФГБУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России с 1993 по 2003гг. [8].
Точная природа преждевременного выключения функции яичников неясна. Эта патология крайне гетерогенна и обусловлена генетическими, хромосомными, аутоиммунными, инфекционно-токсическими, психогенными факторами, а также дефектами в структурах гонадотропинов. Однако до последнего времени, более чем в 80% случаев ПНЯ генез заболевания не известен, в связи с чем поиск новых этиологических причин, приводящих к преждевременному истощению примордиального пула яичников, является, безусловно, весьма актуальным, что позволит в значительном проценте не только снизить представленность идиопатических форм, но и, возможно, наметить новые диагностические и лечебные подходы, способствующие преодолению наиболее серьезной и трудно решаемой задачи - лечение бесплодия яичникового генеза.
До недавнего времени общепризнанными маркерами оценки овариального резерва являлись возраст женщины, регулярность ритма менструаций, уровни ФСГ, АМГ, ингибина В, объем яичников и число антральных фолликулов в них [29].
Уровень ФСГ довольно чувствителен к колебаниям стероидных гормонов, однако он не может точно предсказывать время наступления менопаузы. В то время как такой маркер овариального резерва как АМГ отражает число преантральных и антральных фолликулов, являясь наиболее точным показателем состояния функционального овариального резерва. Недавно было показано, что падение уровня АМГ при переходе к менопаузе происходит раньше, чем снижение уровня ингибина В, числа антральных фолликулов и увеличения уровня базального ФСГ.
Hale G.E. с соавт. (2007) подробно изучили уровни гормонов в крови пациенток согласно классификации STRAW. Выяснилось, что самым ранним маркером, показывающим переход от пика репродуктивной функции к позднему репродуктивному периоду, является падение уровня АМГ в десять раз, с 3,9± 2,3 нг/мл до 0,32±0,24 нг/мл. В тоже время такие показатели как увеличение базального уровня ФСГ, падение базального уровня ингибина В гораздо менее выражены, а уровень прогестерона в середине лютеиновой фазы цикла остается неизмененным. Все это говорит о роли АМГ как значимом маркере уменьшения репродуктивной функции женщины с возрастом. Однако АМГ нельзя относить к долгосрочным прогностическим маркерам, так как этот показатель отражает состояние овариального резерва в ограниченном временном диапазоне. Уровень ингибина В, наравне с числом антральных фолликулов не может служить надежным маркером перехода к пременопаузе [3]. У женщин в пре и постменопаузе при ультразвуковом исследовании в силу различных причин могут выявляться структуры схожие с антральными фолликулами, что делает метод подсчета антральных фолликулов в этом возрастном периоде не достаточно объективным и малоприменимым [6].
В последние годы на основании много факторного анализа лабораторных и клинических параметров у больных с различной степенью ограничения овариального резерва обсуждается приемлемость использования старых и целесообразность разработки новых предикторов оценки функциональной активности яичников. Биохимические маркеры (ФСГ, эстрадиол , ингибин В и антимюллеров гормон), в настоящее время главным образом полезны для подтверждения диагноза при нарушениях менструального ритма. Прогнозирование же возможности развития ПНЯ должно основываться на более глубоком понимании ее патогенеза.
На сегодняшний день понимание понятия овариальный резерв в корне изменилось. Растущие фолликулы, которые обычно оцениваются в клинической практике, и часто ошибочно называют овариальным резервом, действительно отражают лишь относительно небольшую часть всех присутствующих в яичнике фолликулов. Это только та небольшая часть фолликулов, которая может быть клинически оценена с помощью ФСГ, АМГ и числа антральных фолликулов (ЧАФ). Следовательно, в клинической практике мы только оцениваем функциональный овариальный резерв в крайне непродолжительный период созревания фолликулов. Истинный овариальный резерв представляет собой совокупность не рекрутированных примордиальных фолликулов, которые еще не вступили в рост, так как большинство растущих фолликулов подвергается дегенерации и апоптозу [45,127,261].
Клинических тестов для оценки истинного овариального резерва не существует. Преантральные фолликулы лучше всего визуализируются при УЗ исследовании, и их число является высокоэффективным маркером функционального овариального резерва наряду с уровнем АМГ. Уровень ФСГ в большей степени позволяет судить о процессе созревания фолликулов [92,225,239]. Однако, Гринберг и др. недавно сообщили, что предоминантные фолликулы хуже коррелируют с уровнем ФСГ и ингибином В, чем маленькие антральные фолликулы, размером 7 мм.
Новые возможности в терапии бесплодия при преждевременной недостаточности яичников
На сегодняшний день в литературе имеется множество противоречивых исследований с разной степенью доказательности по клиническому применению андрогенов в репродуктологии. Андрогены могут в отличие от гонадотропинов стать представителями нового класса препаратов для стимуляции овуляции, оказывая влияние на более ранние стадии созревания фолликула [133].
Глейчером с соавт. в PubMed, Medline и Кокрановских обзорах проведен поиск и анализ опубликованной литературы за 1995 - 2010 года с использованием следующих ключевых слов: [ДГЭА, андрогены, тестостерон, овариальный резерв, функция яичников или ограничение яичникового резерва] [121]. Нами дополнен этот обзор данными литературы за последние 2 года.
Понимание роли андрогенов в процессе созревания фолликулов и индукции овуляции в последнее время претерпело значительные изменения. Согласно общепринятой концепции, андрогены оказывают негативный эффект на фолликулогенез [41,152,217,232]. Ярким примером этого отрицательного воздействия является формирование ановуляторных циклов и низкое качество яйцеклеток, что характерно для гиперандрогенных женщин при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ) [215]. Вопреки выше изложенному, научные исследования последних лет убедительно демонстрируют существенный вклад андрогенов в процесс фолликулогенеза, что доказано в исследованиях на животных in vivo, на культурах клеток фолликула, а также в работах, изучающих молекулярно-генетические изменения андрогеновых рецепторов (АР) [42].
Андрогены секретируются в тека-клетках преантральных и антральных фолликулов, их биосинтез осуществляется под воздействием ЛГ и обеспечивается 6 ферментными системами, необходимыми для конверсии холестерола в тестостерон. Андрогены транспортируются к клеткам мишеням в комплексе с протеин-связывающими белками. Диссоциируя от белка носителя свободные андрогены проникают в клетку, где связываются со специфическим белком - андрогеновым рецептором (AR) и осуществляют как геномное, так и негеномное свое воздействие [115].
Вначале 1980гг впервые было доложено о возможности внегонадного синтеза андрогенов. При этом у мужчины с раком простаты после полной гормональной кастрации агонистами ГнРГ в тканях простаты было обнаружено содержание тестостерона и дигидротестостерона, составляющее 40-50% от возрастной нормы [86]. Тогда впервые было высказано предположение о трансформации ДГЭА под действием ферментов в андрогены или эстрогены в периферических тканях мишенях.
В 1988г. канадский профессор Фернанд Лабри предложил ввести понятие — ишпракринология, обосновав принцип интракринной регуляции, наряду с существующими определениями - эндокринного, паракринного и аутокринного механизмами гуморальной регуляции. При интракринной регуляции ДГЭА, образующийся в надпочечниках, попадающий в кровоток, достигает периферических тканей, в которых он трансформируется (внутри самой клетки) с помощью соответствующих ферментативных систем в биологически активные стероидные гормоны тестостерон и/или эстрадиол, которые, не покидая клетки, осуществляют присущее им биологическое воздействие. Иными словами, стероиды не проникают во внеклеточное пространство и общий кровоток. Этот сложный, утонченный механизм позволяет в зависимости от необходимости поддерживать внутриклеточно биологически активный уровень эстрогенов или андрогенов в типоспецифических тканях, в то время как в крови уровень стероидов остается крайне низким, таким образом, исключается негативное их влияние на типонеспецифические ткани. После локального образования и незамедлительного внутиклеточного воздействия тестостерон, дигидротестостерон (самый активный естественный андроген) и эстрадиол инактивируются и трансформируются в тех же клетках в водорастворимые глюкурониды и сульфаты, которые могут затем дифундировать в общий кровоток, где они могут быть измерены методом масс спектрометрии [108].
В возрасте после 27 лет начинается физиологическое старение яичников и снижение средне суточной продукции Т, при этом к 45-50 годам его уровень составляет 50% от исходного (за счет истощения фолликулярного пула). После 30 лет наработка андрогенов из ДГЭА снижается более плавно и к 50 годам уменьшается только на 13% по отношению к пиковому уровню (за счет снижения уровней ферментов -17а гидроксилазы и 7,20-лиазы).
Существует точка зрения о том, что в постменопаузе и при ПНЯ все андрогены и эстрогены образуются из ДГЭА, уровень которого снижается на 60% от исходного и далее с годами прогрессивно падает до минимальных концетраций за счет чего во многом развиваются симптомы дефицита половых гормонов. Для поддержки интракринного механизма наработки Т и Е2 необходимо проведение заместительной терапии препаратом ДГЭА, который способствует исчезновению симптомов гормонального дефицита, характерного для этой категории больных [108].
Таким образом, на смену традиционной заместительной гормональной терапии для восполнения дефицита половых стероидов у больных с ПНЯ приходит инновационный метод лечения, основанный на использовании ДГЭА. Целесообразность проведения подобного вида заместительной терапии диктуется соображениями безопасности, т.к. дебют заболевания у этой категории больных совпадает с 27 годами и согласно установкам Североамериканского общества по менопаузе [248] и практическим рекомендациям по ведению женщин в пери и постменопаузе, изданному в России в 2010 г., восполнение дефицита стероидов необходимо проводить до среднего возраста наступления физиологической менопаузы, т.е. около 20 лет [21]. Согласно последним научным данным на фоне длительного лечения препаратом не отмечено передозировки и развития побочных эффектов, что объясняется наличием механизма «самозащиты», за счет быстрого насыщения локальных ферментных систем, трансформирующих ДГЭА в половые стероиды.
Долгое время ученые не могли раскрыть механизм действия ДГЭА. Однако, в 2003 году Tomasso Simoncini и Andrea R. Genazzani доказали геномные и негеномные его эффекты. Механизм восстановления ритма менструаций на фоне приема ДГЭА связан с увеличением концентрации ИПФР-1 фолликулярного происхождения, что опосредованно стимулирует воздействие гонадотропинов на растущие фолликулы, подавляя процесс их преждевременной атрезии [82].
В ряде экспериментальных работ показано иммунологическое воздействие ДГЭА на яичник, а именно изменение субпопуляционного состава Т лимфоцитов в ткани яичников, за счет чего увеличивается темп роста первичных фолликулов. Luchetti с соавт. [93] и Sander с соавт. [222] продемонстририровали увеличение в сыворотке крови фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-а) на фоне приема ДГЭА. CD4, CD8 и ФНО-а тесно связаны с аутоиммунными процессами [75], на основании чего авторами был сделан вывод о благоприятном воздействии андрогенов у женщин с высоким риском формирования аутоиммунных процессов [122].
В настоящее время изучены терапевтические возможности использования ДГЭА при аутоиммунных заболеваниях. Shi с соавт., в экспериментальных исследованиях на мышах показали положительный эффект от использования как глюкокортикоидов, так и андрогенов при преждевременном старении яичников [55,134]. Отмечено повышение синтеза N0 в эндотелиальных клетках в ответ на введение ДГЭА, что значительно снижает риски сердечно-сосудистых заболеваний [82].
Имеющиеся в литературе данные указывают на то, что ДГЭА способствует рекруту фолликулов за счет подавления процесса апоптоза, улучшает качество ооцитов и эмбрионов, повышает уровень спонтанной и ЭКО-индуцированной беременности у женщин с уменьшенным резервом яичников, снижает частоту анеуплоидных эмбрионов и самопроизвольных выкидышей, регулируя процессы мейоза в яйцеклетках.
Исследование тиреоидной системы у больных с ПНЯ
Как показано в таблице 13 уровень ТТГ в среднем на момент обследования по группе составил 1,95±1,31 мМЕ/л, что не отличалось от средних значений концентрации ТТГ в группе контроля (р 0,05). Однако у 29/200 (14,5%) пациенток его величина была выше 3,5 мМЕ/л и находилась в интервале от 3,6 до 12,3 мМЕ/л, составив в среднем 5,0±1,2 мМЕ/л, что указывает на впервые выявленное нами снижение функции щитовидной железы у этих больных. Из них у 3-х пациенток уровень ТТГ колебался от 10 до 12,3 мМЕ/л, что свидетельствует о высокой вероятности развития у них манифестной формы гипотиреоза. Концентрация Т4св в целом по группе составила 14,93±3,61 пмоль/л, что соответствует нормативным показателям научно-диагностической лаборатории ФГБУ «ЫЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития РФ. Однако в 4% (8/200) случаев концентрация Ті)св была ниже нормативных показателей (10-25 пмоль/л), и в среднем составила 8,2±0,5 пмоль/л. Таким образом, согласно современным воззрениям, манифестная форма гипотериоза (одновременное повышение ТТГ и снижение Т4св) нами выявлена у 8 из 200 пациенток, что составляет 4% обследованных. Субклиническая форма гипотериоза (повышение уровня ТТГ в сочетании с нормальным уровнем Т4си в крови) обнаружена у 10,5% (21/200) пациенток. Учитывая, что ПНЯ является одной из составляющих аутоиммунного полигландулярного синдрома, нами было проведено исследование, направленное на выявление доли женщин с наличием повышенных уровней антитиреоидных антител.
Средний уровень антител к ТГ по группе составил 123,20±45,4 МЕ/л, что оказалось достоверно выше, чем в группе контроля (11,1±2,3 МЕ/л), /? 0,001. При этом в 24% (48/200) случаев концентрация АТ-ТГ была выше нормативных данных (35 МЕ/л) и составила 394,5±93,5 МЕ/л. Антитела к тиреоидной пероксидазе АТ-ТПО в среднем по группе составили 101,57±220,17 МЕ/л, что также оказалось достоверно (/? 0,001) выше, чем в группе контроля (10,1±3,7 МЕ/л). Выше нормативных значений АТ-ТПО выявлены у 23% (46/200) пациенток, при этом их уровень у данных больных составил 292,5±32,3 МЕ/л. Антитела к щитовидной железе были выше нормы у 26%(52/200) пациенток. Однако согласно современным подходам к постановке диагноза АИТ наличие только тиреоидных аутоантител является недостаточным критерием постановки диагноза. «Большими» диагностическими критериями АИТ является сочетание манифестного или стойкого субклинического гипотиреоза, увеличение объема щитовидной железы более 18 мл, наличие антител к ткани щитовидной железы в диагностически значимых титрах и/или ультразвуковые признаки аутоиммунной патологии [30]. У 14,5% (29/200) пациенток было выявлено сочетание истинного манифестного или субклинического гипотиреоза и наличие аутоантител к ткани щитовидной железы. Для уточнения диагноза всем пациенткам проведено ультразвуковое исследование щитовидной железы.
Влияние ДГЭА на гормональный профиль и фертильность пациенток с ПНЯ
Наряду с использованием традиционной заместительной терапии альтернативным методом компенсации дефицита половых стероидов может быть назначение дегидроэпиандростерона в суточной дозе 75 мг в течение 6 и более месяцев.
В исследование включено 25 женщины с ПНЯ. Средний возраст больных - 32,72 ±6,17 года. В среднем продолжительность заболевания составила 2,1 ± 1,01 года при среднем возрасте наступления аменореи — 29,4 ± 7,66 года. Уровень ФСГ был значительно выше и составил 97,3±23,5 МЕ/л, что достоверно превышает нормативные показатели для женщин репродуктивного возраста. Концентрация эстрадиола в среднем составила 66,03± 16,21 пмоль/л. Важно отметить, что в среднем по группе у женщин с ПНЯ уровень тестостерона составил 0,54±0,3 нмоль/л. Концентрация ДГЭА-С была достоверно снижена по сравнению с группой контроля (3,75±2,15 против 8,3±2,1 нмоль/л, /К0,001), но при этом оставалась в пределах нормативного коридора (0,9-11,7 нмоль/л).Совокупность этих показателей свидетельствует о стойком гипоандрогенном состоянии этой группы пациенток.
Больным был назначен препарат ДГЭА по 25 мг 3 раза в день per os в течение 6 месяцев. Все пациентки на втором месяце лечения отметили исчезновение приливов, значительное повышение качества жизни -снижение депрессии, тревоги, повышение самооценки, что подтверждалось снижением уровня ФСГ на фоне 4-6 месяцев лечения в 2,7 раза (р 0,05). (табл.28) Повышением концентрации эстрадиола в 2,8 раза, а тестостерона в 6,3 раза, и что особо значимо двукратное увеличение уровня АМГ.
В 20% случаев на фоне 4-5 месяца приема возобновились самостоятельные менструации без использования традиционной ЗГТ. У двух пациенток (8%) уровень ФСГ снизился до нормативных значений, и они были включены в программу ЭКО. При этом в одном случае на фоне стимуляции сформировалась функциональная киста, в связи с чем она была была исключена из программы стимуляции, у второй была произведена пункция доминантных фолликулов, диагностирован синдром пустого фолликула.
Назначение ДГЭА является первым положительным опытом его использования в России в группе больных с преждевременной недостаточностью яичников, подтверждающий обсуждаемую в настоящее время новую концепцию старения яичника, согласно которой ооциты в нерекрутируемых фолликулах с возрастом не стареют, только вступив в рекрут и начав созревать с возрастом они приобретают риск потери качества за счет старения яичниковой среды [121].
Однако для подтверждения полученных нами первоначальных данных необходимы дальнейшие исследования на большей выборке пациенток.
