Введение к работе
Актуальность проблемы
Саркоидоз - мультисистемное гранулематозное заболевание
неизвестной этиологии, чаще всего поражающее легкие и внутригрудные лимфатические узлы. У части больных наблюдают внелегочные проявления саркоидоза (сердце, почки, печень, селезенка, центральная нервная система); у 25% из них регистрируют поражение кожи [Аминева. Л.Х., 1999].
Распространенность саркоидоза в развитых странах неуклонно возрастает. Одной из ключевых эпидемиологических характеристик этого заболевания в настоящее время является неуклонное увеличение частоты внелегочных проявлений, зачастую оказывающих более неблагоприятное влияние на прогноз, чем саркоидное поражение внутригрудных лимфатических узлов и легочного интерстиция [Коган Е.А., Корнев Б.М., Попова Е.Н. и др., 2007].
Внелегочные проявления саркоидоза (поражение сердца, печени, кожи, селезенки) всегда отражают высокую активность заболевания и обусловливают применение более «агрессивных» схем патогенетического лечения [Самцов А.В., Илькович М.М., Потекаев Н.С., 2001].
Особое значение приобретает выделение достоверных клинических маркеров прогрессирования саркоидоза, среди которых особое место занимает специфическое саркоидное поражение кожи. Установлено, что оно всегда формируется при максимальной активности заболевания и, как правило, имеет неблагоприятное прогностическое значение как с точки зрения дальнейшего течения легочного процесса, так и с точки зрения поражения других внутренних органов и центральной нервной системы [Collin В, Rajaratnam R, Lim R et al., 2009]. Тем не менее, взаимосвязи отдельных вариантов саркоидного поражения кожи с внелегочными проявлениями не уточнены; четко не продемонстрирована и ассоциация их с течением легочного интерстициального процесса. Детальная характеристика данных взаимосвязей необходима, прежде всего, потому, что с ее помощью можно рассчитывать на дальнейшее совершенствование тактики ведения
больных системным саркоидозом, среди маркеров которого именно поражение кожи нередко приобретает определяющее значение. Саркоидное поражение кожи имеет выраженный полиморфизм: наряду с мелкоузелковой формой, выделяют также и более редкие его варианты - подкожный саркоид Дарье - Русси [Darier J., Roussy G.], ангиолюпоид Брока - Потрие [Brocq L.A.J.. Pautrie L.M.] [Sakemi H., OiwaH.,2009].
Представление о диагностике и тактике лечения упомянутых форм саркоидоза кожи основано преимущественно на опыте отдельных наблюдений; четко не определены их частота и место в структуре других внелегочных проявлений заболевания.
В связи с этим, изучение клинико-морфологических и патогенетических особенностей отдельных форм саркоидоза кожи может способствовать оптимизации их диагностики и тактики лечения [Judson М.А., Baughman R.P., Thompson B.W. et al., 2003; Marcoval J., Mafia J., Moreno A., Peyri J., 2005; Okamoto H., Mizuno K., Ohtoshi E.,1999; Yanardag H., Pamuk O.N.,KarayelT.,2003].
Саркоидоз кожи - одно из наиболее доступных для диагностики, в том числе морфологической, проявлений заболевания, которое можно контролировать в динамике, в частности, под действием лечения. В связи с этим существенный интерес представляет сопоставление течения кожного саркоидоза с патогенетически обоснованными показателями, характеризующими активность болезни, среди которых особое значение в последние годы приобрела концентрация альфа-фактора некроза опухолей -медиатора, непосредственно участвующего в формировании и росте саркоидных гранулем - в плазме крови [Antoniu S.A., 2010]. Уточнение данной взаимосвязи направлено на более четкое понимание механизмов, лежащих в основе прогрессирования саркоидоза и формирования его внелегочных проявлений; эти механизмы в перспективе могут стать объектом для самостоятельных терапевтических стратегий.
Цель и задачи исследования
Цель исследования: провести анализ клинико-прогностических и
патогенетических особенностей поражений кожи при системном
саркоидозе.
Задачи исследования
-
Изучить спектр клинических вариантов саркоидного поражения кожи у больных системным саркоидозом;
-
Провести корреляцию между саркоидным поражением кожи с течением саркоидоза легких и внутригрудных лимфатических узлов;
-
Оценить ассоциацию саркоидного поражения кожи с внелегочными проявлениями заболевания;
-
Определить сывороточную концентрацию ФНО-альфа в зависимости от клинического варианта поражения кожи при системном саркоидозе.
Положения, выносимые на защиту
-
На основании анализа 40 случаев представлена клиническая характеристика специфических (мелкоузелковый и крупноузелковый саркоидоз, диффузно-инфильтративный саркоидоз, глубокий подкожный саркоид Дарье - Русси, феномен «оживших» рубцов, а также казуистический вариант - диссеминированная форма ангиолюпоида Брока - Потрие) и неспецифических (узловатая эритема) кожных проявлений системного саркоидоза.
-
У исследованных больных выявлена совокупность иммунных изменений - повышение уровней IgG и ФНО-альфа в крови, достоверное увеличение уровня мочевой кислоты в моче.
-
Обнаруженные изменения уровня ФНО-альфа можно считать фактором, определяющим развитие и течение системного саркоидоза.
-
Более чем у 60% больных специфические кожные проявления саркоидоза были связаны с активным поражением внутригрудных
лимфатических узлов, легочного интерстиция и других внутренних органов (сердце, почки, печень); в связи с этим можно думать, что появление специфических саркоидных кожных элементов - один из наиболее ранних клинических маркеров обострения или развития системного саркоидоза.
Научная новизна исследования
Впервые на репрезентативной выборке больных (40) с верифицированным системным саркоидозом, наблюдавшихся в многопрофильной Университетской клинической больнице №3 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России охарактеризованы частота отдельных клинических вариантов саркоидного поражения кожи и их взаимосвязь с легочным процессом и внелегочными проявлениями. Также впервые проведено определение сывороточной концентрации ФНО-альфа в зависимости от варианта кожного поражения.
У больных с внелегочными проявлениями саркоидоза установлено достоверное повышение содержания в сыворотке крови ФНО-альфа. Это указывает на важную роль этого показателя в формировании системного гранулематозного процесса с вовлечением различных органов и систем. Практическая значимость
-
Представлен клинический анализ основных форм саркоидоза кожи.
-
Проведены иммунологические исследования, подтверждающие роль ФНО-альфа в формировании системного гранулематозного процесса.
-
Выявлены основные факторы, влияющие на неблагоприятный прогноз течения саркоидоза - повышение уровня ФНО-альфа в сыворотке крови, бронхиальная обструкция, фиброзные изменения в легких (симптом «воздушных ловушек») и внелегочные проявления -поражение кожи, почек и сердца.
-
Определена роль узловатой эритемы у больных с саркоидозом легких хронического течения - как фактора риска присоединения системных
поражений, в том числе наиболее прогностически значимых -почечных и кардиальных.
Внедрение работы
Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из
них, внедрены и используются в практической работе Университетской клинической больницы №3, отделения пульмонологии клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней имени Е.М. Тареева; внедрены в образовательный процесс, реализуемый кафедрой внутренних, профессиональных болезней и пульмонологии медико-профилактического факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России.
Апробация работы
Материалы и основные положения диссертации доложены на Втором Конгрессе Евро-Азиатской ассоциации дерматовенерологов (ЕААД) (Москва, 2012).
Диссертация апробирована на совместном заседании научной конференции кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ и кафедры терапии и профболезней МПФ ГБОУ ВПО Первого МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России 12 ноября 2012г.
Личный вклад автора
Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования,
анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрении в практику.
Публикация материалов исследования
Основные положения диссертации изложены в 5 печатных работах, все
в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
