Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Здоровье населения как общественное благо 11
1.1 Теоретические основы исследования сущности здоровья населения как общественного блага 11
1.2 Генезис представлений о здоровье населения как общественном благе 32
1.3 Качество здоровья населения как фактор повышения общественного блага
ГЛАВА 2. Формирование модели качества здоровья населения в России 78
2.1 Сравнительный анализ обеспечения качества здоровья населения в зарубежных странах и в России 78
2.1 Факторы, влияющие на качество здоровья населения 104
2.3 Направления повышения качества здоровья населения как общественного блага 131
Заключение 145
Список использованной литературы 149
- Генезис представлений о здоровье населения как общественном благе
- Качество здоровья населения как фактор повышения общественного блага
- Факторы, влияющие на качество здоровья населения
- Направления повышения качества здоровья населения как общественного блага
Генезис представлений о здоровье населения как общественном благе
Известный греческий ученый, врач и философ Гален из Пергама отмечал, что «здоровье – это такое состояние, при котором мы не страдаем от боли и не ограничены в нашей жизнедеятельности» [137, С. 245-251]. Гален подчеркивал, что каждый член общества может сохранить свое здоровье, если будет соблюдать правильный образ жизни и избегать вредных воздействий [128].
Величайший мыслитель древности Аристотель считал, что здоровье даже предпочтительнее красоты и ценнее, чем исцеляющие средства. Античный философ отмечал, что болезнь страшнее, чем безобразный облик, ведь болезнь служит для человека препятствием к нормальной деятельности и к получению блага и удовольствия, а безобразный облик не является таким препятствием [10].
В 1664 г. У. Петти подсчитал выгодность здоровых работников, предполагая, что каждый из них зарабатывает 69 фунтов стерлингов. Он писал, что «гибель 100 тысяч людей от чумной эпидемии сверх обычного числа смертных случаев означает для королевства убыток почти в 7 млн. фунтов стерлингов и что, следовательно, выгодно было бы израсходовать 70 тыс. фунтов стерлингов на предупреждение этой, в сто раз большей, потери» [108].
А. Смит обосновал влияние состояния здоровья населения на эффективность производства: «человек, который работает не спеша и потому способен работать постоянно, не только дольше сохранит свое здоровье, но в течение года выполнит большее количество работы» [12, С. 149]. Не подлежит сомнению, «что люди хуже работают при скудном питании, подавленном настроении и частых болезнях, чем при обильном питании, бодром настроении и хорошем здоровье» [12]. Исследуя факторы, влияющие на здоровье населения, А. Смит связывал годы болезней и усиленной смертности с периодами роста «дороговизны» (инфляционного взлета цен), что не могло «не вызывать уменьшения производительности труда». Д. Рикардо указывал на зависимость здоровья рабочего от получаемой заработной платы и от структуры ее расходования [12, С. 457].
В конце XVIII века Т.Р. Мальтус в своей книге «Опыт о законе народонаселения» связывает «извлечение» нищеты и бедствий с законами демографии, а «здоровье, крепкое население», его размножение – с надеждами на улучшение общественного устройства и благотворительности. «Мальтузианский принцип» гласит, что население имеет тенденцию расти без каких-либо определенных пределов, а средства существования и возможности их увеличить ограничены и потому кладут этому росту единственный существенный предел [88]. В своей теории народонаселения он открыл закономерность: чем больше численность населения, тем меньше у него здоровья.
Известно, что К. Маркс в I и II томах «Капитала» показал причинно-следственную связь между продолжительностью рабочего времени, с одной стороны, условиями и продолжительностью «активного жизненного процесса» непосредственного работника – с другой. Он оценивал эту зависимость с классовых позиций, называя капиталистический строй «расточителем людей живого труда, расточителем не только тела и крови, но и нервов, и мозга… человечества в эту историческую эпоху» [87].
А. Маршалл полагал, что в основе материального богатства, источника прогресса, роста производительности труда лежат здоровье и сила населения. На физическое, умственное и нравственное состояние здоровья населения оказывают влияние климатические условия, расовые особенности, разделение труда на мужской и женский. Вместе с тем А. Маршалл, как и А. Смит, подчеркивал, что «отдых столь же важен для развития энергичного населения, как и более материальные жизненные средства – пища, одежда и т.п. Чрезмерный труд в любой форме снижает жизненную энергию, а тревоги, заботы и чрезмерное умственное напряжение фатально ведут к подрыву телесных сил, сокращению плодовитости и ослаблению жизненной энергии нации» [83].
В дальнейшем Дж. Кейнс в книге «Общая теория занятости, процента и денег» склонности человека к инвестированию и предпринимательству связывал с «психологией здоровья». Он считал, что «большинство наших решений принимается под влиянием одной лишь жизнерадостности – этой спонтанно возникающей решимости действовать, а не сидеть, сложа руки, но отнюдь не в результате определения арифметической средней из тех или иных количественно измеренных выгод, взвешенных по вероятности каждой из них» [12, С. 261-262].
Многие ученые использовали широкий спектр категорий при характеристике здоровья. Так, ученый Л. Эрхард для анализа социального рыночного хозяйства использовал термин «жизненная сила человека» [179, С. 231]. Так, он раскрывает зависимость между типом экономической системы и жизненным потенциалом общественно-нормального индивида. Х. Зайдель и Р. Теммен говорили об охране жизни, здоровья потребителя и социальной защите населения от рисков для жизни: болезней, несчастных случаев, старости или безработицы [12, С. 261-262]. Ю. Хабермас исследовал жизненный мир и его институциональный порядок [158], а К.Р. Макконнелл и С.Л. Брю – жизненные удобства. Исследователи этих концепций подчеркивали, что «политика социальной защиты гарантирует экономическое и социальное существование почти всех групп населения от жизненных рисков общего характера» [12, С. 382]. Отсюда следует, что здоровье влияет на жизненный потенциал индивида и общества в целом. Поэтому необходима забота государства о здоровье каждого человека и всего населения.
Качество здоровья населения как фактор повышения общественного блага
В философии понятие «качество» впервые было исследовано Аристотелем, который понимал под ним различие между предметами и их дифференциацию по признаку «хороший-плохой». Более полное определение было дано Г. Гегелем: «Качество есть в первую очередь тождественная с бытием определенность, так что нечто перестает быть тем, что оно есть, когда оно теряет свое качество».
В современной философской литературе [152] понятие качества трактуется как то, что делает предметы и явления устойчивыми, что разграничивает их и создает бесконечное разнообразие мира. «Качество есть определенность предмета, в силу которой он является данным, а не иным предметом и отличается от других предметов. Качество не сводится к отдельным свойствам предмета. Оно связано с предметом как целым, охватывает его полностью и неотделимо от него. Поэтому понятие качества связывается с бытием предмета. Предмет не может, оставаясь самим собой, потерять свое качество. В отношениях какого-либо предмета с другими проявляются различные его свойства или группы свойств. В этом смысле можно говорить о многокачественности предметов и явлений [153, С. 150].
Таким образом, качество в философской трактовке – это характеристика отличия предмета от всех остальных. При характеристике предмета, явления знания людей ограничены, т.е. можно не знать о каких-либо свойствах, но они существуют, следовательно, входят в совокупность свойств, в понятие «качество», когда его применяют в философии.
Научно-техническая трактовка сущности понятия «качество» сужает совокупность свойств и характеристик предмета до известных наук. При определении качества здесь рассматривается весь известный набор свойств предмета или явления независимо от того, используются ли какие-либо свойства как полезные, или нет. Свойства вещи определяются ее техническим совершенством, которое закладывается при проектировании и обеспечивается при производстве. Развитие научного познания увеличивает набор изученных свойств и характеристик, что, в свою очередь, расширяет границы применения предметов и явлений. В стандартизации понятие «качество» используется еще в более узком варианте, как совокупность свойств и характеристик, которые используются в том потреблении, для которого создан предмет.
Известно, что стандарты МС ИСО 9000:2000 определяют понятие «качество» как степень, с которой совокупность собственных характеристик выполняет требования потребителя, поэтому оно может применяться с такими прилагательными, как плохое, хорошее, отличное. Термин «требование» означает потребность или ожидание, которое установлено, предполагается или является обязательным. Большинство российских исследователей считают указанное определение качества наиболее приемлемым. В современном представлении качество – это совокупность характеристик продукции (услуги), которая не только соответствует стандартам, эксплуатационным требованиям и явным ожиданиям потребителя, но и обеспечивает скрытые потребности пользователя.
В связи с этим, качество как экономическая категория представляет собой совокупность потребительских свойств предмета в его способности не только удовлетворять определенные потребности в соответствии с назначением предмета, но и выполнять заданную функцию при наименьших затратах общественного труда. В этом случае качество отражает не только степень экономии труда при удовлетворении определенной потребности, но и указывает способ достижения этой экономии: оптимизацию затрат труда на стадии производства и стадии потребления.
Содержание категории «качество» само по себе весьма сложно, поэтому определение этой категории оказывается достаточно нелегким делом. Каждая следующая теоретическая концепция качества опиралась на предыдущие, развивала и дополняла их.
Таким образом, качество в современном понимании представляет собой системную, многоуровневую категорию, которая удовлетворяет потребности заинтересованных сторон, достигая при этом устойчивое развитие в постоянно меняющихся конкурентных условиях.
Проблемы состояния здоровья населения во многом зависят не только от системы здравоохранения, но в значительной степени от условий жизни, существующих в стране, и от их динамики. Такие показатели как индивидуальный статус, свобода личности, уровень образования и культуры, занятость, социальная защита населения, а также этико-правовые, социально-медицинские нормы, обеспечение граждан основными материальными и духовными благами, в том числе санитарно-природоохранными характеризуют уровень жизни населения.
Факторы, влияющие на качество здоровья населения
В современной научной литературе хорошо известны и изучены модели развития социальной сферы, которые используются в различных странах. Многие из них носят инерционный характер и не приводят, в конечном счете, к изменению социально-экономической ситуации.
В наиболее общем виде можно выделить два принципиальных отличающихся идеологических подхода к участию государства в управлении социальной жизни общества: индивидуалистический и коммунитарный [34]. В реальной практике обычно используется некая их комбинация, с преобладанием одного из них.
В обществе с индивидуалистической идеологией роль государства обычно ограничена. Его главные цели – защита собственности, обеспечение гарантий заключаемым договорам, соблюдение открытости рынка и максимально свободной конкуренции. Вмешательство государства носит временный характер и может подключиться лишь при образовании кризисных ситуаций, связанные с эпидемиями, войнами, в случае нарастания экологических катастроф, когда под угрозой оказываются здоровье и безопасность нации.
Противоположным является влияние государства в обществе с коммунитарной идеологией. Роль государства в системе охраны здоровья рассматривается в рамках социальной ответственности, непосредственно влияющая на условия жизнедеятельности общества и удовлетворяющая их потребности.
Поэтому под государством благосостояния понимается «государство или общество, которое признает свою ответственность за удовлетворение основных социальных потребностей граждан и предпринимает соответствующие практические усилия» [34, С. 274]. Данное понятие позволяет обозначить системы институтов, организаций, моделей, через которые эта ответственность осуществляется на практике.
В теории экономики благосостояния выделяют две классические модели социального государства – остаточную и институциональную. Суть остаточной модели в том, что государство приходит на помощь человеку только тогда, когда не остается другой альтернативы, т.е. оно становится последней инстанцией оказания социальной поддержки нуждающимся [38]. В институциональной модели государство берет на себя обязанности обеспечить гражданину минимальный, определенный набор социальных услуг.
В данном контексте следует рассматривать модель повышения качества здоровья населения, способную изменить не только состояние системы здравоохранения, но и создать условия для воспроизводства здорового населения.
Под моделью качества здоровья населения нами понимаются возможные состояния модели качества, различающиеся по принципам организации оказания медицинской помощи и ее финансирования, а также производимого данной моделью социально значимого эффекта для всего общества.
В современных условиях российские ученые выделяют фрагментарную, социально-дифференцированную и интегрированную модели качества здоровья населения [169]. 1) Модель фрагментарного качества здоровья населения характеризуется сохранением основополагающих принципов существующей в России системы здравоохранения и некоторых странах СНГ. Эта модель характерна для значительно различающихся друг от друга по уровню развития и наполнению государственными гарантиями региональных систем здравоохранения. Государственные гарантии оказания медицинской помощи в такой модели четко не обозначены. Финансирование фрагментарной модели осуществляется по смешанному типу и включает в себя несколько финансовых потоков – из бюджета, страховых поступлений, подушевого финансирования, оплаты за услугу и др. Финансовые ресурсы в первую очередь направляются на оказание стационарной медицинской помощи. Такое положение дел ведет к перерасходу финансовых средств, в то время как системы профилактики, долечивания и реабилитации развиты слабо. Социальные процессы в данной модели идут медленно без учета реальных потребностей населения в медицинских услугах. Фрагментарная модель качества здоровья населения характеризуется низкой результативностью работы медицинских учреждений и отзывчивостью на нужды населения. В такой модели существенно ограничен доступ даже к основным видам медицинских услуг [34].
Это объясняется тем, что за годы существования «бесплатной» медицины у людей сформировалась определенная модель поведения в отношении заботы о собственном здоровье – реактивная модель, которая обуславливает текущий уровень частных инвестиций в здоровье. Поскольку предполагалось, что человек в случае необходимости сможет получить медицинскую помощь в тот же момент, когда она ему понадобилась, основная часть расходов (инвестиций) на здоровье носит характер шоковых, так как связаны в большей степени с резкими (часто – временными) ухудшениями здоровья. Между тем для нормального функционирования системы здравоохранения, построенной на принципах страховой медицины, требуется, чтобы расходы на здоровье составляли некую постоянную долю в суммарных расходах и их размер не зависел напрямую от колебаний в состоянии здоровья. То есть для страховой медицины нужны стимулы для постоянных, а не только реактивных инвестиций в здоровье [73].
Направления повышения качества здоровья населения как общественного блага
Несмотря на некоторое снижение (на 27%) в последние годы числа умерших от несчастных случаев, отравлений и травм, смертность населения трудоспособного возраста от этой причины остается высокой (41,5%) и занимает первое место среди всех причин смерти. Второе место среди причин смерти населения трудоспособного возраста занимают болезни кровообращения (23,6%), третье место – новообразования (11,2%). Необходимо 110 отметить, что значительный рост умерших наблюдается по причине болезни органов пищеварения, который увеличился на 129% в 2012 г. по сравнению с 2000 г. Это говорит о проблеме низкого качества пищевых продуктов, которая особенно усиливается в условиях общей бедности и сильной социальной сегрегации. Многие исследователи считают питание значимым фактором здоровья и продолжительности жизни [187].
Одной из причин повышенного уровня смертности в трудоспособном возрасте является низкая обращаемость за медицинской помощью (экономически активное население пытается поддержать перед работодателем определенный профессиональный имидж) [146]. Кроме того, в сельской местности, где получение медицинской помощи затруднено, обращаемость населения гораздо ниже, чем в городской местности. В результате, остающаяся вне поля зрения медицинских работников патология продолжает развиваться, выливаясь в итоге в процессы хронизации, множественности, инвалидизации и преждевременной смертности.
Но основной причиной катастрофического высокого уровня смертности является злоупотребление алкоголем, особенно у мужчин. Преждевременная смертность в России составляет около 0,5 млн. человек в год. Основными последствиями злоупотребления алкоголем являются: снижение продолжительности жизни, потеря здоровья, снижение рождаемости, ухудшение наследственности и детородности; деградация социальной и духовно-нравственной среды, распад семей; экономические потери от разрушения человеческого потенциала многократно превышают доходы от производства и оборота алкоголя.
По данным Росстата в 2009 году 20,02 млн. чел. или 1,4% от всего населения страны состояло на учете в ЛПУ с диагнозом алкоголизм и алкогольные психозы [149]. По Республике Бурятия показатель заболеваемости психическими расстройствами, связанными с употреблением алкоголя, 111 составил в 2012 г. 24,6 случаев на 100 тыс. населения (24,9 в 2011 г.) и занимает наибольший удельный вес в структуре первичной заболеваемости5.
Злоупотребление алкоголем увеличивает вероятность смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ишемической болезни сердца, повышенного кровяного давления, геморрагического инсульта, аритмии, кардиомиопатии), от несчастных случаев, травм и внезапной остановки сердца.
Можно согласиться с экономистами, которые признают наличие однозначной связи между уровнем смертности в стране и производством (потреблением) этилового спирта из пищевого сырья. Это связано с тем, что для производства крепких напитков легального и нелегального происхождения, а также, так называемых суррогатов, используется, главным образом, этиловый спирт, полученный из пищевого сырья. Из рисунка 2.5 можно получить, что на 1% снижения (повышения) уровня смертности приходится в среднем 3,6% снижения (повышения) уровня потребления этилового спирта [149, С. 36].
По оценкам Центра профилактической медицины Минздравсоцразвития России, 220 тыс. человек в год в стране умирают от болезней, связанных с табакокурением. Курение вызывает рост болезней системы кровообращения, приводит к хроническим заболеваниям легких и многим онкологическим болезням. Курение является причиной 90% смертности от рака легкого, 75% -от болезней органов дыхания, 25% - от болезней сердца. Примерно, 25% курильщиков умирают преждевременно: в среднем сокращает ожидаемую продолжительность жизни на 10-15 лет [149, С.38]. До 40% смертности российских мужчин от болезней системы кровообращения связано с курением. Отмечается, что более высокая смертность курящих мужчин приводит к снижению в 1,5 раза их доли среди мужчин в возрасте старше 55 лет.
На сегодняшний день в России курят более 40 млн. человек, из них 63% составляют мужчины и 30% – женщины, 40% – юноши и 7% - девушки. Доля курящих среди взрослого населения в России одна из самых высоких в мире (более 40%) и в 2 раза больше, чем в США (15,4%) и странах Евросоюза (около 20-25%).
Неблагополучная ситуация наблюдается с наркоманией. Как отмечает главный врач А. Михеев Республиканского наркологического диспансера «по показателю наркомания мы опережаем все субъекты РФ. Из 10 тыс. человек, состоящие на учете, 28% – это лица, употребляющие наркотические средства»6.
По данным Росстата в России ежегодно регистрируют около 30 тыс. впервые выявленных случаев заболевания наркоманией и токсикоманией, из них более 850 случаев – среди подростков. Однако по экспертным оценкам реальное число лиц с наркотической зависимостью превышает официальные данные в 5-8 раз. Среди употребляющих наркотики внутривенно риск смерти в 20 раз выше. Именно с такой наркотической зависимостью связан рост подростковой смертности в России [149, С. 40].
