Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Интраоперационное ультразвуковое исследование головного мозга 11
1.1. Методы интраоперационной диагностики в нейрохирургии 12
1.2. История развития интраоперационного ультразвукового исследования в нейрохирургии 16
1.3. Ультразвуковые характеристики внутримозговых новообразований 20
1.4. Оценка перифокального отека и четкости границ образований головного мозга при ИОУЗИ 22
1.5. Контроль адекватности резекции внутримозговых опухолей 25
Глава 2. Клиническая характеристика наблюдений и методов исследования 29
2.1. Общая характеристика обследованных пациентов 29
2.2. Методы исследования пациентов 30
2.3. Статистическая обработка полученных данных 39
Глава 3. Результаты интраоперационного ультразвукового исследования пациентов с образованиями головного мозга 41
3.1. Нормальная ультразвуковая картина головного мозга взрослого человека по данным ИОУЗИ 41
3.2. Ультразвуковые характеристики отека головного мозга по данным ИОУЗИ 46
3.3. Ультразвуковые характеристики каверном головного мозга по данным ИОУЗИ 49
3.4. Ультразвуковые характеристики внутримозговых опухолей по данным ИОУЗИ з
3.5. Интраоперационный ультразвуковой контроль зоны резекции внутримозговых новообразований 65
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 75
4.1. Дифференциально-диагностические подходы к оценке границ новообразований головного мозга 76
4.2. Дифференциально-диагностические подходы к оценке резекционной полости 79
Заключение 84
Выводы 92
Практические рекомендации , 93
Список используемой литературы
- Ультразвуковые характеристики внутримозговых новообразований
- Методы исследования пациентов
- Ультразвуковые характеристики отека головного мозга по данным ИОУЗИ
- Дифференциально-диагностические подходы к оценке резекционной полости
Введение к работе
з Актуальность проблемы. Новообразования головного мозга составляют 6% от общего числа онкологических заболеваний. Ежегодно в нашей стране первичные опухоли головного мозга выявляют у 30 тыс. человек, более половины из них злокачественные (Лапшин Р.А., 2006).
Выживаемость нейроонкологических больных прямо связана с радикальностью операции (Rauhut F. et al, 1996; Jeremis В. et al, 2004). Стремление к максимальному удалению ткани за пределами границ опухоли может привести к возникновению послеоперационного неврологического дефицита. Неадекватная операция и выявление остаточной ткани в послеоперационном периоде отражается на результатах хирургического лечения и приводит к возникновению рецидивов (Lacroix М. et al., 2001; Unsgaard G. et al, 2002; Hentschel S. et al, 2003).
Смещение внутримозговых структур, происходящее во время операции после вскрытия твердой мозговой оболочки и удаления опухоли, не позволяет полностью ориентироваться на дооперационные результаты компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), в связи с чем, риск неполного удаления внутримозгового образования остается высоким (Васильев А.Ю., Синицын В.Е., Терновой С.К., Шехтер А.И., 2008). Несомненно, одним из путей улучшения результатов хирургического лечения пациентов с опухолями головного мозга является совершенствование методов диагностики непосредственно во время операции (Knauth М. et al., 1999; Wirtz C.R. et al, 2000).
В немногочисленных работах российские и преимущественно зарубежные авторы указывают на возможность применения интраоперационного ультразвукового исследования (ИОУЗИ) в качестве метода навигации на патологический участок (Зубарев А.Р. с соавт., 2005; Ким Ю.А., 2006; Sosna J. et al., 2005). Однако до настоящего времени в литературе не представлены ультразвуковые характеристики наиболее важных патологических состояний.
Так, не сформулированы признаки перифокального отека головного мозга при опухолевом поражении, не выявлены дифференциально-диагностические критерии оценки границ новообразований. Не разработан алгоритм проведения интраоперационного ультразвукового исследования при удалении новообразований головного мозга и не представлены ультразвуковые критерии оценки границ резекционной полости на предмет наличия остаточной опухолевой ткани.
Все это обусловливает актуальность проведения данного исследования.
Цель исследования: Разработать методику интраоперационного ультразвукового мониторинга при резекциях новообразований головного мозга с оценкой радикальности выполненной операции.
Задачи исследования.
Разработать методику и этапы интраоперационного ультразвукового мониторинга при выполнении резекций новообразований головного мозга.
Оценить ультразвуковые характеристики перифокального отека ткани головного мозга.
Интраоперационно оценить ультразвуковые критерии границ внутримозговых образований с количественной характеристикой интенсивности сигнала области исследования.
С целью определения наличия остаточной опухолевой ткани разработать дифференциально-диагностические ультразвуковые критерии оценки резекционной полости.
Научная новизна работы. Разработана методика поэтапного комплексного интраоперационного ультразвукового мониторинга при резекции новообразований головного мозга. Выявлены ультразвуковые характеристики перифокального отека ткани головного мозга. Впервые описаны дифференциально-диагностические подходы к оценке границ опухолевой ткани при интраоперационном ультразвуковом исследовании, включающем режимы допплеровского картирования и трехмерной реконструкции
изображений. Доказаны ультразвуковые дифференциально-диагностические критерии резекционной полости при тотальном удалении образования и при наличии остаточной опухолевой ткани.
Впервые для оценки ИОУЗ-изображений применили статистический метод обработки, основанный на построении срезов интенсивности. Показаны количественные характеристики зон интереса: отека, границ образований, остаточной опухолевой ткани. Использование метода построения срезов интенсивности на границе опухолевой ткани и отека, а также стенки резекционной полости на предмет наличия остаточной опухолевой ткани в условиях операционной позволило объективизировать данные ИОУЗИ.
Практическая значимость работы. В результате выполненной работы
предложена методика проведения комплексного интраоперационного
ультразвукового исследования при новообразованиях головного мозга,
состоящая из двух этапов: I этап - ИОУЗИ до удаления образования, II этап -
ультразвуковой контроль после удаления новообразования. При помощи
интраоперационного ультразвукового исследования можно определить
наличие перифокальных реакций ткани головного мозга с высокой
диагностической точностью. Разработанные дифференциально-
диагностические критерии в режиме цветового картирования скоростей кровотока и энергии потока, спектрального допплерографического исследования и трехмерной реконструкции изображения позволили определить границы резекции внутримозговых инфильтративно растущих образований. Выявленные ультразвуковые критерии остаточной опухолевой ткани высоко специфичны, что указывает на необходимость использования методики ИОУЗИ в качестве контроля радикальности хирургического лечения. Положения, выносимые на защиту.
1. Удаление внутримозговых образований должно проводиться под обязательным интраоперационным ультразвуковым контролем, включающим исследование до удаления образования и контрольное сканирование
6 резекционной полости, с применением режимов цветового допплеровского картирования скоростей кровотока и энергии потока, импульсно-волнового допплеровского исследования, построения трехмерной реконструкции изображения.
Целесообразно выполнять оценку границ внутримозговых опухолей с учетом наличия перифокальных реакций в виде отека головного мозга и изменений сигналов интенсивности на границе образований.
Следует оценивать толщину стенок резекционной полости на предмет наличия остаточной опухолевой ткани в сравнении с другими интактными участками стенки остаточной полости с целью определения радикальности операции.
Внедрение в практику. Результаты исследования используются в клинической практике нейрохирургического отделения и отдела инструментальной диагностики Учреждения РАМН Российского научного центра хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на X Симпозиуме с международным участием «Новые возможности инструментальной диагностики» (г. Москва, сентябрь 2008); на III Всероссийском национальном конгрессе «Радиология-2009» (Москва, май 2009). Апробация работы состоялась 29 апреля 2010 г. на научной конференции сотрудников отдела инструментальной диагностики в присутствии сотрудников других подразделений РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 3 статьи в центральной печати.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего в себя 121
источника, из них 37 отечественных и 84 иностранных авторов Диссертация иллюстрирована 40 рисунками и 11 таблицами.
Ультразвуковые характеристики внутримозговых новообразований
По данным различных эпидемиологических исследований в течение последних 10-20 лет отмечена тенденция неуклонного роста заболеваемости первичными и метастатическими опухолями головного мозга. Ежегодно в России первичные опухоли головного мозга выявляют у 30 тыс. человек, более половины из них являются злокачественными [Лапшин Р. А., 2006, Крылов В.В., 2007].
Несмотря на современную хирургическую технику, отдаленные результаты лечения пациентов с внутримозговыми опухолями, не всегда удовлетворительные [Kleihues P. et al., 2000]. Средняя продолжительность жизни этих больных после операции на фоне химиолучевой терапии составляет 10-25 месяцев [Гайдар Б.В., 2002].
При этом выживаемость нейроонкологических пациентов прямо связана с радикальностью операции [Hentschel S.J., Lang F.F., 2003; Jeremic В. et al. 2004]. Стремление к максимальному удалению ткани за пределами границ опухоли, может привести к возникновению послеоперационного неврологического дефицита.
Развитие современной нейрохирургии направленно на уменьшение травматичности и одновременно повышение радикальности оперативного вмешательства, что должно приводить к улучшению результатов хирургического лечения, увеличению продолжительности и качества жизни пациентов [Автухова З.М. с соавт., 2008; Nimsky С. et al., 2006].
Для выполнения оптимальной резекции необходимо точное знание локализации опухоли, четкости границ образования, взаимоотношение его с рядом расположенными структурами и функциональными зонами коры головного мозга [Тиглиев Г.С., 2002; Hammoud М.А., 1996; Dimitrios С. N. etal.,2003].
Поэтому одним из путей улучшения результатов хирургического лечения пациентов с внутричерепными образованиями различной гистологической природы является совершенствование методов интраоперационной диагностики [Зуев А.А., 2009; Okudera Н. et al., 1994; Wagner W.etal., 2000].
В последние годы стали проводиться исследования, посвященные использованию различных интраоперационных навигационных методик -безрамные КТ- или МРТ-ассоциированные навигационные системы, а также интраоперационные КТ (ИОКТ), МРТ (ИОМРТ) и УЗИ (ИОУЗИ). [Barnett G.H., 1999; Muacevic A. et al., 2000]
Применение безрамных навигационных систем, непосредственно во время операции существенно повышает точность действий хирурга, облегчает поиск, идентификацию анатомических объектов, при этом позволяет снизить травматичность и риск развития серьезных осложнений [Савело А.В., 2008; Roessler К. et al., 1998].
Однако зависимость данных систем от дооперационных изображений КТ и МРТ ограничивает их применения в практике. [Hill D.L. et al., 1998; Zakhary R. et al., 1999; Nimsky C, 2000]. Даже небольшое смещение ткани может привести к неправильной ориентации хирургов и неблагоприятным последствиям, в связи с ненужной операционной травмой [Coenen V.A. et al., 2005; Unsgaard G.O. et al., 2006]. А также риск неполного удаления внутримозгового образования остается высоким [Knauth М. et al., 1999; Wirtz C.R., et al., 2000]. Причины изменения анатомии различны: дренирование желудочков, истечение спинномозговой жидкости, вскрытие кист, травматический отек мозга, удаление образования [Jodicke A. et al., L998; Gumprecht H.K. et al.5 1999]. Смещение внутримозговых структур во время операций на головном мозге по данным разных авторов составляет от 3 до 24 мм [Nabavi A. et al., 2001; Trantakis С. et al., 2003; Nimsky С. et al„ 2004].
Методы интраоперационной диагностики позволяют отслеживать изменения в ходе операции в режиме реального времени [Коновалов А.Н. с соавт., 2001; Семин П.А., 2005]. Сравнивая между собой ИОУЗИ, ИОКТ и ИОМРТ, в большинстве случаев авторы отдают предпочтение интраоперационному ультразвуковому исследованию [Regelsberger J. et al., 2000; Chacko A.G. et al., 2003].
Ультразвуковое исследование в отличие от интраоперационных КТ и МРТ может быть использовано при любом положении пациента и не требует дополнительной предоперационной подготовки [Coenen V.A. et al., 2005].
В ряде работ приводятся данные о технических сложностях, возникающих в 2,5-6% наблюдений при использовании безрамных навигационных систем и в 50% - при использовании ИОМРТ [Ungersbock К et al., 1997; Albayrak В. et al., 2004]. Данные о технических проблемах и осложнениях, связанных с использованием ИОУЗИ, в литературе не представлены.
Экономическая сторона вопроса имеет немаловажное значение: стоимость компьютерных и магнитно-резонансных томографов в 3-5 раз превышает стоимость ультразвукового аппарата [Rubin J.M. et al., 2000]. В связи с этим дорогостоящие методики доступны лишь высокоспециализированным крупным центрам [Sosna J. et al., 2005].
Для проведения ИОУЗИ не требуется специально оборудованная операционная, как для ИОКТ и ИОМРТ. Мобильность ультразвукового прибора позволяет применять методику по экстренным показаниям, а так же при работе нескольких хирургических бригад в разных операционных [Woydt М., Krone A. etal.,2001].
В настоящее время не существует каких-либо ограничений к проведению ИОУЗИ в режиме реального времени. Отсутствие противопоказаний и лучевой нагрузки позволяет использовать ультразвуковую методику практически у всех групп пациентов [Silverman S.G. et al., 1995; Reinges M.H. et al., 2004]. В то время как для проведения интраоперационной МРТ такие ограничения существуют: пациенты с водителями ритма, нейростимуляторами, металлоимплантами [Schwartz R. et al., 1999].
Применение ИОУЗИ статистически достоверно увеличивало продолжительность хирургического вмешательства в среднем на 27 мин (по мнению ряда авторов от 10 до 40 мин) и основного этапа (время от вскрытия до ушивания твердой мозговой оболочки) на 22 мин [Савелло А.В., 2008; Sosna J. et al., 2005; Unsgaard G. et al., 2006]. Однако удлинение времени оперативного вмешательства оправдано несомненной информативностью метода [Campbell J.W., 1996; Bernays R.L., 2003].
При относительной простоте методики разрешающая способность интраоперационных ультразвуковых приборов позволяет локализовать образования размером Змм и более, тогда как при интраоперационном МРТ удается увидеть очаги лишь от 8 мм [Zimmermann М. et al., 2000; Tronnier V.M. et al., 2001].
На дооперационном этапе KT и МРТ дают обзорную картину головного мозга, позволяют сориентироваться в объеме образования и распространенности процесса, определить границы предполагаемой краниотомии [Коновалова А.И. с соавт., 1997; Васильев А.Ю. с соавт., 2008; Mayfrank L. et al., 1994]
Методы исследования пациентов
В исследование включено 79 пациентов, находившихся на стационарном лечении в нейрохирургическом отделении Российского научного центра хирургии им. акад. Б. В. Петровского РАМН по поводу объемных образований головного мозга в период с 18.04.2007 по 10.03.2010. Мужчин было 44 (57%), женщин - 35 (43%) человек. Средний возраст пациентов составил 56±16,5 лет (от 19 до 84 лет). Окончательный диагноз формировался на основании данных физикального осмотра, клинико-инструментальных данных и результатах гистологического исследования.
Всем пациентам была проведена костно-пластическая трепанация и микрохирургическое удаление объемного образования головного мозга (заведующий отделением нейрохирургии к.м.н. С.А. Васильев). На основании окончательного диагноза сформированы 2 группы пациентов: В 1 группу вошли 12 пациентов с диагнозом кавернома головного мозга. Средний возраст 40,8 ± 17,8 лет. Мужчин - 5, женщин - 7 человек. Новообразования по размеру не превышали 2,0 см в диаметре (средний диаметр составил 1,3 ± 0,5 см) и располагались на глубине не более 1,5 см от поверхности головного мозга.
Во 2 группу включены 67 пациентов с внутримозговыми опухолями. Средний возраст 49,3 ± 16,5. Мужчин - 39, женщин - 28 человек. Из них 55 (82%) с диагнозом астроцитомы различной степени злокачественности и 12 (18%) - с метастатическими опухолями головного мозга. Размеры опухолей колебались от 2,0 см до 6,0 см в диаметре (средний диаметр составил 4,15±1,38 см). Глубина от поверхности мозга до образования составляла от 0 до 3,5 см.
Для более детальной оценки границ новообразований пациентов группы 2 разделили на 3 подгруппы в зависимости от эхогенности и четкости границ образований по данным ИОУЗИ в В-режиме.
Подгруппу «А» составили 17 пациентов — ткань опухоли была гиперэхогенная по отношению к окружающим тканям, границы новообразований по всему контуру определяли как четкие. В 14 наблюдениях определяли зону перифокального отека, окружающую опухоль, вокруг 3 образований перифокальных реакций выявлено не было.
Подгруппа «Б» - 32 пациента - ткань опухоли превышала по эхогенности окружающие ткани, границы опухоли четко на всех участках определить не удавалось. Во всех наблюдениях образования были окружены зоной перифокального отека
Подгруппа «В» - 18 пациентов - ткань опухоли сливалась по эхогенности с окружающими тканями, границы образований определяли как нечеткие. Во всех наблюдениях была выявлена зона перифокального отека ткани головного мозга.
Ультразвуковые сканеры Тип датчика Частотадатчика(МГц) Размеры сканирующей поверхности (см2) GE (США) линейный 7,0- 11,0 0,5 х 2,5 ВК (Дания) конвексный 5,0- 10,0 1,0x5,0 конвексный 5,0-8,0 0,7 х 1,5 конвексный 5,0-8,0 0,5 х 0,7 Выбор датчика зависел от цели исследования и площади трепанационного окна. Поверхностно расположенные структуры и образования (до 3 см глубиной) оценивали датчиками с частотой сканирования 11,0 - 7,5 МГц, для осмотра области глубже 3 см от ТМО, уменьшали частоту до 7,0 - 5,0 МГц.
Датчик и провод погружали в стерильный чехол (рис.3). Для контакта датчика и поверхностью головного мозга использовали стерильный физиологический раствор, при образованиях расположенных непосредственно под твердой мозговой оболочкой (ТМО) создавали прослойку из стерильного геля.
Комплексное ИОУЗИ включало в себя: сканирование в режиме серой шкалы, цветовое допплеровское картирование скоростей кровотока и энергии потока, импульсно-волновое допплеровское сканирование, трехмерную реконструкцию изображения. ИОУЗИ проводили в 2 этапа, по разработанной методике: I этап. Комплексное ИОУЗИ до удаления образования.
Сканирование выполняли через твердую мозговую оболочку (ТМО), чтобы не нанести лишней травматизации ткани головного мозга. После вскрытия ТМО происходило истечение ликвора, что приводило к смещению структур головного мозга, в том числе и патологических объектов. Для уточнения локализации образования кратковременно устанавливали датчик непосредственно на мозговую ткань. В В-режиме определяли:
При количественной оценке допплеровских спектров использовали следующие параметры: Vmax - максимальная систолическая скорость (м/с); Vrain - минимальная диастолическая скорость (м/с). Vmean - средняя скорость кровотока (м/с); RI - резистивный индекс в отн. Ед.; PI - пульсативный индекс в отн. Ед. Расчеты Vmean, RI и PI проводили автоматически на аппарате ВК Medical Pro Focus или использовали математические методы по следующим формулам: средняя скорость кровотока: Vmean = (Vmax - Vmin) : 3 + V min индекс резистивности: RI = (Vmax - Vmin): V max пульсативный индекс: PI = (Vmax - Vmin) : Vmean При построении 3D изображений уточняли: объем образований и его конфигурацию, направление распространения процесса, тип и выраженность кровоснабжения опухолей и окружающих тканей, взаимоотношение с крупными сосудистыми структурами.
Кратность применения ИОУЗИ у одного пациента на этапе навигации составила в среднем Зраза (минимально - 2, максимально - 4)
В завершении первого этапа исследования выбирали наименее травматичный доступ к образованию. По завершению основного этапа операции проводили контрольное ИОУЗИ, для обнаружения остаточной опухолевой ткани. Заполняли резекционную полость физиологическим раствором и сканировали ткань головного мозга через жидкость.
Оценивали толщину стенок резекционной полости в В-режиме. Измерение сформировавшегося «гиперэхогенного кольца» по краю резекционной полости проводили перпендикулярно к стенке ложа опухоли в нескольких (не менее двух) позициях (рис.4).
Ультразвуковые характеристики отека головного мозга по данным ИОУЗИ
По данным ИОУЗИ у 61 из 64 (95,3%) пациентов была четко выявлена зона отека мозговой ткани. В 3 наблюдениях, когда опухоль и ткань мозга были изоэхогенны, вокруг поверхностно расположенного небольшого образования ткань неизмененной борозды была ошибочно принята за зону отека. У 3 пациентов 2 группы на начальных этапах работы до определения ультразвуковых критериев отека головного мозга, когда локационное окно не позволяло в одном срезе сравнить опухоль, окружающую зону и неизмененную ткань головного мозга, отечную ткань принимали за интактную.
На основании проведенного анализа определены показатели диагностической информативности ИОУЗИ в выявлении отека ткани головного мозга: чувствительность составила 95,3 %, специфичность -80,0 %, точность диагностики - 92,4%.
Во всех 12 наблюдениях 1 группы каверномы определялись при ИОУЗИ как гиперэхогенные образования расположенные поверхностно на глубине от 0 до 3,7 см (средняя глубина расположения 0,85 ± 0,55 см). Размер новообразований был в пределах 2,0 см (средний диаметр составил 1,3 ±0,5 см).
Контуры в 50% наблюдений (у 6 пациентов из 12) были четкими, ровными, у 3 пациентов (25%) четкими, неровными и у 3 пациентов (25%) нечеткими, неровными. В последних 3 наблюдениях новообразования располагались на глубине до 0,5 см, в проекции борозд, сливаясь с ними по эхогенности, чем можно объяснить нечеткость контуров. Каверномы в 58% наблюдений (п-7) были однородной структуры, в 42% (п-5) неоднородные, с гиперэхогенными включениями (рис. 14А).
Определенные трудности были связаны с поиском поверхностно расположенных каверном размером до 1,0 см в проекции борозд. В продольном сечении борозды имели неправильную форму и имитировали наличие образования. Для дифференциальной диагностики новообразований и борозд проводили сканирование участка мозга в двух взаимноперпендикулярных плоскостях: борозда в поперечном сечении представляла собой узкий тяж, а кавернома на всех срезах округлое образование. Также ориентировались на данные допплеровских методик: при наличии образования сосуды борозды во всех наблюдениях меняли свой ход, огибая новообразование.
При ІДДК во всех образованиях (п-12) определялись единичные сосудистые структуры. У 6 (50%) пациентов в режиме ЦДК был выявлен питающий каверному сосуд, диаметром 2 мм (рис. 14Б).
После удаления проводили контрольное ультразвуковое сканирование ложа. Во всех наблюдениях (п-12) данных за наличие остаточной ткани, кровоизлияний получено не было, что подтверждалось при послеоперационной МРТ.
У пациентов 2 группы наблюдения (п-67) размеры новообразований колебались от 1,0 см до 6,0 см в диаметре (средний диаметр 4,1±1,5 см). Глубина от твердой мозговой оболочки до образования составляла от 0 до 3,5 см (0,85 ± 1,3 см). Структура опухолей в 18 (26,9%) наблюдениях была однородная, в 49 (73,1%) - неоднородная, с ан-, гипо- и гиперэхогенными включениями. Анэхогенные участки представляли собой кистозные полости, гипоэхогенные - зоны некротизированной ткани, гиперэхогенные - участки фиброза и кальцинаты.
Все пациенты 2 группы (п-67) разделены на 3 подгруппы в зависимости от эхогенности ткани опухоли и четкости границ образований. Данные ИОУЗИ головного мозга пациентов 2 группы (п-67) представлены в таблице 6. Таблица 6 УЗ-характеристика внутримозговых опухолей Глубина располож. Размеры Пери-фокальный отек Эхогенность Границы Подгруппа «А» (п-17) 0,87 ±1,3 3,8 ±1,2 + (п-14) - (п-3) Повышена относит-но окружающих тканей четкие Подгруппа«Б» (п-32) 0,87 ±1,2 4,0 ± 1,3 + Повышена относит-но окружающих тканей нечеткие
Подгруппа «В» (п-18) 0,86 ±1,3 4,3 ±1,5 + Изоэхогенна периф.отеку нечеткие При построении срезов интенсивности получены следующие значения интенсивности сигнала границ внутримозговых опухолей таблица 7. В подгруппе «А» (п-17) при отношении интенсивности сигналов отечной и опухолевой тканей 0,80 (разница показателей составила более 30%, р 0,05) границы образований при субъективной оценке были четкие (рис.15).
Рис. 15. Внутримозговая опухоль с четкими границами. А. ИОУЗИ головного мозга. Подгруппа «А». Внутримозговая опухоль без признаков перифокального отека. Б. Срез интенсивности через границу опухоли и неизменной ткани головного мозга
Построение срезов интенсивности через границу образования и отечной ткани в подгруппе «Б» (п-32), при отношении интенсивности отечной и опухолевой ткани 0,80, показало неравномерно волнообразное падение показателей интенсивности на границе опухоли и отека, такие границы оценивали как нечеткие (рис.16).
Внутримозговая опухоль с нечеткими контурами А. ИОУЗИ головного мозга. Подгруппа «Б». Внутримозговая опухоль, окруженная зоной перифокального отека. Б. Срез интенсивности через границу опухоли и отечной ткани головного мозга В подгруппе «В» (п-18), когда эхогенность ткани опухоли была изоэхогенна отечной ткани, на границе образования и отека не было выявлено снижение показателей интенсивности. Соотношение белого вещество в зоне перифокального отека и ткани опухоли составило 1,0. Опухолевая и отечная ткань были представлены колебаниями различной амплитуды. Минимальные значения соответствовали участкам серого вещества, не вовлеченным в патологический процесс, и не свидетельствовали о границе образования (рис. 17). Внутримозговая опухоль с нечеткими контурами А. ИОУЗИ головного мозга. Подгруппа «В». Внутримозговая опухоль окруженная зоной перифокального отека. Б. Срез интенсивности через границу опухоли и отечной ткани головного мозга Таким образом, по данным двухмерного серошкального изображения четко определяли границы опухолей только у пациентов подгруппы «А» (п-17), когда различия в интенсивности опухоли и окружающих тканей составляли 0,8.
Дифференциально-диагностические подходы к оценке резекционной полости
В результате проведенной работы на основании результатов ИОУЗИ 79 пациентов с патологией головного мозга было выделено 2 группы наблюдений. В 1 группу вошли 12 пациентов с диагнозом кавернома головного мозга, во 2 группу — 67 пациентов с глиальными опухолями и метастатическим поражением головного мозга.
По результатам ИОУЗИ головного мозга пациентов 1 группы (п-12) описаны ультразвуковые характеристики нормального строения коры головного мозга взрослого человека, представленные чередованием гиперэхогенных борозд и извилин, центральная часть которых, представленная белым веществом, была более эхогенной, чем периферия, состоящая из серого вещества. В последующем сравнение эхогенности выявляемых структур проводили с эхогенностью белого вещества центральной части коры больших полушарий головного мозга.
Наше описание совпадает с мнением ряда авторов относительно ультразвуковых критериев основных анатомических структур, таких как борозды, ликворные пространства, сосудистые сплетения [Зуев А.А., 2009; Auer L.M., et al., 1990]. Однако разграничение эхогенности серого и белого вещества головного мозга в нашей работе описано впервые и является важным в последующей оценке перифокальных реакций при внутримозговых опухолях.
Результаты допплерографических исследований неизмененных артерий коры больших полушарий головного мозга, венозных синусов у взрослого человека подтверждают вариабельность цифровых показателей скоростей кровотока, описанных у новорожденных посредством нейросонографии и у взрослых при транскраниальном исследовании сосудов бассейна внутренней сонной артерии [Лелюк В.Г. с соавт., 2002; Воеводин СМ., 2004]. Зависимость внутримозгового кровообращения от возраста пациента, внутричерепного давления и артериального давления не позволяет ориентироваться на показатели линейной скорости кровотока. В связи с этим в своей работе при сравнении спектральных данных в сосудах различных зон, мы ориентировались на индексы резистивности и пульсативности.
Приоритетной задачей на этапе навигации является дифференцировка границ внутримозговых опухолей, которая резко затрудняется при наличии перифокальных реакций.
Полученные нами результаты подтверждают литературные данные о том, что одним их основных ультразвуковых диагностических критериев зоны перифокального отека мозга и опухоли является характеристика эхогенности (Ким Ю.М., 2006). Но зачастую зона поражения превышает локационное окно и не удается провести сравнение с интактной тканью. При этом следует ориентироваться на дополнительные ультразвуковые критерии отека головного мозга, выявляемые в В-режиме, такие как подчеркнутость границ между серым и белым веществом, вследствие того, что в отек вовлекается только белое вещество, сглаженность рисунка коры, за счет увеличения толщины извилин.
В нашей работе показано, что сканирование только в В-режиме не достаточно для адекватной оценки зоны интереса. Основываясь на данных обычного серошкального изображения, четкие контуры имели только 17 (25,3 %) опухолей. У остальных 49 (74,7%) пациентов четко контуры образования проследить по всему периметру не удавалось. По классификации, предложенной японскими учеными в 2006 г., границы внутримозговых образований можно разделить на три типа по четкости контуров [Nobusada Shinoura, et al, 2006]: I Тип - контуры образования четкие во всех плоскостях сканирования. II Тип - контуры образования четкие в некоторых областях и нечеткие в других из-за наличия перифокального отека. III Тип - контуры образования неотличимы от окружающих тканей во всех плоскостях сканирования.
Анализируя полученные результаты, мы также разделили внутримозговые опухоли на 3 подгруппы. Однако кроме четкости границ учитывали эхогенность образования, а также впервые примененный нами анализ изменения интенсивности сигнала на границе опухоли и окружающих тканей.
Так, четкие контуры при сканировании в В-режиме имели 17 образований с разницей в интенсивности сигнала между тканью опухоли и окружающими тканями (интактной или отечной) 0,8 (рис.35). И - границы четкие, падение интенсивности на границе опухоли и отека 0,8 I I - границы нечеткие, отношение интенсивности приближается к 1,0
При отношении интенсивности отечной и опухолевой ткани 0,80 границы образований характеризовались как нечеткие (п-32). При соотношении белого вещества в зоне перифокального отека и ткани опухоли, приближающемся к 1.0, при визуальной оценке серошкальных изображений определить границы образований не представлялось возможным (п-18) (рис.35).
В иностранной литературе представлены работы, где указано на применение контрастных ультразвуковых препаратов для определения четкости границ внутримозговых новообразований при ИОУЗИ [Nobusada Shinoura et al., 2006; He W. et al., 2008]. Однако отсутствие до настоящего времени данной методики в России обусловливает необходимость поиска новых подходов к дифференциальной диагностике границ опухолей головного мозга.
![Оптимизация топометрического этапа планирования лучевой терапии новообразований головного мозга [Электронный ресурс]](/i/i/4466/183351.png "Оптимизация топометрического этапа планирования лучевой терапии новообразований головного мозга [Электронный ресурс] Чернова Оксана Николаевна")
![Патофизиологическое обоснование применения озонированного физиологического раствора в послеоперационном периоде у больных с новообразованиями головного мозга [Электронный ресурс]](/i/i/4279/206562.png "Патофизиологическое обоснование применения озонированного физиологического раствора в послеоперационном периоде у больных с новообразованиями головного мозга [Электронный ресурс] Лебедь Сергей Леонидович")
