Введение к работе
Актуальность проблемы. Распространение заболеваний, прнводяпиіх к хроническим ишемическим поражениям нижних конечностей, имеет постоянную тенденцию кувеличению. Так, к настоящему времени, ими страдает по различным данным от 2 до 5 процентов населения Земли (В- М. Кошкин, С- X. Хаев, 1994, Л. В. Покровский с соавт. 1994), при этом только 30 процентам больных (Е. П. Кочан с соавт. 1994) выполняют реконструктивные операции. По данным Мппздравмедпрома Российской Федерации (1994) в структуре причин смертности населения в 1992 году первое место занимали болезни системы кровообращения, однако оказание апгиохирургпческой помощи в России и в настоящее время остается не на должном. уровне (А. А-Спиридонов, 1996)
Диагноз облптерпрующих поражений артерий нижних конечностей, как правило, ставится в поздних стадиях, часто уже при развивающейся гангрене (В. И. Харченко с соавт., 1996) В паше довольно сложное в экономическом отношении время, при значительной удаленности центральных районных больниц (ЦРБ) от сосудистого центра (например, огромная территория Нижегородской области), дороговизне проезда, часто служащей причиной отказа больного от поездки на консультацию к ангпохнрургу, па хирурга общего профиля ложится большая ответственность по решению как тактических, так и технических вопросов в лечении подобных больных.
В то же время остается и значительным число необоснованных направлений больных к ангпохнрургу. Так, по данным Нижегородского областного сосудистого центра за 1995 год у 27,5 процента больных, направленных на консультацию, патологии сосудов не выявлено вообще-Естественное увлечение современными методами диагностики, как правило, отсутствующих і! сельской болымше, вызывает порой скептическое отношение к обычным физпка.тьным методам обследования больного, доступных любому хирургу. а информативность таких методов при грамотном их использовании в диагностике заболевании; приводящих к ишемическим поражениям нижних конечностей, была и остается довольно высокой (Н. Д. Макаров, 1991)- К тому же применение современных методов диагностики не столько важно для установления правильного диагноза, сколько для решения так-
тических вопросов оперативного лечения (Г. Л.Ратнерс соавт. 1991, А. В. Покровский, 1994), что совершенно не входит в задачу хирурга районной больницы-
С другой стороны, оперирован ли больной в сосудистом центре и ему рекомендовано поддерживающее послеоперационное лечение, показано ли ему только консервативное лечение — осуществлять его приходится, как правило, опять хирургу общего профиля, в нашем случае хирургу районном больницы-
При имеющемся огромном количестве исследований, посвященных лечению больных с ишемпчсскнми поражениями нижних конечностей в условиях специализированных ангиохи-рургических центров п отделений, исключительно мало работ, посвященных такому лечению па внеспецпализнрованном этапе. И если в городских больницах не возникает трудностей с консультацией больных специалистом - ангиохпрургом, то в отдельной сельской ЦРБ такие трудности постоянны.
В представленном исследовании мы поставили целью — оптимизировать результаты лечения больных с заболеванимн, приводящими к ишемнческпм поражениям нижних конечностей на внеспецпализнрованном этапе, путем определения насколько реально, в практических условиях сельской районной больницы, хирург общего профиля может поставить первичный диагноз, определить необходимость и срочность направления больного к ангнохирургу, провести оптимальное консервативное лечение с учетом нозологии заболевания, поддерживающее лечение после выполненных операций в сосудистом центре, грамотно произвести вынужденную ампутацию конечности или снизить ее уровень.
Для решения поставленной цели нами определены следующие задачи:
1- Изучить литературу, касающуюся вопросов консервативного лечения больных с ишемическими поражениями нижних конечностей, реально выполнимого в условиях сельской ЦРБ.
2. Выявить частоту хронических ишемическнх поражений нижних конечностей среди пациентов, получивших лечение в Ковернииской ЦРБ Нижегородской области, за последние 10 лет, установить характер этих поражений, оценить результаты проведенного лечения.
3- Определить возможности хирурга районной больницы для установления правильного первичного диагноза заболе-
вания, приведшего к развитию пшемпчсскп.х расстройств нижних конечностей и для принятия основного тактического решения: обоснованности и целесообразности консервативного лечения больного в условиях ЦРБ пли необходимости обязательного его направления в областной сосудистый центр.
4. Выделить и систематизировать группы больиых по вариантам принятия тактического решения и особенностям консервативного лечения, обусловленным характером патологии, стадией заболевания нижних конечностей.
5- Разработать оптимальное консервативное лечение длл каждой из выделенных групп больных в условиях сельской ЦРБ.
Научная новизна. Впервые для реальных условий сельской ЦРБ научно обоснованы и определены:
возможности принятия правильного тактического решения хирургом общего профиля в отношении больных с хроническими ишемическими поражениями нижних конечностей;
дифференцированный подход к лечению таких больныч с учетом нозологии заболевания, стадии его развития;
— обоснована целесообразность применения нового пре
парата — вазапростана в условиях «неспециализированного
этапа лечения, и впервые предложено внутриартериалыюе
его введение-
Практическая значимость. В первую очередь практической
значимостью проведенной работы явилось улучшение результатов лечения больных с ишемическими поражениями нижних конечностей в Ковернннском районе Нижегородской области, где это исследование и проводилось. При этом разработаны практические рекомендации:
по определению признаков поражения, говорящих о характере заболевания, его стадии;
по применению различных вариантов комплексного лечения, кратности его повторения, методов введения лекарственных препаратов в зависимости от стадии заболевания;
по методике применения нового препарата — вазапростана в условиях сельской ЦРБ, включая впервые предложенное внутриартериалыюе его введение.
Внедрение в практику-
Полученные результаты проведенного исследования использованы в работе Нижегородского областного сосудистого центра, клиники общей хирургии Нижегородской медицинской
академии, Ковершшской и Городецкой центральных районных больниц Нижегородской области, больницы Л» 3 г. Нижний Новгород.
Апробация диссертации-
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
1. Заседании клиники общей хирургии НГМД.
2- Международной конференции «Реабилитация и принци
пы комплексной консервативной терапии больных с заболева
ниями сосудов нижних конечностей», Москва—Кисло
водск, 1997-
Публикации по материалам исследования.
По материалам диссертации опубликовано Г> печатных ра
бот- ^_ :.
Обі.см и структура диссертации.
Диссертация изложена на */Л5 листах машинописного
текста п состоит из введения, 4 глав, включая обсуждение,
выводы, практические рекомендации, указатель литературы,
иллюстрирована < рисунками, Уу2 таблицами.
Указатель литературы содержит 462, наименований, из них ІО& работ отечественных и 5~#- зарубежных авторов-
На защиту выносятся следующие положения:
-
Достоверность применяемых в условиях сельской ЦРБ диагностических методов в установлении правильного первичного диагноза заболевания, приведшего к развитию пшемиче-скнх поражений нижних конечностей.
-
Обоснованность предложений по принятию правильного тактического решения в отношении больных с хроническими, ншемическими поражениями нижних конечностей хирургом ЦРБ.
3- Целесообразность дифференцированного подхода к лече
нию больных в условиях ЦРБ в зависимости от характера за
болевания, приведшего к ишемнческим поражениям нижних
конечностей, его стадии, рекомендаций спецналнета-ангио.хн
рурга, результатов ранее проведенного лечения.
