Введение к работе
Актуальность работы
Ожоговая травма в развитых странах является одним из самых распространенных видов повреждений мирного времени. По данным ВОЗ на термические поражения приходится 6% от всех травм, при этом число пострадавших в промышленно развитых странах постоянно возрастает. Ежегодно в России регистрируется более 800000 случаев ожогов различной тяжести, и частота их составляет 300-350 случаев на 10000 населения. [Алексеев А.А. с соавт., 2008, Рыбаков А.А., 2009]. На протяжении последних лет ожоги прочно сохраняют за собой второе место в общей структуре травматизма, а лечение обожженных является сложным и высокозатратным процессом [Hcrdon D.N. at all., 2002, Orgill D.P. at all., 2009]. В Москве за последние 6 лет структура суммарных показателей медицинских последствий ЧС, связанных с пожарами, свидетельствует, что из общего числа пострадавших 53% были госпитализированы в ожоговые центры (ежегодно более 2000 человек, из которых около 80% являются людьми трудоспособного возраста), при этом летальность составляет 16,5% [Смирнов СВ., 2008].
Анализ распределения больных, поступивших в ожоговый центр НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского за последние 5 лет, показал, что наиболее распространенным ожоговым поражением являются ожоги II-IIIA степени (более 70% пострадавших), что согласуется с данными литературы [Ермолов А.С. с соавт., 2008, Дедовский С.Н. с соавт., 2008]. Обширность этих ожогов во многом определяет тяжесть травмы и ее прогноз. Несмотря на способность к самостоятельной эпителизации за счет сохранившихся клеточных элементов дериватов кожи, процесс заживления занимает длительный период, является трудоемким, часто сопровождается формированием гипертрофических и келоидных рубцов, что представляет не только косметическую проблему, но и приводит к значительному проценту инвалидизации пострадавших. Из общего числа инвалидов в России обожженные составляют до 23% [Сарыгин П.В., 2005, Бодун Р.Д. с соавт., 2008].
У больных с обширными ожоговыми поражениями кожи в большинстве случаев развивается ожоговая болезнь. Патологические процессы в организме, обусловленные утратой значимой доли кожного покрова, сопровождаются болевым синдромом, дегидратацией, присоединившейся инфекцией, эндогенной интоксикацией и полиорганной дисфункцией. Поэтому местное лечение ожоговой раны является
важнейшим компонентом в комплексной терапии тяжелообожженных [Парамонов Б.А. с соавт., 2000, Herdon D.N., 2002].
Для лечения ожогов используют множество повязок, мазей, растворов. До второй половины XX столетия доминировал эмпирический подход к созданию перевязочных средств. В настоящее время патогенетически обоснованный выбор раневых покрытий заключается не только в обеспечении ранооберегающих функций, но и в оптимизации/стимуляции процесса ранозаживления [Назаренко Г.И. с соавт., 2002, Chaby G. et all., 2007, Singer A.J. et all., 1999]. Только в 80-е годы XX века были сформулированы основные требования к перевязочным материалам. Однако уникальность процесса заживления ран не позволяет создать универсальную повязку.
В настоящее время из более чем 3000 видов повязок, в особую группу выделяют покрытия, состоящие из нескольких компонентов и оказывающие стимулирующее действие на ранозаживление [Goldsmith S.P., 1996]. Эту группу составляют повязки на основе природных и синтетических полимеров, в ряде случаев с иммобилизованными лекарственными препаратами и/или ростовыми факторами. Матриксные белки, ростовые факторы и живые клетки кожи (кератиноциты и фибробласты) используют для создания биологических эквивалентов кожи человека — одного из наиболее перспективных направлений. Однако продукты высоких биофармацевтических технологий не получают широкого распространения в практической медицине из-за сложности их изготовления, малого срока годности и высокой стоимости [Саркисов Д.С., 1993, Расулов М.Ф., 2005, Назаренко Г.И. с соавт., 2002, Смирнов СВ. с соавт., 2003, Алексеев А.А., 2005, Metcalfe A.D. et all., 2007, Chaby G. et all., 2007].
Одной из фундаментальных задач современной медицины является изучение репаративной регенерации. Регуляция процессов репаративной регенерации тканей переходит с эмпирического уровня к научно обоснованным методам стимуляции сепаративных процессов. Знание механизмов регенерационного гистогенеза и механизмов действия стимулирующих веществ на конкретные клетки и ткани в определенные стадии раневого процесса становится основой разработки более эффективных методов лечения [КлишовА.А., 1984].
В конце ХХ-го века начали активно проводиться исследования свойств и роли резидентных стволовых клеток (СК) взрослого организма Накопленные за последние годы сведения позволяют по-новому рассмотреть процесс регенерации поврежденных тканей с учетом роли тканевых СК и их низкодифференцированных потомков. При оценке патогенетических особенностей раны принимают во внимание сохранность компартмента резидентных СК и оценивают важность влияния микроокружения (ростовых факторов,
хемо- и цитокинов) на функции СК на всех стадиях раневого процесса. [Шумаков В.И. с соавт., 2004, Ревенко Е.Б. с соавт., 2004].
Таким образом, остается актуальной задача поиска новых биотехнологических подходов к местному лечешпо ожоговых ран и разработки высокоэффективных раневых покрытий, обладающих патогенетически обоснованными свойствами, стимулирующими ранозаживление ожоговых ран 1IIA степени — наиболее распространенного термического поражения.
Цель исследования
Разработать и оценить клиническую эффективность биологической повязки на основе коллагена типа I с тромбоцитарным фактором роста (PDGF-BB) при местном лечении обширных ожоговых ран ША степени.
Задачи исследования
-
Разработать раневую повязку на основе коллагена типа I с PDGF-BB для лечения ожоговых ран IDA степени.
-
Определить и патогенетически обосновать показания и оптимальные сроки применения разработанной повязки для лечения ожоговых ран ША степени.
-
Разработать методы защиты пласта неоэпителия, формирующегося на раневой поверхности под предлагаемой повязкой.
-
Провести клинико-морфологический анализ особенностей репарации эпителия и дермы ожоговых ран ША степени при использовании разработанной коллагеновой повязки.
J. Оценить клиническую эффективность использования разработанной раневой
коллагеновой повязки с тромбоцитарным фактором роста при лечении ожоговых ран ША
степени.
6. Провести сравнительный анализ состава микрофлоры и оценить уровень
микробного обсеменения поверхности ожоговых ран ША степени под биологическими
повязками и в контрольной группе.
Научная новизна:
На основе современных представлений о патогенезе ожоговой раны ША степени разработана биологически активная раневая повязка на основе коллагена типа І в сочетании с тромбоцитарным фактором роста и доказана ее клиническая эффективность.
Обоснована целесообразность применения биологически активной повязки в 1-2-е сутки после травмы.
Разработана жидкая аэрозольная полисилоксан-поликарбонатная повязка для защиты регенировавшего под влиянием разработанного раневого покрытия неоэпителия.
Морфологическое изучение биоптатов ожоговых ран на разных сроках раневого процесса при использовании разработанной повязки показало полную регенерацию эпителия кожи, который содержал все слои дифференцировки с хорошо выраженным роговым слоем.
Определены механизмы, обусловливающие сгимулирующее влияние разработанной повязки.
Практическая значимость:
Определено, что применение разработанной повязки для лечения ожоговых ран IIIA степени в ранние сроки после получения травмы позволяет в 2-3 раза сократить сроки регенерации полнослойного эпителия.
Отмечен хороший косметический и функциональный результат при применении разработанной повязки, выражающийся в восстановлении кожи без признаков формирования гипертрофического рубца с нормальной пигментацией и ростом волос, не выявлено нестабильности эпителиального пласта.
Лечение обширных ожоговых ран IIIA степени при помощи разработанной повязки позволило более чем в два раза сократить сроки стационарного лечения пострадавших и снизить риск инвалидизации пострадавших.
Внедрение результатов работы:
Повязки на основе коллагена типа I с тромбоцитарным фактором роста в настоящее время применяются в следующих лечебных учреждениях:
отделение острых термических поражений НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского;
детский ожоговый центр г.Москвы (9-ая детская клиническая больница им. Г.Н.Сперанского);
Саратовский центр термических поражений.
Апробация рябо і ы:
Диссертащш апробирована и рекомендована к защите на заседании проблемно-плановой комиссии Л' 9 НИИ СП им. Н.В.Склифосовского 16.12.2010 г.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 27 научных работ, из них в журналах рецензируемых ВАК - 6. Получено 2 патента на изобретение: патент № 2320349 «Способ лечения ожоговых ран» 27.03.08г., патент № 2314129 «Биологическая повязка для лечения ожогов» 10.01.08г.
Структура и объем диссертации
![Использование Nd-YAG лазера в хирургическом лечении мальформации Киари I-го типа [Электронный ресурс]](/i/i/4385/196740.png "Использование Nd-YAG лазера в хирургическом лечении мальформации Киари I-го типа [Электронный ресурс] Дмитриев Александр Борисович")
