Применение широкополосного интенсивного импульсного светового излучения при лечении пациентов с розацеа [Электронный ресурс] Галкина Ольга Анатольевна

Содержание к диссертации

Введение

Глава I. Обзор литературы

1.1. Современные представления о патофизиологии 9

1.2. Клинические классификации 19

1.3. Патогенетические подходы к терапии 21

Глава II. Материалы и методы исследования

2.1. Клинические методы исследования 35

2.2. Метод морфометрического исследования 40

2.3. Метод оценки состояния микроциркуляции кожи лица 43

2.4. Статистическая обработка результатов 46

Глава III. Результаты собственных исследований и их обсуждение

3.1. Исходная клиническая характеристика обследованных больных 47

3.2. Оценка результатов морфометрического исследования 55

3.3. Исходное состояние микроциркуляции кожи лица по данным

лазерной допплеровской флоуметрии 60

Глава IV. Клинико-функциональная оценка проведенной терапии

4.1. Методы лечения 65

4.2. Влияние лечения на клинические проявления 72

4.3. Влияние лечения на состояние микроциркуляции кожи лица по данным лазерной допплеровской флоуметрии 74

4.4. Клиническая эффективность лечения 78

4.5. Отдаленные результаты лечения 81

4.6. Возможные осложнения фототерапии 83

Заключение 84

Выводы 93

Практические рекомендации 95

Указатель литературы 97

• Современные представления о патофизиологии
• Исходная клиническая характеристика обследованных больных
• Влияние лечения на клинические проявления

Введение к работе

Актуальность темы. Проблемы этиопатогенеза и лечения больных розацеа приобретают все большее значение в современной дерматологии, несмотря на длительную историю изучения заболеваемости и патоморфогенеза данного дерматоза. За последние годы отмечается рост заболеваемости розацеа до 5% среди других дерматозов [Потекаев Н.Н., 2000]. Особенностью заболевания является локализация процесса преимущественно в центральной части лица, что негативно влияет на психо -эмоциональный статус человека.

До настоящего времени нет единого взгляда на этиологию и патогенез розацеа. Общепризнанно, что в патогенезе заболевания имеют значение следующие факторы: алиментарные; конституциональная ангиопатия и вегето-сосудистая дистония [Шапошников O.K., 1974; Рыжкова Е.И., 1976; Thibouton D.M., 1994]; заболевания желудочно-кишечного тракта [Ашмарин Ю.Я., 1975; Сницаренко О.В., 1990; Иконникова Н.А., 2005]; иммунологические нарушения [Гребенников В.А., 1991; Georgala S., 1992]; неврологические нарушения и эмоциональные переживания [Черкасова М.В., 1995]; фокальная инфекция, демодикоз [Ашмарин Ю.Я., 1975; Hoeksema R., 1995]; сосудистая дисплазия, а также нарушение регуляции мозгового влияния на кровеносные сосуды кожи в зоне иннервации тройничного нерва [Brinnel Н., 1989; Grosshans D.E., 1993; Потекаев Н.Н., 2000].

Несмотря на разнообразные экзогенные или эндогенные причины, характер патоморфологических изменений обусловлен сосудистой патологией.

В настоящее время для лечения розацеа используется широкий спектр медикоментозных средств местного и общего характера, направленных на купирование воспалительных процессов в коже. Однако, удаление расширенных и новообразованных сосудов, ведущих к «окислительному стрессу», снижению местного иммунитета и нарушению гомеостаза кожи, остается трудноразрешимой задачей. Широко используемые в настоящее время в дерматологии методы разрушения сосудов с помощью криодеструкции, электрокоагуляции, дермабразии вызывают травму кожи и ее рубцовые изменения, это диктует необходимость разработки более атравматичных, высоко эффективных методов деструкции сосудов.

Среди методов лечения сосудистой патологии в последние годы фототерапия с помощью широкополосного интенсивного импульсного излучения получает все большее признание. Научной основой этого метода является принцип селективного фототермолиза, заключающийся в избирательном поглощении светового излучения основными хромофорами-гемоглобин и оксигемоглобин с последующей облитерацией сосуда. Вместе с тем, возможности широкополосного интенсивного импульсного излучения для практического применения еще должны изучаться и доказать свою клиническую эффективность.

Цель исследования.

Научное обоснование применения широкополосного интенсивного импульсного светового излучения в лечении пациентов с розацеа.

Задачи исследования:

1. Проанализировать морфометрические характеристики биоптатов кожи лица при различных формах розацеа.

2. Оценить состояние микроциркуляции кожи лица до и после фото деструкции сосудов у пациентов с розацеа.

3. Разработать алгоритм выбора оптимальных параметров светового излучения соответственно формы и характера сосудистой патологии.

4. Оценить эффективность разработанного метода по данным непосредственных и отдаленных результатов.

5. Выявить возможные побочные эффекты и осложнения широкополосного интенсивного импульсного светового излучения.

Научная новизна работы.

Впервые дано научное обоснование применения метода фототерапии с помощью широкополосного интенсивного импульсного излучения для лечения пациентов с розацеа.

Результатами проведенных исследований установлено, что широкополосное интенсивное импульсное излучение обеспечивает коррекцию микроциркуляторных нарушений за счет фотодеструкции расширенных патологических сосудов и обуславливает благоприятные условия для формирования противовоспалительного и трофико-регенерирующего эффектов.

Установлено, что фототерапия способствует повышению эффективности лечения на 95,0% при эритематозно - телеангиэктотической, на 71,4% - папулезной, 65,2% при пустулезной и 54,0% инфильтративно — пролиферативной форм заболевания по сравнению с традиционной терапией (47,0%, 43,2%, 39,6% и 33,0% соответственно).

Практическая значимость.

По результатам исследования для практического здравоохранения разработан и предложен новый, высоко эффективный, патогенетически обоснованный метод лечения пациентов с розацеа.

При применении разработанного метода отмечается значительное сокращение сроков разрешения клинических проявлений заболевания и предупреждение рецидивов. Выявленное увеличение процента излеченности и удлинение периода ремиссии способствуют улучшению качества жизни пациентов.

Использование оценки микроциркуляции с помощью лазерной допплеровской флоуметрии, позволило провести объективный анализ полученных результатов.

Разработка оптимальных параметров фототерапии с помощью широкополосного интенсивного импульсного излучения с учетом формы и характера сосудистой патологии обеспечивает повышение минимизации возможных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В основе изменений кожи лица при розацеа сосудистая патология играет одну из ключевых ролей.

2. Разработанный метод лечения пациентов с розацеа с помощью широкополосного интенсивного импульсного светового излучения способствует более эффективному купированию основных клинических проявлений по сравнению со стандартной медикаментозной терапией.

3. Под влиянием широкополосного интенсивного импульсного светового излучения отмечается выраженная коррекция микроциркуляторных расстройств во всех звеньях микроциркуляторного русла (МЦР).

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы доложены на юбилейной научно-практической конференции памяти профессора М.М. Желтакова «Хронические дерматозы: новые аспекты патогенеза и терапии. Инфекции, передаваемые половым путем». (Москва, 2005, 2006 гг.); на заседании Ученого совета Института пластической хирургии и косметологии МЗ СР РФ (Москва, 2006 г.).

Апробация работы проведена на научно-методическом заседании кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», КВКД № 1 Департамента здравоохранения г. Москвы.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты диссертационной работы используются в работе отделения дерматокосметологии ФГУП Института пластической хирургии и косметологии МЗ СР РФ, Медицинского центра (г. Москва), Санкт-Петербургской Государственной Медицинской академии им. И.И. Мечникова, а также в образовательном процессе на кафедре кожных и венерических болезней лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы и двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Библиографический указатель включает 238 источника: 57 на русском и 181 на иностранных языках. Работа изложена на 117 страницах компьютерного текста, содержит 21 рисунок, 18 таблиц, 6 фотографий и 2 схемы.

Современные представления о патофизиологии

Розацеа - распространенное и зачастую тяжелое кожное заболевание, как правило, кожи лица, характеризующееся стадийным течением [2,86].

В структуре обращаемости в учреждения дерматокосметологического профиля этот дерматоз занимает четвертое место [2].

По данным Basta-Juzbasik A., et al, 1992, Garver J.H., Wilkin J.K.,1992 заболеванию подвержены в основном женщины [37, 70,]. W.W.Culbertson и соавт, (1993) отметили соотношение больных этим дерматозом: мужчин и женщин, как один к четырем (1:4).

По существующим на сегодняшний день представлениям, розацеа представляет собой полиэтиологический дерматоз, с участием в его патогенезе многих универсальных патологических реакций [18, 39, 53].

В патогенезе розацеа преобладают сосудистые нарушения, в развитии которых имеют значение различные медиаторы, в том числе вазоактивные пептиды [1,31,45]. У больных розацеа обнаружены изменения калликреин-кининовой системы плазмы крови в виде ее активации [84, 197]. Интенсивность активации коррелирует со степенью выраженности клинических проявлений дерматоза. Брадикинины действуют на сосудистое русло таким образом, что приводят к расширению мелких артериальных сосудов и прекапиллярных сфинктеров, при этом венулы и посткапиллярные сфинктеры остаются интактными или дилятируются [2, 66, 202]. Избыточное образование кининов приводит к нарушению микроциркуляции, проницаемости, что, в свою очередь, вызывает появление стойкой гиперемии и отека[32].

О.В.Сницаренко (1989) подробно изучал группы больных розацеа и выявил у них активацию кининогенеза. Аналогичные изменения кининогенеза имеются и у больных с нейроциркуляторной дистонией, с поражением желудочно-кишечного тракта без проявлений розацеа.

Следовательно, гиперпродукция вазоактивных полипептидов является связующим звеном между различными, способствующими развитию дерматоза факторами.

Преимущественная локализация розацеа на лице объясняется, возможно, повышенной чувствительностью расположенных здесь брадикининовых рецепторов. Это является подтверждением теории о вазоактивном брадикинине как "эффекторе" розацеа.

Тип строения микроциркуляторного русла кожи - сетевой [32]. На лице кожные артерии более многочисленные и среднего размера [33, 33] Венозные сосуды небольшой длины и непостоянного диаметра берут свое начало из нескольких тонких сосочковых вен; проделав короткий путь параллельно поверхности кожи под сосочками, они изгибаются под прямым углом и впадают в глубокую кожную венозную сеть [71 ]. В коже имеются специальные симпатические волокна, не дающие вазоконстрикторного эффекта и влияющие только на адренорецепторы тучных клеток. Установлено, что сосуды кожи наиболее чувствительны к адреналину [10, 16]. Симпатические нервные волокна оказывают сосудосуживающее действие, дилятация сосудов угнетается блокаторами гистаминовых рецепторов.

Контроль за тонусом сосудов кожи осуществляется центральной нервной системой. Розацеа и гиперемия при ней является результатом функциональной сосудистой аномалии вследствие нарушенного контроля со стороны центральной нервной системы [37,52,73,81,122,171,]. На роль сосудистых нарушений и нарушений центрального механизма регуляции кровеносных сосудов указывают [39]. Высокий уровень активности нервной системы с тенденцией к развитию невротической активности[52, 164, 167] связывают с повышенной секрецией адреналина и пониженной - норадреналина и дофамина [18, 199, 164].

М.В.Черкасова, Ю.В.Сергеев (1995), A.Rebora (1993), J.K.Wilkin (1994) ранние стадии розацеа связывают с психо-эмоциональным фактором

(сосудистый генез), поздние с соматическими заболеваниями. По их данным, среди обследованных 228 больных в возрасте от 32 до 84 лет заболеваемость желудочно-кишечными заболеваниями не отличалась от общей в популяции, но зато заболеваемость вегето-сосудистой дистонией отмечалась в 4,2 раза чаще. Установленные изменения подтверждают мнение о том, что ведущее в патогенезе розацеа -нарушение вегето-сосудистой регуляции.

Клинические и экспериментальные исследования показывают, что нарушения регуляции мозгового влияния на кровеносные сосуды кожи лица играют в патогенезе розацеа особое значение [68,93,95]. Вследствие этого развивается замедление перераспределения кровотока и венозный стаз в области оттока Venae facialis sive angularis, соответствующей наиболее частой топографии розацеа.

Розацеа часто относят к ангионеврозам - хронически протекающим поражениям кожи, обусловленным развитием функциональной недостаточности периферического кровообращения вследствие нарушения иннервации сосудов, рефлекторного спазма артериол и понижения тонуса венул [43, 39, 64,]. Этиологическими факторами для этих заболеваний являются, в основном, нарушения нейро-эндокринной регуляции, и, главным образом, изменения со стороны симпатической нервной системы. Процесс изменения капиллярного русла зависит от сокращения артерий и прежде всего -прекапилляров, регулирующих приток крови в капилляры, а также посткапилляров, регулирующих отток крови.

Исходная клиническая характеристика обследованных больных

Из полученных; нами данных у 48 больных наблюдалась эретематозно-телеангиэктатическая форма розацеа. Клинически она характеризовалась появлением- стойкой эритемы различной интенсивности - от светло-розовой; до багрово-синюшних оттенков. Распространенность эритемы также значительно варьировала; у 41 пациента (89; 1%) она занимала ограниченные участки: из них у 15 (32,6%) - в центральной части: лица, у 19(41,3%) - в области щек, у 7 (15,2%) — в области носощечных складок и подбородка. У 4 пациентов (6,5%) - отмечались эритематозные высыпания, занимающие около 70;0% кожи лица,.у 3 пациентов (4,4%) - эритема занимала до 100 % кожи лица, с переходом на передне-боковые поверхности шеи.

На фоне застойной эритемы отмечалось наличие капиллярных телеангиэктазий, которые образовывали на фоне эритемы специфический рисунок. Телеангиэктазий оценивались, в зависимости от количества по шкале: от 0 - 3. Преимущественно наблюдалась 3 степень тяжести - 31 пациент (67,4%); со 2 степенью - 11 пациентов (23,9%) и у 4 (8,7%) - 1 степень. Интенсивная эритема может маскировать значительное количество видоизмененных поверхностных кровеносных сосудов.

У 53 пациента регистрирована папулезная? форма; розацеа- Данная? форма- характеризуется наличием, застойной эритемы различной интенсивности; и- распространенности; наличием, сети телеангиэктазиш. Папулезные элементы, преимущественно располагались в области щек у 35 пациентов (68;6%); у 11 пациентов (2 Г,6%) имели локализацию в области подбородка;, нижнего полюса щек и склонностью группировке, у 5 пациентов (9;8%); одновременно наї щеках, подбородке, лбу и занимала» около- 75,0% кожи; лица. На. поверхности папул у 23 больных; (45; 1%) отмечалось, мелкоотру бевидное шелушением

Пустулезная- форма розацеа наблюдалась у 39 больных. Поражения кожи характеризовались наличием интенсивной застойной эритемы, с явлениями пастозности и инфильтрации. У 34 больных (23%) на фоне эритемы; и выраженной отечности тканей располагались пустулезные элементы величиной от 1 до 5мм в диаметре, не связанные с: фолликулярным аппаратом,, полушаровидной формы с гнойным содержимым желтого или желто-зеленого цвета. У 9і пациентов- (6%) отмечались крупные сгруппированные пустулы около 5-6 мм: в диаметре;, имеющие инфильтрированное основание, располагающиеся; преимущественно в области подбородка:

Влияние лечения на клинические проявления

Основную группу составляли 98 пациентов; из них 18і (18;4%) мужчин-и 80 (81,6%) женщин в возрасте от 25 до 47 лет, средний возраст которых составил 38;8 + 0;97 (р=0;958) лет. Продолжительность, заболевания варьировала от нескольких месяцев до 7 лет и, w среднем, составляла 5,3 + 0,87 (р=0;754) лет ... Эритематозно-телеангиэктатическая: фора заболевания наблюдалась у 28 (28,6%) пациентов; папулезная - у 34 (34,7%); пустулезная - у 31 (31,6%), инфильтративно-пролиферативная - у 5 (5,1%).

Пациентам основной группы (п=98) проводился курс: фототерапии с применением интенсивного импульсного света широкого спектра:действия в диапазоне. 550і — 1100нм на фотосистеме «Euminette», .фирмы Eynton Lasers Etdj. Великобритания. Регистрационное удостоверение МЗ РФ1 №2003/1175/ от 6 августа 2003 года:. Курс лечения состоял: из 5: - 6процедур; с периодичностью через 3 недели;

Подбор конкретных параметров излучения осуществлялся! в : каждом случае индивидуально на основании, тестовой- пробы, фототипа: кожи: и стадии розацеа; Критериями? их эффективности являются: изменение цвета сосуда или разрушение его на,трекш

Эритематозно-телеангиэктатическош форме с: поражением поверхностных капилляров и- артериол; достаточным условием фотокоагуляции сосудов является плотность энергии от 28 до 32 Дж/см2 при продолжительности импульса:90 - 100 мс; при папулезной стадии плотность энергии от 32 до 34 Дж/см2 при продолжительности импульса 100 - 110 мс; при: пустулезной стадии плотность- энергии от 34 до 36 Дж/см при продолжительности импульса 100 - 110 мс; при инфильтративно-пролиферативной форме необходимо повышение плотности энергии до 38 Дж/см и продолжительности импульса до 150 мс, что обусловлено более глубоким поражением сосудистого матрикса и расширением венул. Оценка результатов лечения проводилась по следующим клиническим критериям:

Критериями оценки эффективности лечения, у больных с розацеа помимо дерматологического статуса, являлись такие показатели, как процент выздоровления и стойкой ремиссии, длительность лечения; потребовавшаяся для достижения последних, а также нормализация МЦ в очагах поражения. За клиническое выздоровление принимали разрешение очагов поражения статочными застойными пятнами, нормализацию показателей иммунного статуса и МЦ в очагах поражения.

Значительное, улучшение констатировали при отсутствии новых высыпаний, уменьшении площади поражения и количества высыпных элементов более чем на 50%.

Улучшением считалось изменение вышеупомянутых клинических критериев менее, чем на 50%.

Без динамики - отсутствие улучшения клинической картины и функционального состояния исследуемых систем.

В результате проведенного комплексного анализа динамики дерматологического статуса и; показателей функциональных исследований было выявлено следующее: в группе больных с эритематозно-телеангиэктотической, папулезной, пустулезной; инфильтративно-продуктивной формами розацеа, получавших курс фототерапии; клиническое выздоровление выявлено в 67,8%; 52,9%; 38,7% и 25,0% случаев соответственно; значительное улучшение - в 28,6%; 41,2%; 48,4% и 50,0%). Улучшение наблюдалось у 3,6% больных с эритематозно-телеангиэктотической, у 5,9% больных с папулезной; у 12,9% с пустулезной формами. Лечение было без существенной динамики у 1 больного с инфильтративно-пролиферативной формой (25%) с длительным анамнезом заболевания и резистентностью к предшествующему лечению (более 7 лет).

Эффективность лечения в контрольной группе существенно отличалась от таковой в основной группе: клиническое выздоровление выявлено у пациентов с эритематозно-телеангиэктатической и папулезной фориами -16,7% и 5,9% соответственно; значительное улучшение - в 22,2%; 29 4%; 25% у пациентов с эритематозно-телеангиэктатической, папулезной, и пустулезной формами. Улучшение отмечено у 22,2% больных с эритематозно-телеангиэктатической формой, у 64,7 % с папулезной, у 75% с пустулезной и 75% с инфильтративно-пролиферативной. Без эффекта лечение наблюдалось 38,9% с эритематозно-телеангиэктатической и 25% с инфильтративно-пролиферативной формамими.

Анализируя динамику МЦ изменений с помощью ЛДФ удалось зарегистрировать физиологический отклик микрососудов на воздействие фототерапии. - при вазодилятационном типе уменьшение изначально повышенного тонуса артериол на 20% (р 0,01); что способствовало нормализации кровотока в капиллярах; снижение исходно повышенного внутрисосудистого сопротивления в 1,6 раза (на 45%), р 0,01. - при спастически-застойном заболевания; исходно увеличенный тонус артериол снизился в 1,3 раза (на 12,8%) р 0,01, что способствовало ликвидации ишемических явлений в тканях; выраженные застойные явления в венулярном звене уменьшились на 37,5%), достигнув пределов нормы (р 0,01), что сопровождалось исчезновением стазических явлений в капиллярах. - при атонически-застойном типе, соответствовавшем более тяжелым формам увеличился изначально сниженный тонус артериол на 33,3% от исходного уровня (р 0,01), что способствовало улучшению базального кровотока и тканевой перфузии. Исходно повышенное внутрисосудистое сопротивления снизилось в 1,6 раза (на 11,2%), р 0,01, что позволило ликвидировать застойные явления в капиллярном звене МЦ русла, что клинически проявлялось исчезновением отечности и уменьшением степени инфильтрации.

Похожие диссертации на Применение широкополосного интенсивного импульсного светового излучения при лечении пациентов с розацеа [Электронный ресурс]

Применение высокоинтенсивного лазерного излучения в лечении неопухолевых пигментаций кожиСеливанова, Ольга Дмитриевна

Эффективность сочетанного применения низкоинтенсивного лазерного излучения и эмоксипина в лечении микробной экземыФедотова Лилия Николаевна

Клинико-экспериментальное обоснование применения диодного лазерного излучения с длиной волны 0,81 мкм в лечении больных доброкачественными новообразованиями кожиШтиршнайдер Юлия Юрьевна

Организационно-методические принципы лечения пациентов с рубцовыми поражениями кожи в области лица и шеиСтенько Анна Германовна

Разработка алгоритмов лечения пациентов с очаговой склеродермией на основании особенностей экспрессии генов системы АР-1Вавилов Владимир Владимирович

Методики превентивного, профилактического, эпидемиологического лечения пациентов, контактных с больными инфекциями, передаваемыми половым путемАмирджахан Наджирул Амин

Совершенствование подходов к ведению пациентов с замедлением негативации серологических реакций после лечения ранних форм сифилисаМитичкина, Елена Валентиновна

Оптимизация терапии больных атопическим дерматитом с применением ультрафиолетового излучения длиной волны 350-400 нмАвдиенко, Ирина Николаевна

Обоснование применения высокоинтенсивного импульсного лазерного излучения в терапии псориазаКубылинский, Александр Александрович

Магнитолазерное излучение в комплексном лечении хламидийных сальпингоофоритов и его корригирующее влияние на микрогемодинамику и некоторые биохимические показателиДавыдова Ирина Борисовна