Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема реабилитации пациентов с Рубцовыми поражениями кожи лица
и шеи до сегодняшнего дня не утратила своей актуальности. Это обусловлено
несколькими факторами: 1) высоким уровнем травматизма и увеличением числа
оперативных вмешательств по поводу врожденных пороков развития,
онкологических и других заболеваний в челюстно-лицевой области; 2)
возросшими требованиями пациентов и хирургов к эстетическим результатам;
3) совершенствованием существующих методик диагностики и лечения; 4)
влиянием на психоэмоциональную сферу, социальный статус и общественную
адаптацию больных. Анализ распределения ранговых значений в структуре
заболеваемости пациентов дерматокосметологического профиля
свидетельствует, что в общей структуре обращаемости рубцовые поражения лица и шеи составляют 25,0%. Наибольшая обращаемость по поводу косметических дефектов приходится на женщин в возрасте 31-40 лет и составляет 21,5% от общего числа пациентов. Среди различных социальных групп населения самый большой уровень посещаемости выявлен у лиц интеллектуального труда, соотношение мужчин и женщин составляет 33% и 67%. (Панова О.С.,2008).
За последние два десятилетия появилось большое количество публикаций, которые значительно дополнили существующие представления об особенностях заживления ран, формирования, клинического проявления и коррекции рубцов (Куприн П.Е., 1998; Дьякова СВ., 1999; Мордовцев В.Н., 1999; Озерская О.С., 1999; Резникова А.Е., 1999; Чайлд Ф., 1999; Gold М.Н.,1993; Bang R.L., Dashti Н., 1995; Burke М., 1997; Peled Z.M., Chin G.S., Lie W.L. et al., 2000; Dasgelb В., Phillips Т., 2006 и др.). Однако по ряду основных вопросов все еще остается много неясного, а подчас и противоречивого. В частности, в клинической практике нередко затруднен выбор оптимальной схемы лечения, так как не всегда удается разграничить гипертрофические и келоидные рубцы, хотя в
многочисленных работах приводятся их основные патогномоничные признаки (Линарес Х.А., 1990; Озерская О.С., 2002; Козлов В.А., Мушковская С.С., Коновальская СБ. и др., 2005; Tredget Е.Е., Nedelec В., Scott P.G. et al, 1997; Urioste S.S., Arndt K.A., Dover J.S., 1999; Grossman K.L., 2000; Arndt K.A., Dover J.S., Alam M., 2006 и др.). Можно встретить также сообщения о том, что келоиды являются лишь разновидностью или крайней формой гипертрофических рубцов (Скрипкин Ю.К., 1988). Тем не менее, целесообразность разграничения патологических рубцов на две указанные разновидности обоснована в аналитической статье Международной комиссии экспертов (Mustoe Т.А., Cooter R.D., Gold М.Н., 2002).
Весьма противоречивы сведения и об эффективности консервативного лечения пациентов с патологическими рубцами (Белоусов А.Е., 2005; Niessen F.B., Spauwen Р.Н., Коп М., 1997; English R.S., Shenefelt Ph.D., 1999; Berman В., Zell D., 2006; Decker R.H., Wilson L.D., 2006 и др.). Считается, что лучше поддаются терапии несформированные рубцы в связи с выраженным в них пролиферативным сосудистым компонентом (Сибилева К.Ф., 1977; Urioste S.S., Arndt К.А., Dover J.S., 1999; Grossman K.L., 2000 и др.). Однако именно в начальной стадии развития рубцового процесса чаще всего допускаются диагностические ошибки (Bardot J., 1994; Palmieri В., Gozzi G., Palmieri G., 1975; Burke M., 1997). Многими авторами подчеркивается, что несмотря на совершенствование хирургической техники, при изолированном иссечении келоидов рецидивирование может отмечаться в 50 - 100 % клинических наблюдений (Халмуратов A.M., Калиш Ю.И., 1994; Happak W., Kuzbari R., Flowers А., 1996; Berman В., Flores F., 1997; Arndt K.A., Dover J.S., Alam M., 2006; Mimi Choi J., RohrerTh.E., Kaminer M.S., Batra R.S., 2006). На наш взгляд, подобная разноречивость сведений обусловлена тем обстоятельством, что в большинстве имеющихся сообщений используются различные группы и сроки наблюдений, схемы комбинированного лечения, критерии для отбора пациентов и оценки полученных результатов.
Таким образом, на основании вышеизложенного следует, что несмотря на обширные данные по вопросам этиологии, патогенеза, диагностики клинических проявлений, профилактики и коррекции рубцовых поражений, недостаточно внимания уделено разработке системного подхода при оказании лечебно-профилактической помощи, что и послужило обоснованием для проведения настоящей работы.
Цель исследования
Разработка системного подхода для повышения качества лечебно-профилактической помощи при рубцовых поражениях лица и шеи.
Задачи исследования
-
Изучить структуру оказания лечебно-профилактической помощи пациентам с Рубцовыми поражениями в ИПХиК за период с 2001 по 2007 гг. и уточнить уровень их обращаемости и мотивацию, количественные и качественные показатели, возможные причины развития патологического рубцевания после проведенного хирургического лечения; нерешенные аспекты в организации.
-
Разработать и внедрить в клиническую практику рабочую классификацию, унифицированную карту обследования пациентов, компьютерную программу лечебно-диагностических данных и основы системного подхода при данной патологии.
-
Уточнить дифференциально-диагностические признаки и информативность основных параметров, характеризующих внешний вид патологических рубцов, особенности их клинического проявления в стадии формирования.
-
Разработать принципы рационального планирования и дифференцированного применения различных стандартизированных схем
комплексного лечения в соответствии с предложенной рабочей классификацией рубцовых поражений.
-
Провести сравнительную оценку эффективности методов ранней коррекции при формирующихся рубцах с применением выбранных единых критериев клинической оценки, проанализировать обоснованность врачебной тактики и причины неудовлетворительных результатов лечения.
-
Разработать методологические основы ранней комплексной профилактики развития патологических рубцов, определить ее медико-организационные аспекты.
-
Обосновать практические рекомендации для оптимизации уровня лечебно-профилактических мероприятий при рубцовых поражениях лица и шеи с использованием современных подходов и требований к организации деятельности специализированного медицинского учреждения.
Научная новизна
Впервые проведен ретроспективный анализ структуры оказания лечебно-профилактической помощи пациентам с Рубцовыми поражениями лица и шеи в ИПХиК, что позволило на большом клиническом материале, обосновать практические рекомендации для ее оптимизации.
Разработаны рабочая классификация, унифицированная карта обследования пациентов и компьютерная программа обработки информативных данных, уточнены общие закономерности и особенности клинического проявления патологических рубцов на основании которых предложены схемы их дифференциации.
Определены критерии отбора пациентов к применению консервативных и хирургических методов лечения и оценки полученных результатов.
В соответствии с разработанной рабочей классификацией научно обоснованы и внедрены принципы рационального планирования и дифференцированного применения различных медицинских технологий для каждой группы пациентов.
Впервые определены оптимальные сроки и объем комплексной терапии в раннем послеоперационном периоде при формирующихся рубцах для предупреждения патологического рубцевания и предложены алгоритмы последовательности действий врача на разных этапах медицинской реабилитации.
Проанализированы эффективность примененных различных методов коррекции рубцовых поражений челюстно-лицевой области с использованием единых критериев клинической оценки, врачебная тактика и причины ее неудовлетворительных результатов лечения, на основании которых представлены рекомендации, направленные на снижение частоты и профилактику побочных эффектов и осложнений, вызванных проводимым лечением.
Впервые обоснована и применена система ранней комплексной профилактики развития патологических рубцов, включающая своевременную терапевтическую коррекцию с учетом степени выраженности клинических симптомов и наличия неблагоприятных факторов.
Впервые определены методические основы по оптимальной организации оказания лечебно-профилактической помощи пациентам при данной патологии на основе систематизации, стандартизации и унификации в современных условиях функционирования специализированного медицинского учреждения.
Практическая значимость исследования
Результаты выполненного исследования позволили расширить представления об особенностях клинических проявлений патологических рубцов, а предложенная схема их дифференциальной диагностики в стадии формирования способствует раннему распознаванию келоидов, соблюдению принципов профилактической направленности и своевременного применения патогенетической терапии.
На основании ретроспективного анализа структуры и качества оказания лечебно-профилактической помощи пациентам с Рубцовыми поражениями лица и шеи в ИПХиК разработаны рекомендации по повышению ее уровня в условиях функционирования специализированного медицинского учреждения.
Подтверждена целесообразность применения разработанных рабочей классификации, унифицированной карты обследования пациентов и всесторонней клинической оценки имеющихся анатомо-функциональных нарушений при рубцовых поражениях ЧЛО для повышения уровня организации лечебно-профилактической помощи.
Внедрение в клиническую практику разработанных алгоритмов и стандартизированных схем комплексного лечения, единых выбранных критериев отбора пациентов и оценка эффективности проведенной коррекции с использованием компьютерной программы статистического анализа позволило выработать дифференцированный подход при планировании вмешательства, выбрать адекватную врачебную тактику, достичь стабильных и оптимальных результатов, создать банк периодически обновляемых данных по изучаемой патологии.
Проанализированы причины развития неудовлетворительных результатов, побочных эффектов и осложнений на этапах оказания лечебно-профилактической помощи и намечены меры их профилактики, что дало
возможность усовершенствовать уровень медико-социальной реабилитации у данной группы пациентов.
Результаты исследования внедрены в лечебную практику отделений дерматокосметологии и пластической хирургии ИПХиК, включены в учебную программу при преподавании тем «Диагностика келоидных рубцов», «Особенности ранней комплексной терапии и профилактики патологических рубцов».
Предложенные на основании системного подхода организационно-методологические меры по усовершенствованию реабилитации пациентов с Рубцовыми поражениями челюстно-лицевой области могут способствовать повышению основных качественных показателей лечебно-диагностической деятельности медицинского учреждения.
Основные научные положения, выносимые на защиту
-
Концепция раннего применения различных комплексных схем лечебно-профилактических мероприятий у пациентов с формирующимися рубцами при условии появления признаков патологического рубцевания и/или наличия предрасполагающих к нему факторов.
-
Обоснование дифференцированного применения предложенных стандартизированных схем лечения в соответствии с разработанной рабочей классификацией рубцовых поражений лица и шеи для достижения оптимальных эстетических результатов.
-
Применение единых критериев клинической оценки позволяет выбрать адекватную врачебную тактику, провести сопоставительный анализ полученных данных, упростить контроль за качеством проводимого лечения и тщательностью ведения медицинской документации.
-
Объем и сроки комплексной терапии зависят от разновидности, давности существования и выраженности клинического проявления патологических рубцов.
Апробация работы (внедрение результатов работы в практику)
Результаты проведенного исследования внедрены в ряде учреждений г.Москвы: ОАО ИГГХиК, отделение микрохирургии детской ГКБ № 13, центр реконструктивной и пластической хирургии ФГУ «ЦНИИСтоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологии», хирургическое отделение госпиталя гражданской авиации Министерства транспорта РФ, кафедра эстетической медицины РУДН.
Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на следующих научных мероприятиях:
научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматокосметологии» в рамках международной специализированной выставки ExpoBeauty (февраль, 2002);
научно-практической конференции «Эффективность применения новых лекарственных средств и методов терапевтической косметологии» (октябрь, 2002);
научно-практической конференции «Современные вопросы дерматологии и венерологии», посвященной 10-летию кафедры кожных и венерических болезней педиатрического факультета РГМУ (март, 2002);
семинаре выставки косметики парфюмерии, асксессуаров, оборудования для салонов и центров SPA (февраль, 2003);
семинаре выставки «Аптека 2003» (октябрь, 2003);
клинико-практической конференции в медицинской благотворительной организации «Говард Карагезян», Армения (май, 2003; декабрь, 2006);
всероссийском совещании «Вопросы государственного регулирования в сфере обращения лекарственных средств и медицинских изделий» (октябрь, 2005);
семинаре выставки «Московский медицинский салон» (октябрь, 2005, февраль, 2008);
научно-практических конференциях отделения дермато-косметологии ИПХиК (2002-2009);
семинарах Общества специалистов эстетической медицины (ОСЭМ), общеинститутских конференциях ИПХиК;
симпозиуме «Прошлое, настоящее и будущее косметологии» (ноябрь, 2006);
заседании проблемной комиссии ЦНИИС № 19.03. «Хирургическая стоматология и обезболивание» (сентябрь, 2007);
XXIV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Рахмановские чтения. Проблемы реабилитации в дерматовенерологии» (февраль, 2007,2008);
I Международном форуме дерматокосметологов «Медицина и красота» (ноябрь, 2008);
заседании Московского областного общества дерматовенерологов (март, 2009);
научно-практической конференции дерматовенерологов ЦФО РФ «Герпес и инфекции, передаваемые половым путем» (май 2009).
Диссертационная работа апробирована 27 марта 2009 г. на совместном заседании сотрудников отделений дерматокосметологии и пластической хирургии Института пластической хирургии и косметологии, а также на совместном заседании сотрудников кафедр: хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, факультета усовершенствования врачей ФГУ «ЦНИИСтоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий».
Публикации
Проведенные научные исследования отражены в 52 печатных работах, в том числе в двух монографиях: 1) «Келоидные рубцы: этиология, клиническая, морфологическая, физикальная диагностика и лечение СВЧ-криогенным методом» (в соавторстве с В.В. Шафрановым, В.А. Виссарионовым, Е.Н. Борхуновой, А.В. Тагановым), 2003; 2) «Коррекция рубцовых поражений челюстно-лицевой области», 2009 (в соавторстве с С.Г. Ананяном). Изданы утвержденные Росздравнадзором методические рекомендации - «Клинико-морфологическая диагностика и лечение келоидных рубцов СВЧ-криогенным методом» (в соавторстве с В.В. Шафрановым, В.А. Виссарионовым, Е.Н. Борхуновой, А.В. Тагановым), методическое пособие для врачей и научных работников - «Клиническая оценка Рубцовых поражений лица», 2007 (в соавторстве с С.Г.Ананяном), медицинская технология - «Применение препарата «Лонгидаза 3000 ME» при заболеваниях, сопровождающихся патологией соединительной ткани» (в соавторстве с Э.М. Ореховой, Т.В.Кончуговой и др.).
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, семи глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Содержание работы изложено на 313 страницах, из них 274 страниц машинописного текста. Иллюстративный материал представлен 67 рисунками и 30 таблицами. Список литературы включает 648 источников, из них 161 отечественных и 487 зарубежных авторов.
![Применение широкополосного интенсивного импульсного светового излучения при лечении пациентов с розацеа [Электронный ресурс]](/i/i/4492/183536.png "Применение широкополосного интенсивного импульсного светового излучения при лечении пациентов с розацеа [Электронный ресурс] Галкина Ольга Анатольевна")
