Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема раннего выявления и лечения больных эндемическим зобом до настоящего времени не потеряла актуальности. Внимание к ней обусловлено стабильно большим числом пациентов, нуждающихся как в оперативном, так и в консервативном лечении,а также отсутствием новых радикальных мер,позволивших бы полностью устранить данное страдание. Сведения о состоянии зобной эндемии в России неоднозначны, но общим для большинства сообщений является утверждение о том, что увеличилось число больных с узловыми заболеваними щитовидной железы,нуждающихся в хирургическом лечении (И.И.Дедов с соавт., 1992; Е.А.Валдина, 1993; А.Ф.Ро-манчишен,1994; G.Hintze,1994). Рост числа пациентов с узловым эндемическим зобом настораживает, так как в настоящее время доказана связь между ним и раком щитовидной железы, аденомами и аутоиммунным тироидитом ( М.П.Павловский с соавт., 1992; Г.А.Герасимов, Н.А.Петунина,1993;Г.Н.Гагаркин с соавт., 1994;J.Dann et al.,1990; H.L. Kristensen et el.,1995; S.A.Abu Eshy et al.,1995).
Понятен интерес хирургов к вопросам этиологии и развития узловых заболеваний щитовидной железы. Все чаще появляются публикации о том,что одной из важнейших причин возникновения различных заболеваний, в том числе и патологии щитовидной железы, необходимо считать последствия экологических сдвигов (Л.А.Лисенкова с соавт., 1991;Е.А.Холодова с соавт,1992; В.В.Старинский с соавт.,1994; Н.И.Загребина с соавт.,1995). Попытка объяснить отрицательную динамику одним лишь сохранением йододефицита наталкивается на серьезные контрдоводы. Имеются работы, в которых показано влияние внешних факторов на функцию и структуру щитовидной железы, однако оценка влияния их конкретно на развитие узлового зоба не нашла достаточного отражения ( В.И.Дедов с соавт.,1993; Е.Н.Лобыки-на,С.М.Брызгалина, 1996; Ю.Б. Кириллов с соавт.,1994).
Изменения в структуре патологии заставляют пересматривать и совершенствовать вопросы диагностики при узловых заболеваниях щитовидной железы. Основанием для этого является технический прогресс, развитие науки и техники, появление новых методик и аппара-
тов. Однако информативность методов далеко неоднозначна, в связи с этим важным является правильный подбор методик,позволяющих точно поставить диагноз при минимальных эко номических и временных затратах. Вопросы ранней диагностики и лечения зоба особенно актуальны для медиков эндемических регионов. В настоящее время ведутся разработки скрининг-систем, позволяющих проводить конкретные исследования, направленные на выявление признаков развивающейся патологии щитовидной железы (И.Б.Воронецкий с соавт., 1992; Ю.Н. Агапитов,199б). С появлением новых диагностических методик появилась возможность установить и уточнить диагноз с минимальными признаками заболевания. Но отсутствует четкое и ясное представление о применении этих методов на этапе раннего активного выявления эндемического зоба. Также отсутствуют данные о диагностической значимости ультразвукового и цитологического исследований,как скрининг-методов при различных нозологическим формах зоба.
Оказание хирургической помощи невозможно без выработки диагностической тактики и вариантов хирургических пособий в зависимости от выраженности патологического процесса. Рациональными и экономически оправданным являются рекомендации по использованию в качестве основных методик в диагностике узлов щитовидной железы ультразвукового исследования и тонкоигольной аспирацион-ной биопсии ( Ю.Н.Богин с соавт, 1992; И.Сигэмацу,1996; А.Д.Зубов., Ю.Э.Чирков, 1995). Значительная часть хирургов, особенно онкологи, считают, что выбор тактики должен строиться в первую очередь, исходя из данных морфологических исследований. В последние годы в нашей стране и за рубежом появилось большое число публикаций, отражающих различные аспекты использования аспирационной пункци-онной биопсии при заболеваниях щитовидной железы (С.Л.Внотчен-ко с соавт.,1993; П.С.Ветшев с соавт.,1995,1996; М.И.Бронштейн, И.В. Пантелеев,1997;К.С.С1агк et al.,1991; Q.Liu et al.,1995). Особый интерес представляет изучение места ее в скрининг-исследованиях,возможнос-тей различных модификаций забора материалам также изменения оперативной тактики при работе с патологическим очагом, морфологическая структура которого практически установлена.
Широкое применение УЗИ в клинической практике расширило диагностические возможности ( П.В.Имшинецкий.,1991; В.С.Паршин, 1994;В.Б.Анчуков с соавт.,1996; R.Gutekunst et al., 1991,1993), но вместе с тем возникли и новые проблемы. Выявление большого числа мелких узлов и кист привело к резкому крену в структуре патологии щитовидной железы. Варианты лечебной тактики при данной патологии спорны и не лишены серьезных недостатков (Л.А.Лисенкова, 1996).
Основной метод лечения узловых заболеваний щитовидной железы - хирургический. Длительная история хирургии щитовидной железы характеризуется изменением тактики от широчайших до максимально суженных показаний в зависимости от появления новых фундаментальных данных. В настоящее время не удалось сформировать единый подход к оперативному лечению узловых заболеваний щитовидной железы, существуют две полярные точки зрения в отношении объемов оперативного пособия при узловом зобе. Одни считают, что операция должна быть максимально радикальной, другие придерживаются щадящих, органосохраняющих операций. Сторонники первого мнения указывают на возрастающую частоту рака щитовидной железы, в том числе и микрокарцином (И.С.Агеев, 1992;Л.П.Жаворонкова, 1992;B.DAvanzo et al.,1995;R.v.Hee et al.,1995). Вместе с тем значительное число хирургов считает, что принципиальным должен быть подход, ориентированный на экономную резекцию щитовидной железы, особенно у детей (B.C.3eHKHH,1994;T.A.Angerpointner et а1.,1991).Исхо-дя из всего сказанного, несомненный практический интерес представляет изучение регенераторных процессов в железе при ее резекции, а также выбор оптимального объема резекции,который отвечал бы требованиям радикальности в отношении патологического очага и сохранности в отношении нормальной ткани. Возможность влияния па регенерацию позволила бы гарантировать гладкое течение послеоперационного периода и избежать нежелательного гормональных сдвигов.
Больные, оперированные по поводу заболеваний щитовидной железылребуют пожизненного диспансерного наблюдения,так как нет срока, который является гарантией от возможного рецидива заболевания. Особого внимания и прогнозирования на перспективу требуют пациенты, оперированные по поводу рака щитовидной железы (Г.И.
Лукомский с соавт.,1993;В.С.Алтунина,1996). Открытым остается вопрос рационального подбора диагностических методик, направленных на своевременное выявление рецидива заболевания. При анализе эффективности реабилитационных мероприятий у пациентов после операций на щитовидной железе используются различные способы, но не уточнено место и роль ультразвукового сканирования в оценке послеоперационного статуса. Основная сложность заключается в том, что метод должен не только установить наличие ткани щитовидной железы, но и определить выраженность морфологических изменений в ней. Единичные работы, освещающие роль УЗИ в послеоперационном мониторинге (Е.М.Гоч с соавт.,1994), выполнены на небольшом числе наблюдений.
Цель исследования. Целью исследования являлось улучшение ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения больных с узловыми заболеваниями щитовидной железы в эндемическом регионе за счет создания единой системы, включающей в себя раннее активное выявление больных с этой патологией с помощью современных диагностических методик, формирования индивидуального подхода к хирургической тактике и реабилитацию пациентов в послеоперационном периоде.
В соответствии с поставленной целью были сформулированы и определены следующие задачи исследования:
1 .Изучить изменение структуры патологии щитовидной железы у населения г.Ярославля (Верхнее Поволжье) и оценить влияние на частоту развития узловых форм эндемического зоба профилактических, демографических и экологических факторов.
2.Предложить новые подходы к оценке заболеваемости населения в эндемическом очаге и разработать комбинированные оценки прогнозирования развития узловых заболеваний щитовидной железы у различных групп жителей г.Ярославля с учетом воздействия неблагоприятных антропогенных факторов среды.
3.Разработать систему профильного двухэтапного инструментального скрининга узловых заболеваний щитовидной железы в эндемическом очаге на основе ультразвукового и цитологического исследований.
4. Разработать лечебно-диагностический алгоритм выявления и лечения узловых заболеваний щитовидной железы в эндемическом очаге.
5.Изучить варианты и особенности дооперационного обследования с точки зрения возможности планирования объема и техники операции, а также влияния его на оперативную тактику.
б.Исследовать у пациентов и в эксперименте процессы функционирования и регенерации тироидного остатка в зависимости от объема, техники оперативного вмешательства и морфологической структуры патологического процесса.
7.Разработать показания и методики малоинвазивных манипуляций при лечении узловых образований щитовидной железы.
8.Разработать систему послеоперационного мониторинга и реабилитационных мероприятий у пациентов после операций на щитовидной железе.
9.Провести катамнестическое анкетное и инструментальное исследование пациентов после операций на щитовидной железе.
Научная новизна работы
В работе исследованы малоизученные аспекты вероятных механизмов возникновения узловых форм эндемического зоба в Верхнем Поволжьем частности впервые проведено исследование клиренса йода у населения данного региона, определено существенное влияние на развитие узлового зоба антропогенных воздействий, характеризующихся агрессивным влиянием на организм струмогенов как на производстве, так и вне его. Определена значимость экзогенных и эндогенных факторов в формировании и развитии узлового зоба.
Проведена сравнительная оценка эффективности методов,являю-щихся элементами системы двухэтапного инструментального скрининга в сравнении с другими методами скрининга. Обоснованы и систематизированы показания к выполнению различных методик тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии при вариантах патологии щитовидной железы на втором этапе скрининга.
Подтверждена приоритетность результатов цитологического исследования и ультразвукового сканирования в формировании хирургической тактики при заболеваниях щитовидной железы.
В эксперименте впервые в динамике исследованы морфологические процессы, происходящие в ткани щитовидной железы при различных объемах ее резекции и локализации тиреоидного остатка. Доказана одинаковая способность к регенерации различных участков щитовидной железы и существование "критического" объема оставленной ткани, уменьшение которого приводит к "срыву" регенераторных процессов в щитовидной железе.
Впервые разработана и экспериментально апробирована методика малоинвазивнои деструкции мелких узлов в щитовидной железы под контролем ультразвукового исследования (заявка на изобретение N 97104800). Разработана система ультразвукового мониторинга процессов регенерации тиреоидного остатка и параллельное динамическое изучение гормонального статуса у пациентов в ближайшие сроки после операции.
Практическая значимость работы
В работе впервые изучены современные особенности структуры зобной эндемии в г.Ярославле,обусловленные сохранением у населения города йододефицита при нерациональной йодной профилактике. Доказана ограниченная эффективность йодной профилактики, проводимой по традиционной схеме без соответствующего контроля.
Предложена методика прогнозирования возможности развития узлового зоба как у конкретного человека.так и группы людей, проживающих в данном регионе на основании комплексной оценки факторов, что необходимо при планировании скрининг-иследований.
В связи с ростом узловых заболеваний щитовидной железы,в том числе и рака обоснована необходимость разработки системы раннего активного выявления данной патологии. Предложена, разработана и апробирована на большой группе населения система двухэтапного инструментального скрининга для раннего активного выявления узловых заболеваний щитовидной железы в эндемической местности. Определена значимость и возможности ультразвукового сканирования и
цитологического исследования, как первого и второго этапов инструментального скрининга.
Разработана методика ультразвуковой маркировки узловых образований щитовидной железы и предварительного планирования операции в зависимости от числа, локализации и размеров узлов, что позволило улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с узловым зобом.
На основе критериев эхолокации щитовидной железы применена оценка эффективности оперативного лечения зоба и раннего выявления рецидива заболевания. Предложена схема послеоперационного мониторинга за больными, включающая ультразвуковое исследование и определение уровней тиреоидных гормонов иммуноферментным метуодом в зависимости от морфологической структуры патологического очага в щитовидной железе.
Разработана и внедрена методика ушивания ран на шее с использованием монофиламентных материалов, а также способ реабилитации пациентов с повреждением возвратных нервов.
Апробация работы
Основные положения диссертации Ю.К.Александрова доложены и обсуждены на городских научно-практических конферециях (1990, 1992,1994 гг.), на заседаниях Ярославского научного общества хирургов (1991,1992,1994гг.),на заседаниях научного общества эндокринологов г.Ярославля (1993,1994,1996гг.), на конференции "Вузовская наука в решении экологических проблем Верхне-Волжского региона" (Ярославль, 1996 г.), на научно-практической конференция "Экологозависи-мые заболевания" (Ярославль, 1996 г.), на 1 съезде Ассоциации специалистов УЗИ в медицине(Москва,1991г.), на 4 съезде травматологов-ортопедов СНГ (Ярославль,1993 г.), на 1 Национальном конгрессе по профилактической медицине (Санкт-Петербург, 1994 г.), на 2 Всероссийской конференции "Экология и здоровье человека" (Самара, 1994 г.), на 3 Российской конференции "Антропогенные воздействия и здоровье человека" (Калуга, 1996 г.), на 3 Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 1996 г.), на 2 Международной конференции "Современные подходы к разработке эффективных пере-
вязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантантов" (Москва, 1995 г.),на 3 Международной конференции "Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине" (Гурзуф, 1996), на Международном симпозиуме "Десятилетие аварии на ЧАЭС и проблемы безопасности ядерной энергетики" (Ярославль, 1997 г.).
Внедрение результатов в практику
Предлагаемый метод оценки вероятности развития узловых заболеваний щитовидной железы использован при планировании скрининг-исследований у населения г.Ярославля. Методика двухэтапного инструментального скрининга узловых заболеваний щитовидной железы внедрена в практику МСЧ НЯ НПЗ, ДКБ СЖД и больницы 9, использована при обследовании работников ряда промышленных предприятий. На основании опыта изданы методические рекомендации "Ультразвуковой скрининг в очаге зобной эндемии".
Методика дифференциальной диагностики узловых заболеваний щитовидной железы (Удостоверение на рац.предложение N 242, выданное врачебно-санитарной службой СЖД от 19.12.1990 г.) за счет использования режимов "реального времени" ."гистограмма" и дуплексного исследования используются в практической деятельности кабинетов УЗИ МСЧ НЯ НПЗ, ДКБ СЖД и больницы N9 г.Ярославля.
Разработки, касающиеся использования пункционной биопсии на этапах диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы (Удостоверения N287 и N288, выданные врачебно-санитарной службой СЖД от 21.08.1995 г.) отражены в монографии "Пункционные методы в диагностике и лечении заболеваний щитовидной железы" и широко используются медиками региона, в частности врачами хирургического отделения ДКБ СЖД, городского эндокринологического центра г.Ярославля,лечебно-диагностического центра "Криомед".
Предлагаемая система информационного сервиса и обмена визуальной информацией используется в работе большинства медицинских учреждений города: в поликлиниках города, в Дорожной больнице г.Ярославля и МСЧ НПЗ.
Методика планирования оперативного пособия при узловом зобе на основании данных УЗИ и цитологического исследования ис-
пользуется в работе хирургического отделения Дорожной больницы г.Ярославля. В том же учреждении применяются монофиламентные материалы при операциях на органах шеи. Методика неоперативного лечения кист применяется в клиниках факультетской хирургии и хирургии педиатрического факультета ЯГМА.
Методика мониторинга за больными после операций на щитовидной железе используется в работе городского эндокринологического центра и поликлиник города Ярославля.
Результаты исследований включены в лекционный курс кафедры хирургии педиатрического факультета ЯГМА и используются на практических занятиях по факультетской и госпитальной хирургии со студентами и клиническими ординаторами.
Основные положения, подлежащие рассмотрению и защите
1.В г.Ярославле и Ярославской области сохраняется зобная эндемия умеренной степени напряженности, тяжесть которой, в частности увеличение числа больных с узловыми зобом, аутоиммунным тироидитом и раком щитовидной железы, усугубляется действием многофакторного механизма.
2.В этих условиях наиболее эффективной методикой раннего активного выявления патологии щитовидной железы в эндемическом регионе является двухэтапный инструментальный скрининг.
3.Ультразвуковое сканирование щитовидной железы, выполняемое на первом этапе скрининга, позволяет выявлять патологию на ранних стадиях и проводить элементы дифференциальной диагностики зоба.
4.Цитологическое исследование, выполняемое на втором этапе скрининг-исследования, дает возможность формировать и регулировать поток больных с зобом, нуждающихся в оперативном лечении.
5. При выполнении операций необходимо исходить из принципа удаления патологической ткани при сохранении достаточного объема нормальной, обеспечивающей нормальный гормонопоэз, что частично достигается за счет предварительного планирования операции и определения зон, подлежащих удалению в ходе ее.
б.При узлах менее 10 мм в диаметре и кистах возможны малоин-вазивные манипуляции на щитовидной железе под контролем УЗИ в качестве основного метода лечения.
7.После "щадящих" операций на щитовидной железы регистрируются более хорошие отдаленные результаты, чем после тироидэкто-мии, что связано с хорошими компенсаторными возможностями регенерата и обеспечением стабильного гормонального статуса. После радикальных операций компенсаторные возможности остатка значительно снижены.
8.Наиболее выраженные изменения,связанные с регенерацией остатка щитовидной железы, отмечаются в первый год после операции, поэтому обязательными методами мониторинга в эти сроки являются ультразвуковое исследование и изучение гормонального статуса.
9. При выявлении рецидивного зоба основными критериями диагностики являются данные инструментальных методов исследования, позволяющие установить топику оставленной ткани щитовидной железы и структурные изменения, происходящие в ней.
Объем и структура диссертации
![Хирургические органосохраняющие технологии и послеоперационная реабилитация в лечении язвенной болезни желудка [Электронный ресурс]](/i/i/4508/211192.png "Хирургические органосохраняющие технологии и послеоперационная реабилитация в лечении язвенной болезни желудка [Электронный ресурс] Токаренко Ольга Сергеевна")
