Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема реабилитации пациентов с рубцовыми поражениями кожи лица и шеи до сегодняшнего дня не утратила своей актуальности. Это обусловлено несколькими факторами: 1) высоким уровнем травматизма и увеличением числа оперативных вмешательств по поводу врожденных пороков развития, онкологических и других заболеваний в челюстно-лицевой области; 2) возросшими требованиями пациентов и хирургов к эстетическим результатам; 3) совершенствованием существующих методик диагностики и лечения; 4) влиянием на психоэмоциональную сферу, социальный статус и общественную адаптацию больных. Анализ распределения ранговых значений в структуре заболеваемости пациентов дерматокосметологического профиля свидетельствует, что в общей структуре обращаемости рубцовые поражения лица и шеи составляют 25,0%. Наибольшая обращаемость по поводу косметических дефектов приходится на женщин в возрасте 31-40 лет и составляет 21,5% от общего числа пациентов. Среди различных социальных групп населения самый большой уровень посещаемости выявлен у лиц интеллектуального труда, соотношение мужчин и женщин составляет 33% и 67%. (Панова О.С.,2008).
За последние два десятилетия появилось большое количество публикаций, которые значительно дополнили существующие представления об особенностях заживления ран, формирования, клинического проявления и коррекции рубцов (Куприн П.Е., 1998; Дьякова С.В., 1999; Мордовцев В.Н., 1999; Озерская О.С., 1999; Резникова А.Е., 1999; Чайлд Ф., 1999; Gold M.H.,1993; Bang R.L., Dashti H., 1995; Burke M., 1997; Peled Z.M., Chin G.S., Lie W.L. et al., 2000; Dasgelb B., Phillips T., 2006 и др.). Однако по ряду основных вопросов все еще остается много неясного, а подчас и противоречивого. В частности, в клинической практике нередко затруднен выбор оптимальной схемы лечения, так как не всегда удается разграничить гипертрофические и келоидные рубцы, хотя в многочисленных работах приводятся их основные патогномоничные признаки (Линарес Х.А., 1990; Озерская О.С., 2002; Козлов B.А., Мушковская С.С., Коновальская С.Б. и др., 2005; Tredget E.E., Nedelec B., Scott P.G. et al, 1997; Urioste S.S., Arndt K.A., Dover J.S., 1999; Grossman K.L., 2000; Arndt K.A., Dover J.S., Alam M., 2006 и др.). Можно встретить также сообщения о том, что келоиды являются лишь разновидностью или крайней формой гипертрофических рубцов (Скрипкин Ю.К., 1988). Тем не менее, целесообразность разграничения патологических рубцов на две указанные разновидности обоснована в аналитической статье Международной комиссии экспертов (Mustoe T.A., Cooter R.D., Gold M.H., 2002).
По литературным данным, частота гипертрофического рубцевания после оперативных вмешательств колеблется от 39 до 68 %, а после ожоговой травмы – от 33 до 91% (Дъякова С.В., 1999; Greenhalgh D.G.,1996; Niessen F.B., Spauwen P.H., Robinson P.H.et al., 1998; Dasgelb B., PhillipsT., 2006 и др.). Согласно A.G.Nemeth (1993), при рубцовых поражениях келоиды могут составить до 16%. Автор полагает, что отсутствие информации о точной частоте обусловлено многообразием предрасполагающих факторов и схожестью клинических признаков двух разновидностей патологических рубцов. Весьма противоречивы сведения и об эффективности консервативного лечения пациентов с патологическими рубцами (Белоусов А.Е., 2005; Niessen F.B., Spauwen P.H., Kon M., 1997; English R.S., Shenefelt Ph.D., 1999; Berman B., Zell D., 2006; Decker R.H., Wilson L.D., 2006 и др.). Считается, что лучше поддаются терапии несформированные рубцы в связи с выраженным в них пролиферативным сосудистым компонентом (Сибилева К.Ф., 1977; Urioste S.S., Arndt K.A., Dover J.S., 1999; Grossman K.L., 2000 и др.). Однако именно в начальной стадии развития рубцового процесса чаще всего допускаются диагностические ошибки (Bardot J., 1994; Palmieri B., Gozzi G., Palmieri G., 1975; Burke M., 1997). Многими авторами подчеркивается, что несмотря на совершенствование хирургической техники, при изолированном иссечении келоидов рецидивирование может отмечаться в 50 - 100 % клинических наблюдений (Халмуратов А.М., Калиш Ю.И., 1994; Happak W., Kuzbari R., Flowers A., 1996; Berman B., Flores F., 1997; Arndt K.A., Dover J.S., Alam M., 2006; Mimi Choi J., Rohrer Th.E., Kaminer M.S., Batra R.S., 2006). На наш взгляд, подобная разноречивость сведений обусловлена тем обстоятельством, что в большинстве имеющихся сообщений используются различные группы и сроки наблюдений, схемы комбинированного лечения, критерии для отбора пациентов и оценки полученных результатов.
Анализ специальной литературы свидетельствует, что до сих пор не разработаны критерии отбора и принципы рационального планирования лечения пациентов с патологическими рубцами. Сравнительно мало уделено внимания профилактике развившихся побочных эффектов и осложнений, в том числе и после применения современных технологий при возросших эстетических требованиях к оценке эффективности лечебных мероприятий. Мы полагаем, что одной из причин такого положения является недостаточная эффективность организации лечебно-профилактической помощи больным при данной патологии в плане достижения оптимальных функционально-эстетических результатов коррекции.
Таким образом, на основании вышеизложенного следует, что несмотря на обширные данные по вопросам этиологии и патогенеза, диагностики клинических проявлений, профилактики и коррекции рубцовых поражений, недостаточно внимания уделено разработке системного подхода при оказании лечебно-профилактической помощи, что и послужило обоснованием для проведения настоящей работы.
Цель исследования
Разработка научно обоснованных подходов к совершенствованию организации и технологий лечебно-профилактической помощи при рубцовых поражениях лица и шеи.
Задачи исследования
-
Изучить структуру оказания лечебно-профилактической помощи пациентам с рубцовыми поражениями в отделении дерматокосметологии ИПХиК с 2001 по 2007 гг: а) уровень обращаемости и мотивацию; б) количественные и качественные показатели рубцового процесса; в) возможные причины развития патологического рубцевания после проведенного хирургического лечения; г) организационные и правовые аспекты в организации лечебной помощи больным.
-
Разработать рабочую классификацию и унифицированную карту обследования пациентов с изучаемой патологией, основы системного подхода для внедрения в клиническую практику компьютерных программ обработки лечебно-диагностических данных.
-
Уточнить диагностическую информативность основных параметров, характеризующих внешний вид патологических рубцов в области лица и шеи, особенности их клинического проявления и дифференциально-диагностические признаки в стадии формирования.
-
Провести сравнительную оценку эффективности методов ранней коррекции при формирующихся рубцах с применением выбранных критериев клинической оценки, проанализировать недостатки врачебной тактики при оказании лечебно-профилактической помощи больным и причины ограниченных результатов их комплексного лечения.
-
Разработать принципы рационального планирования и дифференцированного применения различных схем коррекции рубцовых поражений кожи в соответствии с предложенной рабочей классификацией, создать алгоритмы последовательности действий врача на разных этапах медицинской реабилитации больных.
-
Разработать методологические основы ранней профилактики формирования и рецидивирования патологических рубцов, определить ее медико-организационные аспекты.
-
Обосновать практические рекомендации для оптимизации уровня лечебно-профилактических мероприятий при рубцовых поражениях лица и шеи с использованием современных подходов и требований к организации деятельности амбулаторно-поликлинического медицинского учреждения.
Научная новизна исследования
Проведен ретроспективный анализ структуры оказания лечебно-профилактической помощи пациентам с рубцовыми поражениями лица и шеи в отделении дерматокосметологии ИПХиК с 2001 по 2007 гг, что позволило на большом клиническом материале уточнить современные научно-практические аспекты оптимизации лечебно-профилактической помощи.
Научно обоснованы рабочая классификация рубцовых поражений кожи, унифицированная карта обследования больных и компьютерная программа обработки информативных данных, применение которых позволило уточнить общие закономерности и особенности клинического проявления патологических рубцов с учетом их морфологической дифференциации в стадии формирования.
Определены критерии отбора пациентов к применению различных методов лечения и оценки полученных результатов по выраженности основных клинических параметров рубцовых поражений.
В соответствии с разработанной рабочей классификацией обоснованы и внедрены в клиническую практику принципы рационального планирования и дифференцированного применения различных схем лечебно-профилактических мероприятий для каждой группы пациентов.
Определены оптимальные сроки и объем комплексной терапии в раннем послеоперационном периоде при формирующихся рубцах для предупреждения патологического рубцевания и предложены алгоритмы последовательности действий врача на разных этапах медицинской реабилитации больных.
Проанализированы эффективность методов коррекции различных рубцовых поражений челюстно-лицевой области, недостатки во врачебной тактике при оказании лечебно-профилактической помощи больным и причины ее неудовлетворительных результатов, на основании которых представлены рекомендации, направленные на снижение частоты и профилактику побочных эффектов и осложнений, вызванных проводимым лечением.
Обоснована и применена система ранней комплексной профилактики формирования патологических рубцов, включающая своевременную терапевтическую коррекцию с учетом выраженности клинических симптомов и наличия неблагоприятных фоновых состояний.
Предложены методические основы по оптимальной организации оказания лечебно-профилактической помощи пациентам с рубцовыми поражениями челюстно-лицевой области на основе систематизации, стандартизации и унификации в современных условиях функционирования амбулаторно-поликлинического медицинского учреждения.
Практическая значимость исследования
Результаты выполненного исследования позволили расширить представления об особенностях клинических проявлений патологических рубцов, а предложенная схема их дифференциальной диагностики в стадии формирования способствует раннему распознаванию келоидов, соблюдению принципов профилактически обоснованных способов консервативного лечения больных.
На основании ретроспективного анализа структуры и качества оказания лечебно-профилактической помощи пациентам с рубцовыми поражениями лица и шеи в отделении дерматокосметологии в ИПХиК разработаны рекомендации по повышению ее уровня в условиях функционирования любого амбулаторно-поликлинического медицинского учреждения.
Результаты работы подтвердили целесообразность применения разработанных рабочей классификации и унифицированной карты обследования пациентов с клинической оценкой имеющихся анатомо-функциональных нарушений при рубцовых поражениях ЧЛО для повышения уровня организации работы медицинского персонала.
Внедрение в клиническую практику разработанных принципов рационального планирования и схем комплексного лечения с применением единых критериев отбора пациентов, оценка эффективности проведенной коррекции позволило выработать дифференцированный подход к проведению комплексного лечения и выбрать адекватную врачебную тактику планирования и обеспечения лечебно-организационной помощи больным.
Проанализированы причины развития побочных эффектов и осложнений на этапах оказания лечебно-профилактической помощи, вызванных ранее проведенным лечением у данной группы пациентов и намечены меры их профилактики, что дало возможность усовершенствовать уровень медицинской реабилитации.
Результаты исследования внедрены в лечебную практику отделений дерматокосметологии и пластической хирургии ИПХиК, включены в учебную программу при преподавании тем «Диагностика келоидных рубцов», «Особенности ранней комплексной терапии и профилактики патологических рубцов».
Основные научные положения, выносимые на защиту
-
Концепция раннего применения различных комплексных схем лечебно-профилактических мероприятий у пациентов с формирующимися рубцами при условии появления признаков патологического рубцевания и/или наличия предрасполагающих к нему факторов.
-
Обоснование дифференцированного применения предложенных стандартных схем лечения в соответствии с разработанной рабочей клинической классификацией рубцовых поражений лица и шеи для достижения оптимальных эстетических результатов.
-
Применение единых критериев клинической оценки направлено на выбор адекватной лечебной тактики, проведение сопоставительного анализа полученных данных, упрощение контроля за качеством проводимого лечения и тщательностью ведения медицинской документации.
-
Разработка и внедрение современных подходов к комплексной реабилитации больных с рубцовыми поражениями лица и шеи в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений.
Апробация работы (внедрение результатов работы в практику)
Результаты проведенного исследования внедрены в ряде учреждений г.Москвы: ОАО ИПХиК, отделение микрохирургии детской ГКБ № 13, отделение восстановительной хирургии лица и шеи с микрохирургией и реконструктивной и пластической хирургии ФГУ «ЦНИИСтоматологии и центра челюстно-лицевой хирургии Росздрава», хирургического отделения госпиталя гражданской авиации, с 2005 года внедрены в учебный процесс на кафедре эстетической медицины РУДН.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на следующих научных мероприятиях:
научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматокосметологии» в рамках международной специализированной выставки ExpoBeauty (февраль, 2002);
научно-практической конференции «Эффективность применения новых лекарственных средств и методов терапевтической косметологии» (октябрь, 2002);
научно-практической конференции «Современные вопросы дерматологии и венерологии», посвященной 10-летию кафедры кожных и венерических болезней педиатрического факультета РГМУ (март, 2002);
семинаре выставки косметики парфюмерии, асксессуаров, оборудования для салонов и центров SPA (февраль, 2003);
семинаре выставки «Аптека 2003» (октябрь, 2003);
клинико-практической конференции в медицинской благотворительной организации «Говард Карагезян» (Армения, май, 2003, декабрь 2006);
всероссийском совещании «Вопросы государственного регулирования в сфере обращения лекарственных средств и медицинских изделий» (октябрь, 2005);
семинаре выставки «Московский медицинский салон» (октябрь, 2005, февраль 2008);
научно-практических конференциях отделения дермато-косметологии ИПХиК (2002 – 2009);
семинарах ОСЭМ, общеинститутских конференциях ИПХиК;
симпозиуме «Прошлое, настоящее и будущее косметологии» (ноябрь, 2006);
XXIV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Рахмановские чтения. Проблемы реабилитации в дерматовенерологии» (февраль, 2007, 2008);
I Международном форуме «Медицины и красоты» (ноябрь 2008);
заседании Московского областного общества дерматовенерологов (март 2009);
научно-практической конференции дерматовенерологов ЦФО РФ «Герпес и инфекции, передаваемые половым путем» (май 2009).
Диссертационная работа апробирована 27 марта 2009 г. на совместном заседании сотрудников отделений дерматокосметологии и пластической хирургии Института пластической хирургии и косметологии, а также на совместном заседании сотрудников кафедр: хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, факультета усовершенствования врачей ФГУ «ЦНИИСтоматологии и центра челюстно-лицевой хирургии Росздрава».
Публикации
Проведенные научные исследования отражены в 52 печатных работах, в том числе в монографии: «Келоидные рубцы: этиология, клиническая, морфологическая, физикальная диагностика и лечение СВЧ-криогенным методом» (в соавторстве с В.В. Шафрановым, В.А. Виссарионовым, Е.Н. Борхуновой, А.В. Тагановым). Созданы и утверждены Росздравнадзором методические рекомендации – «Клинико-морфологическая диагностика и лечение келоидных рубцов СВЧ-криогенным методом» (в соавторстве с В.В. Шафрановым, В.А. Виссарионовым, Е.Н. Борхуновой, А.В. Тагановым), медицинские технологии; методические пособия для врачей и научных работников – «Клиническая оценка рубцовых поражений лица» (в соавторстве с Ананяном С.Г.), «Применение препарата «Лонгидаза 3000 МЕ» при заболеваниях, сопровождающихся патологией соединительной ткани» (в соавторстве с Э.М. Ореховой, Т.В.Кончуговой, Т.В.Лукьяновой, В.Г.Змазовой, Т.А.Коноваловой, Е.С.Васильевой, Ю.К.Скрипкиным и др.).
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, семи глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Содержание работы изложено на 313 страницах, из них 274 страниц машинописного текста. Иллюстративный материал представлен 67 рисунками и 30 таблицами. Список литературы включает 648 источника, из них 129 отечественных и 519 зарубежных авторов.
