Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Генетические механизмы развития бесплодия и возможности его преодоления при преждевременной яичниковой недостаточности (обзор литературы) 18
1.1. Эпидемиология и этиология ПНЯ 18
1.2. Функционирование яичников при анеуплоидии хромосомы X и ее мозаичных вариантах 21
1.3. Проблема бесплодия у больных с ПНЯ и различные терапевтические подходы его преодоления 39
Глава II. Материалы и методы исследования 59
2.1. Общая характеристика больных 59
2.2. Клинические методы обследования 59
2.3. Лабораторные методы исследования 61
2.4. Инструментальные методы исследования 62
2.5. Цитогенетические, молекулярно-генетические и молекулярно-цитогенетические методы исследования 64
2.6. Характеристика используемых методов лечения 71
2.7. Статистическая обработка данных 75
2.8. Ограничения исследования 76
Глава III. Клиническая характеристика и состояние основных звеньев гипоталамо - гипофизарно — яичниковой, тиреоидной и надночечниковой систем у больных с ПНЯ 77
3.1. Клиническая характеристика обследованных больных с ПНЯ 77
3.1.1. Семейный анамнез 77
3.1.2. Перенесенная и сопутствующая экстрагенитальная патология 78
3.1.3. Перенесенные и сочетанные гинекологические заболевания 81
3.1.4. Характер становления и особенности развития нарушений менструального цикла 83
3.1.5. Акушерский анамнез больных с ПНЯ 85
3.1.6. Характеристика основных жалоб пациенток с ПНЯ 86
3.1.7. Антропометрические показатели больных с ПНЯ 87
3.1.8. Результаты гинекологического исследования 87
3.2. Гормональный статус пациенток с ПНЯ 88
3.2.1. Состояние гипоталамо - гипофизарно - яичниковой и надпочечниковой систем 88
3.2.2. Оценка овариального резерва у пациенток с ПНЯ с помощью исследования антимюллерова гормона 89
3.2.3.Исследование антиовариальных антител у больных с ПНЯ 90
3.2.4. Состояние тиреоидной системы у пациенток с ПНЯ 91
3.3. Результаты инструментальных методов исследования 93
3.3.1. Данные эхографического исследования гениталий 93
3.3.2. Данные эхографического исследования щитовидной железы 95
3.4. Результаты лапароскопии и гистологического исследования биоптатов яичниковой ткани 96
3.5. Заключение 98
Глава IV. Результаты генетического обследования больных с ПНЯ 99
4.1. Результаты цитогенетического исследования 99
4.2. Результаты исследования полиморфизма CGG-повтора гена FMR1 101
4.3. Результаты выявления представленности неслучайной инактивации хромосомы X (SXCI) 102
4.4. Результаты исследования полиморфизма CAG-повтора гена андрогенного рецептора 103
4.5. Результаты исследования половых хромосом в интерфазных ядрах клеток яичников, эндометрия и крови 104
4.5.1. FISH-анализ половых хромосом в гонадной ткани 104
4.5.2. FISH-анализ половых хромосом в эндометрии и лимфоцитах периферической крови 115
4.5.3. Сравнительный анализ клинико-лабораторных показателей больных с ПНЯ относительно наличия или отсутствия гонадного мозаицизма 117
4.6. Заключение 121
Глава V. Стимуляции овуляции и программа донации ооцитов у больных с ПНЯ 122
5.1. Стимуляция овуляции у больных с ПНЯ 122
5.1.1. Клинико-лабораторная характеристика больных с ПНЯ, включенных в группы стимуляции овуляции 122
5.1.2. Сравнительная оценка результатов проведения двух протоколов стимуляции овуляции у больных с ПНЯ 127
5.1.3. Побочные реакции, отмеченные при проведении протоколов стимуляции овуляции у больных с ПНЯ 135
5.2. Прогностические факторы успешной индукции овуляции у больных с ПНЯ 140
5.3. Донация ооцитов у больных с ПНЯ 151
Глава VI. Обсуждение полученных результатов 154
6.1. Обсуждение результатов молекулярно-цитогенетического исследования половых хромосом в клетках гонад 158
6.2. Обсуждение результатов проведенных схем стимуляции овуляции 172
6.3. Дифференцированный подход в ведении больных с ПНЯ 183
6.4. Заключение 194
Выводы 195
Практические рекомендации 198
Приложения 200
Список литературы 202
- Эпидемиология и этиология ПНЯ
- Перенесенная и сопутствующая экстрагенитальная патология
- Сравнительный анализ клинико-лабораторных показателей больных с ПНЯ относительно наличия или отсутствия гонадного мозаицизма
- Дифференцированный подход в ведении больных с ПНЯ
Введение к работе
Актуальность проблемы
Преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ) – это патологическое состояние, характеризующееся аменореей, бесплодием, симптомами гипоэстрогении и повышенным уровнем гонадотропинов (ФСГ, ЛГ) в крови у женщин в возрасте до 40 лет [Сметник, 1997]. Встречаемость данной патологии составляет 1-3% и достигает 10% в структуре аменорей [Anasti, 1998]. По современным представлениям ПНЯ развивается вследствие недостаточной закладки фолликулов во время внутриутробного развития, нарушения их созревания фолликулов или процесса ускоренной их атрезии.
Анализ причин ПНЯ показал, что численные и структурные аномалии хромосомы Х встречаются в 4,2-5,6% случаев, генные нарушения – в 13,9-30%, аутоиммунная форма заболевания – в 10-15,2% и ятрогенная – в 2-3% [Woad, 2006; Табеева, 2009]. Однако, несмотря на современные диагностические возможности, в большинстве случаев точно выявить этиологию данного заболевания крайне сложно, в связи с чем идиопатическая форма в структуре ПНЯ продолжает составлять более 50% [van Kasteren, 1999; Goswami, 2007]. В то же время встречаемость семейных форм заболевания примерно у каждой 3-4 пациентки приводит к выводу о бльшей значимости генетических факторов в генезе преждевременного истощения фолликулярного пула. Известно, что патогенез как первичной, так и вторичной яичниковой недостаточности сводится к несоответствию скорости атрезии фолликулов в гонадах некой физиологической норме, в результате чего к возрасту менархе количество фолликулов оказывается меньше нормального или они полностью отсутствуют. Общность патогенеза этих двух состояний приводит к заключению о наличии аналогичных причин, запускающих этот патологический процесс. В последние годы появились работы, доказывающие наличие ограниченного мозаицизма 45,Х/46,ХХ в гонадах у пациенток с дисгенезией гонад и нормальным женским (46,ХХ) кариотипом в лимфоцитах [Rpke, 2004].
Хорошо известно, что для больных с ПНЯ наиболее сложной проблемой является поиск лечебных подходов в преодолении бесплодия. В литературе описаны случаи спонтанных беременностей на фоне длительного периода вторичной гипергонадотропной аменореи, однако частота их наступления крайне невысока и не преодолевает 10% барьер [Тагиева, 2005; Nelson, 2009]. Таким образом, на сегодняшний день программа ЭКО с использованием донорских ооцитов рассматривается у этой категории больных как единственный высокоэффективный метод лечения бесплодия. Однако, многие пациентки с истощенным фолликулярным резервом по социальным, религиозным или личностным мотивам настаивают на достижении беременности за счет собственной яйцеклетки. С 1990 года появились работы, свидетельствующие о возможности наступления беременности у больных с ПНЯ на фоне стимуляции овуляции при применении различных препаратов и схем, включая оральные контрацептивы, глюкокортикостероиды, гонадотропины, эстрогены, агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (аГнРг), дегидроэпиандростерон и др. [van Kasteren, 1999; Tartagni, 2007; Mamas, 2009]. Однако особый интерес ученых всегда был направлен на два принципиальных подхода к терапии бесплодия у больных с ПНЯ. Во-первых, индукция фолликулогенеза с использованием гонадотропинов после предварительной супрессии гипофиза препаратами аГнРг, что диктуется существующей гипотезой о возможности развития резистентности яичников к экзогенным гонадотропинам при высоких уровнях эндогенного ФСГ [van Kasteren, 1999; Santoro, 2003], и, во-вторых, стимуляция овуляции на фоне дополнительной терапии эстрогенами, которые, помимо подавления повышенного уровня ФСГ, по некоторым данным, могут повышать чувствительность гранулезных клеток к действию экзогенных гонадотропинов за счет восстановления нормальной функции рецепторного аппарата [Tartagni, 2007]. В 2007 году в литературе появились обнадеживающие результаты плацебо контролируемого исследования Tartagni M. с соавт., в котором авторы провели стимуляцию овуляции гонадотропинами с предварительной терапией высокими дозами этинилэстрадиола (ЕЕ2) у больных с ПНЯ и достигли овуляции у 32% и беременности у 16% больных.
Несмотря на возможность овуляции у половины больных на сегодняшний день не определена наиболее эффективная схема стимуляции яичников и не выделены клинико-лабораторные показатели, которые могли бы прогнозировать ее успешность у данной категории больных.
Цель исследования: на системном и тканевом уровнях изучить патогенетические факторы развития ПНЯ, а также оценить эффективность стимуляции фолликулогенеза и разработать критерии ее успеха при данной патологии.
Задачи исследования:
-
Оценить частоту различных этиопатогенетических форм ПНЯ, используя современные клинико-диагностические и молекулярно-генетические методы обследования;
-
Изучить половые хромосомы в интерфазных ядрах клеток из биоптатов яичниковой ткани с помощью флуоресцентной in situ гибридизации и проанализировать клинико-лабораторные особенности ПНЯ при наличии гонадного мозаицизма по половым хромосомам;
-
Оценить возможность фолликуло- и оогенеза в ответ на стимуляцию яичников и провести сравнительный анализ эффективности и безопасности терапии гонадотропинами с предварительным подавлением гонадотропной функции гипофиза препаратами агонистов ГнРг или высокими дозами этинилэстрадиола у больных с ПНЯ;
-
Разработать совокупность клинико-лабораторных и молекулярно-генетических факторов эффективности стимуляции яичников у больных с ПНЯ;
-
Оценить частоту наступления беременности в программе ЭКО с использованием донорских ооцитов у больных с преждевременной недостаточностью яичников.
Научная новизна
Впервые проведен анализ половых хромосом непосредственно в яичниковой ткани у больных с вторичной гипергонадотропной аменореей. Показано, что для больных с ПНЯ и нормальным кариотипом в лимфоцитах крови с высокой значимостью характерны различные виды численных нарушений половых хромосом в гонадах, а в 3,4% случаев могут присутствовать клетки с хромосомой Y, которые не обнаруживаются при исследовании лимфоцитов даже с помощью FISH-анализа. Полученные результаты доказывают связь ПНЯ с наличием ограниченного гонадного мозаицизма по половым хромосомам и позволяют утверждать, что одним из возможных механизмов преждевременного истощения фолликулярного пула у данной категории больных может быть ускоренный апоптоз половых клеток, сопряженный с анеуплоидией половых хромосом в яичнике.
Впервые проведен сравнительный анализ традиционной схемы стимуляции овуляции по «длинному» протоколу с предварительной десенситизацией гипофиза препаратами аГнРг и модификации инновационной схемы стимуляции яичников с применением высоких доз (0,15 мг/сут) ЕЕ2 у больных с ПНЯ. Показано, что обе схемы стимуляции имеют одинаковую эффективность в достижении овуляции, однако только использование ЕЕ2 способствует синхронизации процессов созревания фолликулов и адекватного роста эндометрия. При этом, в ответ на проводимую терапию рост фолликулов более 10 мм наблюдается у одной трети больных и у 11,1%-23,5% происходит овуляция. Впервые выделены клинико-лабораторные показатели, которые могут прогнозировать успех индукции овуляции у больных с ПНЯ.
Практическая значимость
Выявленная анеуплоидия половых хромосом в гонадах у больных с ПНЯ характерна для соматических клеток яичника (строма). Таким образом, наличие на тканевом уровне данной патологии не увеличивает вероятность рождения ребенка с нарушениями кариотипа и не является противопоказанием для проведения стимуляции овуляции у данной категории больных. Обнаружение у 3,4% пациенток с ПНЯ материала хромосомы Y в яичниковой ткани ставит вопрос о необходимости постоянного динамического наблюдения за данной категорией больных в связи с существующим риском развития гонадобластомы.
Разработан алгоритм лечения бесплодия у больных с ПНЯ. Показано, что пациентки с поздним дебютом и семейной формой заболевания, а также с нормальной концентрацией в крови тестостерона и наличием фолликулов в обоих яичниках по данным УЗИ имеют бльшую вероятность наступления индуцированной овуляции, в то время как любая сопутствующая аутоиммунная патология, а также выявление неслучайной инактивации хромосомы Х и периоофорита являются неблагоприятными прогностическими факторами достижения овуляции.
Положения, выносимые на защиту
1. Для больных с ПНЯ характерны различные виды численных нарушений половых хромосом в гонадной ткани, при этом межтканевые различия по хромосомной конституции лимфоцитов и соматических клеток яичника выявляются у 72,4% больных. Среди вариантов анеуплоидии в гонадах преобладает моносомия Х, крайне редко (3,4%) возможно обнаружение хромосомы Y. Все выше представленное позволяет предположить, что одним из ведущих механизмов преждевременного истощения овариального пула при ПНЯ может являться ускоренный апоптоз ооцитов, идентичный таковому при типичной форме дисгенезии гонад.
2. Эффективность стимуляции яичников у больных с вторичной гипергонадотропной аменореей не зависит от используемой схемы, при этом в ответ на терапию активация фолликулогенеза наблюдается у одной трети больных, которая у 11,1-23,4% пациенток заканчивается овуляцией. Только использование этинилэстрадиола в схемах индукции овуляции у больных с ПНЯ способствует синхронизации процессов роста фолликулов и эндометрия.
3. Совокупность клинико-лабораторных показателей, включающая поздний дебют и семейную форму заболевания, а также наличие в обоих яичниках фолликулов, способных к физиологической продукции тестостерона являются благоприятными факторами индуцированной овуляции. Выявление сопутствующей аутоиммунной патологии, воспалительных изменений в яичниках и наличие неслучайной инактивации хромосомы Х относятся к неблагоприятным признакам. С наибольшей эффективностью преодолеть бесплодие у больных с ПНЯ на сегодняшний день удается только с помощью методов вспомогательных репродуктивных технологий с использованием донорских ооцитов.
Апробация материалов диссертации
Основные результаты работы доложены и обсуждены на VIII Европейском Конгрессе по Менопаузе (EMAS) (Лондон, 2009), на IV Международном Конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2010) и в виде постерного доклада на XIV Всемирном Конгрессе по гинекологической эндокринологии (ISGE) (Флоренция, 2010). По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ. Обсуждение диссертации состоялось на межклинической конференции в отделении гинекологической эндокринологии ФГУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России (22.10.2010) и на заседании апробационной комиссии ФГУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России (15.11.2010г.).
Внедрение результатов исследования в практику
Комплексное обследование и принципы лечения у пациенток с ПНЯ внедрены в клиническую практику ФГУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России. Материалы диссертации используются при чтении лекций по гинекологической эндокринологии.
Структура и объём диссертации
Работа имеет 6 глав, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав, отражающих полученные данные, обсуждение полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, изложена на 235 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 31 таблицей и 30 рисунками. Список литературы включает 306 источника (36 на русском и 270 на иностранных языках).
Эпидемиология и этиология ПНЯ
Преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ) определяется как патологическое состояние, характеризующееся бесплодием и вторичной аменореей на фоне высоких уровней гонадотропинов в сыворотке крови и клинических проявлений эстрогенного дефицита у женщин репродуктивного возраста [31, 32J. Частота встречаемости данной патологии в женской популяции в среднем составляет 1%, однако она зависит от возрастного диапазона и этнической принадлежности [226]. Согласно Laborsky J.L. с соавт. (2003) ПНЯ встречается примерно у 0,01% девочек до 20 лет, затем ее частота увеличивается до 0,1% в возрасте от 20 до 30 лет, достигая 1% среди женщин после 30 лет. При этом, наиболее часто ПНЯ наблюдается в популяциях афроамериканок и испанок (до 1,4%), наименее распространена у японок (0,1%) и китаянок (0,5%), а в западной Европе и Америке выявляется в среднем у 1% женщин [172]. Недавно проведенное исследование Габибуллаевой З.Г. (2008) показало, что в России доля больных с первичной и различными формами вторичной яичниковой недостаточности составляет 0,7% от всех обратившихся женщин репродуктивного возраста в гинекологические отделения ФГУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России с 1993 по 2003 [9].
Этиология ПНЯ крайне многообразна и включает в себя различные патогенетические факторы, такие как ятрогенные, инфекционные, метаболические, аутоиммунные и генетические [221]. При этом независимо от причин возникновения данной патологии выделяют три механизма развития яичниковой недостаточности - недостаточная закладка примордиального пула во время внутриутробного развития, ускоренная атрезия фолликулов в дальнейшем или нарушение их созревания [34].
В последнее время становится все более очевидным, что наследственность является мощным фактором регулирования скорости истощения фолликулярного аппарата и возраста наступления менопаузы. Семейные формы ПНЯ составляют, по данным различных авторов, от 12,7% [291] до 37,5% [91]. В российской популяции больных с ПНЯ в 21,2-31,9% случаев их матери также страдают ранним или преждевременным выключением функции яичников [33, 9], при этом, как показало исследование Габибуллаевой З.Г. (2008), средний возраст прекращения менструаций у дочерей опережает таковой у их матерей на 9,1 ±1,9 лет [9]. Исследования с участием близнецов также доказывают влияние наследственности на возраст менопаузы. В работе Gosden R.G. с соавт. (2007) было показано, что при развитии вторичной аменореи до 40 лет у одной из сестер вероятность возникновения ПНЯ у второй сестры возрастает почти в 7 раз [128].
Таким образом, не вызывает сомнений существование генетических факторов, приводящих к ПНЯ. На сегодняшний день уже хорошо известно, что как точечные генные мутации и полигенное наследование, так и численные и структурные нарушения хромосомы X вносят свой вклад в этиологию этого многофакторного синдрома. В отличие от генетического регулирования эмбриогенеза яичка, до настоящего времени остаются немногочисленными знания о генах, вовлеченных в процесс развития яичника. Однако сложность процесса формирования и функционирования женской половой железы подтверждается данными о том, что в ткани яичника экспрессируется около 20-30% всех генов человека, что значительно превышает таковую в других органах [180]. На сегодняшний момент известно огромное число генов, мутации которых могут привести к яичниковой недостаточности. Основными из них считаются BMP 15, FMR1, две группы генов на хромосоме X, называемые POF1 и POF2, ген ингибина а (INHa), FOXL2 и многие другие [267, 268].
В контексте изучения функции яичников особое внимание в последние годы уделяется гену FMR1, который расположен на хромосоме X в локусе Xq27.3. Известно, что при полной мутации данного гена, которая происходит вследствие экспансии (увеличения количества CGG тринуклеотидных повторов в 5 нетранслируюемом регионе 1-го экзона данного гена) более 200 повторов, возникает гиперметилирование подлежащего CpG участка, которое ингибирует транскрипцию, останавливая, таким образом, синтез белка FMRP [234]. При этом развивается синдром фрагильной (ломкой) хромосомы X (FRAXA), или синдром Мартина-Бэлла, характеризующийся снижением интеллекта, макроорхизмом и внешними аномалиями у мужчин. У здоровых индивидуумов число CGG-повторов в среднем составляет около 30 [119]. Считается, что для развития ПНЯ имеет значение увеличение числа CGG-повторов от 41-45 до 54, так называемая «серая зона», и от 55 до 199 известное как премутация гена FMR1 [192], так как среди женщин-носительниц премутации 15-20% страдают ПНЯ [304]. Исследования различных авторов доказали также, что премутация гена FMR1 достоверно чаще встречается и среди женщин с уже развившейся ПНЯ, чем в общей популяции женщин, при этом наибольшая частота ее выявления отмечается среди семейных форм заболевания [86, 196]. В обзоре литературы Toniolo D. и Rizzolio F. (2007) показано, что частота обнаружения премутации FMR1 гена при семейной форме ПНЯ составляет 13-15%, а при спорадической - 2-5% [287]. В Российской популяции больных с ПНЯ премутация гена FMR1 выявляется в 1,4-3,5% случаев, при этом среди семейных форм она обнаруживается в 5,6%, а среди спорадических - в 2,9% случаев [9, 33]. Увеличение экспансии гена в пределах «серой зоны» выявляется у 9,4-9,8% больных с ПНЯ [9, 33]. Таким образом, имеет место достоверная связь между числом CGG-повторов в гене FMR1 и функцией яичников.
Перенесенная и сопутствующая экстрагенитальная патология
При изучении заболеваний, перенесенных больными в детском и юношеском возрасте (Табл. 1), выявлена высокая частота эпидемического паротита - 44,1% (63/143), краснухи - 42,7% (61/143) и ангины - 40,6% (58/118). У 40,6% (58/143) больных отмечен достаточно высокий инфекционный индекс (три и более инфекции, перенесенные в детском возрасте), равный в среднем 3,62±0,96, что превосходит популяционный показатель (менее 3).
При обследовании больных с ПНЯ было выявлено, что большинство пациенток (89,5%, 128/143) имели сопутствующую экстрагенитальную патологию. Особую роль в развитии ПНЯ, как известно, имеет аутоиммунный процесс с высокой частотой встречаемости сочетаннои аутоиммунной патологии. Среди наших пациенток 37,1% (53/143) страдали аутоиммунными заболеваниями, в числе которых наиболее часто мы отмечали аутоиммунный тиреоидит (30,8%, 44/143). Ревматоидный артрит имел место у 3,5% (5/143) больных, миастения и псориаз обнаружены у равного количества больных (2,1%, 3/143), витилиго, узловатая эритема, эозинофильный геморрагический гранулематозный васкулит наблюдали в единичных случаях. У некоторых пациенток имело место сочетание аутоиммунной патологии различных органов.
Как видно из таблицы 2, среди экстрагенитальной патологии четверть наших пациенток имела в анамнезе или в настоящее время изменения в молочной железе (25,9%, 37/143). Как правило, в анамнезе выявляли фиброзно-кистозную мастопатию (17,5%, 25/143), реже встречали фиброзно-жировую трансформацию - 6,3% (9/143) и пролиферативные заболевания молочной железы - фиброаденому (2,1%, 3/143).
При анализе оперативных вмешательств выявлено, что аппендэктомию перенесли 16,8% (24/143) пациентки, тонзилэктомию - 8,4% (12/143) больных и струмэктомию - 3,5% (5/143) женщин и у одной больной в анамнезе была операция по поводу саркомы Юинга в детстве.
Сравнительный анализ клинико-лабораторных показателей больных с ПНЯ относительно наличия или отсутствия гонадного мозаицизма
Для выявления особенностей развития и течения заболевания у пациенток с наличием гонадного мозаицизма мы провели сравнительный анализ основных клинико-лабораторных показателей у больных с обнаруженными нарушениями плоидности половых хромосом в яичниковой ткани и у пациенток без таковых. На сегодняшний день нами не обнаружено информации относительно возможности наличия низкого уровня мозаицизма в гонадах у здоровых лиц. Исследование половых хромосом мы проводили на интерфазных ядрах гонадных клеток без предварительного их культивирования. Исходя из этого, мы не стали исключать из анализа результатов пациенток с низким уровнем мозаицизма, который может быть следствием нарушения сегрегации хромосом при применении стимуляторов клеточного деления [21].
Из таблицы 19 видно, что такие показатели клинического статуса и анамнеза, такой как возраст менархе или выключения менструальной функции, фертильность до начала заболевания у больных с мозаицизмом половых хромосом в яичниках не отличается от аналогичных показателей у пациенток без мозаицизма. Интересно отметить, что у пациенток с гонадным мозаицизмом наблюдается тенденция к увеличению частоты жалоб на приливы жара (90,5%, 19/21 против 62,5%, 5/8,/?=0,08) и в среднем большую частоту других жалоб в виде симптомов депрессии, снижения либидо, сухости во влагалище и др., что косвенно может отражать большую субъективную тяжесть заболевания. Анализ репродуктивной функции больных показал, что до развития ПНЯ пациентки с мозаицизмом половых хромосом в гонадах и пациенток без него в среднем имели одинаковое количество беременностей (0,8±1,7 против 0,75±1,2, соответственно), здорового ребенка родили, соответственно, 19% (4/21) и 25% (2/8) женщин. Несмотря на то, что у одной пациентки с выявленым гонадным мозаицизмом (4,8%, 1/21) имелся ребенок с врожденными пороками развития, у него не обнаружено нарушений кариотипа, следовательно, данный случай можно расценивать не как наследственную, а как врожденную, приобретенную внутриутробно патологию. Самопроизвольные выкидыши имели место в анамнезе у двух пациенток без гонадного мозаицизма (25%) и у одной больной при его наличии (4,8%). При этом наличие не более одного выкидыша у каждой пациентки, ограниченное число обследованных женщин и трудность теоретического обоснования увеличения частоты данного показателя у больных с отсутствием численных нарушений половых хромосом, видимо, следует считать случайным событием. Стоит особо подчеркнуть, что средний возраст больных, длительность заболевания и возраст родителей при рождении пациентки, которые можно было бы расценивать как возможную причину выявленных аномалий, также достоверно не отличались между больными с наличием и отсутствием гонадного мозаицизма.
Сравнительный анализ лабораторных показателей больных относительно наличия мозаицизма в яичниках представлен в таблице 20.
Из таблицы 20 видно, что пациентки без гонадного мозаицизма имеют статистически значимое увеличение среднего числа CGG-повторов во второй аллели гена FMR1 (40,75±11,2 против 32,4±5,4 CGG, соответственно, /?=0,035), а также увеличение частоты выявления премутации данного гена (25%, 2/8 против 0%, / =0,02), что подтверждает различную этиологию ПНЯ у больных с премутацией гена FMR1 и численными нарушениями половых хромосом в яичниковой ткани. Остальные лабораторные показатели значимо не отличались между больными с гонадным мозаицизмом и без такового. Однако была выявлена тенденция к увеличению числа пациенток с фиброзом стромы яичника согласно гистологическому исследованию биоптатов гонад у больных с гонадным мозаицизмом (61,9%, 13/21 против 25%, 2/8, соответственно, /7=0,08).
Исходя из полученных данных, можно сделать заключение о том, что по каким-либо клиническим или лабораторным показателям больные с ПНЯ и ограниченным гонадной тканью мозаицизмом и больные без нарушений плоидности половых хромосом в ткани яичников значимо не отличаются между собой.
Дифференцированный подход в ведении больных с ПНЯ
Недостаточность яичников - гетерогенное состояние, клинически характеризующееся либо первичной аменореей с препубертатным началом вследствие дисгенезии гонад, либо вторичным прекращением менструаций уже после менархе, связанным с преждевременным истощением фолликулярного пула, недостаточной закладкой половых клеток во время эмбрионального развития или с блокадой фолликулогенеза [52]. Многие авторы подчеркивают необходимость разграничения этой неоднородной группы пациенток для успешного их лечения. По данным литературы первичная аменорея является наихудшим предиктором овуляции [57].
Проведенный нами сравнительный анализ развития заболевания у больных с ПНЯ относительно эффективности проведенной им терапии показал наличие умеренной корреляционной зависимости между успешной индукцией овуляции и длительностью функционирования яичников (R=0,35, /?=0,041), при этом у женщин с овуляцией этот показатель составил 18,3±4,0 года, а больных с полным отсутствием роста фолликулов - 13,4±6,1 года (/?=0,04). Таким образом, мы пришли к выводу о том, что больные с отсроченным дебютом ПНЯ имеют больший шанс хорошего ответа яичников на их стимуляцию.
Кажется также логичным, что пациентки с меньшей длительностью заболевания должны лучше отвечать на индукцию овуляции. В работе Taylor А.Е. с соавт. (1996) при исследовании влияния эстрогенотерапии на возможность восстановления овуляторных циклов у больных с ПНЯ было четко показано, что у всех 10 женщин с отсутствием менструаций менее 3-х месяцев, то есть еще с олигоменореей, в 100% случаев за период наблюдения были зафиксированы овуляции, в то время как среди 27 больных с продолжительностью аменореи более 3-х месяцев овуляции имели место только у 7 (26%) пациенток (р 0,001) [284]. В исследовании van Kasteren Y.M. с соавт. (1995), несмотря на то, что авторы не выявили статистически значимой связи между длительностью аменореи и ростом фолликулов, все же отметили, что у всех трех овулировавших пациенток длительность аменореи не превышала 1 года [290]. В то же время Nelson L. с соавт. (1992) при исследовании способности восстановления овуляций на отмену терапии аГнРг пришли к выводу о том, что пациентки с длительностью аменореи более 2-х лет овулируют не хуже, чем пациентки с меньшей длительностью заболевания (у 3 из 4-х женщин с зафиксированной овуляцией длительность аменореи превышала 2 года) [224]. В нашем исследовании, несмотря на меньшую среднюю продолжительность заболевания у пациенток с хорошим ответом на индукцию овуляции (2,83±1,2 года) по сравнению с больными без эффекта (4,97±0,8 года), разница оказалась статистически не значимой. Стоит отметить, что у 3-х больных с произошедшей овуляцией (50%) длительность аменореи составляла менее I года, однако у других 3-х других пациенток была от 3,5 до 8 лет, в то время как среди 29 пациенток с отрицательным ответом на индукцию овуляции 8 (27,6%) больных таюке имели короткий период аменореи ( 1 года), при этом у 7 из них вообще не наблюдалось активации фолликулогенеза. Корреляционный анализ также не выявил связи между длительностью аменореи и эффективностью индукции овуляции у наших больных (R=-0,27, р 0,05). Следовательно, у пациенток с длительным периодом вторичной аменореи достичь овуляции также возможно, как и больных с коротким периодом заболевания.
В настоящем исследовании впервые было выявлено, что больные с семейной формой имеют больший шанс положительного ответа яичников на их стимуляцию (3,4%, 1/29 против 33,3%, 2/6, /? 0,025; R=0,45, /7=0,007). У единственной пациентки с семейной формой из группы с отрицательным результатом индукции овуляции таюке наблюдалась активация фолликулогенеза, однако фолликул остановился в росте при диаметре 13 мм. Несмотря на тот факт, что по результатам ранее проведенного исследования Габибуллаевой З.Г (2007) возраст наступления аменореи у больных с семейной формой заболевания в среднем на 9,1±1,9 лет опережает возраст прекращения менструальной функции у их матери, средний возраст дебюта заболевания при семейных формах выше, чем при спорадических, что отмечает как сама Габибуллаева З.Г. [9], так и другие авторы [296]. Эти данные, а таюке полученные нами результаты о большей частоте семейных форм заболевания у пациенток с хорошим ответом на стимуляцию яичников подтверждают, что семейная форма ПНЯ, видимо, протекает более «мягко» относительно спорадической.
Ассоциация ПНЯ с множеством органоспецифических аутоиммунных заболеваний описываются уже много лет. По данным литературы наличие антиовариальных антител или другой аутоиммунной патологии у больных с ПНЯ не является плохим прогностическим признаком овуляции или возможности наступления беременности, а некоторыми авторами даже рассматривается как лучший прогноз [60, 224, 237, 284]. В противовес этим данным в нашем исследовании ни у одной больной с овуляцией не было выявлено какой-либо сопутствующей аутоиммунной патологии, в то время как среди 29 пациенток с отсутствием эффекта стимуляции яичников почти половина женщин (12/29, 48,3%) имела то или иное аутоиммунное заболевание (/7=0,008). При этом частота выявления сопутствующей аутоиммунной патологии у больных с ПНЯ отрицательно коррелировала со степенью положительного ответа на индукцию овуляции (52,2%, 12/23 у пациенток без активации фолликулогенеза, 33,3%, 2/6 у больных с фолликулярным ростом, но последующей атрезией фолликула, и 0% у больных с овуляцией, R=-0,38, /?=0,025). При расчете относительных рисков неэффективной индукции овуляции выявилось, что при наличии любой сопутствующей аутоиммунной патологии этот показатель составляет 6,91. С другой стороны, в исследовании Blumenfeld Z. с соавт. (1993) при назначении глюкокортикостероидной терапии в сочетании со стимуляцией овуляции по «длинному» протоколу у больных с ПНЯ авторы не наблюдали никакой фолликулярной активности лишь у 2-х пациенток с отсутствием органоспецифических и органонеспецифических аутоантител, в то время как у остальных 13-ти женщин была зафиксирована овуляция [60]. Таким образом, можно сделать вывод о том, что, видимо, пациентки с аутоиммунным компонентом преждевременного выключения функции яичников могут положительно ответить на индукцию овуляции лишь при дополнительном назначении ГКС, в то время как пациентки без сопутствующей аутоиммунной патологии лучше отвечают на протоколы без ГКС. Антиовариальные антитела в нашем исследовании были выявлены у одной больной (16,7%, 1/6) с произошедшей овуляцией и у 3-х пациенток (10,3%, 3/29) с отсутствием эффекта от проводимой терапии, то есть распределились практически одинаково независимо от ответа яичников на их стимуляцию. Эти результаты согласуются с данными литературы об отсутствии негативного влияния антиовариальных антител на результат индукции овуляции у больных с ПНЯ [57, 289], а также снова поднимают вопрос об их специфичности и клинической значимости.
Не так давно было выявлено, что сывороточный уровень АМГ является наиболее точным показателем фолликулярного резерва [107]. В исследованиях Meduri G. с соавт. (2007) и Massin N. с соавт. (2008) авторы наблюдали четкую связь между количеством фолликулярных структур в биоптатах яичниковой ткани и уровнями АМГ в сыворотке крови у женщин с ПНЯ [197, 203]. Доказано, что снижение уровня АМГ четко коррелирует с плохим ответом яичников на их стимуляцию в программах ВРТ, что функционально отражает снижение овариального резерва [24, 171]. Интересно заметить, что в нашем исследовании, несмотря на то, что до начала стимуляции яичников сывороточная концентрация АМГ была выше 0,1 нг/мл у 8 из 28 (28,6%) больных, лишь у одной из них произошла овуляция. У других трех женщин был отмечен рост фолликулов, которые не достигли преовуляторных размеров. При этом у 5 из 6 женщин с положительным ответом на стимуляцию яичников уровень АМГ был ниже чувствительности метода. При проведении корреляционного анализа также не было обнаружено связи между уровнем АМГ и успехом проводимой терапии (R=0,08) Таким образом, нормальная или умеренно сниженная концентрация данного гормона у больных с развернутой картиной ПНЯ не является хорошим прогностическим фактором успешной индукции овуляции. Однако, учитывая приведенные выше данные литературы относительно четкой корреляции уровня АМГ с успехом индукции овуляции у пациенток с регулярным менструальным циклом, а также принимая во внимания тот факт, что многим нашим больным ранее проводилась ТСК, которая способствовала повышению концентрации АМГ, не влияя однако на исход стимуляции яичников, в будущем необходимы дополнительные исследования значимости концентрации АМГ как прогностического критерия успешной индукции овуляции у больных с гипергонадотропной аменореей.
