Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11-26
1.1. Видеолапароскопическая холецистэктомия 15-23
1.2. Холецистэктомия через мини-доступ 23-25
1.3. Пункционно-катетерные методы лечения 25-26
Глава 2. Частота заболеваний желчного пузыря и желчных протоков жителей юго-запада приморского края 27-33
Глава 3. Материалы и методы исследования 34-41
Глава 4. Результаты инструментального исследования больных с желчнокаменной болезнью 42-50
Глава 5. Результаты хирургического лечения желчнокаменной болезни в условиях ЦРБ 51-68
Заключение 68-75
Выводы 75-76
Практические рекомендации 76
Список литературы 77-105
- Видеолапароскопическая холецистэктомия
- Частота заболеваний желчного пузыря и желчных протоков жителей юго-запада приморского края
- Результаты инструментального исследования больных с желчнокаменной болезнью
- Результаты хирургического лечения желчнокаменной болезни в условиях ЦРБ
Введение к работе
Частота желчнокаменной болезни (ЖКБ) среди населения развитых стран варьирует от 8 до 12%, более чем у 15-33% больных ее течение осложняется холециститом, холедохолитиазом, холангитом [8, 29, 33, 34]. Исследования А. В. Шапошникова (1984) показали, что за 33 - летний период наблюдений заболеваемость ЖКБ увеличилась в 5 раз. Сегодня каждая пятая женщина и каждый пятнадцатый мужчина в возрасте старше 20 лет страдают желчнокаменной болезнью. Общая заболеваемость ЖКБ, холециститами и холангитами возросла с 1145,5 в 1991 г. до 1555,2 в 1999 г. на 100 000 населения, рост составил 35,8% [167]. Поэтому разработка и выбор тактики лечения больных желчнокаменной болезнью актуальны до настоящего времени [63,82,83,188].
К сожалению, ЖКБ до настоящего времени остаётся хирургической проблемой, и холецистэктомия до сих пор является наиболее эффективным методом лечения [127,268]. В Российской Федерации ежегодно производится более 100 000 холецистэктомий [120]. Несмотря на то, что хирургическая активность в группе больных хроническим калькулёзным холециститом и камненосительством составляет 30 - 40%, улучшения результатов лечения этой группы больных не отмечается [94,119]. Общеизвестны недостатки открытой холецистэктомий: число послеоперационных осложнений достаточно велико и стабильно колеблется в пределах от 12% до 37,9%; летальность достигает 2-11,1% при различных формах холецистита, и как указывают многие исследователи, нет тенденции к их снижению [54, 62, 64, 66, 73, 83, 99, 101, 113,127,134,137,159,183,230].
Наиболее частыми осложнениями традиционной холецистэктомий являются: нагноение послеоперационной раны, эвентрация, абсцессы подпеченочного пространства, непроходимость кишечника и перитонит, а в более поздние сроки - вентральные грыжи, спаечная болезнь. Всё это приводит к значительному увеличению сроков лечения больных, а в некоторых случаях и к инвалидности. При благоприятном течении послеоперационного периода длительность пребывания больных на койке составляет, как правило, 10-14 дней, а период нетрудоспособности амбулаторного долечивания продолжается 2-3 месяца. Кроме этого, отрицательную роль играет косметический дефект кожи [7, 25, 60, 66, 107, 110, 111,187,188].
В последнее время в клинической медицине получила широкое распространение малоинвазивная хирургия. А. И. Борисов, С. Г. Григорьев (1998) к ней относят пункционно-катетерные (ПКМ), эндоскопические, видеоэндохирургиче-ские (ВЛХЭ), открытые через мини-разрез (МХЭ) и комбинированные оперативные методы лечения. Преимущества ВЛХЭ и МХЭ перед открытыми операциями доказаны на большом клиническом материале, охватывающем опыт тысяч операций [12, 17, 27, 52, 93, 99, 120, 132, 140, 142, 148, 153, 163, 164, 173, 174, 193, 194, 199, 202,215, 216, 220, 221, 218, 225, 229,257,267, 268, 275, 277,286, 292, 293,298,301,304].
Анализ литературных данных показал, что для холецистэктомии с помощью эндоскопической техники характерны все неудачи открытых операций, особенно в период освоения метода и на этапах внедрения его в хирургическую практику. К ним относятся, прежде всего, повреждения желчных внепеченочных протоков и кровотечения. Такие осложнения и являются причиной перехода к лапаротомии. В некоторых случаях отмечаются и серьёзные послеоперационные осложнения, требующие релапароскопии или лапаротомии. К ним относятся кровотечения и желчеистечения, формирование гематом, инфильтратов и абсцессов. Частота этих осложнений по данным различных исследователей колеблется от 1,0% до 2,4% [53, 59, 80, 99,127,140,147,155,157,191,199, 219, 222, 225, 259, 262, 265, 295].
Малоинвазивные хирургические вмешательства внедряются не только в крупных хирургических научных центрах, республиканских, краевых, городских лечебных учреждениях, но и в центральных районных больницах. В доступной нам литературе мы не нашли работ, полно отражающих изучение вопросов эффективности и целесообразности использования МХВ в условиях ЦРБ. Научных работ, посвященных этому вопросу, немного и они противоречивы. Так, Ю. И. Галлингер (1995) ставит под сомнение целесообразность приобретения лапароскопического оборудования в небольшие лечебные учреждения. В то же время С. А. Афендулов (1999, 2000) отмечает, что в условиях ЦРБ перечень производимых вмешательств охватывает все основные операции, выполняющиеся лапароскопическим способом. Процент интраоперационных и возникших в ближайшем послеоперационном периоде осложнений сопоставим с результатами работы различных крупных хирургических стационаров. Одним из основных критериев оценки результатов лечения больных является их своевременная медицинская и социальная эффективность. Большое значение имеет вопрос финансирования и анализ финансовых затрат, идущих на лечение больных.
Так, В. П. Жаболенко (1999) при оценке финансовых затрат за основу взял следующие показатели: расходы по бюджету здравоохранения (стоимость лечения в стационаре и поликлинике), расходы по бюджету социального страхования (выплата пособий по нетрудоспособности), потери национального дохода из-за невыхода на работу, инвалидности, смерти. Значительно более высокие расходы по бюджету здравоохранения при выполнении некоторых лапароскопических операций полностью компенсируются расходами по бюджету социального страхования и экономией потерь национального дохода. В. Д. Мазунин ещё в 1995 г. указывал что, несмотря на высокую себестоимость, внедрение МХВ в полостную хирургию даёт определенный экономический эффект. С. А. Брюханов (1999) показал, что, МХВ может являться методом выбора при лечении пациентов районных больниц. Согласно его данным экономического анализа рентабельности работы лапароскопической стойки, при выполнении 150 операций в год, следует ожидать её окупаемости в течение 3-4 лет. Следует сказать, что в отечественной литературе вопросам сравнительной оценки результатов лечения больных ЖКБ различными методами МХВ и целесообразности применения ВЛХЭ и МХЭ в условиях ЦРБ, их экономической эффективности уделено недостаточно внимания. Изучение этих вопросов, а также показаний к различным оперативным вмешательствам, анализ осложнений, их профилактика в условиях центральной районной больницы позволит обосновать целесообразность внедрения МХВ в ЦРБ.
Изучение рентабельности, денежных затрат при эксплуатации дорогостоящего оборудования в условиях ЦРБ позволит сделать правильный подход к решению данной проблемы. Цель исследования.
Улучшить результаты и снизить финансовые затраты хирургического лечения желчнокаменной болезни в условиях центральной районной больницы. Задачи исследования.
1. Изучить заболеваемость ЖКБ в юго-западных сельскохозяйственных районах Приморского края.
2. Определить возможности использования лабораторных и инструментальных методов в диагностике ЖКБ (калькулезного холецистита, холедохолитиаза) в условиях ЦРБ.
3. Изучить в сравнении результаты хирургического лечения ЖКБ и внепеченоч-ных желчных протоков открытым, видеоэндоскопическим и минилапаротом-ным методами в условиях ЦРБ.
4. Исследовать в сравнении затраты различных хирургических вмешательств при лечении ЖКБ в условиях ЦРБ.
Научная новизна работы.
1. Впервые в Приморском крае с учетом заболеваемости ЖКБ и желчных внепе-ченочных путей жителей сельской местности произведен сравнительный анализ результатов их лечения указанной патологии открытым, видеоэндоскопическим и минилапаротомным методами в условиях ЦРБ.
2. В связи с этим были разработаны показания к использованию различных операционных приёмов при лечении заболеваний желчного пузыря и желчных внепеченочных протоков при ЖКБ в условиях ЦРБ. 3. В сравнении и с учетом экономических расчетов и действительных затрат доказана целесообразность использования дорогостоящего оборудования и инструментария для проведения малоинвазивных хирургических вмешательств в условиях ЦРБ при лечении заболеваний желчного пузыря и желчных внепеченочных протоков.
4. С целью эффективного использования дорогостоящего диагностического и хирургического лапароскопического оборудования в сельской местности, обоснована целесообразность создания межрайонных отделений для малоин-вазивной хирургии.
Практическая значимость.
Использование современных диагностических технологий (рентгенологических, ультразвуковых и др.) в условиях ЦРБ позволяет проводить раннюю диагностику ЖКБ, способствует снижению частоты её осложнений: острого холецистита, холедохолитиаза, механической желтухи и холангита. Это дает возможность проводить оперативное лечение данной патологии вне обострения болезни, выбрать необходимый объем хирургического вмешательства, улучшить качество жизни больных, уменьшить расходы по бюджету здравоохранения и социального страхования района.
Дифференцированный подход к использованию всех методов оперативного лечения (открытого, видеоэндоскопического, минилапаротомного) при лечении желчнокаменной болезни и её осложнений значительно уменьшает послеоперационные осложнения и летальность.
Создание межрайонных отделений с оборудованием для малоинвазивной хирургии оправдано научно-практическими исследованиями и будет способствовать экономии значительных материальных средств в здравоохранении. Основные положения, выносимые на защиту.
1. В структуре общей заболеваемости населения Октябрьского, Михайловского, Хорольского, Черниговского, Пограничного районов из класса заболеваний органов пищеварения на 3-м месте (после язвенной болезни желудка и 12 9
перстной кишки, гастрита и дуоденита) стоит заболеваемость ЖКБ и наблюдается стойкая тенденция к её увеличению.
2. Применение современных диагностических технологий значительно улучшает выявление желчнокаменной болезни в условиях ЦРБ, что способствует проведению активной плановой санации и уменьшению больных с острым холециститом и другими её осложнениями.
3. При применении малоинвазивныхоперативных вмешательств: видеолапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии через мини - доступ уменьшается количество осложнений, сокращаются средние сроки пребывания больных на хирургической койке, снижаются затраты на хирургическое лечение желчнокаменной болезни.
4. При выборе метода оперативного вмешательства в лечении ЖКБ необходим индивидуальный подход с учетом возраста пациентов, сопутствующих заболеваний и тяжести желчнокаменной болезни. Дифференцированный подход к применению малоинвазивных методов лечения ЖКБ, как наименее травматичных, изменяет психологию больных и служит причиной более частого обращения их за хирургическим лечением этого заболевания.
5. Приобретение дорогостоящего оборудования для малоинвазивных оперативных вмешательств целесообразно в межрайонных отделениях с населением не менее 80-120 тысяч. Это позволяет более интенсивно использовать данное оборудование, что ведет к быстрой его окупаемости.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на I Научно-практической конференции «Перспективы развития новых технологий в хирургии» (г. Владивосток, 1998); II Дальневосточной региональной конференции с всероссийским участием «Новые медицинские технологии на Дальнем Востоке» (г. Владивосток, 1998); на заседаниях Приморского научно-практического общества хирургов (г. Владивосток, 2000, 2001, 2002); III научно-практической конференции «Новые технологии в хирургии» (г. Хабаровск, 2001); научно-практической конференции «Новые технологии в хирургии» (г. Находка, 2002); выездном пленуме Российской Ассоциации эндоскопических хирургов (с. Покровка, Приморский край, 2003); совместном заседании кафедры госпитальной хирургии и проблемной комиссии «Хирургия органов брюшной полости» ВГМУ (г. Владивосток, 2003).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ. Структура и объём диссертации.
Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста, иллюстрирована 30 таблицами, 14 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований и их обсуждений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 194 отечественных и 111 зарубежных источников. Личный вклад автора.
Автором лично изучена эпидемиология заболеваний желчного пузыря в сельскохозяйственных районах юго-западного региона Приморского края. Различными хирургическими приёмами оперировано более 300 больных с патологией желчного пузыря и желчных внепеченочных протоков.
Видеолапароскопическая холецистэктомия
Первую лапароскопическую холецистэктомию выполнил доктор Е. Muhe из Германии. В 1985 году он опубликовал работу "Die Erste Laparoskopische cholecystectomic" ("Первая лапароскопическая холсцистэктомия"). К 1987 году ученый выполнил уже 92 лапароскопических холецистэктомии. Во Франции первую лапароскопическую холецистэктомию в 1987- 88 г. произвели Dubois, Mouret, Perrissat. В 1988-89 годах Becker, Bness, Trede внедряют эту операцию в хирургические клиники Европы. После первой операции, проведенной МсКегпап et Saye в октябре 1988 года, Reddick и Olsen внедряют лапароскопическую холецистэктомию в США и разрабатывают методику интраоиерационной холан-гиографии. При закономерном расширении показаний к лапароскопической холецистэктомии хирурги столкнулись с проблемой холедохолитиаза. В 1990 -1991 годах в Европе и США появляются первые работы, посвященные этой проблеме [197,273,269]. Разрабатываются приемы удаления камней из холедоха через предварительно расширенный пузырный проток, в 1993 году появились первые сообщения о лапароскопической холедохотомии [269].
В России лапароскопическая холецистэктомия впервые была выполнена в Научном центре хирургии РАМН в 1991 году профессором Ю. И. Галлингер. Результаты операции ВЛХЭ показали эффективность ее использования в хирургической практике. В ряде публикаций [52, 86, 140, 263] приводятся данные о том, что в 93 - 99% случаев операция ВЛХЭ имеет хорошие отдаленные результаты. При анализе большого количества операций летальность при плановой ВЛХЭ составила от 1,1% - 5,6%, при экстренной ВЛХЭ 1,1% - 5,8% [32]. По данным А Р. Гуревич (1999), летальность при ВЛХЭ равна 0,22%. G.Berci (1991) обращает внимание на тот факт, что летальность при открытой холецистэктомии непосредственно связана с возрастом больных: в группе до 60 лет уровень летальности составил 0,5%, а старше - 1,3%.
Основные преимущества операции ВЛХЭ заключаются в следующем: отсутствие лапаротомного разреза; косметический эффект; мало выраженный болевой синдром; быстрая реабилитация больных в послеоперационном периоде; прецизионность и аподактильность техники операции ВЛХЭ; возможность тщательной ревизии органов брюшной полости и диагностики сопутствующих заболеваний; возможность выполнения симультанных операций; сокращение сроков госпитализации и нетрудоспособности (период пребывания в клинике после операции ВЛХЭ составляет в среднем 3 сут., период дискомфорта - менее 7 сут., а возвращение к профессиональной деятельности происходит через 7-14 сут.). Как известно, при традиционной холецистэктомии эти сроки в 2-4 раза больше [52, 120, 153, 165, 215, 216, 222,229].
Основные недостатки операции ВЛХЭ - высокая стоимость оборудования, сложность и трудоемкость оперативного вмешательства, необходимость тщательного специального обучения врачей. Однако, по мнению авторов [17, 52, 121, 202, 215, 216, 221, 225, 257, 275, 286, 292, 298, 304], имеющих большой опыт, недостатки лапароскопического метода нивелируются весомыми преимуществами и значительным снижением финансовых затрат на послеоперационное лечение больных и оплату листа периода нетрудоспособности.
В последнее время показания и противопоказания к операции ВЛХЭ широко пересматриваются в сторону расширения показаний, которые существенно не отличаются от показаний к традиционной холецистэктомии [1, 12, 52, 90, 99, 166, 171, 180, 222,223, 256, 262]. К ним относят бессимптомный холецистолитиаз, бескаменный холецистит, полипоз и холестероз желчного пузыря, хронический калькулезный и практически все формы острого калькулезного холецистита. Применение новейших методов эндоскопического УЗИ [201, 209, 279, 281, 294], безгазовой лапароскопии [175, 234, 264, 266], использование инструментов с защитными колпачками, игл Вереша, разработка и совершенствование ряда принципов выполнения операций позволяют сузить круг противопоказаний до минимума в тех клиниках, где такие достижения полноценно используются. В ряде работ [1, 7, 71, 90, 143, 171, 198,232,242,243, 244, 245, 256, 266, 284, 285] показаны возможности и преимущества лапароскопического метода удаления желчного пузыря у больных с ожирением, циррозом печени, беременностью, заболеваниями сердечно - сосудистой и дыхательной систем.
На этапе освоения методики ВЛХЭ в зарубежной и отечественной литературе [10, 49, 51, 139, 140, 157,202,213,216,219,220,252,254,256] к противопоказаниям операции ВЛХЭ относили острый холецистит, панкреатит, ожирение 2-3 степени, перенесенные ранее операции на брюшной полости, грыжи передней брюшной стенки, цирроз печени, беременность, заболевания сердечнососудистой и дыхательной систем. Исходя из анализа последних литературных данных [53, 52, 79, 90, 91, 99, 139, 140, 180, 201, 208, 225,237, 242,245, 256, 303], противопоказаниями к выполнению операции ВЛХЭ являются: синдром Мир-ризи, разлитой перитонит, опухолевые заболевания брюшной полости, подозрение на рак желчного пузыря, третий триместр беременности, сердечнососудистые заболевания с явлениями стойкой декомпенсации, некупируе-мые нарушения системы свертывания крови.
Многие авторы указывают на тот факт, что определение противопоказаний необходимо проводить с учетом индивидуального опыта хирурга [12, 52, 90, 127, 133, 140, 143, 157, 180, 198, 202, 238, 272, 296].
Частота перехода к традиционному способу оперативного вмешательства (конверсии) при выполнении ВЛХЭ колеблется, по данным О. Э. Луцевич (1993) в пределах- 0,6%, Ю. И. Галлингер (1995) - 3,4%, А. Н. Чугунова (1994) - 4,4%, R. A. Dorazio (1995)- 6,0%. Анализ литературных данных свидетельствует о том, что частота перехода к лапаротомии при ВЛХЭ снижается при накоплении опыта. В частности, из обобщенных результатов французских хирургов [216] следует, что на этапе внедрения методики ВЛХЭ частота неудач колебалась от 7,8% до 10,3%, а при накоплении опыта эта величина составила 4,2-5,4%.
Тем не менее, низкий процент перехода к открытой операции не считается оптимальным [139,152,157,180, 199, 203,216, 218,225,258,267, 300]. F. Dubois (1991), имеющий богатейший опыт и наибольшее ( 6,3% ) число переходов к лапаротомии, полагает, что надо чаще обращаться к традиционной холеци-стэктомии в случаях возникновения технических трудностей с целью снижения вероятности возникновения осложнений. При непреодолимых технических сложностях переход на лапаротомию происходит у 4,9% -11,0% [68,145]. Некоторые авторы [133,139, 140,152,180,200,206,224,229,231] высказывают мнение, что частота вынужденных лапаротомии зависит от правильного отбора больных для лапароскопической операции. Однако, по данным других авторов [19,76, 77, 86, 116,122,155,157, 171, 196, 223,225,240,297], даже тщательное доопераци-онное обследование не всегда может дать исчерпывающую информацию о состоянии гепатобилиарной зоны. Из числа больных с исходным диагнозом хронического холецистита признаки острого воспаления во время операции были выявлены, по данным A. Cuschieri (1991) у 2,34%, L. Flowers (1991) - у 20% и Н. Faust (1994) - у 11,3% больных. Воспалительные изменения тканей в зоне операции стоят на первом месте среди непосредственных причин перехода к лапаротомии при ВЛХЭ. М. А. Новиков, С. Н. Степашин (2000) указывают, что при лапароскопической операции увеличивается частота конверсии, повреждений внепечёночных желчных протоков (ВЖП), частота инфекционных осложнений. По данным К. Zucker (1991), при остром холецистите число неудач достигает 23% в сравнении с 4,7% при хроническом процессе.
Большинство авторов приводят конкретные причины, побудившие их перейти к традиционной холецистэктомии. Анализируя литературные данные, их можно разделить на две группы: технические трудности и осложнения.
Частота заболеваний желчного пузыря и желчных протоков жителей юго-запада приморского края
По данным мировой литературы, заболеваемость желчного пузыря и желчных протоков в последние десятилетия значительно повысилась и продолжает возрастать [63,82,83Д88].
Нами произведено изучение заболеваемости желчнокаменной болезнью населения сельскохозяйственных районов юго-запада Приморского края, куда входят Октябрьский район с населением 39576 человек, Михайловский район -41183, Пограничный район - 24508, Хорольский район - 39776 и Черниговский район - 45658 человек. Данные территории обладают одинаковыми природно-климатическими и производственными условиями. Суммарное число жителей этих районов в 1999 г. составило 190701 человек, а уже к 2000 г. отмечено уменьшение его на 3220 человек, что говорит о естественной убыли, связанной с миграцией населения Приморского края и смертью.
В целом по Приморскому краю отмечается рост общей заболеваемости до 120,26 на 100 тыс. населения. Прирост составил 12,6%. По Российской Федерации прирост общей заболеваемости равен 96,4%. Нами анализированы также и показатели первичной заболеваемости гепатобилиарного тракта (табл. 3).
Как видно из представленной таблицы, рост первичной заболеваемости отмечается в Октябрьском, Михайловском и Хорольском районах. По Приморскому краю первичная заболеваемость составляет 129,55 на 100 тыс. населения в 1997 г. и 163,85 в 2001 г. Рост составил на 100 тыс. населения 34,3 или 26,5%. По РФ она была равна 209,37 в 1997 г. и 225,4 в 2000 г. Рост был равен на 100 тыс. населения 16,03 или 7,7%.
Таким образом, не только в Приморском крае, но и в РФ наблюдается рост заболеваемости населения желчнокаменной болезнью.
Показатели первичной заболеваемости в юго-западных районах Приморского края в абсолютных цифрах представлены в таблице 4.
Как видно из представленных таблиц (табл. 3,4), заболеваемость желчнокаменной болезнью в абсолютных и в относительных показателях в юго-западных сельскохозяйственных районах Приморского края с годами возрастает. Так, в Октябрьском районе общая заболеваемость желчного пузыря колеблется от 950,75 на 100 тыс. населения в 1997 г. до 1017,57 в 2001 г., что выше показателей общей заболеваемости в Приморском крае. Отмечается и значительный рост первичной заболеваемости желчного пузыря с 363,52 на 100 тыс. населения в 1997 г. до 984,54 в 2001 г., что значительно превышает показатели первичной заболеваемости по Приморскому краю и РФ.
Рост показателей первичной и общей заболеваемости желчного пузыря мы объясняем как истинным ростом патологии гепатобилиарной зоны, так и использованием современных высокоинформативных диагностических технологий. Несмотря на рост общей и первичной заболеваемости желчного пузыря, количество плановых операций по поводу ЖКБ в большинстве ЦРБ юго-западных районов Приморского края, кроме Октябрьского района, уменьшается с каждым годом (табл. 5).
Уменьшение плановых оперативных вмешательств в ЦРБ за 1997-2001 гг. в вышеуказанных районах вероятно и послужило причиной роста острых форм холецистита (табл. 6).
Это связано, вероятно, с неправильным подходом к лечению ЖКБ и отказом больных от обширных, тяжелых и травматичных открытых оперативных вмешательств по поводу калькулезного холецистита, а также длительностью послеоперационного периода и значительной потерей трудовых дней, что очень важно для жителей сельских районов.
Вследствие несвоевременного оперативного лечения ЖКБ увеличивается и количество больных с острой формой калькулезного холецистита, с его осложнениями, что приводит к стабильно высокой летальности (табл. 7).
Изучена послеоперационная летальность в анализируемых нами районах за 1997-2001 гг. в сравнении с общероссийскими показателями. Летальность от острого холецистита по Приморскому краю составляет 3,9% в 2000г., что выше общероссийских показателей. В трех из пяти анализируемых районах за 5 лет с 1997 - 2001 гг. летальность составила 6 человек на 80 больных.
Подводя итог заболеваемости ЖКБ в юго-западных районах Приморья, следует сказать, что не только в анализированных районах, но и по Приморскому краю имеется рост общей заболеваемости на 12,6% и первичной - на 7,7%.
Общая заболеваемость гепатодуоденальной зоны в юго-западных районах Приморского края остаётся стабильно высокой и имеет тенденцию к повышению. Несвоевременность обращения больных с желчнокаменной болезнью ведет к развитию осложнений и увеличению числа больных с острым калькулёзным холециститом. Так, средняя частота острого калькулезного холецистита колеблется в среднем от 12,8% (в Хорольском) до 20,1% (в Михайловском районах). В Октябрьском районе средняя частота острого холецистита равна 14,1%. Как мы считаем, что подтверждают большинство исследователей [43, 60, 62, 64, 66, 82, 103, 107, 111, 135], это связано с активной хирургической тактикой, что является профилактикой острого холецистита, халангита и панкреатита, диспансеризацией, преемственностью в работе поликлинического звена и стационара.
Необходимо указать, что при изучении заболеваемости на основе существующих учетно-отчетных документов в настоящее время определить истинную частоту желчнокаменной болезни весьма сложно.
Результаты инструментального исследования больных с желчнокаменной болезнью
В условиях ЦРБ основным методом диагностики заболеваний желчного пузыря и желчных внепеченочных протоков являлось ультразвуковое исследование и субоперационная холангиография. По литературным данным, достоверность УЗИ при остром холецистите составляет 99% [27]. При хронических заболеваниях желчного пузыря УЗИ в 96% случаях даёт правильный ответ [182].
При УЗИ желчных внепеченочных протоков холедохолитиаз диагностируется у 78-86,4% больных [112,126,169]. Достоверность метода интраоперацион-ной холангиографии при установлении диагноза достигает 95,3% [89].
Одной из задач работы было с помощью УЗИ уточнить диагноз, определить возможность выбора способа холецистэктомии и определить группу риска больных, у которых оперативные вмешательства могут сопровождаться техническими трудностями. По стандартной методике с помощью УЗИ определялись размеры, форма, содержимое, состояние стенки, шейки желчного пузыря, гепати-кохоледоха, толщина его стенок, внутренний диаметр, наличие холедохолитиаза и изменения в окружающих тканях.
Учитывая, что в условиях ЦРБ основным методом диагностики ЖКБ является УЗИ, мы исследовали его возможности в выявлении заболеваний желчного пузыря, что также являлось немаловажным в постановке показаний к оперативному лечению и предупреждению ятрогенных осложнений в ходе операции. При изучении 277 ультрасонограмм с целью диагностики патологии со стороны желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков, мы обращали внимание на различные изменения на сонограммах, сопоставляя их с картиной здоровых желчных пузырей и протоков. Кроме этого данные УЗИ критически оценивали с интраоперационными находками.
На ультрасонограмме камень в желчном пузыре выглядел как гиперэхоген-ная структура с более или менее выраженной акустической тенью. Камни, в Малоинвазивные вмешательства под ультразвуковым, рентгенотелеви-зионным и эндоскопическим контролем.
В последние годы все более широкое распространение приобретает чрез-кожное дренирование различных полостных образований под контролем ультразвукового сканирования, рентгенотелевидения и эндоскопии. В настоящее время существуют два принципиально разных способа чрезкожного дренирования: одномоментное дренирование стилет-катетером и ангиографическое двух-моментное дренирование по методике Сельдингера. В хирургическом отделении Покровской ЦРБ используются инструменты ООО «Минимально - инвазивные технологии» г. Железнодорожный (рис. 4).
Устройство представляет иглу с подвижно установленными на ней наружной канюлей и дренажем. Размеры наружной канюли и дренажа выбраны такими, что в собранном виде остается свободный участок иглы. В просвет иглы установлен мандрен. Устройство снабжено приспособлением для перемещения наружной канюли и дренажа по игле, выполненным в виде упорных пластин с ограничительным тросиком, разъёмно соединенных с павильонами иглы и наружной канюли. Длина ограничительного тросика равна длине свободного участка иглы. и составе которых преобладал кальций, выглядели, как криволинейная гиперэхо генная полоска, за которой находилась анэхогенная тень (рис. 5).
Ультразвуковое изображение полости желчного пузыря при хроническом холецистите указывало на содержание разнообразных включений (конкременты, эхопозитивные компоненты густой желчи). В некоторых случаях определялся «отключенный» или «сморщенный» желчный пузырь с утолщенными стенками без изображения полости. При водянке желчного пузыря он был в форме «растянутого» (непропорциональное увеличение поперечных размеров), а его полость, как правило, содержала эхонегативную жидкость. Кальцификация стенки желчного пузыря при длитель процесса ном течении воспалительного приводила к появлению в ультразвуковом изображении его стенки точечных и линейных гиперэхогенных дающих отчетливую акустическую тень (рис холецистите основные ультрасонографические признаки острого холецистита были связаны с изменением эхографичеекой структуры его стенки. При остром холецистите на ультрасонограммах определялось утолщение стенки желчного пузыря с в полости конкремент с ультразвуковой тенью за к потерей одновременной четкости и однородности ее изображения, на котором появлялись отчетливо ви димые слои, а также про тяженные анэхогенные зоны линейной формы, наличие которых являлось косвенным признаком деструктивных изменений стенки.
Результаты хирургического лечения желчнокаменной болезни в условиях ЦРБ
При планировании различных методов оперативного лечения у больных с ЖКБ и её осложнений основное внимание мы уделяли данным ультразвукового исследования желчного пузыря, желчных протоков и печени. Нами были исследованы и сопоставлены с операционными находками 277 сонограмм.
С учетом выработанных нами представлений и особенностей ультразвуковой картины при ЖКБ, мы дифференцированно подходили к определению методов оперативного лечения.
Критериями для этого были: 1. Увеличение размера желчного пузыря более 120 мм, особенно при наличии одиночного конкремента в области шейки желчного пузыря, что указывало на высокую вероятность развития острого обтурационного холецистита, водянки или эмпиемы желчного пузыря. 2. Увеличение толщины стенок желчного пузыря более 4 мм, свидетельствовшее о давности процесса, наличии хронической эмпиемы или водянки желчного пузыря. 3. Плохая визуализация, сморщенный желчный пузырь, большое количество конкрементов свидетельствовало о грубых морфологических изменениях. Подобные критерии в своих работах также приводят СЮ. Новиков, А. П. Уханов (1997), И. Верзакова, Р. Гарипов (1996). Ультразвуковыми критериями наличия спаечного и воспалительного процессов в подпеченочном пространстве были: сморщивание желчного пузыря, резкое утолщение его стенок, отсутствие просвета при множественных конкрементах в нем.
На основании ультразвуковых критериев ЖКБ, спаечного и воспалительного процессов в области билиарной зоны, с учетом анамнеза заболевания и данных лабораторного исследования мы разделили больных на 4 группы. В первую группу вошли больные с острым и хроническим калькулёзным холециститом, с минимальными и умеренно выраженными явлениями спаечного процесса в окружающих тканях -115 (41,5%).
Вторую группу составили больные с острым и хроническим калькулёзным холециститом, со значительно выраженным перивезикальным спаечным процессом (шейка желчного пузыря не идентифицируется из-за наличия гиперэхоген-ных ярких однородных структур вокруг неё), с ультразвуковыми признаками отключённого желчного пузыря, эмпиемой, острым деструктивным холециститом-141 (50,9%).
Третья группа - это больные с холедохолитиазом, патологией терминального отдела холедоха -19 (6,9%).
Четвертая группа - пациенты с разлитым перитонитом, обширным спаечным процессом после операций на органах брюшной полости - 2 (0,7%).
Анализ полученных данных показал, что эффективность УЗИ весьма высокой была у лиц с хроническим калькулёзным холециститом.
Из 277 сонограмм в ходе операций результаты УЗИ были подтверждены у 96,4% (табл. 10). Эффективность ультразвукового исследования при диагностике хо лецистохоледохолитиаза
Метод исследования Количество исследований Правильный диагноз Ошибочный диагноз УЗИ 277 (100%) 267 (96,4%) 10(3,6%)
Среди больных с ошибочными диагнозами у 6-ти они были ложноотрица-тельными и у 4-х - ложноположительными. У 2-х пациентов с ложноотрицатель-ным диагнозом причиной ошибки оказались мелкие конкременты от 0,3 до 0,4 мм. в устье пузырного протока. В других наблюдениях желчный пузырь состоял Существуют три основных способа выполнения холецистэктомии - классический открытый (ОХЭ), лапароскопический (ВЛХЭ) и из мини-доступа по М.И. Прудкову (МХЭ). Ни один из этих методов не может считаться универсальным, каждый из них обладает известными преимуществами и недостатками. Индивидуальный подход к выбору метода оперативного лечения у каждого конкретного пациента способен улучшить результаты оперативного лечения ЖКБ.
Основными местными критериями выбора способа ХЭ является наличие и степень выраженности изменений в желчном пузыре, внепеченочных желчных протоков, окружающих тканях. Среди общих показателей наибольшее значение имеют адаптационные возможности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. При оценке выраженности местных изменений при хроническом холецистите наиболее информативны данные ультразвукового исследования. При остром воспалении желчного пузыря необходим, кроме этого, учет длительности заболевания и выраженности деструкции.
На основании проведенных исследований, мы пришли к следующим заключениям: 1. ОХЭ остаётся методом выбора при остром холецистите, осложнённом желчным перитонитом и во всех случаях с заведомо значительными техническими трудностями.
2. ВЛХЭ показана при хроническом холецистите у больных с высокими и умеренно сниженными адаптивными возможностями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, за исключением случаев с наличием вторично сморщенного желчного пузыря, обширного рубцового перипузырного инфильтрата, диагностированных до операции билиодигестивных свищей.
3. МХЭ можно проводить при невысоких адаптивных возможностях сердечнососудистой и дыхательной систем и умеренной выраженностью перипроцесса.
4. Пункционно-катетерные методы лечения под контролем ультразвука или лапароскопа показаны больным, которым другие методы оперативного лечения из двух камер. Одна из камер, не содержащая конкремент, принималась за неизмененный желчный пузырь, а вторая была не замечена или принималась за петлю кишечника. При изучении макропрепарата желчного пузыря в 2-х случаях была истинная и в 2-х - рубцовая перегородка.
Примером может служить следующее наблюдение: больная М., 54 лет, история болезни № 4598. Поступила с жалобами на приступообразные боли в правом подреберье. В течение 2-х лет беспокоит боль, по поводу чего неоднократно обследована в ЦРБ и Приморской краевой клинической больнице № 1 г. Владивостока. При УЗИ определялся нормальный желчный пузырь со стенкой до 0,3 мм, размерами 8x3 см. Однако, несмотря на это, учитывая выраженный болевой синдром, после обследования больная оперирована. На операции была выявлена ЖКБ. Желчный пузырь 16 х 4см, в центре - рубцовая перетяжка, с формированием желчного пузыря в виде песочных часов, в нижней части которого найден конкремент 3x3 см.
