Введение к работе
Актуальность темы
Язвенные поражения кожи нижних конечностей на фоне хронической венозной недостаточности (ХВН), по данным отечественных и зарубежных исследователей, встречаются у 2% населения, на фоне сахарного диабета (СД) – возникают у 8-10% больных и представляют серьезную междисциплинарную медицинскую проблему, в решение которой в значительной степени вовлечены дерматовенерологи. Около 67% пациентов, страдающих язвенными поражениями нижних конечностей, становятся инвалидами, а у 81% пациентов снижается качество жизни, что выражается в потере трудоспособности [Баккаглини У., 2000; Ивашкин А.Н., 2009; Савельев В.С., 2008]. Преимущественно язвенный процесс в области кожи нижних конечностей протекает в хронической форме, для которой характерно отсутствие начала заживления в течение 4 недель или отсутствие полной эпителизации в течение 8 недель [Леви Е., 2000; Maklebust J., 2001]. Доказано, что при длительно незаживающих язвах цитокины вместо защитной выполняют агрессивную функцию, сущность которой состоит в «самопереваривании» вновь образующегося соединительнотканного матрикса [Chaby G., 2006]. Кроме того, течение язвенного поражения усугубляется присутствием микробной флоры [Gloviczki P., 1996]. Результаты бактериологических исследований и клинико-лабораторных сопоставлений продемонстрировали, что при бактериальной обсемененности менее 105 КОЕ/мл заживает 94% язв, а более 105 КОЕ/мл – только 19% [Robson M.C., 2006].
Несмотря на разнообразие методов лечения и широкий арсенал лекарственных препаратов, проблема лечения длительно незаживающих язв по-прежнему актуальна [Баринов В.Е., 2004; Венермо М., 2008; Габибуллаев А.Ф., 2008; Armstrong D.G., 2005]. Известно более 200 консервативных и хирургических методов и до 1000 различных системных и наружных препаратов, применяемых как самостоятельно, так и в комплексе. Наряду с патогенетической и этиотропной системной терапией в комплексе лечения важнейшее место принадлежит местной терапии язвенного дефекта кожи. Средства для местного лечения условно делятся на несколько групп: антисептические растворы, протеолитические ферменты, мази и кремы на водорастворимой основе, раневые покрытия, биопрепараты и др. [Гавриленко А.В., 2011; Lawrence P.F., 2010]. Каждая из этих групп имеет определенные недостатки. Протеолитические ферменты активны лишь во влажной среде при фиксированном значении рН=6, они не оказывают действия на коллаген и повреждают регенерирующий соединительнотканный матрикс [Blume P.A., 2008]. Мази и кремы недостаточно эффективны при отсутствии дополнительных перевязок с антисептическими растворами, нередко вызывают аллергические дерматиты и экземы, вторичное инфицирование и, как следствие, хроническое течение кожного процесса. Принципиальными недостатками современных раневых покрытий и биопрепаратов являются высокая стоимость, необходимость предварительного очищения раневой поверхности, быстрое впитывание действующего вещества в повязку [Кириенко А.И., 2003].
Перспективным направлением в терапии язвенных поражений кожи нижних конечностей является применение факторов роста (ФР), содержащихся в аутологичной плазме, богатой тромбоцитами (БоТП). Аутологичная БоТП (PRP) – увеличенная в несколько раз концентрация аутологичных тромбоцитов, взвешенных в небольшом количестве собственной плазмы, после центрифугирования [Marx R.E., 2001]. Факторы роста, находящиеся в альфа-гранулах тромбоцитов, способствуют процессам регенерации: хемотаксису, пролиферации, дифференцировке клеток и ангиогенезу, что позволяет ускорить заживление язв в 2-3 раза [Graziani F., 2006]. Высвобождение ФР инициируется активацией тромбоцитов тромбином или ионами кальция [El-Sharkawy, H., 2007].
Несмотря на то что БоТП была известна с 90-х годов XX века и применялась для стимуляции заживления ран в стоматологии и травматологии [Reese R.J., 2010], для лечения трофических язв при хронической венозной недостаточности, сахарном диабете, при послеоперационных и острых ранах [Mehta S., 2008], позднее она нашла применение в пластической хирургии и косметологии в целях омоложения кожи и лечения волос [Ахмеров Р.Р., 2011], единого подхода к способу ее получения и применения до настоящего времени нет. В анализированных исследованиях отличаются дизайны работы, формирование групп обследованных больных по нозологическим формам, способы оценки клинической эффективности, методики применения и т. п. [Mehta S., 2008]. Кроме того, существующие способы получения аутологичной, БоТП трудоемки, дорогостоящи и требуют специального оборудования. По данным различных авторов, эффективность использования БоТП в виде инъекций в края язвы, распыления на поверхность раневого дефекта, аппликаций в виде геля [Anilkumar K., 2009; Kaux J.-F., 2011] также различна [Zargar B. N., 2011; Persson U., 2000].
Таким образом, учитывая медико-социальную значимость проблемы лечения язв, недостаточно высокую эффективность и высокую стоимость традиционных средств, разработка нового способа лечения язвенных поражений кожи нижних конечностей является актуальной для практического здравоохранения.
Цель работы: разработка эффективного способа лечения язвенных поражений кожи нижних конечностей различной этиологии с использованием аутологичной, богатой тромбоцитами плазмы.
Задачи исследования:
-
Выявить клинические особенности течения язвенных поражений кожи нижних конечностей с учетом патогенетических факторов.
-
Оптимизировать методику получения аутологичной, богатой тромбоцитами плазмы, для эпителизации дефектов кожи.
-
Разработать комбинированную методику применения аутологичной, богатой тромбоцитами плазмы для лечения язвенных поражений кожи нижних конечностей различной этиологии и оценить ее эффективность.
-
Оценить влияние аутологичной, богатой тромбоцитами плазмы на микробную обсемененность язвы до и после лечения.
-
Изучить патоморфологические особенности заживления язв и морфометрические характеристики биоптатов при лечении аутологичной, богатой тромбоцитами плазмой в сравнении со стандартными методами наружной терапии.
Научная новизна:
1. Впервые изучены клинические особенности течения язвенных поражений кожи нижних конечностей, развивающихся на фоне различных этиопатогенетических факторов. Установлено, что при ХВН язвы возникают в 2,2 раза чаще, чем при СД. Также на основании результатов анализа групп обследованных больных выявлены гендерные особенности, заключающиеся в том, что у женщин при ХВН язвы возникают в 1,5 раза чаще, чем у мужчин, при СД – в 4 раза чаще. Анализ результатов планиметрии язвенных поражений продемонстрировал, что при ХВН преобладают язвы средних и больших размеров (41,5 и 36,9% соответственно), при СД – средних и малых размеров (70,1 и 23,3%; p<0,05). Паратравматическая экзема в 3,2 раза чаще возникает при язвенных поражениях на фоне ХВН (p<0,05).
2. Впервые разработана комбинированная методика лечения язвенных поражений кожи нижних конечностей, заключающаяся в сочетанном инъекционно-аппликационном введении аутологичной, богатой тромбоцитами плазмы на фоне базисной терапии основного заболевания. На основании результатов сравнительного анализа эффективности предложенной методики и традиционной терапии показано, что использование предложенной методики позволяет добиться ускорения эпителизации язвенного дефекта кожи в 1,6 раза.
3. Выявлены особенности микробного пейзажа отделяемого язв у больных ХВН и СД. В отделяемом язв при ХВН в 1,4 раза чаще выявляется моноинфекция, а при СД в 2,3 раза чаще – микробные ассоциации (р<0,05). Преобладает St. аureus, доля которого при СД в 1,4 раза выше, чем при ХВН (р<0,05). При СД St. аureus в 2,4 раза чаще ассоциирован с другими возбудителями, при ХВН – в 1,7 раза чаще вырастает в виде монокультуры.
4. Впервые на основании результатов патоморфологического и морфометрического методов исследования доказана активация процессов эпителизации язвенного дефекта кожи у больных, получивших комплексное лечение, включающее базисную терапию и инъекционно-аппликационное введение аутологичной, богатой тромбоцитами плазмы, полученной в соответствии с разработанной методикой.
Практическая значимость
Изученные особенности клинического течения язвенных дефектов кожи нижних конечностей различной этиологии позволят своевременно направить пациента к специалисту соответствующего профиля (сосудистому хирургу, эндокринологу), а также вовремя назначить базисную терапию.
Разработанный способ приготовления аутологичной, богатой тромбоцитами плазмы, позволит за счет изменения скорости (800 об/мин) и времени (5 мин) вращения центрифуги и использования обычного лабораторного оборудования добиться получения факторов роста в достоверно более высокой концентрации при минимальных экономических затратах, тем самым расширить возможности использования данного метода для лечения язвенных дефектов кожи в ЛПУ любого профиля.
Разработанный комплексный метод лечения, включающий базисную терапию и комбинированное инъекционно-аппликационное введение аутологичной, богатой тромбоцитами плазмы, повышает эффективность лечения язв в 1,6 раза, способствуя сохранению социальной активности и качества жизни пациентов.
Изучение количественного и качественного состава микробного пейзажа отделяемого язв нижних конечностей до лечения свидетельствует о высоком уровне обсемененности язв бактериальной флорой (106-107 КОЕ/мл), что указывает на необходимость использования в лечении антибактериальных или антисептических наружных средств.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Язвенные поражения кожи нижних конечностей, в зависимости от этиологического фактора (хроническая венозная недостаточность или сахарный диабет), имеют общие и отличительные клинические особенности течения, что следует учитывать при выборе базисной терапии.
Предложен способ приготовления аутологичной, богатой тромбоцитами плазмы, позволяющий получить достоверно более высокую концентрацию тромбоцитов, чем при использовании известного способа.
Оценка эффективности комплексного лечения язв, возникших на фоне хронической венозной недостаточности и сахарного диабета, включающего базисную терапию и комбинированное инъекционно-аппликационное введение аутологичной, богатой тромбоцитами плазмы, по скорости эпителизации язвенного дефекта и результатам наблюдения в течение 6 недель, показала, что предложенный метод позволяет добиться ускорения эпителизации язв в 1,6 раза по сравнению с традиционными методами.
Количественная и качественная оценка микробного пейзажа отделяемого язв нижних конечностей на фоне хронической венозной недостаточности и сахарного диабета свидетельствует о том, что аутологичная, богатая тромбоцитами плазма не оказывает выраженного воздействия на состав микробной флоры язвенной поверхности.
Патоморфологический и морфометрический методы исследования позволяют объективизировать эффективность лечения язвенных поражений кожи нижних конечностей предложенным способом, продемонстрировав достоверную активацию процессов эпителизации язвенного дефекта.
Реализация результатов исследования
Полученные в результате диссертационного исследования научно-практические разработки внедрены в практику отделения дерматовенерологии, микологии и косметологии ФГБУ «Поликлиника №1» Управления делами Президента РФ, в практику отделения гнойной хирургии ГКБ № 67 им. Л.А. Ворохобова, а также включены в учебную программу кафедры дерматовенерологии, микологии и косметологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ.
Апробация диссертации
Апробация диссертационной работы состоялась 27.01.2014 г. на совместной конференции кафедры дерматовенерологии, микологии и косметологии и кафедры хирургии с курсами урологии и эндоскопии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ.
Полученные данные с учетом статистической достоверности доложены на: научно-практической конференции «Междисциплинарные аспекты дерматовенерологии, косметологии и эстетической гинекологии» (Москва, 2013 г.), 1-м Международном конгрессе «Раны и раневые инфекции» (Москва, 2012), а также сделан устный доклад на 10th European Academy of Dermatology and Venereology Spring Symposium (The effectiveness of injection and application use of autologous platelet reach plasma in patients with chronic cutaneous nonhealing wounds). (Cracow, Poland, 2013)).
Публикации
По результатам исследования опубликовано 13 научных работ, из них 8 – в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, а также в зарубежных изданиях.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 124 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 164 источников (52 отечественных и 112 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 27 рисунками и 15 таблицами.
![Хирургическое лечение пародонтита с применением обогащенной тромбоцитами плазмы и бета-трикальцийфосфата [Электронный ресурс]](/i/i/4609/184497.png "Хирургическое лечение пародонтита с применением обогащенной тромбоцитами плазмы и бета-трикальцийфосфата [Электронный ресурс] Юрченко Максим Юрьевич")