Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Заболеваемость инфекциями, передаваемыми половым путем. Показания к превентивной, эпидемиологической, профилактической, синдромной терапии и ее эффективность (обзор литературы) 10
1.1. Заболеваемость ИППП 10
1.2. Показания к проведению превентивного, эпидемиологического, профилактического, синдромного лечения и его эффективность 18
1.3. Синдромные подходы лечения ИППП в практике врачей различных специальностей 34
Собственные наблюдения 46
Глава 2. Методики обследования и лечения 46
2.1. Протокол исследования 46
2.2. Соблюдение этических норм 56
2.3. Методы статистического анализа 57
Глава 3. Превентивное лечение лиц, контактных с больными заразной формой сифилиса и профилактическое новорожденных 58
3.1. Дифференциальный подход к лечению взрослых, имевших половой контакт с больными заразной формой сифилиса 58
3.2. Лечение взрослых, имевших половой контакт с больными заразной формой сифилиса, и выделениями из уретры и/или цервикального канала 62
3.3. Лечение детей, имевших тесный бытовой контакт с больными заразной формой сифилиса или рожденных от матерей, больных сифилисом 70
Глава 4. Эпидемиологическое лечение больных с эрозивно язвенными поражениями гениталий, имеющих выделения из уретры и/или цервикального канала, и их контактных лиц 79
4.1. Эпидемиологическое лечение пациентов при отсутствии обнаружения Т. pallidum с эрозивно - язвенных участков гениталий и отрицательной РМП, наличии уретрита и/или слизисто-гнойного цервицита 81
4.2. Эпидемиологическое лечение пациентов при наличии эрозивно-язвенных изменений на гениталиях, выделениях из уретры и/или цервикального канала, положительной реакции микропреципитации 104
Заключение 124
Выводы 134
Практические рекомендации 134
Список литературы 136
- Заболеваемость ИППП
- Дифференциальный подход к лечению взрослых, имевших половой контакт с больными заразной формой сифилиса
- Эпидемиологическое лечение пациентов при отсутствии обнаружения Т. pallidum с эрозивно - язвенных участков гениталий и отрицательной РМП, наличии уретрита и/или слизисто-гнойного цервицита
- Эпидемиологическое лечение пациентов при наличии эрозивно-язвенных изменений на гениталиях, выделениях из уретры и/или цервикального канала, положительной реакции микропреципитации
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Инфекции передаваемые половым путем, не только в России, но и в мире, занимают приоритетное место в структуре патологии мочеполовых органов как у мужчин, так и у женщин, приводят к нарушению репродуктивной функции, что имеет социальное значение [К.Н. Плахова и соавт., 2010; Х.С. Фахрейдинова и соавт., 2011; K.De Sachzyver et al., 2001].
Несмотря на различия в скрининге ИППП, практике уведомления партнеров, лечения, в системе надзора в различных странах, тем не менее имеется большое сходство в их распространенности [М.А. Дёмина, Ю.А. Тюков, 2010].
За рубежом большое внимание уделяют определению показаний и разработке схем синдромного, эпидемиологического, эмпирического, профилактического лечения лицам с выделениями из уретры или цервикального канала [P. Mardn, 1994; R. Steen, Cr. Dallabetta, 1999]. К сожалению, данная терминология не унифицирована.
Предлагается указанные виды лечения проводить лицам, занимающимся коммерческим сексом, а также другим контингентам в странах, где невозможно осуществить полноценную этиологическую диагностику ИППП [Neff et al., 1998; D. Taylor-Robinson, 2000]. Подчеркивается, что в отдельных государствах снизилась заболеваемость некоторыми ИППП среди определенных контингентов при назначении подобной терапии [F. Behets et all., 2003].
В последние годы достаточно высок удельный вес лиц с эрозивно-язвенными поражениями гениталий, существующих как самостоятельно, так и в сочетании с выделениями из уретры или цервикального канала [М.М. Васильев, В.М. Денисова, 2011]. В данной ситуации, с одной стороны, необходимо срочное лечение воспалительного процесса мочеполовых органов, с другой – выбрать препарат, который не мешал дальнейшему обследованию, позволяющему исключить или подтвердить сифилитическую инфекцию.
Остается на высоком уровне заболеваемость сифилисом в России (2012 г. – 33,1 на 100 тыс. населения). Контактным лицам по сифилису необходимо проведение превентивного лечения не только взрослым, но и детям. В этих случаях принято было назначать бензатин-бензилпенициллин. Однако, он в России не перерегистрирован. Помимо этого возникают ситуации, требующие иного препарата. Это: 1) непереносимость пенициллинов; 2) отказ пациента (или родителей ребенка) от инъекционной формы лекарства; 3) наличие выделений из уретры и/или цервикального канала у лиц с показанием к превентивной противосифилитической терапии. В данном случае следует назначать препарат, «перекрывающий» прежде всего три инфекции – сифилитическую, хламидийную, гонококковую.
В России произошла реструктуризация здравоохранения и часть функций дерматовенерологической службы передана врачам общей практики (семейным), что нацеливает на необходимость разработки схем терапии, проводимых этой категорией врачей.
Отсутствие в России и за рубежом развернутых исследований по изучению показаний к проведению превентивной, профилактической, эпидемиологической терапии, оценке ее эффективности определило цель и задачи исследования.
Цель исследования:
Разработать и обосновать эффективные схемы превентивного, профилактического и эпидемиологического лечения взрослых и детей для использования в практике дерматовенерологов и семейных врачей.
Задачи исследования.
1. оценить клиническую эффективность превентивного лечения взрослых, контактных с больными заразными формами сифилиса с отсутствием выделений из уретры и/или цервикального канала, и с наличием таковых;
2. определить показания и оценить эффективность превентивного лечения детей, имевших тесный бытовой контакт с больным (ми) заразной формой сифилиса, и профилактического, рожденных от матерей, больных сифилисом;
3. изучить возможность эпидемиологического лечения пациентов с эрозивно-язвенными поражениями гениталий, имеющих выделения из уретры и/или цервикального канала и отрицательные серологические реакции на сифилис и оценить его клиническую и микробиологическую эффективность;
4. определить показания, оценить клиническую и микробиологическую эффективность эпидемиологического лечения больных с эрозивно-язвенными дефектами гениталий, выделениями из уретры и/или цервикального канала, положительной РМП (1+;2+) и отрицательного ИФА (РИФ), РПГА.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Превентивное лечение при непереносимости пенициллина назначают азитромицином взрослым, имевшим половой или тесный бытовой контакт с больными заразной формой сифилиса в дозах, зависящих от сроков инкубации.
При наличии у потенциальных источников заражения сифилисом признаков уретрита и/или цервицита контактным лицам проводят лечение однократной дозой азитромицина, предусмотренной в срок инкубации до 2 месяцев.
2. Детям в организованных коллективах при бытовом контакте с больным заразной формой сифилиса назначают превентивное лечение суспензией азитромицина в течение 5 суток. Новорожденным - профилактическое лечение в течение 10 суток.
3. Эпидемиологическое лечение взрослым с эрозивно-язвенными поражениями гениталий, имеющим проявления уретрита и/или цервицита при отсутствии положительных серологических реакций на сифилис проводят азитромицином; при РМП положительной, ИФА (РИФ), РПГА отрицательных – гемифлоксацином.
Личный вклад автора в проведенное исследование.
Автором подготовлен аналитический обзор зарубежных и отечественных источников по теме исследования, разработан дизайн исследования, осуществлен отбор методик лабораторного и клинического обследования, разработаны схемы лечения. Проведён анализ и интерпретация данных, статистическая обработка полученных материалов, сформулированы выводы и практические рекомендации.
Научная новизна. Впервые разработаны:
- схемы превентивного дифференцированного лечения азитромицином взрослых, контактных с больными заразными формами сифилиса без поражения мочеполовых органов, и с выделениями из уретры и/или цервикального канала;
- методики превентивного лечения азитромицином детей, имеющих бытовой контакт с больными заразными формами сифилиса, и профилактического, рожденных от матерей, больных сифилисом;
- схема эпидемиологической терапии пациентов с эрозивно-язвенными поражениями гениталий с отсутствием выделений из уретры и/или цервикального канала, или имеющих таковые.
Все методики показали высокую эффективность в предупреждении развития сифилиса, инфекций, передаваемых половым путём, и эрадикации возбудителей у источников заражения.
Внедрение результатов в практику. По материалам диссертации изданы две методические рекомендации (Ставрополь, 2011; Индия, 2012), написаны три раздела в монографии «Эпидемиологическое профилактическое, синдромное лечение в практике дерматовенеролога, семейного врача и других специалистов в период реформирования здравоохранения» (Ставрополь, 2010).
Материалы внедрены в практику здравоохранения ГБУЗ СК «Краевой клинический кожно-венерологический диспансер» г. Ставрополь, ГБУЗ «Республиканский кожно-венерологический диспансер» Кабардино-Балкарской республики, г. Нальчик, ГБУЗ «Областной кожно-венерологический диспансер», г. Омск.
Результаты исследований используются в учебном процессе в Институте дополнительного и последипломного образования при обучении врачей дерматовенерологов СтГМУ, факультетах последипломного и дополнительного образования гг. Ставрополя, Омска, Владикавказа.
Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях (Новосибирск, 2006; Москва, 2006), на конференции Северо-Кавказского федерального округа (Ставрополь, 2012), на заседаниях филиала Российского общества дерматовенерологов и косметологов (Ставрополь, 2012, 2013 гг.).
Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 8 научных работах, из них три в журналах рецензируемых ВАК, в двух методических рекомендациях, в трех разделах монографии, получен патент на изобретение.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 162 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 25 таблицами, 10 рисунками и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 217 источников, в том числе 110 отечественных и 107 зарубежных авторов.
Заболеваемость ИППП
В 90-х годах XX века в России наступила эпидемия ИППП, не имевшая ранее аналогов [76, 20, 27, 94, 7, 70, 35, 37, 39].
Одним из объяснений эпидемии явилось ухудшение социально-экономических условий жизни в этот период и переход к рыночной экономике.
Показатель заболеваемости сифилисом достиг максимума в России в 1997 г., составив 277,3 на 100 тыс населения и остается высоким до настоящего времени (44,9 на 100 тыс населения, 2010 г.), превышая исходный благополучного 1991 г. (7,2 на 100 тыс населения) в 6,2 раза [36, 102].
Заболеваемость гонореей в РФ в 2010 г. составляла 42,7 на 100 тыс населения; урогенитальной трихомонадной и хламидийной инфекциями 126,8 и 71,0 соответственно.
Обращают на себя внимание практически равные цифры заболеваемости (на 100 тыс населения) в 2010 г. сифилисом - 44,9 и гонореей - 42,7, что не может соответствовать реальной действительности и свидетельствует о неполной регистрации последней инфекции.
Неблагополучна ситуация по ИППП и в других странах и континентах. Так, G. Van Kersschaever et al. (1991) сообщили о ходе выполнения Европейской программы совместных действий 10 европейских служб надзора за ЗППП в период 1991-1996 гг. [212]. Авторы отметили общую тенденцию снижения заболеваемости гонореей, хотя среди гомосексуалистов в Голландии (Амстердаме), Англии, Уэльсе и Шотландии распространенность ее увеличилась.
Частота хламидийной урогенитальной инфекции снизилась в большинстве стран, но в Шотландии, Англии, Уэльсе и в трёх странах Северной Европы наблюдалось увеличение случаев заболевания хламидийной инфекцией среди женщин, а также среди гетеро- и гомосексуальных мужчин.
К. Fenton, С. Lowndes (2004) подчеркивали, что несмотря на различия в скрининге ИППП, практике уведомления партнеров, лечения, в системе надзора в странах ЕС, тем не менее имеется большое сходство в распространенности ИППП и по-прежнему просматриваются общие тенденции для различных стран ЕС, хотя с 01.05.2004 г. к ним присоединились Чешская Республика, Венгрия, Польша, Эстония, Латвия, Литва и другие государства [147; 172].
Отмечено, что с 1980 до начала 1990 годов особенно значительным было снижение заболеваемости острыми бактериальными ИППП [211]. За период 1991-1995 гг. зарегистрированных случаев гонореи стало на 40-70% меньше в большинстве западно-европейских стран, а случаев сифилиса - на 10-60%.
В Великобритании, Ирландии и Швеции число случаев заболевания гонореей увеличилось с 1995 г. более, чем в два раза. Заболеваемость особенно растет среди молодых людей, гомосексуальных мужчин и жителей крупных мегаполисов [211].
Различия в частоте ИППП характерны для некоторых иммигрантских общин и национальных меньшинств. Во многих странах ЕС продолжает развиваться сеть платных сексуальных услуг, что создает новые предпосылки для передачи ИППП.
Что касается отдельных нозологии ИППП, то во Франции организация RENAGO сообщила о почти вдвое увеличившемся числе пациентов с гонореей за период 1997-1998 гг. [144]. В Ирландии с 1986 по 2001 гг. количество зарегистрированных случаев гонореи увеличилось на 320%.
Начиная с 1996 г. заболеваемость сифилисом во многих северных и западных европейских странах стала снова расти [201, 189]. В Париже число случаев заразного сифилиса с 30 в 2000 г. возросло до 200 и более в 2002 г. За период 2000-2002 гг. в Бельгии число лабораторно подтвержденных случаев сифилиса увеличилось в 3,5 раза [154].
В связи с тем, что учет клинических случаев генитальной хламидийной инфекции в большинстве стран ЕС не является обязательным, в источниках национальных служб контроля содержится относительно мало информации по данной проблеме. В тех же странах, где ведется учет таких случаев, урогенитальная хламидийная инфекция является одной из наиболее часто встречающихся бактериальных ИППП. Так, в Дании в 2001 г. заболеваемость ею составила 283 случая на 100 тыс. населения, в Швеции в 2002 г. - 276 на 100 тыс. населения [156].
С. Lowndes, K.Fenton (2004) считают, что неоднородность современных систем надзора затрудняет проведение прямого сравнения уровня заболеваемости ИППП в разных станах Европы [172]. По их мнению необходимо, во-первых, внедрение в практику стандартизированных критериев постановки диагноза и более полной обязательной отчетности по случаям заболеваний. Во-вторых, создание систем мониторинга локализованных вспышек острых бактериальных инфекций (сифилис, гонорея) и инфекций, часто протекающих бессимптомно (хламидийная и вирусные).
Данные работы Съезда Международного общества по исследованиям ИППП (ISSTDR), представленные в 2003 году, свидетельствуют о неблагоприятной тенденции с ИППП и в США.
Так, W. Cates (1999) сообщил, что точная оценка заболеваемости и распространенности ИППП в США остается недостижимой [127]. Чаще всего называют цифру 12 млн новых случаев ИППП в год. Следует отметить, что эта цифра не изменилась, несмотря на усовершенствование методов диагностики и влияния программы контроля ИППП.
Наибольшему риску подвержены афро-американцы, бездомные, у которых отмечается раннее начало половой жизни и практика незащищенного секса [118]. Общими для России, стран ЕС и других государств являются и группы риска по ИППП [6, 8, 19, 73, 74, 41, 43, 44, 21, 64, 65, 66].
Ю.Н. Кузнецова, Н.М. Герасимова (2007) подчеркивали, что женщины в возрасте 17-24 лет (учащиеся ВУЗов) являются социально-уязвимой группой населения, что подтверждается не только частотой выявления у них бактериальных и вирусных ИППП, но и воспалительных заболеваний органов малого таза [40].
Замедлились показатели снижения заболеваемости ИППП в Приволжском федеральном округе. Уровень заболеваемости сифилисом в 2006 г. вернулся к показателю 1994 г. Удельный вес подростков (15-19 лет), больных ИППП, остается стабильно высоким, составляя из всех больных сифилисом 10,4%, гонореей - 15,1%, трихомонадной инфекцией - 11%, урогенитальной хламидийной - 9,9% [53].
По данным А.В. Платонова и соавт. (2007) в Амурской области ИППП болеют преимущественно лица молодого, трудоспособного возраста, одинаково часто обоего пола, с преобладанием городских жителей [91]. Имеются и другие публикации, подтверждающие общую тенденцию [18, 106, 59, 73, 95].
В 2002 году принята и успешно реализуется Российская федеральная целевая программа «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера» [76]. В рамках этой программы изучалась структура заболеваемости ИППП в РФ, проводился анализ экономической эффективности скрининга на ИППП среди профессиональных групп, социально-экономическая оценка лечения больных, разрабатывались меры организации адаптированной помощи группам риска, профилактики ИППП среди подростков [16, 17, 92, 93, 61, 50, 97].
Математическая модель моделирования передачи ИППП свидетельствует о нижеследующем [117, 149].
1. Для поддержания эпидемиологической цепи и распространения ИППП в популяциях основное значение могут иметь количественно небольшие группы и сегменты популяции, характеризующиеся быстрой сменой партнеров - так называемые «ядерные группы».
2. Микробный агент сможет распространяться и существовать в популяции, если среднее количество новых заражений (вторичных случаев), возникающих от одного первичного, больше или равно 1 (в противном случае инфекционная цепь прервется).
Дифференциальный подход к лечению взрослых, имевших половой контакт с больными заразной формой сифилиса
Необходимость назначения азитромицина возникает в следующих случаях:
- непереносимость препаратов пенициллинового ряда;
- отказ пациента от инъекционной формы лекарств.
Под нашим наблюдением находилось 43 пациента. Из них с непереносимостью препаратов пенициллинового ряда - 36, выбравших пероральный прием азитромицина - 7.
Среди пролеченных оказалось 23 (53,5%) мужчины и 20 (46,5%) женщин в возрасте от 18 до 55 лет. Все они были социально адаптированными. Холостых (не замужних) - 17 (39,5%), женатых (замужних) - 14 (32,6%), разведенных - 12 (27,9%). Работающих - 38 (88,4%), не работающих -5(11,6%).
Никто из пациентов не предъявлял жалоб на выделения из уретры или цервикального канала. В мазках, взятых со слизистой из указанных мест, гонококки и трихомонады не обнаружены. Полимеразная цепная реакция на С. trachomatis отрицательная. Перед назначением превентивного лечения у всех пациентов были отрицательными РМТТ (RPR), ИФА (РИФ), РПГА.
Доза назначаемого азитромицина зависела от сроков, прошедших с момента полового контакта.
Средний срок инкубации составляет 30 дней. В течение первых 10-14 дней данная категория пациентов практически не может послужить источником заражения другого лица. В связи с этим, назначали 1,0 г азитромицина, принимаемого перорально однократно.
Что касается сроков инкубационного периода до 1 месяца, то заражение возможно после 14 дней инкубации [102]. С учетом возможности инфицирования доза определена 1,5 г однократно.
Наконец, в максимальные сроки инкубации - от 1 до 2 месяцев выбрана доза 2,0 г однократно. Учтено, что при «затянувшемся» инкубационном периоде не исключено развитие скрытой формы сифилиса.
Известно, что возможность инфицирования полового партнера зависит от стадии сифилиса (наибольшая у больных вторичным сифилисом с эрозивными папулами, широкими кондиломами), но в среднем она составляет 60% [102].
Среди больных с заразными формами сифилиса, которые могли послужить источником заражения половых партнеров было 7 (16,3%) человек с первичным серопозитивным сифилисом, 15 (34,9%) - со вторичным свежим, 18 (41,9%) - со вторичным рецидивным, 3 (6,9%) - со скрытым ранним предположительно давностью заболевания от 2 до 6 месяцев.
Клинические проявления инфекции у данной категории больных представлены в таблице 5, а клинические формы - на рисунке 1.
Как видно из таблицы, клинические проявления свидетельствуют о реальной возможности инфицирования полового партнёра. Этот факт подтверждают и клинические формы сифилиса. Активные проявления инфекции были у 93,1% потенциальных источников заражения.
Диагноз сифилиса установлен на основании анамнеза, клинических проявлений, обнаружения Т. pallidum с поверхности твердого шанкра или эрозивных папул слизистой полости рта, гениталий, положительных серологических реакций: РМП (RPR), ИФА (РИФ), РПГА. При скрытом раннем сифилисе - анамнез, положительные серологические реакции, отсутствие специфических поражений (консультации окулиста, терапевта, невропатолога) висцеральных органов, нервной системы.
В таблице 6 отражено число пациентов, получивших превентивное лечение различными дозами азитромицина и формы сифилиса у потенциальных источников заражения.
Контактные лица, получившие превентивное лечении, находились на клинико-серологическом контроле в течение 6 месяцев. Первое клинико-лабораторное обследование через один месяц после приема препарата, второе - через 3 месяца, третье - через 6 месяцев.
В указанные сроки, а также при снятии с контроля проводили постановку РМП (RPR), ИФА (РИФ), РПГА.
Переносимость азитромицина оценена как «хорошая»: лишь у 1 (7,7%) пациента отмечалась тошнота при приеме 2,0 г препарата, исчезнувшая спустя 6 часов.
Таким образом, разработанные схемы превентивного лечения азитромицином лиц, имевших половой контакт с больными различными формами сифилиса, без явлений уретрита и/или цервицита, с однократным приемом препарата, доза которого определялась сроком с момента возможного инфицирования может быть использована для лиц с непереносимостью препаратов пенициллинового ряда или отказе от его инъекционной формы.
Эпидемиологическое лечение пациентов при отсутствии обнаружения Т. pallidum с эрозивно - язвенных участков гениталий и отрицательной РМП, наличии уретрита и/или слизисто-гнойного цервицита
При наличии эрозивно-язвенных поражений гениталий, выделениях из уретры или цервикального канала необходимо:
- провести однократное обследование на Т. pallidum, взяв соскоб с поверхности эрозии (язвы);
- исследовать РМП;
- при отрицательных результатах указанных анализов назначить эпидемиологическое лечение.
Нами разработано два варианта терапии азитромицином лиц в указанной ситуации.
Под наблюдением находилось 63 пациента в возрасте от 18 до 55 лет. Среди них был 41 (65,1 %) мужчина и 22 (34,9 %) женщины.
Субъективные расстройства у мужчин отражены в таблице 13, а характер выделений из уретры и число лейкоцитов в отделяемом мочеиспускательного канала - в таблице 14.
Субъективные расстройства у женщин отражены в таблице 15, а характер выделений и число лейкоцитов в отделяемом - в таблице 16.
Как видно из таблицы 15, все женщины предъявляли жалобы на зуд, жжение в области эрозивно-язвенных поражений гениталий.
Выделения из уретры (как и у мужчин) чаще были слизисто-гнойного характера (у 81,8 %), а обильными, чаще чем у мужчин на 28,4 % (р 0,05).
Существенных различий с мужчинами по повышенному числу лейкоцитов в мазках со слизистой уретры не выявлено (у 26,8 % и 36,4 % соответственно, р 0,05).
Выделения из цервикального канала оказались гнойными чаще на 40,9 %, чем из уретры (р 0,01) и на 45,4 % чаще установлен в первом случае повышенный лейкоцитоз в отделяемом со слизистой цервикального канала (р 0,01).
Пациенты получали два варианта эпидемиологического лечения.
Эпидемиологическое лечение пациентов при наличии эрозивно-язвенных изменений на гениталиях, выделениях из уретры и/или цервикального канала, положительной реакции микропреципитации
Третий вариант (Г-3) лечения назначали при наличии эрозивно-язвенных поражений гениталий у мужчин, выделениях из уретры при отсутствии Т. pallidum в соскобе с поверхности эрозии (язвы), при положительных результатах РМП (RPR), но отрицательных ИФА, (РИФ), РПГА.
В данной ситуации необходимы с одной стороны, дополнительные исследования с целью подтверждения диагноза сифилиса, с другой эпидемиологическое лечение ИППП.
Осуществлено это может быть препаратами, воздействующими на хламидии, гонококки и другой диапазон возбудителей ИППП, но не оказывающих влияния на бледную трепонему. Такими препаратами являются фторхинолоны.
Больные получали офлоксацин. Его назначали в 1- й день 2 табл. (400 мг) однократно, в последующие дни по 200 мг 2 раза в сутки с интервалом 12 часов в течение 2 недель.
На фоне приёма препарата продолжали поиски бледной трепонемы и с интервалом 5 дней исследовали PMIl(RPR).
Под наблюдением находилось 17 мужчин в возрасте от 20 до 40 лет. У 2 из них в процессе обследования обнаружена Т. pallidum, РМП (RPR) была 1+, 2+, стала 4 +, ИФА 4 +. Этим пациентам был установлен диагноз первичного сифилиса.
Назначено лечение бензатин-бензилпенициллином, завершён курс офлоксацина и они исключены из дальнейшего наблюдения.
В связи с указанным, в таблице 21 отражена динамика субъективных расстройств у 15 пациентов с эрозивно-язвенными поражениями гениталий, положительными PMn(RPR) и выделениями из уретры.
Как видно из таблицы, боли и рези при мочеиспускании до начала лечения носили, в основном, умеренный характер (у 80 %), боль, жжение в области эрозивно язвенных участков гениталий беспокоили 11 (73,4 %) из 15 мужчин. После завершения лечения субъективные расстройства исчезли, дефекты кожи (слизистых) эпителизировались без наружного лечения в течение 7-10 дней.
Автоматический расчет U-критерия Манна-Уитни показал, что полученное U эмп (0) находится в зоне значимости (р 0,01).
В таблице 22 представлена динамика присутствия выделений из уретры, их характера и обилия, а также показателя лейкоцитов с их слизистых у больных с эрозивно-язвенными поражений гениталий до и после эпидемиологического лечения.
Как видно из таблицы, клиническая эффективность лечения уретрита составила всего 66,7 %. Сохранились не только слизистого характера выделения, умеренные (у 53,4 %), но и слизисто- гнойного, обильные (у 13,3 %). Повышенное количество лейкоцитов в мазках со слизистой уретры установлено до лечения у 20% мужчин, после окончания лечения - у 13,3 %.
Автоматический расчет U-критерия Манна-Уитни показал, что полученное U эмп (6) находится в зоне незначимости (р 0,05) по всем анализируемым в таблице 109 показателям. Следовательно, лечение офлоксацином данного контингента оказалось неэффективным.
Сводные данные отражены на рисунке 8.
Диспансерное наблюдение продолжалось в течение 6 месяцев: клинических проявлений сифилиса не возникло ни в одном случае. В процессе терапии через 5-10 дней РМП (RPR) стала отрицательной у 4 лиц. У остальных были колебания позитивности РМП (RPR) от 1+, 2+ до отр. Пациенты обследованы специалистами, признаков висцерального сифилиса не установлено. Среди сопутствующих заболеваний отмечены в прошлом: у 2 - гепатохолецистит, 2- злоупотребляли алкоголем. Через 6 месяцев ИФА(РИФ) и РПГА у всех обследуемых были отрицательными,что свидетельствовало о их ложноположительном характере.
Под наблюдением находилось 16 мужчин с эрозивно-язвенными поражениями гениталий (РМП (RPR) +, ++, ИФА, РПГА (РИФ) - отр.) в возрасте от 18 до 40 лет. У всех лиц методом ПЦР исследовали соскоб со слизистой уретры на основных возбудителей ИППП. Однако, независимо от их наличия, больные получали эпидемиологическое лечение однотипное: гемифлоксацин по 1 табл. (320 мг) в сутки, 7 дней.
В таблице 23 отражены исследования возбудителей со слизистой уретры на ИППП. Как видно из таблицы, чаще выявлены хламидии (у 18,8 %).
В таблице 24 представлены жалобы больных до лечения и после его окончания.
Как видно из таблицы, боли, рези при мочеиспускании носили, в основном, умеренный характер (у 68,7%). Боли, жжение в области дефектов кожи и слизистых отмечали 75 % мужчин.
На фоне лечения субъективные расстройства прекратились уже к 3 дню у всех пациентов, а дефекты гениталий эпителизировались в течение 6-8 дней без наружной терапии.
Автоматический расчет U-критерия Манна-Уитни показал, что полученное U эмп (0) находится в зоне значимости (р 0,01).
В таблице 25 отражена динамика присутствия выделений из уретры, их характера и обилия, а также показателя лейкоцитов с ее слизистой у больных с эрозивно-язвенными поражениями гениталий через 10 дней после проведённой эпидемиологической терапии.
Как видно из таблицы, был лишь один (6,3 %) мужчина с сохранившимися скудными, слизистого характера выделениями и у него же отмечено умеренное число лейкоцитов в мазке со слизистой уретры.
Автоматический расчет U-критерия Манна-Уитни показал, что полученное U эмп (0) находится в зоне значимости (р 0,01) по всем проанализируемым в таблице 25 характеристикам. Следовательно, лечение данной категории больных гемифлоксацином является эффективным.
Сводные данные отражены на рисунке 9.
