Введение к работе
Актуальность темы исследования
Информированность пациентов о возможностях малоинвазивной, в том числе видеолапароскопической хирургии, непрерывно растет. Перспектива легкого течения послеоперационного периода и быстрой реабилитации после хирургических вмешательств привлекает пациентов. Но сегодня возможность видеолапароскопических операций непосредственно в сельских условиях очень мала. При удаленности от областного центра малодоступна и практическая помощь областных специалистов, владеющих видеолапароскопической хирургией. В центральных районных больницах (ЦРБ) наиболее частыми вмешательствами на органах рюшной полости являются операции по поводу таких распространённых заболеваниях как острый аппендицит, острый и хронический калькулезный холецистит, перфоративные гастродуоденальные язвы, различные виды грыж.
Абсолютное большинство аппендэктомий в ЦРБ сегодня выполняется из традиционного доступа по Волковичу-Дьяконову (Б.В.Поздняков и соавт., 2008), что по сей день считается «золотым стандартом» (Т.М. Бараев, 2000; В.С. Саданов и соавт., 2008).
Острый калькулезный холецистит занимает по частоте второе место после острого аппендицита (А.С. Ермолов и соавт., 2004; М.И. Прудков, 2005). Основным методом оперативного лечения холецистита в ЦРБ является холецистэктомия, выполняемая из верхнесрединного лапаротомного доступа, который приводит к большой травме брюшной стенки, длительному пребыванию в отделении реанимации и большому количеству послеоперационных осложнений.
Проблема хирургического лечения грыж в районной хирургии была и остается актуальной в медицинском и в социальном плане ввиду широкого распространения данного заболевания. Грыжесечение по поводу паховых грыж составляет до 20% всех хирургических вмешательств, выполняемых в хирургических стационарах. Следствием применения стандартных способов грыжесечений являются наличие значимого послеоперационного болевого синдрома и длительная амбулаторная реабилитация больных.
Ушивание перфоративных гастродуоденальных язв до настоящего времени остается основным оперативным вмешательством (Б.К. Шуркалин, А.Г. Кригер 1999; В.М. Тимербулатов и соавт, 2003). Абсолютное большинство операций при прободной язве в условиях ЦРБ выполняются так же из широкой верхнесрединной лапаротомии.
С целью уменьшения операционной травмы, сокращения времени пребывания больного в стационаре и ускорения сроков реабилитации в городских клиниках для лечения вышеперечисленных нозологий стали применять лапароскопические операции (С.А. Афендулов, 2000; В.П. Сажин и соавт.,2001; А.С. Слесаренко, 2007; А.П. Уханов с соавт., 2007; Semm K.,1983; Bennett J., 2007; Konstantinidis K.M. et al., 2008; Sajid M.S. et al., 2009). Однако видеолапароскопические операции являются практически исключительно уделом крупных городских больниц, имеющих хорошо оснащенные хирургические отделения, и пока недоступны для широкой сети хирургических стационаров, и прежде всего в ЦРБ. Хирургическая помощь в условиях ЦРБ оказывается, в зависимости от региона, от 20 до 60% жителей нашей страны. Относительными недостатками лапароскопических операций являются высокая стоимость оборудования и расходных материалов, достаточная сложность освоения техники эндоскопических операций, в частности техники эндоскопического шва и интракорпорального завязывания узлов, высокая частота осложнений на этапе освоения операций. Кроме того, в ЦРБ нет достаточного количества высококвалифицированных хирургов для обеспечения видеолапароскопических операций в течение всего времени суток (М.И. Прудков, 2002; А.Г. Бебуришвили с соавт., 2005). Поэтому, на сегодняшний день, в ЦРБ видеолапароскопические технологии являются во многом пока отдалённой перспективой. Несомненно, что применяемые хирургические методы должны быть более простыми в исполнении, доступными населению и обеспечить надежные результаты операции (М.И. Прудков и соавт., 2001; А.Г. Кригер и соавт., 2002; Gotz F., 1988; Caravaggio C. et al., 2007; Van Hove C. et al., 2008).
Весьма существенными в наше время остаются и финансовые аспекты. С позиций небольших лечебных учреждений очень важно, что затраты на закупку инструментов для минидоступа по сравнению с видеолапароскопическими инструментами в 5-10 раз ниже; ресурс использования инструментов практически не ограничен; нет нужды в использовании специальных сшивающих и клипирующих устройств, особого шовного материала, в ежегодной реновации и закупке расходных материалов (К.С. Фетисов, Прудков 2002; В.М. Тимербулатов, Ф.Б. Шамигулов, Г.С. Мухамедьянов 2003; А.Г. Бебуришвили, С.И. Панин, П.А. Пироженко 2009). При этом сохраняется принцип миниинвазивности, возможность сократить сроки пребывания больного на койке, а также сроки медицинской и социальной реабилитации (Прудков М.И., 2002; Ю.Т. Цуканов и соавт. 2007).
Поэтому актуальным и практически значимым является более широкое внедрение с тщательной оценкой результатов технологии минидоступа в ЦРБ при лечении таких наиболее распространённых хирургических заболеваний органов брюшной полости, как острый аппендицит, острый и хронический калькулезный холецистит, прободная язва, грыжи различной локализации.
Цель исследования:
Улучшить результаты оказания хирургической помощи при заболеваниях органов брюшной полости в условиях центральной районной больницы путем выполнения операций из минилапаротомного доступа.
Задачи исследования:
Оценить степень минимизации величины доступа при аппендэктомии, холецистэктомии и холецистостомии, грыжесечении, ушивании прободной язвы с использованием технологии минилапаротомии.
Определить влияние минидоступа на длительность операции при аппендэктомии, холецистэктомии и холецистостомии, при грыжесечении, при ушивании прободной язвы.
Провести сравнительную оценку степени выраженности и динамики послеоперационного болевого синдрома при аппендэктомии и грыжесечении из минилапаротомного и традиционного доступов.
Провести сравнительную оценку сроков стационарного лечения, уровня послеоперационных осложнений и летальности при операциях из минилапаротомного и традиционного доступов, оценку косметического эффекта после малоинвазивных операций при остром аппендиците и грыжах передней брюшной стенки.
Сравнить сроки амбулаторной реабилитации больных после операций аппендэктомии, холецистэктомии, грыжесечения из минилапаротомного и традиционного доступов.
Изучить экономическую эффективность использования минидоступа на стационарном этапе.
Теоретическая значимость и научная новизна исследования
Впервые определена и научно обоснована клиническая эффективность расширенного использования мини-доступа в условиях хирургического отделения центральной районной больницы. Изучены результаты операций аппендэктомии и грыжесечения из мини-доступа у детей в условиях ЦРБ. Впервые изучена экономическая эффективность использования мини-доступа в условиях ЦРБ на стационарном этапе.
Практическая значимость исследования
Результаты выполненного исследования могут быть использованы в практике хирургических отделений любой центральной районной больницы, при наличии квалифицированных и обученных технологии использования минидоступа хирургов. Пациенты существенно раньше возвращаются к повседневным бытовым нагрузкам, что в условиях сельской местности с ее спецификой имеет важнейшее социальное значение. При расширенном применении минидоступа в условиях ЦРБ появляется возможность высвобождения части коечного фонда хирургического отделения, и проявляется реальный экономический эффект.
Основные положения, выносимые на защиту
Выполнение операций из минилапаротомного доступа при остром аппендиците, холецистите, грыжах живота и прободной язве в условиях хирургического отделения центральной районной больницы позволяет достоверно облегчить для пациента послеоперационный период, сократить сроки его лечения и реабилитации.
Минилапаротомный доступ в условиях центральной районной больницы является экономически эффективной медицинской технологией и позволяет сэкономить материальные ресурсы.
Апробация результатов исследования
Основные результаты исследования были доложены:
На хирургической секции конгресса Уральского Федерального округа «Человек и лекарство, Урал-2010»,Тюмень, 26-28 октября 2010 г.
На конференции хирургов ГУЗ ГМ ГКБ им. С.П.Боткина, г. Москва, 19 октября 2011 г.
На городской конференции хирургов в больнице скорой помощи г.Шадринск Курганской области, 24 ноября 2011 г.
На областной конференции хирургов г.Кострома, 1 октября 2011г.
На совместном заседании проблемной комиссии «Хирургия» и кафедр хирургического профиля ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России 29 февраля 2012 г.
На конференции хирургов ГЛПУ ТО ОБ №4 г. Ишим, Тюменской области, 23 февраля 2012 г.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты работы внедрены в практику работы центральной районной больницы пгт. Тугулым (Свердловской обл.), ОАО МСЧ «Нефтяник» (г. Тюмень), Тюменской больницы ФГБУЗ ЗСМЦ ФМБА России, ГБУЗ ТО «Областная больница № 14 им. В.Н. Шанаурина» (с. Казанское, Тюменской области)
Результаты работы используются при обучении врачей-хирургов, клинических интернов и ординаторов на кафедре хирургических болезней ФПК и ППС ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России.
Личный вклад автора.
Автором лично проведен обзор литературных источников по тематике исследования; выполнен анализ медицинской документации пациентов; статистическая обработка и анализ полученных данных, а так же их представление. Автор принял непосредственное личное участие в клиническом обследовании и лечении всех 455 пациентов.
Публикации по теме.
Опубликовано 10 работ, из них 3 статьи в медицинских журналах, рекомендованных ВАК России для опубликования основных научных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, 1 методическое пособие для врачей.
Структура диссертации.
Диссертация изложена на 142 страницах печатного текста. Состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, характеристику материалов и методов исследования и 3 глав результатов собственных исследований, заключения с выводами и практическими рекомендациями по внедрению, а также списка литературы из 242 источников: 164 отечественных источников, и 78 – иностранных. Работа иллюстрирована 48 таблицами и 52 рисунками.
