Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 7
Глава 2. Материал и методы 23
Глава 3. Клинические, микробиологические и морфологические изменения при лечении гнойных ран миниинвазивными вмешательствами с использованием окклюзионных интерактивных повязок 40
Глава 4. Миниинвазивные вмешательства с использованием окклюзионных интерактивных повязок при лечении больных с гнойной раной, трофической язвой, синдромом диабетической стопы и их результаты 65
Заключение 83
Выводы 91
Практические рекомендации 92
Указатель литературы 93
- Клинические, микробиологические и морфологические изменения при лечении гнойных ран миниинвазивными вмешательствами с использованием окклюзионных интерактивных повязок
- Миниинвазивные вмешательства с использованием окклюзионных интерактивных повязок при лечении больных с гнойной раной, трофической язвой, синдромом диабетической стопы и их результаты
Клинические, микробиологические и морфологические изменения при лечении гнойных ран миниинвазивными вмешательствами с использованием окклюзионных интерактивных повязок
Грануляционная ткань (ГТ) трофических язв венозной этиологии значительно отличается от гнойных ран. У большинства больных на фоне плотной фиброзно-рубцовой ткани формируются различной величины и формы узлы рыхлой и богатой потерявшими вертикальную ориентацию сосудами ГТ. Ткань приобретает ячеистое строение. Внутри узлов располагаются многочисленные сосуды и аргирофильные коллагеновые волокна. Ячеистый характер ГТ объясняется, по-видимому, выраженной извилистостью сосудов, благодаря чему последние теряют строго вертикальную ориентацию, а в срезах создается картина наличия множества сосудов.
Извилистость сосудов обусловлена активной пролиферацией и ростом эндотелиоцитов, за что, очевидно, ответственны макрофагами, обладающие способностью стимулировать миграцию и пролиферацию эндотелиальных клеток. При физиологическом заживлении ран устранение гипоксии в ГТ является сигналом, тормозящим секрецию Мф ангиогенных факторов. Однако, при развитии трофических язв вследствие нарушения репарации устранения гипоксии не происходит и, очевидно, продолжается секреция Мф ангиогенных стимуляторов.
У больных с существованием трофических язв более 6-ти месяцев в большинстве язв условно можно выделить 3 слоя: глубокий слой склерозированной жировой клетчатки, фиброзно-рубцовый слой и поверхностный лейкоцитарно-фибринозный слой.
При сосуществовании язвы более 2-3 лет фиброзно-рубцовый слой заполняет весь раневой дефект, распространяясь из глубины раны до фибринозно-лейкоцитарного слоя. Для длительно существующих трофических язв также характерно наличие волн вторичного некроза и воспаления, сменяющихся формированием очагов ГТ.
Отличительной особенностью длительно существующих трофических язв является резкое изменение микроциркулягорного русла, проявляющееся наличием внутрисосудистых, сосудистых и внесосудистых признаков нарушения микроциркуляции. В просвете сосудов (капилляры, артериолы, венулы) часто определяются гемолизированные эритроциты и микротромбы смешанного характера.
У большинства больных содержание Мф в ГТ трофических язв значительно снижено, гистологические и ультраструктурные признаки свидетельствуют об их низкой функциональной активности.
Нестойкость неполноценной ГТ к повторным разрушениям объясняется не только сосудистыми, метаболическими и иммунопатологическими расстройствами, но и дефектным фибриллогенезом, проявляющимся в образовании несовершенных форм коллагеновых фибрилл.
Также, как и при других видах осложненных ран, значительно реже встречаются макрофагально-фибробластические контакты и появляются межклеточные контакты, обычно не выявляемые в заживающих ранах: лимфоцитарно-макрофагальные, лимфоцитарно-плазмоцитарные, контакты между плазматическими клетками, а также между ПЯЛ и Фб, что, очевидно, свидетельствует о выраженном нарушении межклеточного взаимодействия и стереотипной кинетики заживления в трофических язвах.
Таким образом, изменения сосудов предшествуют развитию язв и выявляются в ГТ, возникающей на месте дефекта. Расстройства микроциркуляции являются одним из ключевых патогенетических факторов, ведущих к пролонгированию и извращению воспалительных процессов, торможению репарации. Тендер-Вет используемый в клинике при местном лечении ран мягких тканей, оказывает положительное влияние на течение раневого процесса способствует уменьшению воспалительных изменений, нормализации системы микроциркуляции (Рис. 1 а б в г морфологические), активации макрофагальной реакции, восстановлению нарушенного межклеточного взаимодействия и стимуляции репаративных процессов. Это проявляется в ослаблении нейтрофильной инфильтрации и отечности тканей, повышенной проницаемости стенок сосудов, увеличении числа и активных Мф, макрофагально-фибробластических контактов, усилении пролиферации и дифференцировки Фб, процессов фибриллогенеза, что ускоряет формирование и созревание ГТ, сокращает сроки подготовки раны к пластическим методам закрытия.
При лечении трофических язв с помощью Тендер-Вет отмечается выраженная реакция стимулирования репаративных процессов во II фазе. Уменьшаются воспалительные явления: экссудация, нейтрофильная инфильтрация, отек ткани. В ране появляются крупные Мф, имеющими ультраструктуру активно фагоцитирующих клеток с последующим формированием макрофагально-фибробластических контактов. Активизируется пролиферация и дифференцировка Фб, а также синтез и фиброллогенез коллагена.
Миниинвазивные вмешательства с использованием окклюзионных интерактивных повязок при лечении больных с гнойной раной, трофической язвой, синдромом диабетической стопы и их результаты
Оперативное (хирургическое) вмешательство традиционно включает оперативный доступ и оперативный прием. При этом оперативный доступ имеет достаточное число степеней свободы; оперативный прием, непосредственно обеспечивающий достижение поставленной цели исключает вольную трактовку этого термина и основан на результатах клинических и фундаментальных исследований патологии человека и имеет минимум вариантов.
С этих позиций путь совершенствования техники хирургических вмешательств за счет оперативного приема можно признать более тернистым, но необходимым. Таким образом, совершенствование техники хирургических вмешательств при гнойной ране, то есть хирургической ее обработки, может проводиться в нескольких направлениях, основными из которых остаются, во - первых, использование новых способов и методов физической, химической, физико- химической и биологической резки и деструкции ткани; во- вторых, повышение качества диагностики на границе здоровая ткань/ некроз и, в- третьих, поиском ( теоретическое обоснование, экспериментальное подтверждение и клиническая апробация ) альтернативных способов и методов, отвечающих здравому смыслу.
Хирургическое вмешательство при гнойной ране, всегда преследует целью создание условий для ее заживления и может проводиться разными методами, но до сих пор главную роль отводят своевременности и адекватности операции, среди последних важное место справедливо принадлежит первичной хирургической обработке и некрэктомии.
Первичная хирургическая обработка ран является наиболее частым оперативным вмешательством, цель которого заключается в предупреждении раневой и госпитальной инфекции, обеспечении благоприятных условий для заживления раны.
Хирургической обработке подлежат все случайные, то есть инфицированные раны, за исключением: а) небольших поверхностных кожных ран; б) сквозных пулевых ран с узким входным и выходным отверстиями или при отсутствии повреждения крупного кровеносного сосуда или внутренних органов; в) множественных поверхностных, то есть не проникающих через апоневроз слепых ран, нанесенных мелкими металлическими осколками.
Правильная техника первичной хирургической обработки ран должна состоять из следующих основных моментов: 1) Обработка (туалет) окружности раны; 2) Полный осмотр раны; 3) Удаление жидкой крови, кровяных сгустков, различных инородных тел (осколки костей, металла, дерева, обрывки одежды и т.п.) и обрывков тканей; 4) Иссечение всех явно нежизнеспособных участков раздавленных и размозженных тканей (особенно мышц), а также тканей, обреченных в дальнейшем на омертвление ( например, кусочков тканей, висящих на бессосудистой ножке).
Четвертый момент представляет особый интерес, т.к. иссечение имеет целью отнюдь не превращение случайной, т.е. загрязненной раны в незагрязненную ( как иногда ошибочно думают), а лишь удаление всего явно нежизнеспособного, могущего в дальнейшем способствовать развитию инфекции, и создание благоприятных условий для последующей регенерации тканей и заживления ран.
Поэтому было бы ошибочными ставить перед собой задачу достичь полного иссечения инфицированных тканей. Иссечение неповрежденных тканей во время хирургической обработки является ошибкой.
После хирургической обработки края и дно раны должны составлять жизнеспособные ткани, что определяется внешним их видом и появлением капиллярного кровотечения. Тщательный гемостаз является одним из главных условий доброкачественной хирургической обработки ран; Закрытие раны с помощью швов производится тотчас после первичной хирургической обработки раны или в ближайшие дни.
Если радикальность и надежность хирургической обработки ран вызывают сомнения или после нее при сближении краев раны возникает натяжение, то закрытие раны глухим швом является ошибкой. Рану оставляют открытой, рыхло тампонируют или дренируют и лишь в дальнейшем, в зависимости от ее клинического течения, решают вопрос о возможности закрытия швами или пересадкой кожи(Хромов Б.В.,1972). Таким образом, хирургическое воздействие на гнойную рану, всегда преследует целью создание условий для ее заживления и может проводиться разными методами. Миниинвазивные вмешательство включает в себя пункционный способ, рассечение гнойного очага, макро- и микроскопические некрэктомии лекарственными средствами. Собственно хирургическое вмешательство выполняется одномоментно. Окклюзионные интерактивные повязки представляют принципиально новый способ лечения гнойных ран, т.е. лечение во влажной постоянной среде, который может применяться самостоятельно, либо после оперативных вмешательств. Лечение во влажной среде включает постоянное удаление некрозов на уровне не доступном невооруженому органу зрения человека.
Основные преимущества лечения гнойных ран во влажной постоянной среде заключены, по - первых, в постоянно-принудительном удалении нежизнеспособных клеток, экссудата, лейкоцитов. Во- вторых, в профилактике образования крупных некрозов. В- третьих, снижении энергетических затрат для преодоления структурной устойчивости каркаса из эластичных и коллагеновых волокон. Для определения медицинской эффективности проведен анализ лечения больных с гнойными ранами окклюзивными интерактивными повязками и традиционным методом, включающим известные мази и антисептики. Выбор антибактериальных химиопрепаратов, способов экстракорпоральной детоксикации, показаний к оперативному лечению и методик их выполнения, способов обезболивания не отличались в основной и контрольной группах больных. Отличие состояло именно в повязках, которые отличались по механизму их воздействия на рану. Специального подбора больных для основной группы не проводилось, руководствовались желанием оказать своевременную и необходимую помощь, с учетом стадийности течения раневого процесса в гнойной ране и методическими рекомендациями к примененным окклюзионным/окклюзивным повязкам.
Тяжесть состояния больных определяла показания для лечебных мероприятий, которые не отличались в основной и контрольной группах больных, в том числе детоксикации, противовоспалительной терапии, прежде всего, средствами антибактериальной химиотерапии широкого спектра действия до определения видовой принадлежности микроорганизмов и их индивидуальной чувствительности к антибиотикам, но главным оставался выбор показаний к оперативному вмешательству и его объем, что отражено в табл. 20.
