Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
Глава 2. Материал и методы исследования
Глава 3. Клинико - иммунологическая характеристика больных
Глава 4. Особенности антиборрелиозного иммунитета у больных склероатрофическими поражениями кожи, ассоциированными с боррелиозной инфекцией
Глава 5. Комплексная терапия склероатрофических поражений кожи, ассоциированных с боррелиозной инфекцией
Заключение
Выводы
Список основных работ, опубликованных по теме диссертации
Литература
- Обзор литературы
- Клинико - иммунологическая характеристика больных
- Особенности антиборрелиозного иммунитета у больных склероатрофическими поражениями кожи, ассоциированными с боррелиозной инфекцией
- Комплексная терапия склероатрофических поражений кожи, ассоциированных с боррелиозной инфекцией
Введение к работе
Актуальность проблемы
Склероатрофические поражения кожи представляют собой широкий спектр различных нозологических форм, в основе которых лежит уплотнение и последующее истончение всех слоев кожи с дистрофией ее придатков различного генеза. Среди них встречаются разнообразные клинические формы ограниченной склеродермии (бляшечная и линейная формы склеродермии, склероатрофический лихен, атрофодермия Пазини - Пьерини), хронический атрофический акродерматит. Однако патогенез данной группы заболеваний недостаточно изучен. Так в развитии ограниченной склеродермии играют роль наследственная предрасположенность, аутоиммунные и нейроэндокринные нарушения, стресс, химическо-медикаментозные факторы, травмы, возможен паранеопластический генез заболевания (Ю.С. Бутов с соавт., 2002; А.С. Дворников, 2005; А.Д. Юцковский с соавт., 2002; Т. Arkachaisri et al., 2008,1. Badea ey al., 2009; S. Dubner et al., 2006; S. Jablonska, 2001; A.V. Marzano, 2003; A. Peroni, 2008). В настоящее время в ряде работ в качестве возможного патогенетического механизма развития склероатрофических поражений кожи рассматривают воздействие Borrelia burgborferi sensu lato - возбудителя иксодового клещевого боррелиоза, который по данным разных авторов выявляется в 15 - 60% (МИ. Курдина с соавт., 2009; F. Breier et al., 2000; М. Carlesimo et al., 2010; К. Eisendle et al., 2008; J.R. Goodlad et al., 2002; Y. Lee et al., 2011; J.C. Prinz et al., 2009; T. Zollinger et al., 2010), а при некоторых формах в 100% случаев (А.В. Бабкин, 1998; С.С. Козлов, 1999), что особенно актуально на фоне роста боррелиозной инфекции в РФ. Патогенетическая связь этих поражений подтвержается в ряде случаев обнаружением боррелий в очагах поражения, а также наличием специфических антител в крови больных и положительным эффектом от антиборрелиозной терапии (А.В. Бабкин, 1998; С.С. Козлов, 1999; М.И. Курдина с соавт., 2009; Ю.В. Лобзин с соавт., 2000; Е. Aberer et al., 1999; F. Breier et al., 2000; M. Carlesimo et al., 2010; J.R. Goodlad et al., 2002; Y. Lee et al., 2011; J.C. Prinz et al., 2009; B. Weide et al., 2000; T. Zollinger et al., 2010).
Однако, работы, посвещенные изучению связи склероатрофических поражений кожи и иксодового клещевого боррелиоза в РФ, единичны (А.В. Бабкин, 1998; М.И. Курдина с соавт., 2009; Н.С. Потекаев с соавт., 2006; В.А. Самсонов с соавт., 1996), основаны на небольшом количестве наблюдений и диагностике инфекции с помощью ИФА или НРИФ, в то время как по
современным данным (О.А. Конева, 2003; МИ. Курдина с соавт., 2009; В.В. Малеев, 2005; M.E.Aguero-Rosenfeld et al., 2005; R.L. Bratton et al., 2008; K. Eisendle et al., 2007; J.C. Prinz et al., 2009; M.T. Smetanick et al., 2010; T. Zollinger et al., 2010) для выявления боррелиоза необходим двуступенчатыи метод с использованием на втором этапе иимунного блоттинга, позволяющего определить геновид возбудителя и исключить возможные ложноположительные и сомнительные результаты выше указанных отборочных реакций (Л.П. Ананьева, 2002; Е.П. Деконенко, 2005; М.И. Курдина, 2006; Ю.В. Лобзин с соавт., 2000; В.В. Малеев, 2005; M.E.Aguero-Rosenfeld et al., 2005; R.L. Bratton et al., 2008; J.J. Burrascano, 2005; A.C. Steere, 2001). На сегодняшний день не достаточно изучены клинические и иммунологические особенности склероатрофических поражений кожи, развивающихся при боррелиозе, не разработана их терапия.
Цель исследования
Выявление частоты склероатрофических поражений кожи, ассоциированных с боррелиозной инфекцией с помощью двуступенчатого метода: ИФА и инновационной тест - системы для иммуного блоттинга, изучение их клинико - иммунологических особенностей, разработка комплексного метода терапии.
Задачи исследования
-
Определить частоту склероатрофических поражений кожи, ассоцированных с боррелиозной инфекцией, на основании мониторинга больных склероатрофическими поражениями кожи Московской области с использованием современного двуступенчатого метода диагностики: ИФА и иммунного блоттинга в формате иммуночипа.
-
Изучить особенности клинической картины и показателей наследственного и адаптивного звеньев иммунитета у больных склероатрофическими поражениями кожи, ассоциированными с боррелиозной инфекцией.
-
Разработать комплексную патогенетически обоснованную терапию склероатрофических поражений кожи при боррелиозной инфекции.
5 Положения, выносимые на защиту
-
Частота ассоциации склероатрофических поражений кожи с боррелиозной инфекцией по данным обследования 238 больных Московской области с помощью двуступенчатого метода (ИФА и иммуноблот в формате иммуночипа) составляет 15,1% (36 больных).
-
Склероатрофические поражения кожи в поздней стадии боррелиоза отмечены в виде бляшечной склеродермии (55,5%), хронического атрофического акродерматита (19,4%), атрофодермии Пазини - Пьерини (11,2%), склероатрофического лихена (8,3%), линейной склеродермии (5,6%) и имели ряд отличительных особенностей от их идиопатических форм.
-
У анализируемых больных выявлен дефицит моноцитарно -макрофагального звена иммунитета, проявляющийся в виде: уменьшения доли субпопуляций, экспрессирующих маркеры макрофагов CDllb; подавления адгезионной, поглотительной и переваривающей способностей фагоцитов (снижение фагоцитарного индекса, НСТ - теста, латекс - теста) и активации субпопуляций, несущих маркеры Т-киллеров (повышение CD3-CD16+CD56+, CD 57+).
-
Анализ результатов исследования специфических антител к 8 группам (14 антигенам) различных белков боррелий у больных склероатрофическими поражениями при боррелиозе показал характерную продукцию 5 белков: OspC (80,6%), р17 (75%), р41 (61,1%), р58 (55,6%), р 100 (50%), что можно рассматривать как маркер поражения кожи.
-
Разработан метод комплексной терапии склероатрофических поражений кожи при ассоциации с боррелиозной инфекцией, включающий цефтриаксон в сочетании с лонгидазой, гептралом и вобэнзимом, наружно использован крем эгаллохит. Достигнута стойкая ремиссия процесса в 55,5% случаев после одного курса терапии, в 36,2% случаев - после двух курсов терапии, в 8,3% случаев - после трех курсов терапии
Научная новизна исследования
-
Впервые на основании анализа 238 случаев склероатрофических поражений кожи среди населения Московской области выявлена частота ассоциации с боррелиозной инфекцией и дана клинико-морфологическая и иммунологическая характеристика данной группы больных.
-
Впервые для выявления боррелиозной инфекции у этой группы больных применен двуступенчатый метод с использованием новой тест - системы для иммунного блоттинга в формате иммуночипа и обнаружена характерная
6 для склероатрофических процессов при боррелиозе продукция белков боррелий OspC, р17, р41,р58, р 100. 3. Разработан и внедрен в клиническую практику комплексный метод терапии склероатрофических поражений кожи при боррелиозной инфекции с применением антибиотика, тропного к боррелиям, гепатопротектора, дефиброзирующего и энзимного препаратов, наружно использован эгаллохит.
Научно-практическая значимость
-
Получены данные о значительной частоте (15,1%) ассоциации склероатрофических поражений кожи с боррелозной инфекцией среди населения Московской области на основе использования современного метода диагностики боррелиоза, включающего ИФА и иммунный блоттинг в формате иимуночипа.
-
Разработаны представления об особенностях клинической картины склероатрофических поражений, позволяющие заподозрить боррелиозную инфекцию.
-
Выявлены изменения наследственного и адаптивного звеньев иммунитета у больных склероатрофическими поражениями кожи при боррелиозе, позволяющие использовать их для диагностики и оценки степени активности процесса и эффективности комплексной патогенетической терапии.
-
Разработан патогенетически обоснованный метод комплексной терапии этой группы больных с использованием антибиотика (цефтриаксон), гепатопротектора (гептрал), дефиброзирующего (лонгидаза) и энзимного (вобэнзим) препаратов и наружной терапии (крем эгаллохит).
Внедрение работы
Результаты работы внедрены в практику отделения дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ, Московского областного кожно -венерологического диспансера, кожно-венерологических диспансеров г. Раменское, г. Королев, г. Мытищи. Включены в лекционный материал курса дерматовенерологии кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, ФУВ МОНИКИ,
Апробация работы
Диссертация апробирована на межкафедральной научной конференции кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, кафедры дерматовенерологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, отделения дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского.
Материалы диссертации доложены на III Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2011г), Научно-практической конференции дерматовенерологов ЦФО (Москва, 2011, 2012гг), на заседаниях Московского областного общества дерматовенерологов (2009,2010, 2011гг).
Личный вклад автора
Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе, обобщении и научном обосновании полученных результатов. Автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач и их клинической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях, докладах и их внедрения в практику.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.10 - «кожные и венерические болезни». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно 2 и 3 пунктам паспорта специальности.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 7 -в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки, изданы 2 методические рекомендации для врачей «Поражения кожи при болезни Лайма», «Комплексная терапия склероатрофических поражений кожи, ассоциированных с боррелиозной инфекцией».
8 Структура и объем диссертации
Обзор литературы
Склероатрофические поражения кожи представляют собой широкий спектр различных нозологических форм и синдромов, в основе которых лежит уплотнение и последующее истончение всех слоев кожи с дистрофией ее придатков различного генеза. Наиболее важными и часто встречающимися представителями этой группы являются бляшечная склеродермия, атрофодермия Пазини - Пьерини, склероатрофический лихен, хронический атрофический акродерматит. У части этих заболеваний склеротический компонент выражен слабо (атрофодермия Пазини - Пьерини) или развивается вторично (хронический атрофический акродерматит).
Наибольший интерес среди склероатрофических поражений кожи представляет склеродермия в связи с широкой распространенностью данного заболевания, неизвестной этиологией и трудностями терапии.
Склеродермия - полисиндромное заболевание мультифакториального генеза, характеризующееся фибромуцинозными изменениями соединительной ткани и эндотелия сосудов кожи, костно - мышечной системы, пищевода, легких, желудочно - кишечного тракта, сердца, почек [6, 12, 13, 18, 60, 76, 88]. В соответствии с МКБ -10 (ВОЗ) различают 2 основные формы склеродермии: системную и ограниченную [31]. При системной склеродермии перечисленные поражения могут быть различной степени выраженности, при ограниченной склеродермии (син. «локализованная», «очаговая», «морфеа») (ОС) они ограничиваются локализованным поражением кожи различной степени выраженности за счет дезорганизации преимущественно коллагеновых структур под влиянием ферментативных, иммунных и биохимических нарушений [6 - 8, 12 - 14, 60, 76]. По данным ряда авторов в последние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости склеродермией [8, 18, 34,48].
Пик заболевания ОС приходится на возраст 20-55 лет, при этом женщины в возрасте 40 - 55 лет составляют 75% больных [8, 16, 17, 34, 48, 60, 103,117].
На сегодняшний день существует множество вариантов классификаций ограниченной склеродермии, описаны патоморфологические аспекты различных форм склеродермии. Согласно Международной Классификации болезней X пересмотра различают: атрофические поражения кожи (склероатрофический лихен, атрофодермия Пазини - Пьерини) и отдельно очаговую склеродермию [31]. Наиболее полная и отвечающая современным представлениям классификация, с учетом всех известных факторов этиологии, патогенеза, клинических признаков заболевания была предложена S.Peterson, согласно которой выделяют бляшечную склеродермию, генерализованную склеродермию, буллезную склеродермию, линейную склеродермию, глубокую склеродермию. Такие заболевания, как атрофодермия Пазини -Пьерини и склероатрофический лихен относятся к группе бляшечной склеродермии [117].
Склеродермия характеризуется длительным, хроническим, прогредиентным течением с периодами ремиссий и обострений. Высыпания на коже могут быть как единичные, так и множественные. Наиболее часто встречается бляшечная склеродермия, которая локализуется чаще всего на коже туловища, реже на конечностях. В своем развитии очаг бляшечной склеродермии проходит 3 стадии: отек, индурация, атрофия. Первоначально патологический процесс представлен розовыми пятнами с лиловым или сиреневым оттенком, диаметр которых постепенно увеличивается. По мере прогрессирования количество элементов нарастает, в их центральной зоне происходит уплотнение, очаги отграничиваются фиолетовым (лиловым) кольцом. Кожа утолщается и приобретает цвет слоновой кости, становится гладкой, лишается волосяных фолликулов, прекращается пото - и салоотделение. Уплотнение может быть значительным и достигать хрящевой консистенции. Впоследствии фиолетовый венчик исчезает. Иногда на поверхности пятна появляются петехии, телеангиоэктазии, пигментация, изредка на фоне некоторых бляшек могут быть пузыри, которые гистологически расположены субэпидермально [63, 67, 88, 96, 117, 124, 146]. При регрессировании элемента на стадии атрофии уплотнение постепенно рассасывается, кожа истончается и напоминает папиросную бумагу, легко собираясь в складки и западая вследствие атрофии подлежащих тканей [17, 33, 117, 148]. Гистологически при эритемной стадии отмечается отечность, гомогенизация и разволокнение коллагеновых пучков, лимфоцитарная периваскулярная инфильтрация, отек сосудистых стенок с пролиферацией эндотелия. Впоследствии возникают фиброзные изменения коллагеновых пучков и сосудистых стенок, дегенерация жировых клеток и разрушение эластических волокон. В фазе индурации воспалительный инфильтрат исчезает, дерма утолщается вследствие гипертрофии и склероза коллагеновых пучков, стенки сосудов утолщаются и склерозируются, просвет их сужается. Наблюдается гибель сальных желез и волосяных фолликулов, атрофия подкожной жировой клетчатки [63, 67, 96, 117].
Идиопатическая атрофодермия Пазини - Пьерини - поверхностный вариант бляшечной склеродермии, проявляющийся в виде одиночных или множественных очагов. Очертания изолированных очагов округлые или овальные, при слиянии - неправильные, крупнофестончатые. Консистенция мягкая, окраска от почти телесной до фиолетово - коричневой. Форма слегка западающая, ниже уровня окружающей здоровой кожи. Излюбленная локализация процесса - спина, реже поражаются грудь и живот, иногда проксимальные отделы конечностей. Субъективных ощущений не наблюдается [41, 71, 77, 90, 99, 117]. Гистологически в свежих очагах атрофодермии Пазини - Пьерини обнаруживается отек дермы, расширение сосудов. В старых очагах отмечается атрофия эпидермиса. Дерма отечная, пучки коллагеновых волокон верхних отделов дермы утолщены, уплотнены и гомогенизированы. Сосуды расширены, вокруг них отмечаются лимфоцитарные инфильтраты [9, 41, 71, 77,90, 145].
Склероатрофический лихен характеризуется мелкими рассеянными белесоватыми папулами, иногда с ливидным оттенком, размером до 1,5 см. Локализуется преимущественно на туловище, шее, в области половых губ. Иногда возможно развитие буллезных элементов [67, 75, 117, 146]. Гистологически при склероатрофическом лихене выявляют атрофию эпидермиса, вакуольную дистрофию клеток базального слоя, в дерме отек и периваскулярные инфильтраты, гомогенизированные коллагеновые волокна [75].
При наличии очагов более чем в двух анатомических зонах, склеродермия считается генерализованной [114, 117].
Линейная склеродермия - это редкая разновидность ОС. Как и бляшечная склеродермия, она начинается с эритемы с постепенно проходит фазы отека, уплотнения и атрофии. При этой форме заболевания высыпания расположены линейно по длине конечности, обычно унилатерально, по ходу сосудисто -нервного пучка, по ходу межреберных нервов, зон Захарьина - Геда (зостериформная) или напоминая рубец от удара саблей (саблевидная). Для линейной склеродермии типична достаточно грубая атрофия кожи и подлежащих тканей, вплоть до фасций, мышц, костей [35, 45, 107, 117]. При гистологическом исследовании в стадии эритемы определяются воспалительные инфильтраты, состоящие преимущественно из лимфоцитов, отек коллагеновых волокон. В склеротической стадии пучки коллагеновых волокон становятся гомогенизированными и гиалинизированными, клеточных элементов и сосудов очень мало, эпидермис атрофичен [9, 33, 100, 117]. Предполагается мультифакториальный генез ОС, в котором играют роль приобретенные (экзогенные и эндогенные) факторы и наследственная предрасположенность (HLA - маркеры, антигены гистосовместимости DR-3, DR-5, А9, В27, хромосомная нестабильность; случаи склеродермии у близнецов, членов одной семьи)[12, 13, 17, 18, 60, 98, 103, 117, 119].
Среды экзогенных факторов отмечена роль переохлаждения, вибрации, травм, среди эндогенных - стресса, нейроэндокринных нарушений, беременности, климакса. Прослеживается связь склеродермии с беременностью и менопаузой. В последние годы появились исследования об участии эстрогенов и прогестерона, а также некоторых других гормонов в реакциях синтеза коллагена и других компонентов соединительной ткани. Особое патогенетическое значение при склеродермии придают изменениям микроциркуляции, которые наиболее выражены в период менопаузы. В их основе лежат поражения преимущественно стенок мелких артерий, артериол и капилляров, пролиферация и деструкция эндотелия, гиперплазия интимы [13, 14,17, 18,60].
Большое внимание также уделяется химическо - медикаментозным триггерным воздействиям, запускающим аутоиммунный патологический процесс [6, 17, 18, 60, 64]. Имеются единичные сообщения о развитии склеродермии на фоне приема лекарств, таких как блеомицин, Д-пенициламин, L-5 - гидрокситриптофан, баликатиб [115, 117]. Кроме того, имеется сообщение о развитии ОС при длительном контакте с кремниевой пылью [62].
Клинико - иммунологическая характеристика больных
За период с 2009 по 2011гг. в отделении дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ, являющейся базой кафедры кожных и венерических болезней ФППО Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова, наблюдалось 238 больных различными формами склероатрофических поражений кожи (бляшечная склеродермия, линейная склеродермия, склероатрофический лихен, атрофодермия Пазини - Пьерини, ХААД).
Все больные по полу и возрасту распределялись следующим образом (см. табл. 3).
По возрасту больные распределялись следующим образом: от 20 до 30 лет - 21 человек (8,8%), от 31 до 40 лет - 23 человека (9,7%), от 41 до 50 - 31 человек (13%), от 51 до 60 - 84 человек (35,3%), от 61 до 70 - 63 человек (26,5%), от 71 года и старше - 16 человек (6,7%). Возрастное распределение больных показывает, что основная группа больных находилась в возрасте от 51 до 70 лет, составивших в совокупности 147 человек (61,8%), а также от 41 до 50 лет, составивших 31 человек (13%). Случаи склероатрофических поражений кожи в более молодом возрасте (от 20 до 30 лет и от 31 до 40 лет) составили лишь 8,8% и 9,7%, что также совпадает с литературными данными [2, 8, 34, 59, 117], указывающими на основную частоту склероатрофических поражений кожи в возрасте 51 - 70 лет.
Распределение больных по клиническим разновидностям склероатрофического процесса и количеству очагов представлено в таблице 4.
Из таблицы 4 видно, что больные бляшечной склеродермией составляют 177 человек (74,3%), линейной склеродермией — 6 человек (2,5%), атрофодермией Пазини - Пьерини - 15 человек (6,3%), склероатрофическим лихеном - 33 человека (13,9%), ХААД - 7 человек (3%). Таким образом, из таблицы 3 видно, что наиболее часто среди склероатрофических поражений кожи встречаются бляшечная склеродермия (74,3%), а также склероатрофический лихен (13,9%).
Анализируя распространенность кожного процесса, у 187 человек (78,5%) склероатрофический процесс носил множественный характер (более 3 очагов), у 51 человека (21,5%) был представлен одиночными очагами (1-3 очага). При этом при линейной склеродермии процесс чаще носил ограниченный характер (1-3 очага), чем распространенный.
Учитывая значимую роль боррелиозной инфекции в патогенезе склероатрофических поражений кожи, для наших дальнейших исследований мы отобрали группу больных склероаторфическими поражениями кожи, ассоциированными с боррелозной инфекцией. В группу вошли 36 больных, из них 20 больных бляшечной склеродермией, 2 больных линейной склеродермией, 4 больных атрофодермией Пазини-Пьерини, 3 больных склероатрофическим лихеном, 7 больных ХААД.
Проанализируем группу больных склероатрофическими поражениями кожи, ассоциированными с боррелиозной инфекцией, по ряду параметров: пол и возраст больных, давность заболевания, наличие в анамнезе укуса клеща, мигрирующей эритемы и антибиотикотерапии, возникновение первого очага на месте мигрирующей эритемы, особенности клинической картины, индексы оценки кожного процесса (кожный счет по Родману, индекс активности, индекс склероза), наличие сопутствующей патологии.
Распределение больных склероатрофическими поражениями кожи, ассоциированными с боррелиозной инфекцией по полу и возрасту представлено в таблице 5.
Из таблицы 5 видно, склероатрофические поражения кожи, ассоциированные с боррелиозной инфекцией, наблюдались чаще у женщин -33 больных (91,7%), чем у мужчин - 3 больных (8,3%). При этом в возрастной группе от 20 до 30 лет склероатрофические поражения кожи при боррелиозе выявлены у 4 больных (11,2%), от 31 до 40 лет-у 2 больных (5,6%), от 41 до 50 лет - у 3 больных (8,3%), от 51 до 60 лет - у 12 больных (33,3%), от 60 до 70 лет - у 12 больных (33,3%), старше 71 года - у 3 больных (8,3%). Таким образом, основная группа больных (24 человека или 66,6%) отмечена в возрастном периоде от 51 до 70 лет. Средний возраст больных склероатрофическими поражениями кожи, ассоциированнными с боррелиозной инфекцией, 55,6 ± 13,9 лет.
Давность заболевания на момент обследования больных представлена в табл. 6.
Из таблицы 6 мы видим, что давность анамнеза склероатрофических поражений кожи, ассоциированных с боррелиозной инфекцией, на момент обращения составила до 1 года - у 8 больных (22,2%), от 1 до 3 лет - у 18 больных (50% ), от 3 до 5 лет - у 4 больных (11,2%), от 5 до 10 лет - у 3 больных (8,3%), более 10 лет - у 3 больных (8,3%).
Укус клеща в анамнезе у больных склероатрофическими поражениями кожи, ассоциированными с боррелиозной инфекцией, был отмечен у 10 больных (27,8%), из них 4 больных бляшечной склеродермией, 4 больных ХААД, 2 больных атрофодермией Пазини - Пьерини, что соответствует данным литературы [2, 3, 15, 21, 28, 54, 134]. Мигрирующая эритема возникла у 3 больных (8,3%) (2 больных ХААД, 1 больной атрофодермией Пазини -Пьерини), у этих же больных на месте мигрирующей эритемы впоследствии развились склероатрофические поражения кожи. Прием антибиотиков в анамнезе отмечен у 28 больных (77,8%) (18 больных бляшечной склеродермией, 4 больных атрофодермией Пазини - Пьерини, 3 больных склероатрофическим лихеном, 2 больных линейной склеродермией, 1 больной ХААД), что, вероятно, связано с неразработанной ранней диагностикой выявления ассоциации склероатрофических поражений кожи и боррелиозной инфекции.
Особенности клинической картины больных склероатрофическими поражениями кожи, ассоциированными с боррелиозной инфекций (количество и симметричность очагов, локализация процесса, наличие венчика гиперемии, атрофии в очагах, плотность очагов, наличие субъективных ощущений в области очагов, температуры кожных покровов), представлены в таблице 7.
Из таблицы 7 видно, что основную массу составили больные с множественными очагами (75%), при этом множественный характер процесса наиболее часто выявлялся у больных бляшечной склеродермией (18 больных или 50%) и ХААД (5 больных или 13,9%).
У большинства больных процесс носил несимметричный характер - 31 человек (86,1%), и лишь у 5 человек (13,9%) отмечались симметричные очаги. У всех больных с симметричными очагами был диагностирован ХААД, что соответствует данным литературы о частом симметричном расположении процесса у данных больных [2, 25, 39, 59, 70, 112, 120, 133, 150].
В большинстве случаев процесс носил распространенный характер и локализовался как на коже туловища, так и в акральной области - 19 больных (52,8%). У 10 больных (27,8%) процесс локализовался только на туловище, у 7 больных (19,4%) - только акральная локализация очагов. При этом распространенный характер процесса наблюдался преимущественно у больных бляшечной склеродермией - 12 больных (33,3%), локализация процесса только на коже туловища - преимущественно у больных бляшечной склеродермией (7 больных или 19,4%), акральная локализация очагов наблюдалась у больных линейной склеродермией (2 больных или 5,6%) и ХААД (3 больных или 8,3%).
Поражение слизистой половых органов наблюдалось у 6 больных (16, 7%), при этом у всех больных со склероатрофическим лихеном, ассоциированнным с боррелиозной инфекцией, наблюдалось вовлечение в процесс половых органов.
Поражение волосистой части головы было отмечено лишь у двух больных бляшечной склеродермией, ассоциированной с боррелиозной инфекцией (5,6%).
Из таблицы 7 видно, что в 22 случаях (61,1%) наблюдалось наличие венчика гиперемии вокруг очагов, наиболее часто у больных бляшечной склеродермией, ассоциированной с боррелиозной инфекцией, - 19 больных (52,8%). Процесс сопровождался атрофией у 26 больных (72,2%), при этом у 16 из 22 больных бляшечной склеродермией, у 1 из 2 линейной склеродермией, у 3 и 3 склероатрофическим лихеном, у 6 из 7 ХААД.
По плотности очаги распределялись следующим образом: примерно с одинаковой частотой встречались очаги мягко - эластической консистенции (17 больных или 47,2%) и плотно - эластической консистенции (19 больных или 52,8%).
Особенности антиборрелиозного иммунитета у больных склероатрофическими поражениями кожи, ассоциированными с боррелиозной инфекцией
Комплекс исследований гуморального антиборрелиозного иммунитета методами иммуноферментного анализа (ИФА) и иммунного блоттинга в формате иммуночипа проведен 238 пациентам со склероатрофическими поражениями кожи, из них 177 (74,3%) больных бляшечной склеродермии, 6 (2,5%) линейной склеродермией, 15 (6,3%) атрофодермией Пазини - Пьерини, 33 (13,9%) склероатрофическим лихеном, 7 (32%) ХААД.
Для иммунного блоттинга нами была использована тест - система для иммунного блоттинга в формате иммуночипа, разработанная ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора. С помощью данной тест — системы в одной постановке возможно выявлять широкий спект антител классов G (IgG) и М (IgM) к различным антигенам боррелий Borrelia afzelii и Borralia garinii. Ранее на территории Российской Федерации существовали лишь тест - системы к антигенам Borrelia burgdorferi sensu stricto, наиболее распространенному штамму США. В России наиболее распространенными являются геновиды Borrelia afzelii и Borralia garinii, поэтому применение данной тест системы стало инновационным для диагностики ИКБ на территории нашей страны.
В состав иммуносорбента тест - системы для иммунного блоттинга в формате иммуночипа включены 14 антигенов: рЮО В. garinii, plOO В. afzelii, , VlsE В. afzelii, VlsE В. garinii, p58 В. afzelii, p41 B. garinii, p41 B. afzelii, p39 B. afzelii, BBK32 B. garinii, BBK32 B. afzelii, OspC B. garinii, OspC B. afzelii, pi7 B. garinii, pl7 B. afzelii (всего 8 групп антигенов - plOO, VlsE, p58, p41, p39, BBK32, OspC, pi7). Каждый из антигенов имеет свои особенности, специфичность и присущ определенной стадии заболевания ИКБ:
антиген р41 является иммуногенным и обладает высокой специфичностью.
OspC - липопротеин внешней мембраны боррелии (outersurfase protein), расположен в плазмиде и является маркером острой фазы заболевания.
ВВК32- фибронектинсвязывающий белок, локализован в наружной мембране, иммуногенен, специфичен, определяется на всех стадиях заболевания.
р39=ВшрА - основной белок мембраны, закодирован в хромосоме, слабоиммуногенен, высокоспецифичен.
р58 - мембранный белок, иммуногенен.
pl7=DbpA (Decorin-Binding Protein А) - чувствительный и специфичный антиген.
рЮО - белок мембранных везикул, иммуногенен, при хронической стадии к нему обнаруживают преимущественно IgG антитела.
VlsE - экспонированный на поверхности липопротеин (Variable major protein-like sequence), высокоспецифический домен.
Таким образом, с помощью новой инновационной тест - системы для иммунного блотинга в формате иммуночипа мы смогли выявить и оценить особенности гуморального антиборрелиозного иммунитета у больных склероатрофическими поражениями кожи, ассоциированными с боррелиозной инфекцией.
Результаты серологической диагностики больных склероатрофическими поражениями кожи представлены в таблице 11, графике 7.
Из таблицы 11 и графика 7 видно, что у 48 (20,2%) больных выявлена ассоциация с боррелиозной инфекцией с помощью ИФА и у 36 больных (15,1%) с помощью метода иммунного блоттинга в формате иммуночипа.
Таким образом, с помощью комплексного метода диагностики (ИФА, иммунный блоттинг в формате иммуночипа) у 13 больных склероатрофическими поражениями кожи были выявлены ложноположительные результаты при проведении ИФА (12 больных бляшечной склеродермией и 1 склероатрофическим лихеном). С помощью метода иммунного блоттинга ассоциация с боррелиозной инфекцией подтверждена у 20 больных бляшечной склеродермией (11,3% из 177 обследованных больных бляшечной склеродермией), 2 больных линейной склеродермией (33,3% из 6 обследованных больных линейной склеродермией), 4 больных атрофодермией Пазини - Пьерини (26,7% из 15 обследованных больных атрофодермией Пазини - Пьерини), 3 больных склероатрофическим лихеном (9,1% из 33 обследованных больных со склероатрофическим лихеном), 7 больных ХААД (100% из 7 обследованных больных ХААД).
Из таблицы 12 видно, что метод иммунного блоттинга в формате иммуночипа обладает большей чувствительностью, чем метод ИФА и позволяет уловить положительные значения выявляемых антител даже при их низкой концентрации. При обследовании больных склероатрофическими поражениями кожи с помощью метода иммунного блоттинга положительные значения IgM антител выявлялись у 15 (41,7%) больных, в то время, как с помощью ИФА лишь у 5 (13,9%) больных. При этом, положительные значения IgM антител выявлены с помощью метода иммунного блоттинга в формате иммуночипа у 6 больных бляшечной склеродермией, у 2 больных атрофодермией Пазини - Пьерини, у 2 - склероатрофическим лихеном, у 4 -ХААД. С помощью ИФА положительные значения IgM определялись у 4 больных бляшечной склеродермией, у 3 - атрофодермией Пазини - Пьерини.
Сравнительный анализ результатов ИФА и иммунного блоттинга в формате иммуночипа по IgG антителам представлен в таблице 13.
Из таблицы 13 видно, что антитетела класса IgG к Borrelia burgdorferi были выявлены у всех 36 (100%) пациентов отобранной группы с помощью метода иммунного блоттинга в формате иммуночипа, а с помощью ИФА были выявлены у 19 (97,2%) больных. У одного больного бляшечной склеродермией результат ИФА на антитела класса IgG был сомнительным. Таким образом, больным, у которых выявляются сомнительные антитела при исследовании ИФА, необходимо обязательно перепроверять данные результаты методом иммунного блоттинга.
С помощью метода иммунного блотинга в формате иммуночипа к антителам класса IgM, IgG выявляются 8 групп антигенов (plOO, VlsE, р58, р41, р39, ВВК32, OspC, р17). Количество групп антигенов к антителам класса IgM, определенные с помощью метода иммунного блоттинга в формате иммуночипа, представлены в таблице 14.
Из таблицы 14 видно, что у больных склероатрофическими поражениями кожи, ассоциированными с боррелиозной инфекцией, наиболее часто определялись 1 или 2 группы антигенов (13,8% и 11,1% соответственно), в меньшей степени 3 и 4 группы антигенов (8,3%). Четыре и пять групп антигенов выявлялись у 3 и 2 больных соответственно (1 больной бляшечной склеродермией, 1 - склероатрофическим лихеном, 3 - ХААД), при этом у данной группы больных процесс был распространенным и до проведенного лечения отмечалась сьслонность к прогрессированию процесса. При этом, 6, 7 и 8 групп антигенов антител класса IgM у больных склероатрофическими поражениями кожи не встречалось.
Из таблицы 15 видно, что наиболее часто методом иммунного блоттинга в формате иммуночипа выявлялось 3 и 6 групп антигенов (27,8% и 25% соответственно), в меньшей степени выявлялось 4 группы антигенов (16,7%), 2, 5 и 8 групп антигенов (8,3%). Также из таблицы 13 видно, что у больных бляшечной склеродермией, ассоциированной с боррелиозной инфекцией, в иммунном блоттинге чаще выявлялось 3 и 6 групп антигенов (у 7 и 5 больных соответственно). У больных линейной склеродермией в равной степени определялось 3 и 4 группы антигенов (50% случаев). У больных атрофодермией Пазини - Пьерини у большинства больных определялось 5 групп антигенов (3 больных или 75%). У больных склероатрофическим лихеном в равной степени определялось 3, 4 и 6 групп антигенов. У большинства больных ХААД определялось 8 групп антигенов (3 больных или 42,9%), при этом такая широкая панель выявляемых антигенов коррелировала с тяжестью и распространенностью процесса.
Выявляемые группы антигенов класса IgM у больных различными формами склероатрофических поражений кожи, ассоциированных с боррелиозной инфекцией, представлены в таблице 16 и графике 8.
Комплексная терапия склероатрофических поражений кожи, ассоциированных с боррелиозной инфекцией
Мы разработали комплексный метод терапии склероатрофических поражений кожи, ассоциированных с боррелиозной инфекцией, заключающийся в использовании антибиотика цефалоспоринового ряда (цефтриаксон) в сопровождении гепатопротектора (гептрал), ферментного препарата (лонгидаза), энзимного препарата (вобэнзим), наружной терапии (крем эгаллохит).
Согласно литературным данным, цефтриаксон подавляет рост большинства Грамм — отрицательных микроорганизмов, в том числе боррелий, угнетает синтез клеточной мембраны и обладает бактерицидным действием [5, 21, 27]. Эти эффекты важны для лечения больных склероатрофическими поражениями кожи, ассоциированными с боррелиозной инфекцией, у которых процесс протекает на фоне инфекции, вызванной Грам - отрицательными микроорганизмами - боррелиями.
Поскольку цефтриаксон обладает гепатотоксичностью, то с целью невилирования данного отрицательного эффекта препарата при длительном его применении, использовался препарат гепатопротектор гептрал, который нормализует метаболические процессы в печени и оказывает детоксикационное действие. Кроме того, гептрал обладает антидепрессивным, антифиброзирующим и нейропротективным действием, что является важным при лечении пациентов со склероатрофическими поражениями кожи, ассоциированными с боррелиозной инфекцией, у которых, как мы показали в главе 3, процесс сопровождается фиброзированием ткани и часто наблюдается сопутствующее астено - невротическое состояние и поражение нервной системы.
Из главы 3 видно, что у больных склероатрофическими поражениями кожи отмечается усиление фиброзирования ткани, что проявляется в особенностях клинической картины данного заболевания, и наблюдается иммунный дисбаланс. Таким образом, применение препарата лонгидаза, оказывающего дефиброзирующий эффект за счет входящей и ее состав лидазы, и иммунокоррегирующий эффект за счет поли - н - оксида, аналога иммуномодулятора полиоксидония, является патогенетически обоснованным [10, 14, 34] . Кроме того, благодаря применению лонгидазы увеличивается биодоступность применяемого нами антибиотика цефтриаксона.
Также мы использовали комплексный ферментный препарат вобэнзим, применение которого у пациентов данной группы оправдано, благодаря свойствам вобэнзима улучшать микроциркуляцию, повышать активность моноцитов - макрофагов, потенциировать действие антибиотиков и уменьшать степень выраженности побочных эффектов антибактериальной терапии [1, 20, 23, 24].
В качестве наружной терапии мы применяли крем эгаллохит, который способствует модуляции ангиогенеза, подавлению чрезмерного синтеза коллагена фибробластами, обладает противовоспалительными и антиоксидантными свойствами. Эти свойства препарата обеспечивают патогенетически обоснованную наружную терапию склероатрофических поражений кожи, ассоциированных с боррелиозной инфекций.
Антибиотик цефтриаксон назначался в дозе 1 г 2 раза в день в виде внутримышечных инъекций в течение 30 дней, до курсовой дозы 60г. Параллельно с этим назначался препарат гептрал в дозе 400 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 1 месяца, лонгидаза в виде ректальных суппозиторий в дозировке 3 тыс Ед 1 раз в 2 дня до курсовой дозы 30 тысЕд, вобэнзим в дозировке 5 драже 3 раза в день в течение 2 недель, затем по 2 драже 3 раза в день в течение 2 недель, затем по 1 драже 3 раза в день в течение 2 недель, затем по 1 драже 1 раз в день в течение 3 месяцев. Наружно наносили крем эгаллохит ежедневно 1 раз в день под окклюзию на 2 часа толщиной 1—2 мм.
После проведенной комбинированной терапии в течение 3 месяцев больной вызывался для осмотра каждые 2 недели. В течение этого времени динамику со стороны кожного процесса оценивали по следующим параметрам: состояние венчика гиперемии, размягчение и уменьшение размеров очагов, отсутствие новых очагов, уменьшение субъективных ощущений, положительная динамика индексов оценки кожного процесса. Кроме того, мы оценивали положительную динамику со стороны сопутствующей специфической симптоматики, иммунологических параметров и титра антиборрелиозных антител. Одного курса терапии было достаточно, при клиническом излечении больного, которое проявлялось в виде сохранения атрофии или пигментации в местах ранее существующих очагов, нормализации иммунологических показателей, уменьшении титра антиборрелиозных антител. В случае недостаточной положительной динамики лечение проводилось повторно до 2-3 курсов. Необходимость назначения третьего курса комплексной терапии отмечалась у больных при отсутствии положительной динамики со стороны кожного процесса или со стороны иммунологических показателей, или со стороны титра антител. Все пациенты находились под наблюдением от 2 до 4 лет.
Всего лечение проведено 36 больным склероатрофическими поражениями кожи, ассоциированными с боррелиозной инфекцией (20 больных бляшечной и 2 линейной склеродермией, 7 - ХААД, 4 - атрофодермией Пазини - Пьерини, 3 - склероатрофическим лихеном) (таблица 7).
Распределение больных по количеству проведенных курсов терапии представлено в таблице 21 и графике 10.
Из таблицы 21 и графика 10 видно, что 1 курс терапии получили 20 (55,5%) больных, из них 13 больных бляшечной склеродермией, 1 - линейной склеродермией, 1- атрофодермией Пазини -Пьерини, 3 - склероатрофическим лихеном, 2 - хроническим атрофическим акродерматитом. 2 курса терапии получили 13 (36,2%) больных, из них 7 больных бляшечной склеродермией, 1-линейной склеродермией, 3 - атрофодермией Пазини - Пьерини, 2 -хроническим атрофическим акродерматитом. 3 курса терапии получили 3 (8,3%) больных ХААД.
Таким образом, основное количество больных получили 1 или 2 курса терапии. 1 курс терапии терапии получили пациенты, у которых анамнез заболевания составлял от 1 до 6 лет, кожный счет по Родману составлял от 10 баллов. 15 человек из данной группы получали анбитиотикотерапию в анамнезе по поводу склероатрофического процесса, при этом количество курсов терапии варьировало от 1 до 5, однако эффект был незначительным. У больных ХААД, которым потребовался 1 курс терапии, кожный процесс был представлен начальными изменениями в виде эритемы кожи.
У пациентов склероатрофическими поражениями кожи, ассоциированными с боррелиозной инфекцией, получивших 2 курса терапии анамнез заболевания также был от 1 до 6 лет, лишь у 2 больных анамнез заболевания составлял более 10 лет, однако у них отмечались более распространенное поражение кожных покровов, чем у пациентов, которые получили 1 курс терапии, и кожный счет по Родману составил от 6 до 20 баллов.
3 курса терапии получили 3 больных ХААД, у которых кожный процесс носил распространенный характер, кожный счет по Родману составлял от 12 до 28 баллов, наблюдались высокие титры антиборрелиозных антител, выявляемые с помощью метода иммунного блоттинга в формате иимуночипа. После проведенного 1 курса терапии у пациентов данной группы титры антиборрелиозных антител очень медленно снижались, в течение 2 месяцев после проведенного лечения отмечалась положительная динамика в виде уменьшения плотности и побледнения очагов, однако после 2 месяцев было отмечено обострение процесса в виде появления новых очагов или роста старых, что выражалось в виде появления гиперемического венчика периферического роста. Такая же ситуация наблюдалась и после 2 курса терапии, однако после 3 проведенного курса терапии, роста очагов не отмечалось, новые очаги не появлялись, на месте ранее существующих очагов оставалась либо атрофия либо гиперпигментация, отмечалось значительное снижение антиборрелиозных антител по сравнению с показателями до лечения.
Динамика состояния кожного процесса у больных до и после проведенного лечения представлена в таблице 22 и графике 11.
