Введение к работе
Актуальность проблемы. Диагностика и хирургическое лечение внемозговых опухолей субтенториальной локализации имеют общесоциальное значение, обусловленное распространенностью этих патологических образований преимущественно у больных трудоспособного возраста (Егоров Б.Г., 1949; Злотник Э.И. и соавт., 1970; Кунис В.Я., 1975; Махмудов У.Б., 1983; Абдулраззак Х.Ш., 1987; Благовещенская В.С., 1990; Маслова Л.Н., 1995; Улитин А.Ю., 1997; Никитин И.А., 1997; Тиглиев Г.С. и соавт., 2001; Верещако А.В., 2003). Опухоли этой области составляют до 20% в структуре внутричерепных новообразований, среди них наибольшую частоту представляют невриномы VIII нерва и менингиомы (Берснев В.П., 1994; Тиглиев Г.С. и соавт., 2001; Махмудов У.Б., 2002; Bradac G.B., 1990).
Несмотря на широкое внедрение методов визуализации, большинство больных продолжают поступать в нейрохирургический стационар в стадии умеренной или выраженной декомпенсации (Никитин И.А., 1989; Чернов М.Ф., 1995; Тиглиев Г.С. и соавт., 1999; Дюшеев Б.Д., 2000; Аксенов Д.П., 2000; Гуляев Д.А. и соавт., 2002; Верещако А.В., 2003; Шиманский В.Н., 2005). В этих условиях радикальное хирургическое вмешательство сопряжено с высоким риском развития послеоперационных осложнений (Духин А.Л. и соавт., 1973; Таняшин С.В., 1988; Тиглиев Г.С. и соавт., 1999; Шанько Ю.Г., 2001; Верещако А.В., 2003; Шиманский В.Н., 2004; Смеянович А.Ф. и соавт., 2005; Samii M. et al., 1992; Sekhar L.N. et al., 1994; Holmes B. et al., 1995; Hegarty J.L. et al., 2002).
Выбор тактики хирургического лечения согласуется с детальным анализом неврологической картины заболевания, четким представлением преимущественного направления роста опухоли, ее анатомических взаимоотношений в области задней черепной ямки (ЗЧЯ) и степенью вовлечения стволовых структур в опухолевый процесс (Коновалов А.Н. и соавт., 1986; Маслова Л.Н., 1995; Тиглиев Г.С. и соавт., 1999; Верещако А.В., 2003; Sampath P. et al., 1998). Внемозговые новообразования данной локализации оказывают воздействие на ствол головного мозга, вызывая его сдавление, смещение и деформацию. При этом часто возникают ликвородинамические нарушения, и развившаяся внутричерепная гипертензия приводит к появлению вторичных стволовых симптомов (Корнянский Г.П., 1961; Духин А.Л., 1963; Пеньковой К.И., 1973; Педаченко Г.А. и соавт., 1973; Никитин И.А., 1997; Roland P.S., 2002). Хирургические манипуляции вызывают снижение степени компенсации стволовых функций вследствие формирования ряда патогенетических механизмов, в связи с чем основной причиной инвалидизации и летальных исходов у данной категории больных являются расстройства кровообращения в стволовых отделах мозга (Духин А.Л. и соавт., 1979; Смеянович А.Ф. и соавт., 1998; Шанько Ю.Г., 1998, 2001; Верещако А.В., 2003; Perneczky A. et al., 1981; Kobayashi S. et al., 1983; Leonetti J.P. et al., 1989; LeRoux P.D. et al., 1991; Origitano T.C. et al., 1994; Aoki N. et al., 1995; Cervoni L. et al., 1996; Bejjani G.K. et al., 1999; Kania R. et al., 2003).
Внедрение микрохирургической техники, совершенствование хирургических доступов, улучшение анестезиологического обеспечения позволяют уменьшить частоту послеоперационных осложнений, улучшить течение раннего послеоперационного периода у больных с внемозговыми субтенториальными новообразованиями. Изучение уровня и степени поражения ствола мозга при внемозговых опухолях задней черепной ямки в дооперационном периоде имеет важное значение в планировании объема хирургического вмешательства. На современном этапе развития нейрохирургии успешное радикальное удаление этих новообразований позволяет достичь практически полного выздоровления больных с минимумом рецидивов, однако частота расстройств кровообращения в стволе мозга в раннем послеоперационном периоде все еще остается высокой. Поэтому, несмотря на большое число работ, посвященных лечению внемозговых опухолей задней черепной ямки, изучение стволовой симптоматики продолжает оставаться актуальным. Особенно необходимо оценить течение заболевания в зависимости от анатомо-топографических особенностей, а также биологических свойств новообразований на этапе подготовки больного к операции и в ходе удаления опухоли, что позволяет более достоверно прогнозировать течение раннего послеоперационного периода.
Цель исследования
Оценить функциональное состояние ствола головного мозга при внемозговых опухолях задней черепной ямки различной гистологической структуры на всех этапах лечения для прогнозирования ближайших результатов хирургического лечения и улучшения исходов операций.
Задачи исследования
-
Изучить дооперационную неврологическую картину внемозговых опухолей субтенториальной локализации различной гистологической структуры для определения клинических признаков нарушения функции ствола головного мозга, степени и уровня его поражения.
-
Провести сопоставление электрофизиологических данных (акустические стволовые вызванные потенциалы, электроэнцефалография) с клинической стволовой симптоматикой при внемозговых новообразованиях задней черепной ямки в дооперационном периоде и во время удаления опухолей для уточнения степени поражения ствола мозга и определения прогностической значимости данных методов.
-
Провести сопоставление клинических симптомов поражения ствола мозга с нейровизуализационными и интраоперационными данными.
-
Оценить показатели магнитно-резонансной спектроскопии по водороду ствола головного мозга при внемозговых опухолях задней черепной ямки для уточнения степени компенсации стволовых функций.
-
Изучить особенности внемозговых новообразований задней черепной ямки, при удалении которых возникают стволовые центрогенные реакции.
-
Уточнить динамику стволовых симптомов в раннем послеоперационном периоде и определить прогностически значимые признаки поражения ствола головного мозга.
Научная новизна
Изучены особенности воздействия внемозговых опухолей на стволовые отделы мозга. Отмечена степень выраженности поражения ствола мозга в зависимости от локализации новообразования. Проведено сопоставление уровня поражения ствола мозга и выраженности стволовой дисфункции с нейровизуализационными данными. Сопоставлена степень поражения ствола мозга с данными электрофизиологических исследований (акустические стволовые вызванные потенциалы, электроэнцефалография). С помощью магнитно-резонансной спектроскопии по водороду оценены биохимические изменения в перитуморозной зоне ствола мозга для уточнения степени его поражения. Также было уточнено «биологическое поведение» и взаимоотношение опухолей со стволовыми отделами мозга и структурами задней черепной ямки по интраоперационным данным. Изучены дооперационная неврологическая симптоматика и особенности новообразований (размеры, распространение, локализация и др.), в ходе удаления которых возникают центрогенные реакции, а также отмечена динамика стволовых симптомов у этой группы больных в раннем послеоперационном периоде. Кроме того, в работе оценена прогностическая значимость клинических признаков поражения ствола головного мозга, электрофизиологических, нейровизуализационных данных и показателей магнитно-резонансной спектроскопии по водороду. Таким образом, выполненный многофакторный анализ признаков поражения стволовых отделов мозга у пациентов с субтенториальными внемозговыми опухолями различной гистологической структуры позволил определить степень компенсации состояния больных на всех этапах лечения, а также выделить группу риска развития ишемических расстройств в стволе мозга после хирургического лечения.
Практическое значение
Определение степени поражения ствола мозга и выраженности дислокационной симптоматики дает возможность оценить его функциональное состояние в дооперационном периоде, что позволяет прогнозировать течение заболевания, предупредить тяжелые осложнения раннего послеоперационного периода и снизить послеоперационную летальность. Выявленные факторы риска развития осложнений после удаления опухолей у данной категории больных могут быть приняты во внимание при выборе хирургической тактики и способствовать разработке путей по их профилактике. Улучшение исходов хирургического лечения пациентов с внемозговыми опухолями задней черепной ямки позволяет повысить уровень социально-трудовой адаптации больных и их качество жизни.
Положения, выносимые на защиту
-
При определении степени компенсации состояния больных с внемозговыми субтенториальными новообразованиями необходимо учитывать клинические признаки поражения ствола головного мозга, темп нарастания неврологической симптоматики, локализацию опухоли, направление ее роста, а также отмечать размеры новообразования, степень компрессии ствола головного мозга, наличие окклюзионной гидроцефалии и индивидуальные размеры резервных пространств полости черепа, верифицируемые с помощью нейровизуализационных методов исследования.
-
Комплексное обследование пациентов с применением современных методов исследования, таких как магнитно-резонансная спектроскопия по водороду, нейрофизиологические методы (акустические стволовые вызванные потенциалы, электроэнцефалография) в дооперационном периоде, а также интраоперационный электрофизиологический мониторинг помогают уточнить функциональное состояние стволовых отделов мозга на всех этапах лечения больных, а также прогнозировать исходы операций.
-
Факторами риска развития расстройств кровообращения в стволе мозга в раннем послеоперационном периоде являются состояние декомпенсации больных при поступлении, быстрый темп нарастания неврологической симптоматики, гипертензионный синдром, гиперрефлексия при калорической пробе на противоположной от опухоли стороне, выраженная компрессия стволовых отделов мозга по данным магнитно-резонансной томографии, стойкие гемодинамические нарушения и возникновение центрогенных реакций 2 типа в ходе удаления новообразований, спаянность опухоли с пиальной оболочкой ствола мозга, интраоперационные осложнения, частичное удаление новообразования, продолжительность операции более 4 часов и резецирование частей мозжечка.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику отделения хирургии опухолей головного и спинного мозга Федерального государственного учреждения «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» и лечебный процесс 2-го нейрохирургического отделения СПб ГУЗ «Городская больница № 26».
Апробация работы
Основные результаты работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2006, 2007, 2008), 2-м Беломорском симпозиуме (Архангельск, 2007), 5-й Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (Новосибирск, 2008), заседании проблемной комиссии отделения хирургии опухолей головного и спинного мозга РНХИ им. проф. А.Л. Поленова. По теме диссертации опубликованы 7 научных работ: 2 журнальные статьи, из них 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК РФ, в которых изложены результаты оценки изменений в стволе мозга при невриномах VIII нерва и менингиомах с помощью магнитно-резонансной спектроскопии по водороду, освещены типы центрогенных реакций и особенности новообразований, в ходе удаления которых они возникают, отражена неврологическая симптоматика при рецидивирующих опухолях задней черепной ямки, сопоставлены бульбарные нарушения у больных с менингиомами с данными нейровизуализационных методов исследования.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа изложена на 216 страницах машинописного текста, содержит 30 таблиц, 69 рисунков. Список литературы включает 269 источников, из них 119 отечественных и 150 зарубежных публикаций.
![Оптимизация топометрического этапа планирования лучевой терапии новообразований головного мозга [Электронный ресурс]](/i/i/4466/183351.png "Оптимизация топометрического этапа планирования лучевой терапии новообразований головного мозга [Электронный ресурс] Чернова Оксана Николаевна")