Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ....... .. ........5-
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ;................;.........„............. ....5
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ; .................................10=
ЗАДАЧШ
исследования: '...: ........;...:.:..;.- . 10?
научная новизна исследования* ........юг
практическая ценность работы:.......... ..........:.....11
апробация работы^......... 12
публикации'..... ;......... ;.і2і.
реализация результатов работы ......13».
обьеміш єруктур аработы:........ .13;
Глава Г; ЗАКРЫТЫЙ ИНТЕАМЕДУЛЛЯРНБіШ ОСТЕОСИНТЕЗ? ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ; ГОЛЕНЕЙ
(обзор литературы)^ ............і .15;
lLli Закрытая? ш полуоткрытая репозиция прш
интрамедуллярном остеосинтезе. ..191
li2L Закрытый остеосинтез без рассверливания-костно —
мозгового канала.. ..'.; ... '.21і
1; Зі Внутрикостный остеосинтез с рассверливанием? костно — .
мозгового канала., .' 23?
1.4. Закрытый; блокирующий интрамедуллярныш
ОСТЄОСИНТЄЗ. ........... ..24
Г.,5;. Хирургическая анатомия^ структура переломов* основные принципыг консервативного и оперативного1 лечения? диафизарных
переломов голеней. .28
1.6. Єтруктура переломов костей голени 30?
Глава 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ
НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ: ...32
2.1. Характеристика^ клинических наблюдений (основная
группа) 32
2. 2; Характеристика^ клинических наблюдений* (группа
сравнения) 36
2.3. Методы-клинических и-экспериментальных исследований 42
Глава 3. ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДА, ОСНОВНОЙ' ИНСТРУМЕНТАРИЙ ДЛЯ* ЗАКРЫТОГО ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОШ ОСТЕОСИНТЕЗА ШТИФТАМИ КЮНЧЕРА ИЗМЕНЕННОЙ, ПРЕДВАРИТЕЛЬНО-ИЗОГНУТОЙ
ФОРМЫ 45
3.1- Обоснование предложенного метода 45
3.2. Сравнительная оценка прочности фиксации перелома при
разных методах внутрикостного остеосинтеза 5Г
3. 3. Инструментарий для' закрытого интрамедуллярного
остеосинтеза штифтами^ предварительно - изогнутойформьи 62'
3. 3. Г. Изготовление штифтов 62
3. 3'. 2: Дополнительный инструментарий 66 >
Глава 41 ЗАКРЫТЫЙ АНТЕГРАДНЫИ ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЬШ ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ГОЛЕНИ ШТИФТАМИ КЮНЧЕРА ИЗМЕНЕННОЙ; ПРЕДВАРИТЕЛЬНО-ИЗОГНУТОЙ S-
ОБРАЗНОЙ ФОРМЫ 68.
41 Г. Показания ш противопоказания 68<
4.2. Сроки проведения оперативного» вмешательства 16s
4.3. Подбор'диаметра,, длины,, предварительное изгибание
штифта 77
4: 41 Методика операции 79<
4. 4.1. Укладка больного на ортопедическом столе 79
4. 4. 2'. Техника выполнения операции закрытого остеосинтеза*
большеберцовой кости 80
4. 4. 3. Открытая или полуоткрытая репозиция при
интрамедуллярном остеосинтезе большеберцовых костей 83
4. 4. 4. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез штифтами Кюнчера предварительно - изогнутой S —образной формы1 при
лечении сегментарных переломов* голеней 88
Глава 5. ТАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ВЕДЕНИЯ
БОЛЬНЫХ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ 96
Послеоперационное ведение больных 96
Результаты лечения 98
Глава 6. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ 114
6.1; Предоперационные ошибки 114
6.2. Интраоперационные ошибки и осложнения 114
6. 2. 1. Неправильное введение штифта 115
6.2.2. Образование диастаза между отломками 116
6. 3. Послеоперационные осложнения 117
6. 3.1. Миграция штифта 117
6. 3. 2. Гнойные осложнения 120
6. 3. 3. Сосудистые осложнения 121
6.4. Обобщающий анализ ошибок и осложнений 122
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 124
ВЫВОДЫ 140
СФЕРЫ ПРИМЕНЕНИЯ И ПРАКТИЧЕСКИЕ
РЕКОМЕНДАЦИИ 142
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 143
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Проблема лечения больных с диафизарными переломами костей голеней остается дискутабельной и еще далеко не решенной по настоящее время. (Прокопьев Н.Я., 1991; Морозов В.П., 1993).
Согласно наблюдениям многих траматологов, на долю диафизарных фрактур голеней при моно-травме приходится 8,1-36,6% , а при поли- и сочетанных травмах - 42-50,7% от числа всех переломов длинных трубчатых костей, причем все чаще отмечаются у трудоспособного населения (у лиц 20-45-летнего возраста) (Лебедева В.П., 1982; Трубников В.Ф. с соавт., 1984; Малый В.К., 1987; Бэц Г.В. и соавт., 1988; Пахомова Н.П., 1993; Попова Л.А., 1993; Ярошенко Д.Я., 1994; Бондаренко А.В. и соавт.. 1997; Худницкий СИ., 1999; Загородний Н.В., 2000 ).
Несмотря на множество методик, количество» неудовлетворительных результатов при лечении переломов диафиза голеней остается высоким (Ахундов А.А., 1989; Аболина А.Б. и соавт., 1994; Сергеев СВ. и соавт.. 1996; Соколовский В.В., 2000; Трошкин Ю.В., 2005). По мнению многих исследователей, основной, причиной неблагоприятных исходов лечения являются такие факторы, как особенности анатомии костей голени, васкуляризации, иннервации. Это позволяет разделить болыпеберцовую кость на зоны благоприятные и неблагоприятные для процесса регенерации. Как показывают многочисленные наблюдения, инвалидизация пострадавших с переломами голеней до сих пор высока, составляет 19-37,9% (Трубников В.Ф., Попов И.В., 1983; Шапиро Н.И., Савельев Л.Н. и соавт., 1993; Бондаренко А.В., 1998; Санаев З.Э., 2000). В этой связи понятна социально-экономическая значимость подобной патологии. Чтобы эффективно лечить пострадавших со столь грозным
диагнозом, необходимо знать преимущества и недостатки существующих методов лечения.
При лечении диафизарных переломов костей голеней используются различные методики консервативного и оперативного характера.
Согласно выводам некоторых авторов, при консервативном лечении диафизарных переломов голеней, используя длительное скелетное вытяжение с последующим наложением гипсовых повязок (Хромов А.А., 1998; Колесников Ю.П., Панков А.П., 1999), почти всегда можно*достичь срастания перелома. Но данный метод требует длительного стационарного этапа, а в дальнейшем возникают серьезные проблемы, связанные с возникновением осложнений, таких, как остеопороз, контрактуры смежных суставов в результате длительной иммобилизации и гиподинамии, неправильное сращение, укорочение конечности (Wiss D.A. et al., 1986; Абрахманов А.Ж. и соавт., 1994; Мубарак X., 2006):
Одним из распространенных методов хирургического* лечения фрактур голеней является* остеосинтез пластинами. При этом достигается восстановление длины и оси поврежденной кости, но учитывая травматичность доступа, возможны, и, довольно часто отмечаются, связанные с этим тяжелые послеоперационные осложнения, прежде всего развивающиеся из-за травматизации периостальнои части системы кровоснабжения кости, окружающих мягких тканей и широкого доступа к месту перелома. При этом использование накостного остеосинтеза не исключает замедленной консолидации и не позволяет давать раннюю нагрузку на поврежденную конечность (Magerl P.et al., 1979; Ruedi J.P., Lusher JiN., 1979; Whittaker R.P. et al., 1982; Городниченко А.И., 2000; Бардеев А.Ю., 2005).
Многие исследователи признают, что закрытый интрамедуллярный остеосинтез является наиболее перспективным способом лечения диафизарных переломов длинных трубчатых костей, в том числе и большеберцовых, так как сочетает в себе преимущества оперативного и
консервативного методов лечения (А.В. Джурко, 1988; Е.В'. Зверев, 1990;
В.В. Ключевский и соавт., 1993; ВЛТ. Охотский, А.Г. Сувалян, 1988;
Olerud^S., Karlstrom G., 1986; Kaessmann H.-G, et al., 1987; Белоенко Е.Д.,
2000; Мякота С.Є., 2003). Для хирургического лечения поперечных и-
косопоперечных переломов голеней эффективно применение обычных
штифтов (Кюнчера, Лоттеса, полуовальных титановых и- др.), то- есть, в
тех случаях, где штифт прочно* контактирует с эндостом в- области
перелома и этим обеспечивает стабильность фиксации. (Wiss D:A-., 1986;
Anastoponlos G: et al., 1993). В.случаях, когда-зона перелома расположена
внеистмально, а также при оскольчатых. переломах с вовлечением
проксимальной и дистальной третей диафиза, обычной1 формы штифты
недостаточно фиксируют отломки, что приводит к осевой и ротационной
нестабильности (Danckwardt-Lillistrom G., Sjogren S., 1976; Rothwell A.G.,
1982; Абдулхабиров»М.А., 2001), и, как следствие, вызывает укорочение
конечности, так как фиксатор не имеет жёстких точек опоры ві
костномозговом канале в одном из двух фрагментов. (Winguist- et al.,
1984; Kempf I. et al., 1978; Klemm K., Schellmann W.D.V1972; Колчанов
C.H., 2003). Лечение многооскольчатых неопорных переломов,
подобными штифтами нецелесообразно из-за развития в
послеоперационном- периоде абсолютного укорочения конечности,
вызываемого телескопированием осколков. При наличии одного
крупного осколка возможно использование открытого^
интрамедуллярного остеосинтеза в сочетании с дополнительной фиксацией его транскортикальным шурупом ^ или серкляжноиг проволокой. Такая методика более эффективна* по сравнению с пластиной, но возрастает риск развития глубокого < нагноения, происходящего, по мнению' Wiss D.A. et al., 1986; Johnson^ K.D. et al., 1984, в 8,3 - 13% случаев, и замедленной консолидации.
В настоящее время для адекватного лечения переломов длинных трубчатых костей ведущими травматологами предлагаются следующие требования:
минимальное травмирование окружающих кость мягких тканей,
уменьшение кровопотери при операции,
достижение прочной фиксации костных отломков без дополнительной внешней иммобилизации,
восстановление длины и осей конечности,
ранняя активизация и функциональная нагрузка.
Для полноценного сращения перелома применяемые имплантанты должны обеспечивать стабильность фиксации, препятствовать возникновению укорочения, угловой деформации, ротационной неустойчивости отломков. При этом должна быть сохранена возможность, давать дозированную осевую нагрузку на отломки для стимуляции консолидации.
Прописанным выше требованиям отвечает закрытый интрамедуллярный остеосинтез фиксаторами, предварительно-изогнутой под определенными углами формы, изготавливаемые из прямых бедренных штифтов Кюнчера. Данный метод позволяет достаточно прочно фиксировать отломки болынеберцовых костей не только при поперечных, но и при субистмальных косых переломах, уменьшая ротационные и осевые векторы нагрузок.
Для эффективного лечения многооскольчатых неопорных переломов за рубежом и с недавнего времени в нашей стране используют метод закрытого блокирующего остеосинтеза (Christie J. et al., 1988; Kempf I. et al., 1985; Sojberg J.O. et al., 1990; Thoresen B.O. et al., 1985; White G.M. et al., 1986; Veith R.G. et al., 1984; Bonel. et al., 1986; Brumback R.J. et al., 1988; Court-Brown L.M. et al., 1990; Blumberg K.D. et al., 1990; Leung K.S., 1991; Hooper G.J. et al., 1991; Whittle A.P. et al, 1992; Pintore E. et al, 1992; Tyllianakis M. et al, 2000; Сувалян А.Г, Мякота C.C, 1996; Волна
А.А. и соавт., 1998;; Владыкин А.Б., Гришин А.В., 1999; Соколов В.А., Бялик Е.И.,,!999; Сергеев СВ. и соавт., 1999; Чарчан А.М;, 2002; Мякота С.С. 2003; АмирхановШ:, 2006). Используя блокирующий остеосинтез, можно; достичь хороших результатов при лечении, практически любых переломов, но. при: этом требуется точное: соблюдение методики-операции , в противном случае возможны характерные для этого? вида осложнения (переломы блокирующих шурупов; образование диастаза^ между отломками; нагноение послеоперационных ран;, замедленная* консолидация; несращение перелома). Кроме того, для .проведения-блокирующего остеосинтеза требуется дополнительное дорогостоящее оборудование - ЭОП-аппараты, инструментарий;
Работ, в; которых было бы дано научное обоснование преимуществ закрытого^ интрамедуллярного остеосинтеза- с использованием предварительно-изогнутых под; определенными углами* штифтов перед остеосинтезом обычным штифтом крайне мало.
Недостаточно изучены закономерности восстановлениям функции опоры* и движения- в. поврежденной конечности, сроки восстановления; трудоспособности больных, степень снижения процента инфицирования, перелома при закрытом . интрамедуллярном остеосинтезе штифтами измененной, формы в сравнении с открытыми методами, оценить эффективность предлагаемой методики;
Учитывая материально-техническую оснащенность большинства стационаров, требуется выбрать оптимальный метод оперативного лечения диафизарных переломов голеней, доступный как экономически, так и технически.
Все вышеуказанное свидетельствует об актуальности исследуемой проблемы.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Цель работы состоит в улучшении качества лечения диафизарных переломов костей голеней за счет снижения сроков пребывания больного в стационаре, на амбулаторном этапе, уменьшентя количества осложнений, инвалидизации, а также экономической доступности его для различных социальных групп.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Определить на основании изучения геометрических параметров
костно-мозговых каналов болыыеберцовых. костей оптимальную
конфигурацию и размеры- штифтов для остеосинтеза, обеспечивающие
прочную фиксацию.
2. Изучить в лабораторно-механических условиях прочность
фиксации отломков штифтами предварительно-изогнутой S-образной
формы и* обычными стандартными штифтами, учитывая осевые и
ротационные нагрузки.
Выявить показания- и противопоказания к закрытому интрамедуллярному остеосинтезу большеберцовой кости предлагаемыми фиксаторами.
Изучить возможность адекватной фиксации отломков большеберцовых костей предложенным способом при переломах различных типов и локализации.
5. Провести анализ результатов лечения больных методом
закрытого остеосинтеза штифтами предварительно-изогнутой формы, и
другими традиционными способами, обобщить.ошибки и осложнения.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
На основе результатов проведенных с инженерами Киреевского завода легких металлоконструкций на муляжах дана оценка опорности и ротационной устойчивости простых диафизарных переломов
болылеберцовых костей в условиях моделирования интрамедуллярного остеосинтеза штифтами Кюнчера измененной формы, адаптированной к форме костно-мозгового канала.
Учитывая углы атаки напряжения; воздействующие на интрамедуллярныш фиксатор центральным и периферическим костными отломками в месте перелома, предложена1 оптимальная форма штифта, не требующая* в послеоперационном периоде прибегать, к дополнительной. внешней иммобилизации, тем самым способствующая созданию оптимальных условий'для механизма аутомиоостеокомпрессии.
Исследуя результаты изучения клинико-рентгенологических, функциональных характеристик и, оценивая- данные лабораторно-механических результатов, показаны преимущества применения штифта Кюнчера.предварительно-изогнутой формы перед штифтами^ стандартной-конфигурации, а также другими методами лечения диафизарных переломов голеней.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЬР
Для лечения пострадавших с диафизарными переломами костей голени нами разработана методика закрытого интрамедуллярного остеосинтеза на основе анатомо-топографических ориентиров, без рассверливания костно-мозгового канала. Используя ее, отмечается* минимальное повреждение мягких тканей поврежденного сегмента конечности, системы кровоснабжения'и иннервации самой кости, то, есть соблюдаются принципы- биологичного остеосинтеза. Все это, наряду с достаточной^ прочностью фиксации, позволяет не использовать дополнительную* внешнюю* иммобилизацию, и, как следствие, дает возможность ранней активизации больных, сокращению сроков лечения в стационаре, способствует восстановлению опороспособности и функции смежных суставов, быстрому срастанию переломов, снижению процента
инфекционных осложнений по сравнению с другими методами оперативного лечения.
Предлагаемая форма штифта достаточно эффективно нивелирует силы сгибания, скручивания, воздействующие на место перелома, что позволяет применять данный фиксатор при хирургическом лечении не только поперечных простых переломов в средней трети диафиза, но и локализующихся во внеистмальных зонах.
Данный метод экономически малозатратен, не требует дополнительного дорогостоящего оборудования и инструментария, может быть использован большинством практикующих травматологов не только крупных, но и слабооснащенных лечебных учреждений, поможет оказывать достаточно эффективную хирургическую помощь пострадавшим и, прежде всего, малообеспеченным людям, позволит улучшить прогноз послеоперационного лечения.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Диссертация апробирована на:
1. III научно-образовательной конференции травматологов-
ортопедов Федерального медико-биологического агенства
«Современные проблемы травматологии и ортопедии», Москва, 25-26
октября 2007 г.
2. совместном заседании сотрудников кафедры скорой
медицинской помощи МГМСУ, кафедры травматологии, ортопедии и
ВПХ МГМСУ, кафедры факультетской хирургии №2 МГМСУ, отделений
травматологии, ортопедии и гнойной хирургии городской клинической
больницы №68 от 12.12.2007 г.
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 4 работы, из них 3 в центральных научных медицинских журналах, включенных в «Перечень ведущих,
рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание учной степени доктора и кандидата наук»
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ
Приведенные в работе рекомендации по методике выполнения операции закрытого интрамедуллярного остеосинтеза внедрены в практику работы 1-го и 2-го травматологических отделений ГКБ №68, травматологического отделения НРБ г. Киреевска Тульской области.
ОБЪЕМ И СРУКТУРА РАБОТЫ
Диссертация носит клинический характер. Работа состоит из введения, 6 глав, заключения и выводов, указателя литературы. Материал представлен на 169 страницах печатного компьютерного текста, содержит 21 таблицу и 29 рисунков. Библиографический указатель включает 242 источника, из них 92 отечественных и 150 зарубежных авторов.
В работе обобщен опыт лечения 129 больных с диафизарными переломами костей голени (1999 - 2006 гг.), оперированных методом закрытого интрамедуллярного остеосинтеза на основе анатомо-топографических ориентиров штифтами Кюнчера измененной формы, изготовленных из прямых бедренных штифтов.
Проанализированы результаты оперативного лечения 151 больных с диафизарными переломами голеней другими общепринятыми методами (2000 - 2005 гг.)
Работа выполнена во 2-ом травматологическом отделении ГКБ № 68 г. Москвы (руководитель - доктор медицинских наук, профессор кафедры скорой медицинской помощи МГМСУ Леонова Н. М.).
Можно надеяться, что положительные результаты данных исследований помогут внести свою лепту в улучшение качества лечения пострадавших с диафизарными переломами костей голеней.
![Применение иммунокоррекции для профилактики послеоперационных осложнение у больных с диафизарными переломами костей голени [Электронный ресурс]](/i/i/4406/211329.png "Применение иммунокоррекции для профилактики послеоперационных осложнение у больных с диафизарными переломами костей голени [Электронный ресурс] Токарь Владимир Анатольевич")
