Содержание к диссертации
Введение
1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 14
1 . Современные представления об этиологии и патогенезе десквамативных заболеваний кожи 14
1.1 .История и видовое разнообразие
1.2. Заболевания, ассоциированные с Malassezia furfur 18
1.3. Значение иммунологических нарушений в патогенезе десквамативных поражений кожи 26
2. Современные представления о лечении десквамативных поражений кожи 32
2.1. Синтетические антигрибковые препараты 32
2.2. Комбинированная терапия с использованием антибактериальных и противовоспалительных препаратов 35
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 38
2.1. Материалы и методы исследования 38
2.2. Лекарственные препараты и методы лечения 47
2.3. Общая характеристика больных 48
ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ОЧАГОВ ПОРАЖЕНИЯ И БИОЦИНОЗА КИШЕЧНИКА ПРИ ДЕСКВАМАТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КОЖИ 61
ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КОЖИ И СОСТАВА МИКРОБИОТЫ КИШЕЧНИКА У БОЛЬНЫХ ДЕСКВАМАТИВНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ КОЖИ МЕТОДОМ ГАЗОВОЙ ХРОМАТОГРАФИИ МАСС СПЕКТРОМЕТРИИ 73
ГЛАВА V. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЭНДОТОКСИНЕМИИ И АНТИЭНДОТОКСИНОВОИ СИСТЕМЫ ПРИ ДЕСКВАМАТИВНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ КОЖИ 89
ГЛАВА VI. НЕКОТОРЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ИММУННОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ ДЕСКВАМАТИВНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ КОЖИ 95
ГЛАВА VII. ОСОБЕННОСТИ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ HLA-АНТИГЕНОВ I КЛАССА И СПЕЦИФИЧНОСТИ DRB1, DQA1, DQB1 II КЛАССА У ПАЦИЕНТОВ СЕБОРЕЙНЫМ ДЕРМАТИТОМ 105
ГЛАВА VIII. КОНЦЕПЦИЯ ПАТОГЕНЕЗА СЕБОРЕЙНОГО ДЕРМАТИТА И ОБОСНОВАНИЕ ТЕРАПИИ 114
ГЛАВА IХ. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ДЕСКВАМАТИВНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ КОЖИ 133
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 151
ВЫВОДЫ 169
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 172
- Современные представления об этиологии и патогенезе десквамативных заболеваний кожи
- Лекарственные препараты и методы лечения
- РЕЗУЛЬТАТЫ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ОЧАГОВ ПОРАЖЕНИЯ И БИОЦИНОЗА КИШЕЧНИКА ПРИ ДЕСКВАМАТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КОЖИ
Введение к работе
В современной дерматологии сохраняет высокую актуальность проблема десквамативных поражений кожи, характеризующихся большой распространенностью, многообразием клинических проявлений, хроническим течением, влияниям на психоэмоциональную сферу пациентов и качество жизни (Суколин Г.И., 1998; Christiansen J.V., 1985; Calikoglu Е. et al., 2003).
Глубокие научные исследования по данной проблеме не проводились. До настоящего времени нет достаточно полного представления об этиологии заболеваний, не все раскрыты патогенетические закономерности, нет эффективных схем лечения.
В последние годы сосредоточено внимание на роли липофильньгх грибов рода Malassezia в развитии десквамативных поражений кожи (Berbgrant I.M., Faergemann J., 1990; Gupta A.K., Bluhm R., 2004; Вульф К. и др., 2007). Установлено, что на здоровой коже паразитируют лишь дрожжевые клетки (бластоспоры), а гифальная (мицелиальная) фаза гриба выявляется преимущественно в кожных чешуйках больных десквамативными поражениями кожи, свидетельствуя о его роли в патогенезе заболеваний (Ingham Е., Cunningham А.С., 1993).
Обсуждается роль вторичных иммунодефицитных состояний в развитии десквамативных кожных заболеваний, обусловленных активизацией на этом фоне условно-патогенной флоры, вирусных и смешанных инфекций. Так распространенность себорейного дерматита (СД) у больных с иммунодефицитом составляет от 30 до 55 % (Smith K.J., Sketlon H.G., Yeager J. et al., 1994). Клиническая картина и течение заболевания при ВИЧ-инфицировании больных десквамативными поражениями кожи протекают намного тяжелее, с развитием диссеминированных форм и присоединением вторичной инфекции (Русак Ю.Э. и др., 2006).
Особый интерес в развитии себорейного дерматита представляют работы, посвященные неироэндокринным нарушениям и гиперсекреции кожного сала. У пациентов страдающих вегетативным дисбалансом выявляется повышенная экскреция кожного сала и потливость, а для роста грибов рода Malassezia необходим как раз секрет сальных желез. Отмечено также, что у пациентов страдающих неврологическими заболеваниями, такими как болезнь Паркинсона клинические проявления СД могут характеризоваться более острым началом и вовлечением в патологическим процесс большей площади поражения (Martignoni Е., Godi L., Pacchetti С. et al.,1997).
Жалобы на избыточную сальность волосистой части головы, шелушение, эритематозные пятна и воспаление часто наблюдаются как семейная особенность. Как правило, хотя бы один из членов семьи имеет подобные клинические признаки. Достоверно установлена связь HLA-комплекса человека (Human leukocyte antigens) с различными кожными заболеваниями (Николаева С.А., Третьякова Е.О. и др., 2008). Наследственная предрасположенность является важным фактором, определяющим возникновение, прогрессирование и характер исхода такого заболевания как псориаз (Мошкалов А.В., 2008).
Существует мнение, что развитие десквамативных состояний связано с изменением ферментативной активности органов желудочно-кишечного тракта и печени, сопровождающиеся развитием мезенхимально-воспалительных, цитолитических и холестатических синдромов (Позднякова О.Н., 2005).
Однако попытки расширить лекарственную терапию на основе этих представлений, даже с использованием препаратов новых поколений не всегда достигают желаемого результата. В последнее время увеличилась частота возникновения десквамативных поражений кожи, со склонностью к рецидивированию и резистентностью к наружной терапии, нарушением иммунитета и неспецифической резистентности, которые являются ключевыми факторами патогенеза хронических заболеваний.
Основываясь на анализе данных литературы можно предположить о разбалансировке в базовых системах регуляции, ведущими к возникновению и развитию нарушений в нейроиммуноэндокринной системе, дисбалансу всей регуляторной системы гомеостаза и возникновению заболевания.
В соответствии с этим планируется выполнение комплекса исследований, направленных на уточнение характера нарушений микроэкологической системы организма, определения их роли в механизмах формирования хронических десквамативных поражений кожи, что позволит углубить представление об иммунопатогенезе, выработать критерии диагностики, прогноза, исходов и оценки эффективности терапии при данных патологических состояниях.
Научные достижения последних лет дают возможность осуществлять новые разработки с привлечением достижений молекулярной биологии, гибридизационных технологий, иммунологии и вирусологии. Цель исследования.
Определить клинико-патогенетическое значение инфекционных патогенов и иммуногенетического статуса при десквамативных поражениях кожи, сформулировать концепцию патогенеза и разработать комплексную терапию. Задачи исследования:
1 .Изучить клинический полиморфизм десквамативных поражений кожи.
2. Исследовать биоциноз кожи волосистой части головы и кишечника при различных клинических формах десквамативных поражений кожи. 3. Проанализировать количественный и качественный состав микробных маркеров крови у больных десквамативными поражениями кожи.
4. Выявить состояние эндотоксинемии и антиэндотоксинового иммунитета.
5. Оценить характер нарушений клеточного и гуморального звеньев иммунитета у больных десквамативными поражениями.
6. Определить клинико-патогенетическое значение генетической предрасположенности в формировании десквамативньтх поражений кожи.
7. Обосновать и оценить влияние комплексной терапии, направленной на коррекцию выявленных нарушений у больных десквамативными поражениями кожи.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. У больных себорейным дерматитом обнаружены изменения количественного и качественного состава микробиоциноза кожи и кишечника, проявляющиеся высокой частотой колонизации сапрофитных представителей микрофлоры в очагах поражения, резким снижением анаэробов кишечника (бифидо- и лактобактерий, кишечной палочки, энтерококков и др.) и увеличением условно-патогенных микроорганизмов кишечного тракта (золотистого стафилококка, клебсиеллы, грибов рода Кандида).
2. С помощью хромато-спектрометрии в крови выявляется высокое содержание маркеров анаэробных бактерий кишечника Clostridium ramosum, Clostridium perfingens, Eubacterium. Высокий уровень маркеров отмеченных представителей кишечной микрофлоры в крови, равно как и возрастание бактериальной колонизации очагов поражения волосистой части головы, принимает участие в формировании патологических иммунных комплексов, поддерживающих наличия воспаления при десквамативных поражениях кожи.
3. У пациентов десквамативными поражениями кожи отмечается повышение интегральных показателей концентрации липополисахарида в общем кровотоке и недостаточность гуморального антиэндотоксинового иммунитета, что свидетельствует о развитии эндотоксиновой агрессии, этиологическими факторами которой могут быть различные условно-патогенные и сапрофитные представители бактерий кишечной микрофлоры.
4. У больных себорейным дерматитом выявлено наличие хронической воспалительной реакции, в которой активно участвуют фагоциты, NK-клетки, СБ4+-Т-хелперы, С08+-Т-лимфоциты, а также антитела классов IgG и IgA. Обнаруженные изменения иммунограммы свидетельствуют о напряженности клеточного и гуморального звеньев иммунитета. У больных с распространенной формой СД преобладает достоверная активация нейтрофильных гранулоцитов, CD4+ и CD8+ Т-лимфоцитов и NK-клеток. Установлена зависимость иммунологических показателей между продолжительностью заболевания. Так на начальных стадиях заболевания - до 5 лет наблюдается гиперплазия ростка цитолитических CD8+ Т-клеток. При продолжительности болезни более 10 лет происходит истощение этой клеточной популяции, хотя оставшиеся CD8 Т клетки продолжают усиленно экспрессировать рецептор интерлейкина-2, активировать CD4+ Т-клетки и синтез IgG и IgA, что характерно для хронического инфекционного воспаления эпителиальных покровов. 5. Проведенный анализ HLA -антигенов I класса и специфичности DRB1, DQA1, DQB1 II класса у больных СД позволяет предполагать существование генетической предрасположенности в формировании этого заболевания, а к числу маркеров можно отнести антигены I класса А10 и А23. 6. Разработанная новая комбинированная терапия с включением системных и наружных иммунокоррегирующих средств, в сочетании с энтеросорбирующими и пробиотическими лекарственными препаратами сокращает продолжительность лечения, снижает риск развития осложнений, повышает эффективность терапии.
Научная новизна работы.
Впервые у больных десквамативными поражениями колеи с помощью метода масс-спектрометрии обнаружено увеличение концентрации микробных маркеров, относящихся к индигенной микробиоте. Показано, что хронические кожные заболевания могут быть связаны с участием микробов (анаэробов, актиномицетов и др.), различных условно-патогенных и сапрофитных представителей бактерий кишечной микрофлоры недиагностируемых в обычной клинической практике.
Впервые, у больных СД выявлены и оценены нарушения в системе клеточного и гуморального звеньев иммунитета, свидетельствующие о декомпенсации и показывающие необходимость назначения в комбинированную терапию иммунокоррегирующих средств.
Установлена корреляционная зависимость иммунологических показателей от продолжительности клинического процесса. На начальных стадиях заболевания (до 5 лет) происходит активация иммунопатологических механизмов, за счет вовлечение в реакции иммунологического реагирования различных звеньев иммунной системы. При продолжительности заболевания более 10 лет возникают признаки истощения отдельных звеньев иммунитета, связанные с недостаточностью компенсаторных возможностей организма. При изучении распределения HLA-антигенов I класса и специфичности DRB1, DQA1, DQB1 П класса у больных себорейным дерматитом впервые установлена диагностическая роль маркеров заболевания антигенов I класса А10иА23.
На основе проведенных исследований разработана терапевтическая технология, включающая последовательное применение энтеросорбирующих, пробиотических средств «Энтеросгель», «Бифидум №791» и иммунокоррегирующего рекомбинантного альфа-2 интерферона в комплексе с наружными этиотропными средствами при десквамативных поражениях кожи.
Практическая значимость работы.
С помощью клинических, микробиологических, иммуногенетических методов исследования удалось расширить представление о характере нарушений микроэкологической системы организма при десквамативных поражениях кожи, выработать критерии диагностики, прогноза и обосновать детоксикационную, энтеросорбирующую, иммунокоррегирующую и противовоспалительную терапию, направленную на профилактику рецидивов, предотвращение развитие осложнений и повышение качества жизни больных.
Внедрение результатов в практику здравоохранения.
Результаты исследования включены в курс лекций и практических занятий на кафедре дерматовенерологии и клинической микологии ФУВ РГМУ, внедрены в практику в 10, 18 и 23 ККВД г. Москвы, в медицинском центре «ДИАВАКС», кафедре детских инфекций РГМУ. Публикации.
По материалам диссертации опубликованы 39 работ в Российских журналах, в том числе глава в руководстве для врачей под редакцией акад. РАМН Ю.К. Скрипкина, проф.Ю.С.Бутова «Клиническая дерматовенерология».
Апробация работы.
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на:
1. Ежегодной научно-практической конференции кафедры дерматовенерологии и клинической микологии ФУВ, 2003. -2009.
2. IV Конгрессе педиатров-инфекционистов России. «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей (диагностика и лечение)», 14-16 декабря, Москва, 2005г.
3. Юбилейной научно-практической конференции кафедры кожных и венерических болезней, клинической микологии с курсом дерматокосметологии ФУВ РГМУ. «Новое в дерматологии, венерологии, косметологии, посвященной 100-летию Университета», 21 октября, 2005г.
4. V Конгрессе детских инфекционистов России. «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей», 4-6 декабря, Москва, 2006.
5. Всероссийской научно-практической конференции. «Дерматовенерология: наука и практика», Новосибирск, 16-17 марта 2006г.
6. X Всероссийской конференции дерматовенерологов. «Организация оказания дерматовенерологической помощи в современных условиях», 23-24 ноября 2006г.
7. XX3V Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. «Рахмановские чтения. Проблемы реабилитации в дерматовенерологии», Москва, 2007г.
8. 7 Всероссийской научно-практической конференции. «Социально-значимые заболевания дерматовенерологии. Диагностика, терапия, профилактика», Москва, 2007г.
9. Научно-практической конференции дерматовенерологов Центрального федерального округа РФ. «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии», Москва, 2008г.
10. Юбилейной конференции дерматовенерологов, посвященной 35-летию КЬСВД №23 и 15-летию кафедры дерматовенерологии и клинической микологии ФУВ РГМУ. «Актуальные проблемы диагностики и терапии в дерматовенерологии», Москва, 2008г.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 191 странице машинописного текста и состоит из разделов: введение, обзор литературы, собственные исследования, заключение, выводы.
Библиографический указатель включает 225 отечественных и зарубежных источников.
Работа иллюстрирована 26 таблицами и 25 рисунками.
Современные представления об этиологии и патогенезе десквамативных заболеваний кожи
Malassezia - инфекция объединяет группу заболеваний, возбудителем которых является дрожжеподобный гриб Malassezia furfur (М. furfur). Ранее считалось, что грибы М. furfur (включающие также Pityrosporum ovale (P.ovale) и Pityrosporum orbiculare (P.orbiculare)) вызывают только отрубевидный лишай. В настоящее время установлена ведущая роль этих микроорганизмов и при других десквамативных поражениях кожи, таких как себорейный дерматит и перхоть. Кроме того, фолликулит вызываемый М. furfur рассматривается как отдельное нозологическое заболевание- Malassezia-фолликулит (92,103,121).
Первое описание грибов было сделано еще в девятнадцатом веке в 1846 году (Eichstedt in Von Froriep II Neue Notizen der Naturkunde. — 1846. - Bd 4, №853 (IjHT.no:Slooff W. Ch.,1970) , затем в 1853г. C.Robin обнаружил в кожных чешуйках больного разноцветным лишаем (tinea vercicolor) дрожжеподобный микроорганизм и назвал его Microsporon furfur. Спустя больше 20 лет Malassez смог описать круглые и овальные почкующиеся клетки, в ороговевшем слое кожи, у пациентов страдающих разноцветным лишаем (149).
В честь этого автора микроорганизмы получили название -Malassezia. A. Castelani и A. Chamlers в 1913г. культивировали этот микроорганизм гриб и назвали его Pityrosporum «споры чешуи».
Род Malassezia относится к одному из 15 родов дрожжеподобных грибов семейства Cryptococcaceae, которое входит в группу несовершенных грибов (Imperfect yeasts) (123). Данная группа включает часть аскомицетов и базидиомицетов, для которых не характерна способность образовывать аско - и базидиоспоры.
По данным последней таксономической классификации дрожжей, принято название рода Malassezia (Robin) Baillon, который включает в себя три вида: Malassezia furfur, Malassezia pachydermatis (Weidman) Dodge), Malassezia sympodialis (133). Недавно предложено включить в род Malassezia 4 новых вида: Malassezia globosa, Malassezia obtuse, Malassezia slooffia, Malassezia restricta (115,118,157).
В настоящее время в литературе используются в равной степени два названия - Malassezia и Pityrosporum.
До 1951 года считалось доказанной патогенность дрожжеподобных грибов при разноцветном лишае, пока М. Gordon (ПО) не выделил данный микроорганизм из кожных чешуек здорового человека. В исследованиях проводимых J.Leeming (139) Malassezia высевалась на 20 участках кожного покрова у клинически здоровых людей. Наибольшая обсемененность дрожжевой культурой отмечалась на участках с повышенной активностью сальных желез кожи волосистой части головы, лба, внутренней поверхности бедер и слухового прохода, что объясняется липофильными свойствами Malassezia (81,87,134,213).
Липофильность дрожжеподобных грибов М. furfur предположительно обусловлена неспособностью микроорганизмов синтезировать С12-С14 насыщенные жирные кислоты (163,187), что делает их зависимыми от липидных компонентов в среде. К не липофильным и липиднезависимым грибам относится лишь Malassezia pachydermatis (67,98,148,180). Этот вид обычно обнаруживается на коже и пораженных участках ушей млекопитающих. В то же время имеются данные о заселении им кожи больных людей с псориазом и грибовидным микозом (196).
Первоначально считалось, что M.furfur имеет овальную, круглую или плейоморфную формы, размером от 2 до 7 мкм (110). Позднее было обнаружено, что структура M.furfur может видоизменяться, в результате состава среды (111). Для других типов Malassezia доказана морфологическая стабильность: Malassezia globosa — имеет бутылевидные или сферические формы, Malassezia pachydermatis, Malassezia sympodialis, Malassezia slooffia, Malassezia restricta — яйцевидные, Malassezia obtuse — цилиндрические.
Принято считать, что овальная форма M.furfur - Pityrosporum ovale локализуется на коже волосистой части головы, а круглая -Pityrosporum orbiculare — на коже туловища. Хотя до настоящего времени среди исследователей нет единого мнения о том, являются ли шаровидные - Pityrosporum orbiculare и овальные Pityrosporum ovale формы одним грибом или это разные подвиды одного вида. Известно, что шаровидные и овальные формы отличаются при исследовании патологического материала в светооптическом микроскопе.
P.ovale имеет размеры 2-3 х 4-5 мкм, с одним концевым отпочкованием. P.orbiculare - 2-5 мкм диаметром и одним отпочкованием на узком основании. Оба вида имеют толстую клеточную стенку, на внутренней стороне которой имеются складки, расположенные спирально, ограничивая рубец отпочкования.
Разделение P.ovale от P.orbiculare на основании потребности в липидах практического значения не имеет, а антигены обнаруживаются только общие. Оба могут культивироваться на обычных средах, если их поверхность покрыта оливковым маслом. В среду обычно включают антибиотики и циклогексимид для подавления роста других микроорганизмов. Существующие в настоящее время более сложные среды не позволяют надежно разделять эти виды, поэтому некоторые исследователи не признают статус P.orbiculare как самостоятельной формы.
Лекарственные препараты и методы лечения
В зависимости от назначаемого лечения больные были разделены на 2 группы. Пациенты, которым назначали комплексную терапию составили I группу (30 человек). В схему лечения входили:
- Гептрал (активное вещество-адеметионин (8-аденозил-Ь-метионин)) по 5 мл внутримышечно, ежедневно в течение 10 дней;
- Энтеросгель — (энтеросорбент) в дозе 1,5 г/кг в сутки;
-Бифидум №791 - биологически активная добавка, которая представляет собой комплекс антагонистических активных бифидобактерий, а также витамины группы В, С, РР и незаменимые кислоты. «Бифидум №791» содержит в 1 мл до 10 в 12 живых биологически активных клеток бифидобактерий, что в пересчете на сухие формы составляет 1000 доз. Схема применения по 3 мл per os однократно на ночь;
- Настойка пустырника по 15 капель 3 раза в день;
-Виферон - .рекомбинантный альфа-2 интерферон в сочетании с антиоксидантами (витаминами «Е» и «С») в суппозиториях по 500 000 ME 2 раза день 3 раза в неделю;
-Виферон - рекомбинантный альфа-2 интерферон в виде геля, содержащий (36 000 ME в 1 г. геля) и антиоксиданты (токоферол ацетат, бензойная и лимонная кислота), способствующие стабилизации клеточных мембран и обладающие способностью повышать эффективность иммунной защиты от инфекций, вызванных бактериями, вирусами и грибами. Виферон-гель наносили 3 раза в неделю тонким слоем на очаги поражения на ночь под окклюзионную повязку.
II группу пациентов (35 человек) составили больные, получавшие традиционную терапию, с включением доксиума по 1 таблетке 2 раза в день, пустырника по 15 капель 3 раза в день, аевит по 1 капсуле 2 раза в день.
Наружно все больные I и II групп получали антимикотическую и антибактериальную терапию в виде шампуней. Продолжительность комплексной и традиционной терапии составила 21 день. Пациентам обеих групп было рекомендовано соблюдение режима питания и молочно-растительная диета.
Отдаленные результаты лечения оценивали через 6-8 месяцев после начала терапии. Комплексное клинико-лабораторное обследование больных десквамативными поражениями кожи проводили до начала терапии и после его окончания.
Клиническую оценку эффективности лечения больных проводили по общепринятым критериям: выздоровление — регресс 76-100% элементов после курса лечения, значительное улучшение — разрешение очагов поражения на 50-75%; улучшение — регресс на 25-50%; отсутствие эффекта — регресс менее 25%. Увеличение количества элементов к концу курса лечения расценивали как обострение.
Под нашим наблюдением находилось 320 человек в возрасте от 14 до 68 лет, из них большинство пациентов 65% (208 больных) составили мужчины, женщины - 35% (112 пациентов). Наибольшая группа наблюдаемых больных представлена в возрасте от 40 до 60 лет — 136 пациентов (42,6%). Частота встречаемости у пациентов в возрастных группах от 14 до 20 и от 20 до 40 лет была приблизительно одинаковой и составила 22,4% и 27,5% соответственно. В группе пациентов старше 60 лет частота встречаемости была невысокой -7,5% (25 больных).
Следует отметить, что среди всех возрастных групп заболеваемость у мужчин была выше в целом в 1,8 раза (табл. 2).
Продолжительность заболевания колебалась от 1 года до 20 лет, однако у большинства больных она составила период более 10 лет - 40% (128 пациентов). Как видно из таблицы, длительность заболевания от 1 года до 5 лет и от 5 до 10 лет была практически идентична и составила 23,8 и 23,1 % соответственно. У 13,1% (42 больных) заболевания диагностировалось в течение 1 года (табл.3.).
Результаты бактериологических исследований очагов поражения и биоциноза кишечника при десквамативных заболеваний кожи
Среди факторов, способствующих гиперактивации грибковой микрофлоры, большинство ведущих дерматологов отмечают неирогенные, гормональные, иммунные, а также изменение состава кожного сала и барьерной функции кожи, что в свою очередь способствует распространению и увеличению количества ранее сапрофитных микроорганизмов и развитию очагов воспаления с нарушением иммунного кожного ответа, салоотделения и кератинизации эпидермиса. Таким образом, в этиопатогенезе заболевания определенную роль имеют дисбиотические изменения микрофлоры волосистой части головы, однако нельзя исключить и нарушения количественного и качественного состава микрофлоры кишечника и сопутствующие заболевания (15).
В нашей работе у 30 больных себорейным дерматитом в возрасте от 14 до 65 лет был изучен количественный и качественный состав микрофлоры волосистой части головы, из них у 25 больных -одновременно и микрофлоры кишечника. Материалом для микробиологического исследования служили смывы с пораженных участков колеи и испражнения больных. Длительность заболевания варьировала от 1 года до 15 лет. У 14 (46,7%) больных патологический процесс локализовался только на коже волосистой части головы и у 16(53,3%) больных — наблюдалось сочетанное поражение кожи волосистой части головы и кожи лица. Клинические проявления заболевания сопровождались зудом и шелушением на эритематозном фоне. У 14 (46,7%) больных имела место сухая форма СД и у 16 (53,3%) больных жирная форма СД. Более чем в половине случаев (56,6%) имела место сопутствующая гастроэнтерологическая патология (хронический гастрит, гастродуоденит, панкреатит и др.)
При микробиологическом исследовании смывов с пораженных участков кожи больных себорейным дерматитом высевались постоянно встречающиеся на коже и слизистых здоровых лиц микроорганизмы. Ведущее место среди них занимают непатогенные стафилококки (табл.5). Практически у всех больных (80%) высевался в высоких концентрациях Staphylococcus capitis (S. capitis) (log 4,91± 1,18 КОЕ/см ) и в половине случаев (53,3%) - Staphylococcus epidermidis (S. epidermidis). С меньшей частотой (26,6%), но довольно с высокой степенью обсемененности (log 4,79±1,88 КОЕ/см) на пораженных участках кожи волосистой части головы присутствовали Micrococcus, реже (у 13,3% больных) Acinetobacter — типичные оппортунистические патогены.
Патогенный стафилококк (S. aureus), который по данным литературы (20,22) у детей является доминирующим микроорганизмом на пораженных участках ряда кожных заболеваний (атопический дерматит, экзема и др.), в наших исследованиях у взрослых больных себорейным дерматитом встречался лишь в единичных случаях (6,7%). Обращает на себя внимание, что среди представителей микрофлоры пораженных участков кожи довольно в высоком проценте случаев или высокой степенью обсемененности высевались, так называемые «добавочные и случайные» виды для микрофлоры здоровой кожи, а именно - S. capitis, Micrococcus и Acinetobacter, т.е. имели место количественные и качественные изменения микрофлоры — дисбактериоз.
При сравнительном анализе частоты высева (%) и степени обсемененности (log КОЕ/см) микрофлорой пораженных участков волосистой части головы у больных себорейным дерматитом в зависимости от распространенности патологического процесса существенных различий мы не выявили (табл.6). Однако, обращает внимание, что при себорейном дерматите только волосистой части головы доминирующее место среди выделенной микрофлоры занимают S. capitis (85,7%) и Micrococcus spp. (42,8%). В то время, как при распространении патологического процесса и на кожу лица существенно возрастает частота высева S. epidermidis с 42,8 до 62,5%, а Micrococcus spp. колонизирует пораженные участки кожи волосистой части головы у этих больных лишь в единичных (12,5%) случаях. То есть, в распространении патологического процесса с кожи волосистой части головы на кожу лица определенную роль играет не только рост определенных видов микроорганизмов, но и степень обсемененности кожи волосистой части головы, в частности S. capitis.
