Введение к работе
Актуальность проблемы
Преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ) – это клинический синдром, типичным проявлением которого является стабильная или эпизодическая гипергонадотропная аменорея у женщин моложе 40 лет [Bione S., 2006]. Распространенность ПНЯ в популяции восточноевропейских женщин составляет 1,0% (95%ДИ 0,7-1,4), она почти такая же среди жительниц США – 1,1% [Luborsky J.L., 2002; Nipitta T.A., 2007]. Однако у представительниц азиатской расы частота зарегистрированных случаев ПНЯ существенно ниже и составляет среди китаянок – 0,5% (95%ДИ 0,1-1,9), среди японок – 0,1% (95%ДИ 0,02-1,1) [Luborsky J.L., 2002; Nipitta T.A., 2007]. По данным Габибуллаевой З.Г. (2008), доля женщин с различными клиническими вариантами гипергонадотропной аменореи составляет 0,7% от всех госпитализированных в гинекологические отделения НЦАГ и П за десятилетний период.
В основе данной патологии лежит врожденное или приобретенное снижение количества фолликулов в результате нарушения процесса фолликулогенеза, либо ускорения апоптоза и их атрезии. Эти нарушения могут манифестировать в различные периоды жизни молодой женщины, в итоге, приводя к ограничению овариального резерва или преждевременному полному его истощению.
В последние годы причины возникновения ПНЯ анализируются с учетом новых возможностей молекулярно-генетических технологий. К настоящему времени широко представлены как экспериментальные, так и клинические работы, оценивающие влияния андрогенов на фолликулогенез с учетом экспрессии их рецепторов [Walters K.A., 2008; Cheng G., 2002].
Ген, кодирующий андрогенный рецептор (AR) человека, принадлежит к семейству ядерных транскрипционных факторов и локализуется на хромосоме Х в области Хq11.2-q12 [Смирнов А.Н., 2002; Aranda A., 2001]. Хорошо изучено, что именно с делециями в хромосоме Х (как в коротком Хр, так и в длинном плечах -Xq) связаны нарушения функции яичников. Наиболее важным регионом для поддержания овариальной функции является область Xq13 [Simpson J.L., 2003], возможно, в этом участке находится центр инактивации хромосомы X (XCI). В последние годы хорошо изучена связь избирательной или неслучайной инактивации хромосомы Х (SXCI) с ПНЯ, при этом частота ее встречаемости в зависимости от этнической принадлежности изучаемой популяции составляет от 20 до 50% [Sato K., 2004]. Работой Габибуллаевой З.Г. (2008) доказано наличие SXCI при пороговом уровне 70% у каждой четвертой больной с ПНЯ, что превышает показатели англо-американской популяций в 7,5 раз. Поскольку регион Xq13 находится в относительной близости с локусом гена AR (Xq11.2-12), возможно AR является геном-кандидатом для развития ПНЯ [Kimura S., 2007].
Известно, что в позднем преовуляторном фолликуле количество AR снижается, поскольку они стимулируют процесс атрезии поздних атретических фолликулов [Mc Gee E.A., 2000]. В связи с этим появилась теория о том, что значительная представленность AR в яичниках препятствует эстрогенному доминированию, вызывая раннее истощение фолликулярного аппарата [Cheng G., 2002].
Трансактивационный домен молекулы AR содержит в себе высокоинформативный тракт (полиQ), состоящий из разного количества аминокислотных остатков гуанина, который кодируется тринуклеотидным CAG-повтором (цитозин-аденин-гуанин). Доказано, что активность AR на клеточном уровне обратно пропорциональна длине его CAG-повтора [Gordon N.A., 1995]. Однако до настоящего времени существуют разноречивые точки зрения о связи трансактивационной активности рецептора с уровнями его лигандов. В равной степени признается как прямо, так и обратно пропорциональная зависимость между уровнем тестостерона и полиморфизмом CAG-повтора гена AR [Krithivas K., 1999; Westberg L., 2002].
Помимо оценки активности гена AR на основе изучения его амплификации, которая указывает на повышенную экспрессию AR даже при низких концентрациях его лиганда, представляет интерес изучение его взаимосвязи с сывороточными андрогенами.
Все вышеизложенное явилось основанием для углубленной оценки при ПНЯ продукции андрогенов, а также с помощью современных молекулярно-генетических методов проведения всестороннего изучения AR, включая оценку его функциональной активности.
Цель исследования: оценить у больных с ПНЯ продукцию андрогенов и их взаимосвязь с активностью и представленностью гена AR и обосновать выбор лечебной тактики.
Задачи исследования:
-
На основании комплексного гормонального обследования провести сравнительный анализ уровня андрогенов у больных с патологической и физиологической менопаузой.
-
Доказать роль SXCI в генезе ПНЯ на основании частоты ее представленности у больных с вторичной гипергонадотропной аменореей и у женщин в возрасте до 40 лет с сохраненным ритмом менструаций.
-
Изучить полиморфизм CAG-повтора гена AR и его связь с андрогенным статусом у больных с ПНЯ.
-
С помощью FISH-анализа изучить активность гена AR в тканях яичника больных с ПНЯ и оценить его роль в генезе заболевания.
-
Оценить экспрессию стероидных рецепторов в ткани яичников при преждевременном и своевременном их выключении.
-
Оценить влияние уровня андрогенов на качество жизни и сексуальную функцию у пациенток с ПНЯ.
-
Обосновать алгоритм дифференцированного подхода к выбору препаратов ЗГТ у больных с ПНЯ с учетом их гормонального статуса.
Научная новизна
На основании привлечения разнообразных молекулярно-генетических технологий и всестороннего изучения AR расширены и дополнены представления о причинах истощения фолликулярного пула при ПНЯ.
Проведен сравнительный анализ андрогенного статуса больных с ПНЯ и женщин с физиологической менопаузой, в результате которого выявлены равнонаправленные гормональные изменения со снижением как надпочечниковых, так и яичниковых андрогенов. Доказано, что базальная продукция тестостерон-эстрадиол связывающего глобулина (ТЭСГ) в большей степени зависит от антропометрических и возрастных показателей, чем от колебаний уровней половых стероидов.
Создана российская база данных для изучения SXCI, на основании которой при пороговом уровне 80% в 10,4% случаев доказана связь ПНЯ с молекулярно-генетическими нарушениями на хромосоме Х.
Впервые проведен сравнительный комплексный молекулярно-генетический анализ длин CAG-повтора гена AR у больных с ПНЯ и жительниц европейской части России с сохраненным ритмом менструаций в возрасте до 40 лет, выявивший тенденцию к укорочению длины CAG-повтора гена AR при ПНЯ, что может свидетельствовать о повышении его трансактивационной активности.
У больных с ПНЯ положительная экспрессия AR обнаружена в 22,2% случаев, тогда как в биоптатах яичников контрольной группы женщин 49,6±4,4 лет с морфологической картиной возрастного истощения фолликулярного аппарата экспрессии AR выявлено не было.
С помощью FISH-анализа выявлена амплификация гена AR в 30% образцов яичниковой ткани, полученной от больных с ПНЯ, что может явиться теоретической основой для назначения в дальнейшем данной категории больных еще на ранних этапах развития заболевания блокаторов AR.
Результаты иммуногистохимического исследования позволили в ряде случаев объяснить возобновление на фоне ЗГТ фертильности у больных с ПНЯ за счет сохранности рецепторного аппарата яичников у этой категории больных в сравнении с женщинами с физиологической менопаузой.
Проведена сравнительная оценка динамики уровней андрогенов на фоне терапии различными препаратами для ЗГТ, в результате которой получены достоверные различия в восполнении гипоандрогенного состояния в пользу гестагенов с частичной андрогенной активностью (медроксипрогестерона ацетата).
Полученные результаты имеют прогностическую и диагностическую значимость и позволяют обосновать целесообразность дифференцированного назначения заместительной гормонотерапии больным с ПНЯ с учетом их исходного андрогенного статуса.
Практическая значимость
Показано, что при преждевременном и своевременном выключении функции яичников формируется гипоэстрогенное и гипоандрогенное состояния, при этом крайне редко отмечено повышение уровня общего тестостерона (Т). Для больных с ПНЯ характерен нормальный уровень ТЭСГ, в то время как у женщин с физиологической менопаузой его показатель достоверно снижен и обратно пропорционально коррелирует с возрастом.
Полученные впервые на базе отделения гинекологической эндокринологии референтные данные доказывают значимость выявления SXCI при пороговом уровне 80% как одного из предикторов формирования данной патологии, который может быть использован как ранний диагностический скрининговый фактор в прогнозе формирования ПНЯ.
С учетом необходимости восполнения не только эстрогенного дефицита, но и у более половины больных гипоандрогенного состояния, разработан алгоритм дифферецированного подбора препаратов для ЗГТ.
Показано, что на фоне адекватно подобранной длительной ЗГТ у больных с ПНЯ происходит не только восполнение дефицита половых гормонов и ликвидация вегетативно-обменных и метаболических нарушений, но и в 6,8% случаев удается добиться наступления беременности.
Положения, выносимые на защиту
1-е положение: Для преждевременного и своевременного выключения функции яичников характерны равнонаправленные гормональные взаимоотношения по всем показателям гипоталамо-гипофизарно-яичниковой и надпочечниковой систем с формированием гипоэстрогенного и преимущественно гипоандрогенного состояния. Регуляция базальной продукции ТЭСГ в большей степени зависит от антропометрических и возрастных показателей, нежели от колебаний уровней половых гормонов.
2-е положение: Преждевременная недостаточность яичников – многофакторный синдром с высокой частотой представленности молекулярно-генетических нарушений на хромосоме Х. Определенная роль в нарушении фолликулогенеза и истощении фолликулярного пула принадлежит повышению трансактивационной активности AR, в связи с чем эту патологию можно рассматривать с точки зрения нарушения передачи андрогенного сигнала за счет андроген-независимой активации гена AR, что подтверждено различными молекулярно-генетическими и иммуногистохимическими методами.
3-е положение: Определение андрогенного статуса у больных с ПНЯ является патогенетической основой для дифференцированного подхода к индивидуальному подбору препаратов ЗГТ. Целесообразность проведения длительной терапии половыми гормонами подтверждается относительной сохранностью рецепторного аппарата яичников, что реализуется в отдельных случаях возобновлением фертильности.
Апробация материалов диссертации
Основные положения диссертации и результаты работы доложены на 8ом Европейском конгрессе по Менопаузе (EMAS) (Лондон, 2009) и XXII Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2009). Работа обсуждена на клинической конференции сотрудников отделения гинекологической эндокринологии ФГУ НЦАГ и П им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий 08.06.2009 и заседании апробационной комиссии ФГУ НЦАГ и П им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий 15.06.2009.
Внедрение результатов исследования в практику
Комплексное обследование, включающее использование молекулярно-генетических и иммунологических методов исследования у пациенток с ПНЯ, внедрены в клиническую практику работы отделения гинекологической эндокринологии и научно-поликлинического отделения ФГУ НЦАГ и П им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий. Материалы диссертации используются при чтении лекций по гинекологической эндокринологии.
По теме диссертации опубликовано 16 научных работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 202 страницах компьютерного текста; состоит из введения и 6 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, клиническая характеристика больных, результаты собственных исследований, качество жизни и лечение больных, обсуждение полученных данных), а также выводов, рекомендаций для внедрения в практику здравоохранения и списка литературы. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 16 рисунками. Использованная литература включает 22 источника на русском и 182 на английском языках.
![Дифференцированный подход к профилактике и лечению гестозов второй половины беременности на основе оценки состояния вегетативной нервной системы [Электронный ресурс]](/i/i/4383/208911.png "Дифференцированный подход к профилактике и лечению гестозов второй половины беременности на основе оценки состояния вегетативной нервной системы [Электронный ресурс] Мохаммад Хуссейн Касем")
