Введение к работе
Актуальность исследования. Лечение пострадавших с переломами костей голени, осложненными футлярным синдромом и нарушениями регионарного кровотока, продолжает оставаться актуальной проблемой для современной хирургии и травматологии и ортопедии. По данным ряда авторов, переломы костей голени с обширным ушибом мягких тканей наиболее часто возникают в результате авто-, мото- и железнодорожных происшествий - почти у 40,0% пострадавших, а также при техногенных и природных катастрофах - у 28,5 -33,7% (Соколов В.А., 2005; Матвеев Р.П. с соавт. 2006; Court-Brown СМ. et al., 2004). Частота развития футлярного синдрома на голени, а также повреждение магистральных сосудов при этих переломах составляет около 7,5 - 10,3%, однако именно эта категория пострадавших является наиболее сложной в плане дальнейшего лечения, поскольку до 78,0% из них поступают в стационары в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, в том числе на фоне шока П-Ш ст. (Долинин В.А. с соавт., 2005, Rominger М.В. et al., 2004, White Т.О. et al., 2004).
В настоящее время при лечении пострадавших с переломами костей голени, осложненными компартмент-синдромом, все более широко стали выполнять декомпрессию футляров сегмента в сочетании с хирургической фиксацией отломков (Клюквин И.Ю., 1999, Анкин Л.Н., 2004). За рубежом чаще прибегают к открытой декомпрессии футляров (71,4%), а в нашей стране, как правило, проводят полуоткрытую фасциотомию (42,6%) (Селезнев С.А., 2004; Uliasz А. et al., 2003, Heemskerk, J. et al., 2003). Однако, полуоткрытый метод не всегда является эффективным и может сопровождаться рядом осложнений (Giannotti G.et al., 2000, Pyne D., et al., 2003). В свою очередь, отрытая декомпрессия футляров имеет недостатки, связанные в первую очередь с необходимостью выполнения протяженных разрезов кожи с формированием обширных ран, нередко сообщающихся с зоной перелома (Назаренко Г.И., 1999, Соколов В.А., 2005, Janzing Н.М. et al., 2001, Uliasz A. et al., 2003).
Несмотря на то, что среди методов стабилизации отломков у пострадавших с футлярным синдромом на голени после выполнения фасциотомии, как правило, используют внешнюю фиксацию аппаратами, минимально инвазивный
\У
2 внутренний остеосинтез переломов длинных костей конечностей рассматривается многими исследователями как перспективный способ, применимый первично или отсрочено (Саранчук П.П. с соавт., 1999, Реггеп S.M., 2002, Williams P.R. et al., 2004).
До настоящего времени не до конца решены проблемы диагностики повышения внутрифутлярного давления у пострадавших с переломами костей голени, а также связанных с этим сосудистых нарушений; нуждаются в уточнении и конкретизации программы их профилактики и лечения (Ulmer Т. et al., 2002, Pyne D. et al., 2003, Lynch J.E. et al., 2004).
Цель исследования.
На основании анализа результатов лечения пострадавших с переломами костей голени, сопровождающихся повышением внутрифутлярного давления и развитием футлярного синдрома, изучить значение этих факторов, а также частоту, структуру, механизмы и причины развития сосудистых и других осложнений, и предложить усовершенствованные способы комплексного лечения этой категории пациентов с применением современных хирургических технологий.
Задачи исследования:
-
Изучить частоту, структуру и основные причины повышения внутрифутлярного давления и связанных с этим нарушений артериального кровотока, а также других осложнений травмы у пострадавших с переломами костей голени.
-
Выявить и оценить основные факторы, влияющие на возникновение сосудистых осложнений, а также определяющие прогноз развития у пострадавших с переломами костей голени компартмент-синдрома.
-
На основании топографо-анатомических и экспериментальных исследований разработать способы минимально иивазивной закрытой фасциотомии с эндоскопической видеоассистенцией.
4. Экспериментально изучить влияние различных методик внутренней
фиксации отломков на повышение внутрифутлярного давления на голени и оп-
ределить эффективность предложенных способов минимально ипвазивных фасциотомий.
5. Предложить усовершенствованные подходы к комплексному лечению пострадавших с осложненными переломами костей голени, провести их практическую апробацию и оценить клиническую эффективность.
Научная новизна.
Показано, что повышение величины внутрифутлярного давления более 26 мм.рт.ст. происходит у 26,8% пострадавших с повреждениями голени и тяжестью общего состояния более 6 баллов по MESS, что сопровождается снижением скорости кровотока по магистральным сосудам голени на 22,4 - 37,6%, стопы - на 36,0 - 54,3%. Определены прогностические факторы, определяющие развитие компартмент-синдрома у пострадавших с внутрифутлярной гипертен-зией, к которым относятся: снижение линейной скорости кровотока на артерии тыла стопы до 15-20 см/сек. и сатурации кислорода в капиллярной крови на стопе ниже 85%, а также многооскольчатый характер разрушения костей голени с повреждением мягких тканей при открытых переломах П-ША,В степеней (по R.Gustilo и G.Anderson (2002) или В и С типов (по классификации АО (2002) при закрытых переломах.
Разработаны и клинически апробированы новые способы тотальной и субтотальной, антеграднои, ретроградной, расходящейся и встречной минимально инвазивной декомпрессии переднего, латерального, заднего поверхностного и заднего глубокого футляров голени, а так же рассечение удерживателей разгибателей стопы под видеоэндоскопическим контролем. При этом предложены варианты выполнения фасциотомий из одного и двух разрезов.
Экспериментально определено количественное влияние различных этапов выполнения современного минимально инвазивного внутреннего остеосинтеза пластинами и интрамедуллярными штифтами с блокированием на степень повышения давления в футлярах голени, составившее от 8 до 19 мм.рт.ст.
Клинически обоснованы алгоритмы лечебной тактики у пострадавших с травмами голени, сопровождающимися возникновением внутрифутлярной ги-
4 пертензии, основанные на применении видеоэндоскопически-контролируемой подкожной фасциотомии в сочетании с современными технологиями хирургической стабилизации отломков.
Практическая значимость.
Выделены и клинически апробированы основные прогностические критерии возникновения компартмент-синдрома у пострадавших с переломами костей голени и внутрифутлярной гипертензией. Определена степень нарушения регионарного кровотока в зависимости от величины внутрифутлярного давления. Количественно оценено влияние современных методов закрытого минимально инвазивного остеосинтеза на величину давления в футлярах голени. Предложены и внедрены в клиническую практику способы закрытой декомпрессии футляров голени под видеоэндоскопическим контролем. Предложены для практического применения новые дифференцированные алгоритмы лечения пострадавших с переломами костей голени, сопровождающимися возникновением внутрифутлярной гипертензии.
Положения, выносимые на защиту.
-
Показатели скорости кровотока на артерии тыла стопы, уровня сатурации кислорода капиллярной крови на стопе являются прогностическими критериями развития компартмент-синдрома у пострадавших разницей между давлением в футляре и диастолическим давлением (ДР) менее 26 мм.рт.ст.
-
Предложенные способы фасциотомии на голени с применением эндови-деоассистенции при искусственно поддерживаемой подкожной полости, являются новой эффективной минимально инвазивной технологией лечения внут-рифутлярных гипертензии и компартмент-синдрома.
-
Современные технологии внутреннего минимально инвазивного остеосинтеза, особенно пластинами и солидными штифтами с рассверливанием ко-стно-мозговой полости большеберцовой кости, приводят к повышению внутрифутлярного давления на голени в пределах 11-27%, что должно учитываться при лечении пострадавших с наличием синдрома внутрифутлярной гипертензии.
Внедрение в практику.
Основные научные положения диссертации используются при лечении пострадавших с переломами костей голени в травматологических и ортопедических отделениях городских больниц №40 и №26 (г. Санкт-Петербург), а также в учебном процессе факультета послевузовского и дополнительного образования Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова).
Апробация работы.
Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей» (г. Москва, 2008).
Публикации по теме диссертации.
Основные положения диссертации изложены в 23 печатных научных работах, в том числе в 1 статье, опубликованной в научном журнале, рецензируемым ВАК РФ.
Структура и объем работы.
Диссертация изложена на 227 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора научной литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст иллюстрирован 25 рисунками и 41 таблицей. Список литературы включает 292 источника, из которых 59 отечественных и 233 зарубежных авторов.
![Напряженный спицевинтовой остеосинтез в хирургическом лечении переломов проксимального отдела плечевой кости [Электронный ресурс]](/i/i/4286/192655.png "Напряженный спицевинтовой остеосинтез в хирургическом лечении переломов проксимального отдела плечевой кости [Электронный ресурс] Аль-Нахари Радман Ахмед Ахмед")
![Оперативное лечение переломов хирургической шейки плечевой кости фиксатором - стяжкой [Электронный ресурс]](/i/i/4304/198532.png "Оперативное лечение переломов хирургической шейки плечевой кости фиксатором - стяжкой [Электронный ресурс] Мамедов Агшин Ариф оглы")
