Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Метастатическое поражение кожи у боль ных злокачественными новообразова ниями (обзор литературы) 11
1.1. Метастатические поражения кожи при раке молочной железы
1.2. Метастатические поражения кожи при меланоме 22
1.3. Метастатические поражения кожи при раке легкого 29
1.4. Метастатические поражения кожи при раке желудочно-кишечного тракта
1.5. Метастатические поражения кожи при раке почки 35
1.6. Метастатические поражения кожи при раке яичников 36
1.7. Метастатические поражения кожи при саркомах мягких тканей
Метастатические поражения кожи при плоскоклеточном раке кожи
Метастатические поражения кожи при других злокаче ственных новообразованиях
1.10. Лечение метастатических опухолей кожи 3 9
1.11. Заключение по обзору литературы 41
Глава 2. Материалы, методы и объект собственных исследований
2.1. Материалы и методы исследования 43
2.2. Общая характеристика больных
Глава 3. Результаты собственных исследовании 86
3.1. Метастатическое поражение кожи при раке молочной железы
3.2. Метастатическое поражение кожи при меланоме 66
3.3. Метастатическое поражение кожи при раке легкого 75
3.4. Метастатическое поражение кожи при раке желудочно-кишечного тракта
3.5. Метастатическое поражение кожи при раке яичников 84
3.6. Метастатическое поражение кожи при раке почки 85
3.7. Метастатическое поражение кожи при саркомах мягких тканей
3.8. Метастатическое поражение кожи при других злокачественных новообразованиях
Заключение 98
Выводы 106
Практические рекомендации 108
Список использованной литературы
- Метастатические поражения кожи при раке желудочно-кишечного тракта
- Метастатические поражения кожи при плоскоклеточном раке кожи
- Общая характеристика больных
- Метастатическое поражение кожи при раке яичников
Введение к работе
Актуальность темы
Проблема диагностики и лечения злокачественных новообразований (ЗНО) является одной из наиболее актуальных в медицине, а также затрагивает многие аспекты социальной жизни общества.
При ЗНО метастазы в кожу представляют собой одну из наиболее интересных, но не достаточно изученных патологий. Метастазы ЗНО в кожу имеют клинические и гистологические особенности, которые должны хорошо знать дерматологи, онкологи, патоморфологи и врачи других специальностей [Райчее Р., Андреев В., 1965].
Метастазы в кожу, как правило, формируются из злокачественных клеток других тканей, органов и встречаются примерно от 2 до 10% случаев [Лезеинская ЕМ., Молочков В.А., Казанцева И.А. и др., 2001].
Частота метастазов в кожу у больных разного пола коррелирует с частотой случаев первичных ЗНО [Brownstein М.Н., Helwig Е.В., 1972]. У женщин 69% всех метастазов приходится на рак молочной железы (РМЖ), 9% - на опухоли толстой кишки, меланома метастазирует в кожу в 5% случаев, рак легкого в 4%, рак шейки матки, поджелудочной железы, языка и слизистой рта, мочевого пузыря приходится по 1% соответственно. У мужчин на первом месте стоит рак легкого - 24%, затем следуют опухоли толстой кишки - 19%, меланома - 13%, плоскоклеточный рак языка и слизистой полости рта - 12%, рак почки - 6%, на рак мочевого пузыря, слюнных желез, РМЖ приходится по 2% соответственно, а на рак предстательной железы, щитовидной железы, гепатоцеллюлярный рак и плоскоклеточный рак кожи (ПКРК) по 1% соответственно [Фицпатрик Т., Джонсон Р., Вульф К. и др., 1999].
Возникновение кожных метастазов ассоциируется с плохим прогнозом [Ламоткин И.А., 2006]. Средняя продолжительность жизни больного после их выявления составляет, в среднем, 3 мес. Исключением является РМЖ, при котором процесс может длиться годами [Фицпатрик Т., Джонсон Р., Вульф К. и др., 1999]. В некоторых случаях, они могут стать первичным клиническим проявлением опухоли, особенно у пациентов с РМЖ, раком слизистых оболочек полости рта, меланомой, когда еще отсутствуют симптомы основного заболевания (так называемая "немая" опухоль) [Лезеинская ЕМ., Молочков В.А., Казанцева И.А. и др., 2001]. Это имеет важное диагностическое значение, позволяющее в случаях, когда метастаз имеет гистологическую структуру первичной опухоли, определить ее локализацию. В ряде клинических ситуаций метастазы в кожу являются первым проявлением рецидива болезни при ранее выявленном первичном очаге злокачественного процесса. При этом они могут появиться через достаточно длительное время после лечения опухоли, в том числе и после ее оперативного удаления. Метастазы в кожу могут быть вторичными,
в частности по отношению к метастазам в легкие и печень [Фицпатрик Т., Джонсон Р., Вульф К. и др., 1999].
Клиническая диагностика метастазов в кожу нередко затруднительна. Как правило, их ошибочно принимают за кисты или фиброзные опухоли, иногда они могут напоминать такие сосудистые опухоли, как гемангиома, пиогенная гранулема или саркома Капоши [Habif Т.Р., 2004.]. Метастатические опухоли кожи часто не диагностируются, поэтому важно знать их клинические проявления, чтобы своевременно их верифицировать с целью проведения оптимального лечения [Burg G., 2000]. Большинство кожных метастазов не имеют характерной клинической картины, многие из них проявляются в виде группы одиночных твердых болезненных узлов и бляшек, воспаления с эритемой, отеком, горячей поверхностью кожи и болезненностью [Хэбиф Т.П., 2007]. Клиническая картина метастатического кожного поражения и результаты гистологического исследования позволяют правильно выстроить поиск первичного очага опухоли. Однако довольно сложно только на основании гистологического строения кожного метастаза установить локализацию первичной опухоли [Ламоткан И.А., 2006].
В настоящее время в практике специалистов, занимающихся опухолями кожи, существует широкий арсенал лечебных методик [Галил-Оглы Г.А., Молочкова В.А., Сергеев Ю.В., 2005]. При метастатических поражениях кожи лечение зависит от гистологического (морфологического) варианта ЗНО [Хэбиф Т.П., 2007] и чаще всего носит паллиативный характер. С санационной целью некоторые крупные и изъявившиеся опухолевые образования кожи могут быть удалены хирургическим путем. Кроме того используют лучевую терапию, криодеструкцию жидким азотом [Ламоткин И.А., 2006], химиотерапию, фотодинамическую терапию, или их комбинации. Метастазы рака в кожу неплохо отвечают на системную противоопухолевую терапию. Местная химиотерапия или иммунотерапия могут также давать положительные результаты [Burg G., 2000].
Данные литературы свидетельствуют о том, что клинические проявления метастазов в кожу ЗНО разнообразны, а их диагностика проблематична, и поэтому заслуживает особого внимания, прежде всего, дерматологов, а также врачей других специальностей. Все это явилось теоретической предпосылкой для проведения данной работы.
Цель работы: изучение встречаемости, клинических особенностей, а также продолжительности жизни пациентов с метастатическими поражениями кожи при злокачественных новообразованиях в многопрофильном лечебном учреждении.
Задачи исследования:
1. Провести ретроспективный анализ частоты метастатических
поражений кожи при ЗНО в многопрофильном лечебном учреждении.
-
Изучить встречаемость, сроки развития и клинические формы метастатического поражения кожи при РМЖ, меланоме и раке легкого.
-
Определить наиболее характерную локализацию метастатического поражения кожи при различных ЗНО.
4. Провести сравнительный анализ продолжительности жизни больных
с и без метастатического поражения кожи при РМЖ, меланоме и раке
легкого.
Научная новизна
-
Выявлено, что в многопрофильном лечебном учреждении метастазы в кожу у пациентов с различными ЗНО встречаются в 4,2% случаев.
-
Определено, что наиболее часто метастатические поражения кожи наблюдаются при трех ЗНО: РМЖ (42,2%), меланоме (30,9%), раке легкого (10,8%).
-
Установлено, что метастазы в кожу чаще диагностируются у пациентов в генерализованных стадиях (III и IV стадия) опухолевого процесса (меланома - 57,97%, РМЖ - 61,3%, рак легкого - 91,6%). Однако кожные метастазы могут возникать и у больных, которым диагноз злокачественного заболевания был установлен на I стадии (меланома -18,84%, РМЖ - 9,6%, рак легкого - 8,3%).
-
Выявлено, что при возникновении метастазов в кожу наилучший прогноз отмечается при РМЖ, а наихудший - при меланоме и раке легкого. При появлении кожных метастазов летальность 25% при РМЖ возникает через 42 мес, при меланоме - через 10 мес, при раке легкого - через 3 мес
-
Проведен сравнительный анализ и получен статистически достоверный результат выживаемости пациентов со злокачественными заболеваниями с кожными метастазами и без них. При раке легкого наличие метастазов в кожу существенно не влияет на выживаемость (средняя продолжительность жизни больных с метастазами в кожу от момента постановки диагноза составляет 8,0+4,7 мес, без метастазов - 12,1+4,6 мес (р<0,05)). При меланоме и РМЖ метастазы в кожу значительно ухудшают выживаемость (средняя продолжительность жизни при меланоме с метастазами в кожу составляет 27,4+17,1мес (р<0,05), без метастазов -46,9+23,9 мес, при РМЖ с метастазами в кожу - 63,6+24,8 мес, без метастазов - 126+61,9 мес (р<0,05)).
Практическая значимость
Рассмотрены и уточнены клинические формы метастатических поражений кожи при различных ЗНО. Выявлены следующие клинические формы: узловая, узелковая, рожеподобная, сателлитная, тромбофлебическая, телеангиэктатическая, экземоподобная (рак Педжета) и панцирный рак.
Наиболее часто встречающимися формами клинического течения метастатического поражения кожи являются узловая (56,1%), реже -телеангиэктатическая (1,1%) и тромбофлебическая (1,1%).
Сроки возникновения метастазов в кожу различны в зависимости от варианта ЗНО. При раке легкого они обнаруживаются через 3,3+1,3 мес, при меланоме - через 11,1+8,6 мес, при РМЖ - через 14,1+8,8 мес.
Реализация результатов исследования
Полученные теоретические и практические результаты исследований внедрены в научную и лечебную деятельность отделений Главного военного клинического госпиталя имени Н.Н. Бурденко, 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского, филиала №5 ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского Минобороны России», ФГУ «ЛРЦ» Минздравсоцразвития.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Метастатические поражения кожи при различных ЗНО встречаются в 4,2%, среди них 42,2% - при РМЖ, 30,9% - при меланоме, 10,8% - при раке легкого, 2,7% - при раке яичников, 4,0% - при саркомах мягких тканей, 3,1% -при раке желудочно-кишечного тракта, 2,2% - при раке почки, 4,0% - при других менее распространенных ЗНО.
Метастазы в кожу характеризуются различными клиническими проявлениями. Чаще всего встречаются узловая (56,1%), узелковая (8%) формы и их сочетание (8%), а также сателлитная (13,4%).
При появлении метастатического поражения кожи при ЗНО прогноз жизни ухудшается в среднем на 11,8%. При РМЖ с метастазами в кожу смертность выше на 7,6%, при меланоме - на 16,0%, при раке легкого - на 14,2%. При РМЖ продолжительность жизни в среднем сокращается на 62,4 мес, при меланоме - на 21,7 мес, при раке легкого - на 10,1 мес
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II Форуме медицины и красоты (Москва, ВВЦ, 24-26 ноября 2009 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и применение стационарозамещающих технологий» (Москва, ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 4 декабря 2009 г.), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова «Комбинированная и сочетанная патология:
проблемы диагностики и лечения в условиях крупных военных лечебных объединений» (Москва, ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2-3 декабря 2010 г.).
Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедры дерматовенерологии, кафедры онкологии ГИУВ МО РФ и кожно-венерологического отделения ГВКГ им. Н.Н. Бурденко 6 декабря 2010 г. (протокол № 5).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 3 - в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендуемых ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 129 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 3 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 128 источников (56 отечественных и 72 иностранных авторов) и приложения. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 32 рисунками и 2 диаграммами.
Метастатические поражения кожи при раке желудочно-кишечного тракта
ЗНО органов пищеварения занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости населения Российской Федерации [45].
Рак ободочной и прямой кишки — второй по частоте источник кожных метастазов у лиц обоего пола. Они обычно возникают, когда первичный рак уже диагностирован [52, 70, 71, 118].
Приблизительно в 55% случаев первичная опухоль определялась в прямой кишке, в 17% - в сигмовидной, в 9% - в поперечной, в 7% - в ректо-симовидном отделе, в 4% - в слепой кишке, в 4% - в нисходящем и в восходящем отделе ободочной кишки соответственно [70].
Рак ободочной кишки обычно дает метастазы в регионарные лимфатические узлы и в печень по портальной системе вен (порто-кавальные анастомозы). Рак дистального отдела прямой кишки, как правило, метастазиру-ет в легкие, так как отток крови в этом случае происходит по геморроидальным венам, а не через воротную венозную систему [22]. При раке прямой кишки метастазы в кожу определяются в 4% случаев [61].
Рак прямой или ободочной кишки метастазирует в кожу живота и промежности, а также в кожу ВЧГ и лица. Метастазы представлены воспалительными бляшками в паховой и подмышечных областях, на лице и шее; реже узлами на ножке или на широком основании на ягодицах; группами обильно васкуляризированных образований в паховой области и на мошонке; опухолевидным образованием на лице; совсем редко — наружным свищом после аппендэктомии и поражением кожи, похожим на гидраденит [22, 49,119].
Большинство кожных поражений - это высокодифференцированные часто муцинпродуцирующие аденокарциномы, состоящие из цилиндрического эпителия. В этих случаях наблюдались обширные поля слизи, среди которых были комплексы раковых клеток, формирующие железистые структуры. В других участках могли наблюдаться клетки похожие на так называемые перстневидные раковые клетки. Некоторые опухоли, которые метастазируют в отдаленные участки тела, имели низкодифференцирован-ное строение. Иногда метастазы имели слишком низкодифференцированное строение, что высказаться об их эпителиальной природе не представляло возможным. В наиболее дифференцированных новообразованиях иногда бывает трудно дифференцировать метастаз от первичной опухоли из придатков кожи и в частности из опухолей потовых желез. Ацинарные структуры кожных метастазов имеют тенденцию к увеличению, тем не менее, ядра более базофильны, клетки полиморфны и более близко расположены, фигуры митоза присутствуют. Строма опухоли часто отличается от окружающей вовлеченной в опухолевый процесс соединительной ткани дермы. Она становится базо фил ьной и фиброзной и часто содержит инфильтрат из лимфоцитов и гистиоцитов [70].
Метастазы в кожу при раке желудка не редки, встречаются в 6% случаев [12, 69, 72, 83, 117, 118]. В некоторых случаях они являются первым симптомом ЗНО [59, 83, 106].
Метастазы возникают лимфогенным, гематогенным, имплантацион-ным и контактным (по брюшине) путем. Рак желудка преимущественно метастазирует лимфогенным путем. Вначале поражаются регионарные лимфатические барьеры (лимфатические узлы, расположенные в связках желудка). Затем метастазы возникают в лимфатических узлах, сопровождающих крупные артерии, которые питают желудок. В дальнейшем поражаются забрюшинные лимфатические узлы и органы брюшной полости. Лимфогенным путем могут возникать и отдаленные метастазы. Данным1 примером являются метастазы в пупок. При ретроградном токе лимфы, возникающем в случае метастатической- блокады ортоградных отводящих лимфатических путей круглой связки печени, возникают метастазы в пупок — узелок сестры Мери Джозеф. Гематогенно наиболее часто рак желудка метастазирует в печень, реже - в легкие, надпочечники, кости, подкожную клетчатку и др.
Метастазы могут быть одиночными или множественными, захватывая обширные участки тела. Клинически они проявляются неспецифическими узлами, реже, воспалительной метастатической карциномой, или рубцующейся алопецией. Также они могут напоминать эпидермальные кисты, остроконечную кондилому, или доброкачественную опухоль кожи. Нередко возникают на месте чрезкожной эндоскопической гастростомии.
Метастаз медсестры Мери Джозеф - это плотный или твердый узел, который обычно не заметен при осмотре и выявляется только при пальпации. Иногда он напоминает сосудистое новообразование, иногда покрыт трещинами или изъязвлен: нередко имеется отделяемое [49]. Образование безболезненно и малочувствительно к механическим воздействиям. В некоторых случаях обнаруживают гиперкератоз, но для метастазов этой локализации он не типичен [29]. Метастаз медсестры Джозеф служит первым симптомом злокачественной опухоли у 15% больных [49].
Все метастазы при раке желудка имеют строение аденокарциномы разной степени дифференцировки. Хорошо сформированный ацинус можно увидеть редко, тем не менее, были случаи наличия внеклеточного муцина с изолированными группами опухолевых клеток. Наиболее часто встречается анапластическая инфильтративная. карцинома с разной степенью насыщенности клетками и рыхлой стромой, среди последней определялось различное количество перстневидных раковых клеток, которые содержали внут-рицитоплазматическую слизь и ядро, оттесненное к периферии клетки [69]. Если обнаруживаются метастазы в отдаленные органы, к которым в этом случае относится кожа, то не более 3-4% больных имеют продолжительность жизни свыше 5 лет [22].
Метастатические поражения кожи при плоскоклеточном раке кожи
Метастатическое поражение кожи при раке легкого выявили у 24 пациентов, из них 20 мужчин и 4 женщины. Средний возраст пациентов с метастазами в кожу составил М+8 59,9+13,1 лет. В соответствии с классификацией TNM ЗНО с изначально установленной I стадией рака легкого было 2 (8,3%) пациента, с III - 2 (8,3%), с IV - 20 (83,3%). Отсутствие группы больных раком легкого со II стадией обусловлено небольшой выборкой (п=24). Сроки возникновения метастазов в кожу после установления окончательного диагноза и стадирования рака легкого были различными. У пациентов с изначально I стадией они в среднем составили 16,5+6,3 мес, с III - 10+7,1 мес, с IV - 3,3+1,3 мес За период наблюдения умерло 13 (54,2%) человек. Средняя продолжительность жизни в группе пациентов с определившимся исходом от появления метастазов в кожу составила 5,2+3,6 мес.
Метастатическое поражение кожи при раке ЖКТ выявили у 7 пациентов, из них 5 мужчин и 2 женщины. Из них с раком желудка - 3 чел (42,9%), с раком ободочной кишки - 4 (57,1%). Средний возраст пациентов с метастазами в кожу составила М+5 61+10,8 лет. В соответствии с классификацией TNM ЗНО со II стадией рака ЖКТ был 1 (14,3%) пациент, с III - 4 (57,1%), с IV - 2 (28,6%). Отсутствие группы больных раком ЖКТ с I стадией вероятно обусловлено небольшой выборкой (п=7). Сроки возникновения метастазов в кожу после постановки окончательного диагноза и стадии ЗНО ЖКТ были с изначально II стадией 48 мес, с III - 23+6,4мес, с IV - 7,5+0,7 мес. У всех больных раком желудка при первичной диагностике была определена III стадия заболевания.
Метастатическое поражение кожи при раке яичников выявили у 6 пациенток. Средний возраст составил М+5 52,5+11,1 лет. В соответствии с классификацией TNM ЗНО с изначально II стадией рака яичников была 1 (16,7%) пациентка, с III - 5 (83,3%). Сроки возникновения метастазов в кожу после постановки окончательного диагноза и стадирования рака яичников составили с изначально II стадией 108 мес, с III - 58,8+16,4 мес Отсутствие групп больных раком яичников с I и IV стадией обусловлено небольшой выборкой (п=6). За период наблюдения умерло 3 пациентки. Средняя продолжительность жизни в группе пациентов с определившимся исходом от появления метастазов в кожу составила 44,0+8,9 мес
Метастатическое поражение кожи при раке почки выявили у 5 пациентов, из них 4 мужчин и 1 женщина. Средний возраст пациентов составил М+5 64+8,6 лет. В соответствии с классификацией TNM ЗНО с изначально установленной I стадией рака почек был 1 (20%) пациент, с III — 1 (20%), с IV - 3 (60%). Отсутствие группы больных раком почек со II стадией обусловлено небольшой выборкой (п=5). Сроки возникновения метастазов в кожу после постановки окончательного диагноза и стадии рака почек с из 54 начально I стадией в среднем составили 240 мес, с III - 31 мес, с IV -6,3+2,2 мес. Метастатическое поражение кожи при саркомах мягких тканей выявили у 9 больных, из них 8 мужчин и 1 женщина. Средний возраст пациентов с метастазами в кожу составил М+5 65,3+15,8 лет. В соответствии с классификацией TNM ЗНО с изначально установленной I стадией саркомы мягких тканей был 1 (11,1%) пациент, со II - 3 (33,3%), с III - 3 (33,3%), с IV - 2 (22,2%). Сроки возникновения метастазов в кожу после постановки окончательного диагноза и стадии сарком с изначально I стадией в среднем составили 108 мес, со II - 24+7,92 мес, с III - 11,3+5,0 мес, при IV -3,5+0,75 мес
Метастатическое поражение кожи при семиноме яичка выявили у 1 пациента. Заболевание дебютировало в возрасте 70 лет. Возникновение метастазов в кожу предшествовало постановке окончательного диагноза. Заболевание диагностировали на III стадии, летальный исход наступил от прогрессирования семиномы через 8 мес от начала болезни.
Метастатическое поражение кожи при эмбриональном раке яичка выявили у 1 пациента в 27 лет. Поражение кожи обнаружили через 8 мес от момента постановки окончательного диагноза.
Метастатическое поражение кожи при ПКРК выявили у 3 пациентов (мужчины). Возраст при установке диагноза у данных больных был 58 лет, 78 лет и 82 года. Сроки возникновения метастазов в кожу после постановки окончательного диагноза были 7 мес, 12 мес. и 14 мес. соответственно. Один пациент (78 лет) умер от прогрессирования ПКРК через 14 мес от начала болезни и через 2 мес от момента появления метастазов в кожу.
Метастатическое поражение кожи при раке слюнной железы выявили у 1 пациента в возрасте 51 года. Поражение кожи обнаружили через 21 мес от момента постановки окончательного диагноза. Заболевание диагностировали на IV стадии, летальный исход наступил от прогрессирования рака через 39 мес. от начала болезни и 19 мес. от момента появления метастатического поражения кожи.
Метастатическое поражение кожи при опухоли верхнечелюстной пазухи выявили у 1 пациента. Возраст при установке диагноза у данного больного был 66 лет. Поражение кожи обнаружили через 42 мес. от момента постановки окончательного диагноза.
Метастатическое поражение кожи при раке слизистой оболочки твердого и мягкого неба выявили у 1 пациента. Возраст при установке диагноза у данного больного был 57 лет. Метастазы в кожу обнаружили через 23 мес. от момента постановки окончательного диагноза.
Метастатическое поражение кожи при опухоли орбиты выявили у 1 пациента, в возрасте 75 лет. Поражение кожи обнаружили через 4 мес. от момента постановки окончательного диагноза. Летальный исход наступил от прогрессирования основного заболевания через 13 мес. от начала болезни и 9 мес. от момента появления метастатического поражения кожи.
Общая характеристика больных
В период с 1998 по 2008 гг. в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко на лечении с раком легкого находилось 828 пациента. У всех больных диагноз был поставлен на основании гистологического исследования.
Метастатические поражения кожи были выявлены у 24 (2,9%) пациентов. Из них с изначально установленной I стадией рака легкого - 2 (8,3%) пациентов, с III - 2 (8,3%), с IV - 20 (83,3%). Метастатическое поражение было обнаружено также и в других органах и системах. Это представлено в таблице 6. Только в кожу —Различные группы лимфатических узлов —Костная система -Надпочечники —Печень —Почки -Различные отделы головного мозга - 216109411 8,3 66,741,7 37,5 16,7 4,24,2 Таким образом, помимо кожи чаще всего у пациентов были поражены различные группы лимфатических узлов (66,7%).
Сроки возникновения метастазов в кожу после постановки окончательного диагноза и стадирования рака легкого были различными. У пациентов с изначально I стадией они в среднем составили 16,5+6,3 мес, с III -10+7,1 мес, при IV - 3,3+1,3 мес. Средний возраст пациентов с метастазами в кожу составил 59,9+13,1 лет, в диапазоне от 18 до 79 лет. Метастазы появились у женщины в 18 лет при IV стадии мелкоклеточного рака легкого.
Поражение локализовалось на туловище у 15 (62,5%) пациентов (у 3 (20%) больных метастатические очаги находились в области послеоперационного рубца), одновременно на туловище и голове - у 3 (12,5% ), на голове - у 2 (8,3%), в области промежности - у 1 (4,2%), в области шеи - у 1 (4,2%), на туловище и шее - у 1 (4,2%), и на нижних конечностях - у 1 (4,2%).
Локализация метастазов в кожу при злокачественных новообразованиях легкого. В зависимости от клинической картины кожных метастазов при раке легкого нами выявлены следующие формы: узловая - 22 (91,7%) и панцирная - 2 (8,3%). Единичные или множественные узлы при раке легкого имели разные размеры (максимальный до 4 см), их окрас был от розового до темно-красного.
При гистологическом исследовании кожные поражения при раке легкого — это анапластические мелкоклеточные опухоли с гиперхромными полиморфными ядрами и скудной цитоплазмой. Иногда обнаруживались хорошо сформированные железистоподобные структуры с признаками внутри- и внеклеточного слизеобразования (муцин). Обычно имелось большое количество фигур митоза.
По данным некоторых исследователей, гистологический тип рака легкого влияет на частоту метастазирования [1, 126]. В результате нашего исследования на первом месте по частоте метастазирования стоит плоскоклеточный - 9 (37,5%), затем следует мелкоклеточный рак - 7 (29,2%), аденокарцинома - 6 (25%), и крупноклеточный - 1 (4,2%). Так же был 1 случай смешанного типа рака (крупноклеточный + плоскоклеточный), что составило 4,2%.
Отмечено, что в период проведения XT кожные метастазы появились у 4 (16,7%) пациентов. В период стабилизации опухолевого процесса кожные метастазы выявили у 4 (16,7%), во время прогрессирования заболевания у 8 (33,3%). У 8 (33,3%) пациентов появление кожных метастазов предшествовало постановке диагноза.
За период наблюдения из 24 человек умерло 13 (54,2%). Средняя продолжительность жизни в группе пациентов с определившимся исходом (п=13) составила 5,2+3,6 мес. от появления метастазов в кожу. Оценили общую выживаемость по Каплан-Мейеру, кривая выживаемости представлена на рисунке 3.3.2. 1,0
По оси ординат - выживаемость (вероятность - р), по оси абсцисс - время (в мес). Синяя линия - рак и легкого с метастатическим поражением кожи, о -случай смерти, + - цензурированные наблюдения (живые пациенты на момент анализа или больные, вышедшие из-под наблюдения в данный момент).
В рассматриваемой группе определяли вероятность дожить до определенного момента времени. Началом отсчета являлось появление кожных метастазов. Полученные данные свидетельствуют о том, что летальность 25% пациентов при раке легкого отмечена на 3 месяце от момента появления метастазов. Медиана выживаемости равна 10 месяцам. В нашем исследовании общая летальность составила 54%.
Метастатическое поражение кожи при раке яичников
Рак - бич человечества. По смертности он занимает второе место после сердечно-сосудистых заболеваний, по страху, который рак внушает людям, - первое. Многие тысячи исследователей стремятся понять его причины, найти пути к его профилактике и лечению. Десятки институтов и сотни лабораторий во всем мире работают над этой проблемой, обеспечивая успех в ее понимании и медленный, но неуклонный прогресс в профилактике и лечении.
Метастазы в кожу - очаги вторичного опухолевого роста в дерму и/или подкожную жировую клетчатку - обнаруживают при 0,7-10,4% ЗНО [14, 16, 99]. В целом, любое метастазирующее заболевание имеет плохой прогноз, и существование кожных метастазов не является исключением. Приведенные данные послужили основанием для проведения исследования; посвященного изучению клинических особенностей, частоты и структуры поражений кожи при различных ЗНО, а также определению ведущих клинических признаков, влияющих на исход и выживаемость. В ходе ретро-проспективного анализа мы изучили- 27985 историй болезни со злокачественными новообразованиями за период с 1998 по 2008 гг. Из них выявили 223 (4,2%) (103 мужчины и 120 женщин) больных с метастатическими поражениями кожи. Среди них 42,2%о - при РМЖ, 30,9% - при меланоме, 10,8% - при раке легкого, 2,7% - при раке яичников, 4,0% - при саркомах мягких тканей, 3,1% - при раке ЖКТ, 2,2% - при раке почки, 4,0% - при других ЗНО, к которым относились семинома/ эмбриональный рак яичка, ПКРК, рак слюнной железы, опухоль верхнечелюстной пазухи, рак слизистой оболочки твердого и мягкого неба, опухоль орбиты.
Нозологические формы выделяли в соответствии с международной классификацией болезней (МКБ-10). У пациентов с МК использовалась объединенная TNM/UICC/AJCC система стадирования (6-е издание, 2002 г.), для остальных TNM классификация ЗНО (6-е издание, 2002 г.).
Окончательный- диагноз был установлен на основании клинической картины заболевания и инструментально-клинических методов исследования. Больных длительно наблюдали, неоднократно обследовали.в специализированных отделениях ГВКГ имени Н:Н. Бурденко. Это позволило оценить динамику опухолевого процесса у пациентов от момента обнаружения метастатических поражений кожи и в ряде случаев до летального исхода (п=79).
По данным многих исследователей, появление кожных метастазов учащается в возрасте от 40 до 60 лет [39]. В нашей работе средний возраст при появлении метастазов при РМЖ составил 54,4+13,8 лет, при МК -58,7+15-лет, при раке легкого - 59,9+13,1 лет, при раке ЖКТ - 61+10,8 лет, при раке яичников - 52,5+11,1 лет, при раке почки - 64+8,6 лет, при саркомах мягких тканей - 65,3+15,8 лет.
Таким образом, пик появления кожных метастазов при ЗНО приходится на лиц зрелого возраста (после 50 лет).
Локализация кожных метастазов различна и- мест исключения не бывает. По данным многих авторов примерно 75% метастазов у мужчин бывают на голове и шее, передней.части і грудной клетки ина животе, что составляет около одной четвертой поверхности тела. У женщин примерно 75% - на передней части грудной"клетки.и на животе, что составляет, менее одной пятой всей, поверхности тела. Множественное поражение кожного покрова составляет лишь 3% [52, 65, 69, 90]. По нашим данным (табл. П. 1.4), наиболее характерная локализация метастазов.в кожу при РМЖ является область грудной клетки (78,0%), при меланоме — туловище (57,0%), при раке легкого - туловище (61,3%), при раке ЖКТ - область живота (50,0%), при раке яичников - область грудной клетки (50,0%), при саркомах мягких тканей - верхние конечности (63,2%), при раке почки - туловище (60,0%).
В нашем исследовании чаще всего клинически кожные метастазы при ЗНО проявляются в виде узлов, что совпадает с исследованиями многих ученых [49]. При РМЖ - это одиночные или множественные плотные и подвижные безболезненные и хорошо ограниченные узлы, размерами 2-3 см в диаметре, красно-синюшного цвета. При меланоме - это множественные узлы от 0,5 до 2-4 см в диаметре круглой или овальной формы, разбросанные по всему телу. Эти узлы, как правило, не сливаются между собой и покрыты неизмененной кожей нормальной или синеватой (просвечивающий меланин) окраски. Иногда узлы срастаются между собой, при этом кожа становилась блестящей, натянутой, истонченной и в дальнейшем изъязвляется и кровоточит. При раке легкого - единичные или множественные узлы разных размеров (максимальный до 4 см), окрас от розового до темно-красного.
Из зарубежной литературы известно, что поражение кожных покровов при РМЖ имеет место в 24% случаев [52, 98]. В настоящей работе выявили 94 пациентов (2 мужчин и 92 женщины) с метастазами в кожу, что составило 17,2%. I стадия РМЖ диагностирована у 9 (9,6%) пациентов, со II - 34 (36,2%), с III - 37 (39,4%), с IV - 14 (21,9%). Период от момента верификации основного заболевания до появления метастазов в кожу составил: при изначально I стадии - 149,7+72,7 месяцев (в расчет не брались пациенты, с экземоподобной формой (рак Педжета), так как она обнаруживалась раньше, чем РМЖ); при II - 55+21,9 мес, при III - 24,3+14,9 мес, при IV -14,1+8;8 мес В зависимости от клинической картины кожных метастазов (табл. П. 1.5) нами выявлено несколько форм: узловая — 48 (51,1%) (узлы возникали лимфогенным путем в 32 (66,7%) случаях, гематогенным - в 16 (23,2%)), узелковая - 15 (16%), сочетание узелковой с узловой - 15 (16%), рожеподобная - 7 (7,4%), панцирная - 4 (4,3%), телеангиэктатическая - 2 (2,1%), экземоподобная (рак Педжета) - 3 (3,2%).
