Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Эпидемиология, патогенез и диагностика хронической венозной недостаточности при варикозной болезни нижних конечностей 11
1.2. Лечение хронической венозной недостаточности 24
Глава 2. Материалы и методы исследования 39
2.1 . Клиническая характеристика групп больных 39
2.2.Организация исследования 41
Глава 3. Материалы собственных исследований 47
3.1. Характеристика динамики изменений свертывающей системы крови, отечного и болевого синдромов у больных ХВН на почве варикозной болезни, пролеченных общепринятым способом 47
3.2. Характеристика динамики изменений свертывающей системы крови, отечного и болевого синдромов у больных ХВН на почве варикозной болезни, пролеченных детралексом 53
3.3. Характеристика динамики изменений свертывающей системы крови, отечного и болевого синдромов у больных ХВН на почве варикозной болезни, пролеченных детралексом и кардиомагнилом 58
Глава 4. Качество жизни пациентов с начальными проявлениями хронической венозной недостаточности 64
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 82
Выводы 107
Практические рекомендации 109
Список литературы 110
- Эпидемиология, патогенез и диагностика хронической венозной недостаточности при варикозной болезни нижних конечностей
- Клиническая характеристика групп больных
- Характеристика динамики изменений свертывающей системы крови, отечного и болевого синдромов у больных ХВН на почве варикозной болезни, пролеченных общепринятым способом
- Качество жизни пациентов с начальными проявлениями хронической венозной недостаточности
Введение к работе
Актуальность проблемы обусловлена высокой частотой хронической венозной недостаточности (ХВН), возникающей при патологии вен, как правило, на фоне варикозной болезни нижних конечностей (ВБНК). Она встречается у 45-63% людей трудоспособного возраста (Ханевич М.Д. с соавт., 2003; Labropoulos N. 2004; Петухов В.И., 2006).
Значительное количество работ, посвященных этой проблеме, рассматривают проблему преимущественно с точки зрения осложненных язвенными поражениями кожных покровов нижних конечностей, стационарного и оперативного лечения (Беляев М.В. и соавт.; 2007).
Считается, что наиболее радикальным методом устранения флебоги-пертензии является хирургическая операция. Вместе с тем, оперативное вмешательство, по данным литературы (Кириенко А.И, Богачев В.М.,2007) показано лишь у 10-15% больных; оно противопоказано у лиц пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, при несостоятельности клапанов глубоких вен. Кроме того, довольно высока частота рецидивов в послеоперационном периоде, которая достигает 40% (Золотухин И.А. с соавт., 2007). В связи с этим большое значение приобретает консервативное лечение, которое является практически основным лечебным пособием, улучшающим качество жизни пациента. (Стойко Ю.М. и соавторы, 2001 год).
Лишь в единичных работах изучались вопросы, касающиеся коррекции флебогемодинамики и уменьшения степени проявлений ХВН в амбулаторных условиях (Иванов Е.В.,2006), с учетом возраста больных (Низамов Ф.Х. с соавт, 1999). И уже совсем в незначительном количестве исследований представлены сведения об изменениях свертывающей системы крови, ее динамика по возрастам, в процессе лечения, применения антиагрегантных препаратов для уменьшения проявлений ХВН.
Учитывая тот факт, что оперативное вмешательство показано лишь 10-20% больных, возникает необходимость разработки тактики консервативного ведения с применением препаратов топического и системного действия для таких больных в амбулаторных условиях (Низамов Ф.Х. и соавт., 2003).
Приводимые в литературе оценки качества жизни больных с ВБНК, осложненной ХВН, как правило, проводятся после оперативного и стационарного лечения и осложненных формах заболевания. Вместе с тем, подавляющее большинство больных проходят лечение в условиях поликлиник. Количество работ, освещающих качество жизни больных с патологией вен при консервативном лечении также незначительно.
Несмотря на большое количество исследований, посвященных хронической венозной недостаточности (ХВН), многие стороны проблемы до настоящего времени остаются не до конца изученными. Предложенные алгоритмы выбора метода лечения учитывают различные варианты либо оперативного вмешательства, или же посвящены разбору тяжелых форм с поражением кожи нижних конечностей в виде трофических венозных язв. Отсутствуют методики дифференцированного подхода к лечению более легких степеней этой патологии в амбулаторных условиях. Вместе с тем, адекватная амбулаторная помощь населению обозначена в качестве одной из приоритетных задач в Национальном проекте «Здоровье».
Проблемы ХВН ежегодно обсуждаются на конференциях и симпозиумах с участием крупнейших отечественных и зарубежных ученых, где рассматриваются преимущественно, вопросы стационарного и хирургического лечения (Бурлева Е. П. с соавт., 2003; БогачевВ. Ю. с соавт., 2004; Беляев М.В. и соавт., 2007).
Хроническая венозная недостаточность — не самостоятельная нозологическая единица, а симптомокомплекс (синдром), возникающий при ряде заболеваний, являющийся их следствием и характеризующийся застоем или извращением кровотока в системе полых вен, в первую очередь, нижних конечностей (Савельев В. С. с соавт., 2001; Ханевич М. Д. с соавт., 2003).В по -6 следние годы активно обсуждается вопрос значения агрегации форменных элементов крови и их адгезия к сосудистой стенке с развитием процесса, называемого тромбоцитарно - лейкоцитарно - эндотелиальной агрессии (Петухов В.И., 2006; Магомедов М.С., 2008). Варикозная и посттромботическая болезни являются наиболее частыми причинами развития ХВН, на долю ан-гиодисплазий (синдром Клиппель-Треноне, болезнь Ф. Парке Вебера— Рубашова) приходится не более 1% (Servelle М., 1985).
В России ХВН страдает до 35% трудоспособного населения крупных городов и более 50% пенсионеров (Ханевич М. Д. с соавт., 2003). Имеются единичные работы, посвященные изучению влияния возраста, стажа заболевания на течение ХВН (Кабиров А.В. с соавт., 2007).
При этом абсолютное большинство таких пациентов должны лечиться в амбулаторных условиях, однако такого лечения они практически не получают, По сводным данным В.И.Петухова (2006) число нелеченных больных с явлениями ХВН на фоне варикозной болезни достигает 56,9%, а еще 29,3% получают лишь эпизодическое лечение.
Хроническая венозная недостаточность приводит к резкому снижению качества жизни (Franks P. J., Moffatt С J., 2001; Инцертов М.А., 2005; Иванов Е.В., 2006; Меняйленко О.Ю., 2008). В немногочисленных работах, посвященных изучению качества жизни у пациентов с ХВН, рассматривалось его изменение после различных вариантов оперативного лечения (Чукин С.А., 2004; Инцертов М. А., 2005). Вместе с тем остается открытым вопрос о качестве жизни пациентов с ХВН, получающих лечение в амбулаторных условиях.
Патогенез развития хронической венозной недостаточности весьма сложен и включает, наряду с другими факторами, нарушения гемокоагуля-ции и фибринолиза (Dormandy А., 1997). Некоторые показатели гемостаза могут служить маркерами тяжести ХВН и помогать в прогнозировании коррекции нарушений флебогемодинамики (Blomgren L. et al., 2001). При этом очень мало исследований, касающихся динамической оценки изменений показателей гемостаза у пациентов с ХВН.
Длительное время считалось, что лечение ХВН должно быть оперативным; оно, в основном заключается в устранении вертикального и горизонтального рефлюксов по перфорантным и коммуникантным венам (Кришто-пов А.П. и соавт., 2006). Однако практика показывает, что даже блестяще выполненная операция не гарантирует полного излечения ХВН, равно как и не всегда предотвращает дальнейшее прогрессирование заболевания. Это говорит о необходимости комплексного подхода к лечению ХВН с использованием современных венотоников в комбинации с современными антикоагулянтами и антиагрегантами. Кроме того, существует значительное число пациентов, которые категорически отказываются от проведения какой бы то ни было операции (Петухов В.И., 2003). В литературе есть указания на целесообразность широкого использования не оперативных методов лечения: во-первых, достижение результата часто осуществимо нехирургическим путем; во-вторых, предотвращение дальнейшего развития заболевания невозможно без помощи консервативных средств (Кириенко А. И. с соавт., 2003).
Как указывают C.J. Moffat, P.J. Franks (2004), до настоящего времени не существует единой тактики лечения ХВН, возникшей на почве заболеваний периферических вен в ранних стадиях заболевания, особенно, в условиях поликлиники, с учетом возрастных особенностей течения заболевания. В отечественной литературе практически отсутствуют работы, посвященные оценке качества жизни больных с ранними стадиями ХВН, без язвенных осложнений со стороны кожных покровов и получающих лечение в амбулаторных условиях. В незначительном количестве работ, носящих в основном характер тезисов, приводятся фрагментарные данные по изменениям показателей свертываемости крови в возрастном аспекте и динамика их в процессе лечения. Не разработаны патогенетически обоснованные методики лечения ХВН, которые можно было бы использовать в амбулаторно-поликлинических условиях. Указанные положения легли в основу настоящей работы.
Эпидемиология, патогенез и диагностика хронической венозной недостаточности при варикозной болезни нижних конечностей
Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей (ХВН) является самым распространенным осложнением заболеваний периферических вен (Яблоков Е.Г., 1999; Allegra С, Cazio А., 2005). Высокий уровень поражения трудоспособной части населения, достигающий по разным оценкам экспертов от 40-50% до 68-73% (Labropoulos N., 2004; Черненко Д.Ф. с соавт., 2006; Клецкин А.Э. с соавт., 2007), позволяет говорить о ХВН как важной медико-социальной проблеме, с необходимостью решения которой в последние годы все чаще приходится сталкиваться Российскому здравоохранению (Агафонов В.Ф. и соавт., 2007; Калинина И.Н. с соавт., 2007; Клецкин А.Э., с соавт., 2007; Кудыкин с соавт., 2007).
Очевидно, что развитие ХВН - процесс, протяженный во времени, т.е. при условии выявления и лечения заболевания на ранних стадиях можно реально сократить количество или хотя бы продлить во времени появление тяжелых форм болезни, вместе с тем, недостаточно адекватное лечение ранних форм неизбежно приводит к прогрессированию заболевания с появлением тяжелейших форм.
Большую тревогу вызывает постоянное «омоложение» ХВН, которая еще в прошлом веке считалась болезнью пожилого возраста (Калинина И.Н. с соавт., 2007; Буданов П.В., Лебедев В.Н., 2008). Так, многоцентровое эпидемиологическое исследование, проведенное в Германии в 2001 году, выявили первые признаки ХВН у 14,8% школьников в возрасте 14-16 лет (Научное досье, 2001 год). Превалирование начальных стадий в общей структуре ХВН демонстрирует результаты ряда эпидемиологических исследований. В частности, в Германии (по данным Ассоциация флебологов, Бонн, 2002г.) ранние формы ХВН/ соответствующие более легким ее степеням, были отмечены у 9,6 и 59,1% от общего числа больных. Схожие данные были получены при скрининге работников промышленных предприятий г. Москва - у 62% из них были выявлены признаки ХВН, при этом у 70% больных отмечена уже вторая степень (Савельев В. С. с соавт., 2001). Однако многочисленные эпидемиологические исследования показывают, что с возрастом увеличивается как число больных, так и осложнения поражений периферических вен хронической венозной недостаточностью (N.Labropoulos, 2004).
При анализе данных анкетирования 8574 пациентов, пришедших на прием к врачу общей практики (терапевту), признаки и симптомы ХВН как основной повод обращения к врачу были выявлены у 71,5% (Шальнова С.А., 2005).
Хроническая венозная недостаточность — распространенное осложнение, в первую очередь, варикозной болезни нижних конечностей. По сводным данным Beebe-Dimmer J.L. et all., (2005), в Европе и США количество таких больных встречается в 40% у женщин и 17% - у мужчин (в среднем — 29%); по результатам исследований Р. Н. Carpentier (2000) и Р. Н. Carpentier et al., (2004), эти цифры составляют от 50,5% до 73% женщин и от 30,1% до 56% мужчин. Широкий разброс данных объясняется различной генетической предрасположенностью в разных популяциях, особенностями факторов риска (Савельев В. С. с соавт., 2001; Staffa R., 2002).
Распространенность ХВН у лиц от 30 до 70 лет по данным европейских флебологов, Научное досье (2004) в Европе составляет 25-50%. Среди работников крупных промышленных предприятий заболевания вен выявлены у 62%; в популяции старше 60 лет частота заболеваний вен, приводящих к развитию ХВН, достигает 80% (Кириенко А.И. с соавт., 2004). Среди пациентов с ХВН лишь 21,4% имеют выраженную симптоматику, в то время как у 46-68% больных клиническая картина заболевания протекает в стертой форме.
Как показали исследования М.Д. Ханевича с соавт. (2003), в России варикозной болезнью, которая считается доказанной причиной развития хронической венозной недостаточности, страдает до 35% трудоспособного населения крупных городов и более 50% пенсионеров. Общее количество страдающих ХВН достигает 71,5% (Научное досье, 2004 год), из них же до 2/3 больных с ранними стадиями ХВН не получают лечения. По данным F. N. Brand et all. (1988) и P. Lacroix et all. (2003), факторами риска развития ХВН на фоне варикозной болезни нижних конечностей (ВБНК) являются: женский пол, беременность, отягощенный семейный анамнез, пожилой возраст, ожирение и работа, связанная с длительным стоянием на ногах, определенные виды спорта (Калинина И.Н. с соавт., 2007). Характер работы играет особо важную роль в развитии ХВН (Staffa R., 2002; Ziegler S. et all., 2003). Вместе с тем и другие факторы имеют не меньшее значение. Среди них особого внимания подлежат повторные беременности и роды, гормональная контрацепция, избыточная масса тела, хронические запоры (Богачев В.Ю. 2006). Частота таких факторов риска по его данным, представлена в таблице 1.
Как видно из таблицы, наиболее важным фактором риска развития ВБНК, а в дальнейшем и клинической картины ХВН, считается повторные беременности и роды. Наследственность и избыточная масса тела также рассматриваются как частые факторы развития ВБНК. Исходя из вышеизложенного даже предложен алгоритм профилактических мер (Богачев В.Ю. 2006). Режим профилактики ХВН:
Регулярная гимнастика, длительные прогулки, бег и плавание, Не сидеть нога на ногу, Избегать длительных статических нагрузок, Контролировать массу тела, Не носить узкую и облегающую одежду, Носить обувь на низком и среднем устойчивом каблуке.
Клиническая характеристика групп больных
Для оценки эффективности различных способов безоперационного лечения ХВН выделено три группы больных, которые были сопоставимы по возрасту и полу, характеру и длительности основного заболевания. Они проходили обследование и получали лечение в ММЛПУ «Городская поликлиника №10» г. Тюмень (главный врач - к.м.н. Шутова И.А.) в 2005-2008 годах. Среди больных подавляющее большинство составили лица женского пола (198 из 223 - 90%). Возраст колебался от 38 до 80 лет (средний составил 65,2). Для сопоставимости полученных результатов с точки зрения доказательности, во.всех трех группах методы обследования были одинаковыми. Для получения сравнительных результатов в группы набирались лица, которые в течение последнего года лечения не получали.
Первая группа (п=52) сформирована из больных, получавших лечение препаратами: настойка конского каштана (Эскузан суточная доза 90 капель) и никотиновая кислотой (суточная доза — 0,15). Данная группа, пролеченная с использованием общепринятых лекарственных средств и стандартной топической терапии, явилась контрольной для сравнения с другими группами. Все пациенты были женщины в возрасте от 46 до 77 лет. Длительность проявлений ХВН колебался от 5 до 22 лет. Эта группа больных была сформирована в начальном этапе работы, ранее лечились традиционно.
Во вторую группу (п=57) вошли больные, которым применялась системная и топическая терапия современным венотоническим препаратом дет-ралекс, который относится к группе микронизированных диосминов и в настоящее время считается «золотым стандартом» консервативного лечения ХВН. В этой группе также были только лица женского пола в возрасте от 38 до 68 лет. Стаж клинических проявлений ХВН колебался от 3 до 20 лет. Ранее, исключая последний год, они периодически получали традиционную терапию.
В третью группы (п=114) вошли больные, которые получали системную топическую терапию флеботоником детралекс в комбинации с современным антиагрегантным препаратом кардиомагнил. В этой группе, кроме 82 женщин, были и 32 мужчины. Тактика по отношению к ним раньше была аналогичной в, других группах. Возраст больных был в пределах 43-82 года. Статистическая обработка полученных результатов выраженных различий по полу не выявила, поэтому больные по половому признаку отдельно не рассматривались. Длительность существования клинических проявлений ХВН составил от 7 до 30 лет. Характеристика обследованных групп по полу, возрасту и группам представлена в табл. 3.
Нами исследованы, (при условии полного соответствия критериям включения и информированного согласия), пациенты, страдающие более легкими формами ХВН (С2-С5 классы по клинической классификации СЕАР; ХВН 2-3 степени по принятой российскими экспертами классификации (2000 год); коды по МКБ 10 -183.0,183.2). Количество больных в группах, их возраст и стаж заболевания статистически были сопоставимы — рис. 1.
В исследуемые группы не включались больные, у которых имелись трофические венозные язвы, проявления тромбоза глубоких вен, перенесшие оперативное лечение в течение предшествующего года, страдающие врожденными ангиодисплазиями (синдром Клиппель-Треноне, болезнь Парке Ве-бера-Рубашова); страдающие хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.
Характеристика динамики изменений свертывающей системы крови, отечного и болевого синдромов у больных ХВН на почве варикозной болезни, пролеченных общепринятым способом
Свертывающая система крови в данном исследовании характеризовалась показателями содержания фибриногена в плазме крови и протромбино-вого индекса (ПТИ). Они позволяют эффективно оценить тяжесть ХВН, связанного с повышением реологических свойств крови и формированием тромбов в просвете сосудов, дают возможность прогнозировать результат лечения. Отмечено, что изменения этих показателей могут свидетельствовать о выраженности воспалительной реакции в стенке венул, снижении ее эластических свойств. Кроме того, эти показатели наиболее часто применяются в поликлинических условиях. Представлялся целесообразным анализ показателей, характеризующих свертывающую активность крови по возрастам, так как при исследовании выявлялись определенные их отличия. Полученные результаты представлены в таблице 5. Как видно из данных таблицы, выявляются изменения содержания в сторону увеличения как фибриногена, так и протромбинового индекса в периферической крови, связанные с возрастом. Так, по мере старения имеется тенденция к повышению содержания ПТИ (с 80-88% в зрелом возрасте до 91% в старческом). Изменения лабораторных показателей по стажу заболевания практически не отличались от тех, что и фоновые. В группе больных, которым было назначено лечение общепринятыми методиками, включающими эскузан и никотиновую кислоту, содержание фибриногена и ПТИ в периферической крови изменялось незначительно -табл.5. Так, в возрастной группе 35-45 лет, снижение фибриногена через пол тора месяца лечения произошло (по сравнению с исходным) на 4,6-6,6%, а ПТИ - на 0,3%. Примерная картина сохранялась и в последующих возрас тных группах. Более выражено уменьшение параметров содержания фибри ногена и ПТИ у лиц пожилого и старческого возраста: снижение содержания первого показателя произошло на 7,3%, ПТИ —3,0%. Вместе с тем, до- вольно часто изменения содержания фибриногена и ПТИ в периферической крови оказываются статистически недостоверными. Процентное соотношение содержания фибриногена и ПТИ (по сравнению с показателями до лечения, которые приняты за 100 процентов) представлено в табл. 6. Курс лечения общепринятыми препаратами приводило к уменьшению содержания факторов свертываемости в периферической крови; фибриногена через полтора месяца в среднем на 6,6%, через три месяца - 12,3%. В меньшей степени выявлялись изменения со стороны ПТИ - отмечено снижение его лишь на 3,0% в середине курса и на 5,4% к концу курса лечения. Характерными для данной группы больных были скачкообразные изменения содержания ПТИ и фибриногена. Так, колебания последнего составляли от 4,6 до 9,9% в середине курса, к концу - 12,2-16,4%. Снижение ПТИ определялся к полутора месяцам с начала лечения в пределах 0,3-3,0%, к концу курса - 4,1-6,3%. Как видно из данных таблицы, снижение показателей свертываемости крови при общепринятом лечении весьма мало выражены. Таким образом, при общепринятом лечении отмечается снижение содержания фибриногена в периферической крови, однако, показатели их в процессе лечения значительно колеблются, что может привести к различного рода осложнениям, в том числе и тромбоэмболическим, что нередко наблюдается у таких больных.
Качество жизни пациентов с начальными проявлениями хронической венозной недостаточности
Оценка качества жизни больных с начальными формами хронической венозной недостаточности была проведена на основе анализа опросников CIVIQ 2, который адаптирован для применения у больных с патологией сосудов нижних конечностей. Они заполняли анкету, как перед началом курса лечения, так и после. По данному опроснику на первом месте стоит характеристика боли. На вопрос - в последние 4 недели испытывали ли Вы боль в области лодыжек и голеней, если да, то какой интенсивности? дали ответ перед общепринятым методом лечения из 52 больных: - очень сильная боль - 2 (3,8%), - сильная боль - 30 (57,6%), - умеренная боль — 20 (38,8%). Вместе с тем, анализ болевого синдрома по возрастам выявил определенные закономерности, которые представлены в таблице 17. Выраженный болевой синдром в первой группе больных был только у двух больных пожилого и старческого возраста, что составило 3,8% от общего количества. В большинстве случаев наблюдений была сильная боль — 57,6%, в менее чем в четверти случаев же - боль расценивалась как умеренная - 20 (38,4%). После проведения курса лечения были отмечены следующие результаты: очень сильной боли не стало ни у одного больного, сильная боль осталась у 14, что составило 23%, умеренная боль - у 29 (55,8%). Кажущееся увеличение числа больных с умеренной болью связано с уменьшением количества больных с сильной болью. По возрастам очень сильная боль прошла у всех больных, сильная по всем возрастным группам перешла в градацию умеренной боли практически у половины больных. У больных, которым было назначено лечение современным венотоником детралексом (п —57) очень сильная боль встретилась у 5 больных (8,8%), сильная - 41 наблюдении (71,9%) и умеренная - в 11 случаях (19,2%о). После курса лечения очень сильная боль прошла у всех больных, сильная боль осталась у 9 (15,8%), умеренная же наблюдалась у 24 (42,1%) больных. Характеристика болевого синдрома по возрастам представлена в таблице 18. Как и в первой группе, очень сильная боль по субъективной оценке выявлялась у лиц, начиная с 55 лет, выраженный болевой синдром остался после курса лечения лишь у одного больного в возрасте 76 лет. В градацию умеренной боли после лечения перешли 24 человека из 57, что можно считать хорошим результатом. Характеристика болевого синдрома по шкале CIVIQ 2 в третьей группе больных (получивших лечение сочетанием детра-лекс+кардиомагнил), приведена в таблице 19. В этой группе из 114 человек очень сильная боль была отмечена у 39, что составило 34,2%. Следует отметить, что такой болевой синдром встречался практически во всех возрастных группах. Наличие сильного болевого синдрома отмечали 35 больных (30,7%). Умеренная боль присутствовала во всех возрастных группах, отмечалась у 33 (28,9%). В табл. 19 представлены данные субъективной оценки болевого синдрома в группе пациентов, получивших лечение комбинацией детралекс и кар-диомагнил. Из 114 человек очень сильную боль отмечали 35 больных (30,7%), сильный болевой синдром до лечения присутствовал у 36 (31,6%), а умеренная - у 43 (37,7%) пациентов. После проведенного курса лечения комбинацией препаратов было отмечено отсутствие очень сильной боли во всех возрастных группах, сильная боль также отсутствовала, умеренно выраженная боль наблюдалась у 17 (31,5%). На следующий вопрос - насколько Ваши проблемы с ногами беспокоили /ограничивали Вас в работе или повседневной жизни в течение последних 4 недель (оценка в баллах) были получены следующие ответы. Так, в первой группе у 6 больных выявлено, что эти проблемы их крайне ограничи- вали (11,5%), очень ограничивали у 19 (36,5%), умеренно ограничивали у 27 (51,9%), было закономерным выраженность этого показателя в старших возрастных группах. Динамика изменений этого показателя после проведения традиционного курса лечения комбинацией эскузан-никотиновая кислота представлена в таблице 20. После проведенного курса лечения было отмечено улучшение этого показателя. Жалобы на крайнюю ограниченность функций исчезли полностью во всех возрастных группах, до 17,3 % снизился симптом очень ограниченности функций (9 больных).
