Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
Этиопатогенез, диагностика и профилактика острых тромбозов глубоких вен нижних конечностей у больных с закрытыми переломами костей голени ' '
1.1. Этиология и патогенез острых тромбозов глубоких веннижних конечностей 10
1.2. Клиника и диагностика острых тромбозов глубоких веннижних конечностей 18
1.3. Профилактика и лечение острых тромбозов глубоких веннижних конечностей 23
1.4. Особенности лечения больных с закрытыми оскольчатыми переломами костей голени 30
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Методы исследования 40
2.2. Общая характеристика клинических наблюдений 49
2.3. Система оценки результатов лечения 54-
Глава 3. Особенности образования посттравматических тромбозов глубоких вен голени при закрытых переломах берцовых костей и их влияние на сроки консолидации на фоне стандартного метода антикоагулянтной профилактики 57
Глава 4. Ранняя диагностика и прогнозирование течения тромбоза глубоких вен при закрытых оскольчатых переломах голени
4.1. Описание способа электромагнитнорезонансной импедансометрии для диагностики тромбозов глубоких вен голени 66
4.2. Результаты ранней диагностики постгравматического венозного тромбоза 83
4.3. Прогнозирование течения тромбоза глубоких вен голени при закрытых оскольчатых переломах берцовых костей 97
Глава 5. Результаты продленной профилактики тромбозов глубоких вен голени при закрытых оскольчатых переломах берцовых костей 103
Заключение 127
Выводы .' 140
Практические рекомендации 141
Список литературы 143
- Особенности лечения больных с закрытыми оскольчатыми переломами костей голени
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Описание способа электромагнитнорезонансной импедансометрии для диагностики тромбозов глубоких вен голени
- Прогнозирование течения тромбоза глубоких вен голени при закрытых оскольчатых переломах берцовых костей
Введение к работе
Тромбоз вен нижних конечностей занимает ведущее место среди посттравматических и послеоперационных осложнений [23, 36, 117, 226] и является одной из наиболее грозных опасностей, с которыми приходится сталкиваться врачу любой специальности в его практике. Несмотря на постоянное совершенствование хирургической помощи населению, эта. проблема продолжает быть актуальной [95,146,154,246].
Ежегодная частота выявления тромбоза глубоких вен нижних конечностей составляет 84 человека на 100 000 населения [151, 254]. Однако можно предполагать, что суммарное число таких больных и значимость патологии значительно больше, если принять во внимание «скрыто» протекающие и не диагностируемые случаи тромбозов [217, 97]. Достаточно часты эти осложнения у больных с повреждением опорно-двигательного аппарата, в том числе и при оперативных вмешательствах на нижних конечностях, что обусловлено вынужденной иммобилизацией конечности, которая создает благоприятные условия для возникновения тромбозов* глубоких вен нижних конечностей [104]. По данным Berguist D. (1993), проводившего диагностические исследования с меченым фибриногеном, частота встречаемости тромбоза глубоких вен в травматологии достигает 56 %[118].
Венозные тромбозы могут вызываться различными причинами [65, 90] и часто имеют место при травматических переломах костей конечности. Вместе с тем, наблюдения показывают возможность различных путей развития тромбоза у таких пациентов, обусловленного сочетанием внешних и внутренних факторов [227].
«Немые» формы тромбоза глубоких вен нижних конечностей часто сопровождаются развитием выраженных нарушений венозного кровотока. На протяжении трех лет после возникновения тромбоза вен посттромбофлебитический синдром обнаруживается у 35-69% больных, а на
5 протяжении 5-10 лет в 49-100% случаев [137]. Спустя несколько лет у большинства таких больных в виду выраженности посттромботических расстройств гемодинамики в конечности развиваются отек голени, трофические язвы, ведущие к инвалидизации пациентов [217,257].
Важным является поиск возможности более раннего выявления постгравматических тромбозов вен голени у пострадавших с повреждением опорно-двигательного аппарата. Используемые традиционно методы диагностики либо сложны технически и требуют специального оборудования (радионуклеидное исследование с меченым фибриногеном, ангиографические методы и пр.), либо технически не выполнимы при лечении закрытых оскольчатых переломов берцовых костей методом Илизарова (дуплексное ультразвуковое сканирование с использованием допплеровского картирования).
Требует дальнейшей разработки система профилактики тромбозов у пострадавших с травмой костей нижних конечностей и прежде всего, при закрытых оскольчатых переломах костей голени - наиболее угрожающих в плане возникновения венозных тромбозов из-за сложностей анатомического строения [2, 7, 57].
Цель исследования:
Разработка критериев ранней диагностики и способа профилактики тромбозов глубоких вен голени при закрытых оскольчатых переломах берцовых костей путем использования электромагнитнорезонансной импедансометрии и продленной медикаментозной антикоагулянтнои терапии.
Задачи:
Выявить частоту возникновения тромбозов глубоких вен голени у пострадавших с закрытыми оскольчатыми переломами берцовых костей
Определить частоту встречаемости венозных тромбозов различной локализации в зависимости от уровня перелома берцовых костей,
3. Выявить влияние развившегося посттравматического тромбоза
глубоких вен голени на сроки консолидации переломов берцовых костей при
лечении по методу Илизарова.
4. Разработать методику и оценить результаты применения
электромагнитнорезонансной импедансометрии в диагностике и
прогнозировании течения тромбозов глубоких вен голени при закрытых
оскольчатых переломах берцовых костей.
5. Разработать способ профилактики тромбозов глубоких вен у
больных с травматическими переломами берцовых костей.
7 Научная новизна
На основе комплексного подхода выявлена частота возникновения тромбозов глубоких вен голени у больных с закрытыми оскольчатыми переломами берцовых костей.
Установлена зависимость частоты возникновения тромбозов глубоких вен голени различной локализации от типа и уровня травматического перелома.
Разработана методика (патент РФ на изобретение № 2258459 от 20.08.2005г. «Способ ранней диагностики посттравматического тромбоза вен нижних конечностей»), позволяющегося дифференцировать явления травматического отека от тромбоза глубоких вен голени при закрытых оскольчатых переломах костей голени.
Получен патент на изобретение № 2005105239 от 20.06.2007г. «Способ прогнозирования течения острого тромбоза вен нижних конечностей».
Разработан способ профилактики тромбозов глубоких вен голени при травматических переломах берцовых костей, позволяющий значительно снизить частоту их возникновения.
8 Научно - практическая значимость
Полученные данные расширяют имеющиеся сведения о возникновении и клинических проявлениях тромбозов глубоких вен нижних конечностей при травматических переломах.
Метод электромагнитнорезонансной импедансометрии может широко -^меняться в ОБТопедо-тоавматологических отделениях стапионата. а также в условиях поликлиники для ранней диагностики и прогнозирования течения тромбозов глубоких вен при оскольчатых переломах костей голени.
Разработанный способ профилактики тромбозов вен голени при закрытых переломах костей голени может быть рекомендован для широкого применения как на стационарном, так и поликлиническом этапах в лечении данного вида травмы.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на X всероссийском/ съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2004), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии» (Ярославль, 2005), на научно-практической конференции «Новые технологии в медицине (морфологические, экспериментальные, клинические и социальные аспекты)» (Волгоград, 2005), на международной научно-практической конференции «Новые технологии диагностики и лечения в травматологии и ортопедии» (Караганда, 2005), на конференции, посвященной 50-летию МУЗ МСЧ № 4 (Омск, 2006), на конференции «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнения» (Курган, 2006), а также на заседаниях научного медицинского общества травматологов-ортопедов города Омска и Омской области (2006-2007).
9 Основные положения, выносимые на защиту:
1. Травма нижней конечности, приводящая к закрытому оскольчатому
перелому берцовых костей, является ведущим этиологическим фактором в
развитии острого тромбоза глубоких вен голени.
Метод электромагнитнорезонансной импедансометрии позволяет проводить раннюю диагностику и прогнозирование течения тромбоза глубоких вен голени при закрытых оскольчатых переломах берцовых костей.
Способ продленной медикаментозной профилактики позволяет снизить в 3,6 раза частоту возникновения тромбоза глубоких вен голени у больных с закрытыми оскольчатыми переломами костей голени.
Особенности лечения больных с закрытыми оскольчатыми переломами костей голени
Быстрый рост промышленности, высокая степень механизации всех сфер народного хозяйства и увеличение интенсивности движения на транспорте привели не только к увеличению количества травм, но и к изменению структуры травматизма и росту частоты переломов костей голени [25, 79, 116, 123]. По данным ряда авторов [18, 109, 138], среди закрытых диафизарных переломов длинных трубчатых костей на оскольчатые переломы приходится от 28,6 до 72%.
Имеются объективные трудности лечения закрытых сложных переломов длинных трубчатых костей голени связанные с особенностями оскольчатых повреждений, для которых характерен- ряд отрицательных моментов:
а) более сильное, чем при неоскрльчатых переломах, повреждение мягких тканей;
б) значительные по величине смещения костных фрагментов;
в) наличие в области перелома как минимум двух костных отломков и осколка создает значительные трудности в процессе репозиции и фиксации костных фрагментов;
г) отсутствие в большинстве случаев торцевого упора и точной; репозиции, что требует длительного времени, для. полноценного сращения-костных отломков и сколков [92, 122, 148].
Далее сложное анатомо-функциональное строение поврежденных сегментов приводит к повреждению мышц, сухожилий, сосудов и нервов, как во время получения травмы, так и в процессе лечения [47, 158, 226].
Кроме того, крайне сложно традиционными методами лечения в; большинстве случаев обеспечить полный комплекс благоприятных механобиологических условий для консолидации перелома и функционального восстановления травмированной конечности [107, 10, 74, 64, 62, 218]. При этом основными принципами современной травматологии в отношении переломов костей являются: точное сопоставление и стабильная фиксация репонированных костных отломков для удержания их в правильном положении вплоть до окончательного сращения известны ещё с глубокой древности [72, 86, 88,114, 125,138].
При закрытых диафизарных переломах длинных трубчатых костей большинство авторов для сопоставления костных отломков традиционно ещё применяют закрытую одномоментную ручную репозицию с последующим наложением в качестве средств внешней иммобилизации гипсовых повязок различных модификаций [1, 47, 54, 91, 139, .171, 178, 181, 198, 194]. Однако, отсутствие стабильной фиксации при примененииt гипсовых повязок в 14-64% случаев осложняется, вторичными- смещениями костных отломков [68], что в последующем приводит к замедленной консолидации неправильно сросшимся переломам, ложным суставам и несращениям [41, 83].
При длительной иммобилизации травмированной конечности, гипсовой повязкой также велика опасность развития нейроциркуляторных расстройств и ишемических контрактур суставов [19, 36, 45, 83].
Значительные трудности для лечения представляют закрытые диафизарные переломы длинных трубчатых костей со смещением отломков, по длине ширине, под углом и периферии. В таких случаях закрытая» репозиция, как правило, оказывается безуспешной, и поэтому приходится прибегать к постепенной репозиции костных отломков при помощи» скелетного вытяжения [36, 68]. Однако скелетное вытяжение, при котором больной находится в кровати, имеет ряд существенных недостатков,-ограничивающих его использование в клинической практике. Удержать костные отломки в правильном положении удается не всегда. Кроме того, лечение скелетным вытяжением требует длительной госпитализации больных, приковывает их к кровати с необходимостью постороннего ухода и повышает риск тромботических осложнений [1,119]. Большое значение для восстановления функции травмированной-конечности при лечении переломов различными способами консервативного метода имеет определение рациональных сроков иммобилизации. По мнению большинства ученых — иммобилизация при закрытых диафизарных переломах длинных трубчатых костей не должна превышать 1,5-4,5 месяцев [42, 54, 143, 194].
По литературным данным, при положительных результатах консервативный метод лечения позволяет у больных с повреждениями длинных трубчатых костей восстановить трудоспособность в сроки от 2,5 до 13,5 месяцев. При переломах костей голени — от 6 до 7 месяцев [55, 95].
Однако при применении консервативных методов лечения ввиду несовершенства как способов репозиции, так и способов фиксации костных отломков, велико число плохих исходов, которые варьируют в диапазоне от 2,7 до 70% , в частности, при переломах костей голени от 2,7 до 25% . При этом необходимо отметить, что при лечении больных консервативным методом большое количество пострадавших становится инвалидами»— от 0,7 до 29,8% [4, 74, 115,246].
Немаловажное имеет значение вопрос о сроках проведения оперативного лечения. Так некоторые авторы считают, что оперативное вмешательство лучше всего осуществлять, на 3-5 сутки после получения травмы. Свое мнение они объясняют тем, что проведение операции в более поздние-сроки связано с техническими трудностями, причинами-которых-являются развившаяся мышечная ретракция и образование в области перелома рубцовой ткани. Однако никакими более серьёзными причинами они своё мнение не подтверждают [13,144, 191, 266, 271, 273, 274].
Существуют и другое мнение о сроках проведения оперативного лечения. Отдельные травматологи утверждают, что оперативное вмешательство следует проводить в более поздние сроки - спустя 7-14 дней после травмы, так как в ранние сроки после получения перелома нарушается периферический кровоток, максимальное снижение которого приходится на 4-5 дни. Поэтому операция, выполненная в этот период, ещё более усугубит нарушения местного кровообращения и тем самым приведет к ослаблению процессов репаративного остеогенеза, что клинически будет выражаться в замедленной консолидации переломов, образовании ложных суставов и несращений [1, 22,35].
При проведении открытого накостного остеосинтеза переломов костей голени для фиксации отломков используются различные металлические пластины, шурупы. Для проведения интрамедуллярного остеосинтеза применяют различные металлические стержни, штифты. Несмотря на-положительные стороны открытого, остеосинтеза, переломов голени, по данным литературы ряда авторов имеются и отрицательные моменты данного вида остеосинтеза [32, 12].
Общая характеристика клинических наблюдений
Настоящее исследование основывается на лечении 167 больных, поступивших в клинику с января 2002 г. по март 2007 г. с закрытыми оскольчатыми переломами костей голени на различных уровнях, которые относятся по «Универсальной классификации переломов АО 1996» к классам 42-АЗ, В-1, В-2, С-1, С-2 [115].
Критериями исключения являлись: пациенты в возрасте менее 18 лет и старше 60 лет, декомпенсированная патология сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца), хроническая венозная недостаточность различного генеза, ранее перенесенные венозные тромбозы нижних конечностей, онкозаболевания, сахарный диабет, ожирение, беременность, хронические заболевания внутренних органов в стадии і декомпенсации, а также наличие гематологической патологии.
Для разработки критериев ранней диагностики посттравматических венозных тромбозов при импедансометрии была проведена первая серия-исследования, в которой участвовал 41 человек. Все исследуемые разделены на две группы: группа сравнения» I (20 больных) и основная группа II (21 больной) (табл. 3).
В группу сравнения I включены здоровые лица, не имеющие в анамнезе сосудистой патологии возрасте от 18 до»60лет. Основную группу I составили 21 человек, находящихся на консервативном лечении в условиях стационара у которых имелись закрытые оскольчатые переломы костей голени.
Для определения критического значения импедансомерического показателя, свидетельствующего о развитии посттравматического венозного тромбоза, больным основной группы I производилась импедансометрия ежедневно на протяжении всего консервативного периода лечения, а также определение длин окружностей на пяти уровнях: в области нижней трети бедра, голени на границе верхней и средней трети области икроножных мышц, надлодыжечной и тыльной поверхности стопы. Оценивался цвет кожных покровов поврежденной конечности, уровень, протяженность и характер отека, локализация и распространенность болевой реакции.
Для разработки метода ранней диагностики посттравматических, тромбозов глубоких вен голени была проведена вторая серия исследования, в которую было включено 126 человек. Все исследуемые больные были, разделены на две группы: группа сравнения II из 65 человек и основная группа II из 61 человека, в зависимости от объема и длительности/ профилактических мероприятий.
Основная группа II и группа сравнения II разделены каждая на две подгруппы в зависимости от результатов ранней диагностики посттравматических венозных тромбозов (табл. 4).
Как основную группу II, так и группу сравнения II составили пациенты с закрытыми оскольчатыми переломами костей голени на различных уровнях в период с 2002 по 2007 года (126 пациентов).
Возраст пациентов составил от 18 до 60 лет. Возрастной состав пациентов от 18 до 60 лет основной группы представлен в таблице 5. Возрастной состав пациентов от 18 до 60 лет в группе сравнения 2 представлен в таблице 6.
Соотношение возрастного состава пациентов основной группе 2 и группе сравнения II представлено на рисунке 3. Половой состав группы сравнения II и основной группы II представлен следующим образом: в группе сравнения II мужчин было 34 человека, женщин - 31 человек. Соотношение представлено на рисунке 4.
Описание способа электромагнитнорезонансной импедансометрии для диагностики тромбозов глубоких вен голени
Успех в лечении больных с острыми посттравматическими тромбозами зависит от ранней диагностики заболевания и правильной организации необходимых терапевтических мероприятий.
Для больных с таким заболеванием необходимы методы диагностического и рентгенологического мониторинга, динамики патологического процесса [34]. Это является более перспективным, так как в этом случае, возможно, не только анализировать определенный набор параметров; характеризующих состояние человека, но и исследовать динамику их изменения [28].
Повышенная опасность возникновения- тромбоэмболических осложнений появляется уже на протяжении первых часов после травмы и может сохраняться в течение четырех недель. Однако существуют объективные трудности в применении у таких больных ультразвукового дуплексного сканирования «золотого» стандарта диагностики. Причиной этого являются лечебные методы применяемые в травматологии и делающие невозможность контакта датчика, с кожей пациента. Вследствие этого возникает необходимость в поисках более ранних диагностических исследованиях, методах диагностики, позволяющих осуществлять их в, условиях травматологического отделения [102].
Совместно с НИИ Приборостроения нами разработан способ ранней диагностики посттравматического тромбоза вен нижних конечностей [90]. Получены патенты на изобретение № 2258459 «Способ ранней диагностики посттравматического тромбоза вен нижних конечностей», а также № 2301019 «Способ прогнозирования течения острого тромбоза вен нижних конечностей»[91]. Исследование проводится при помощи прибора электромагнитнорезонансной импедансометрии марки «АДО» (рис.14).
В основу метода положен способ реовазографии, при этом измерялась постоянная составляющая импеданса. В остром периоде посттравматического тромбоза глубоких вен нижних конечностей, развивается отек сегмента конечности на самых ранних стадиях. Это приводит к уменьшению диэлектрических потерь в среде конечности. В нашей методике используется метод измерения диэлектрических сред, при помощи измерения сопротивления мягких тканей нижних конечностей на ограниченном участке. Предлагаемое устройство (рис; 15) содержит генератор импульсов. (1), к выходу которого подключены соединенные последовательно формирователь импульсов (2), усилитель мощности (3) и трансформатор (4).
Для измерения высокочастотного импеданса живых тканей! устройство содержит измерительный элемент (5),\ выполненный ввиде параллельного колебательного контура; содержащего конденсатор и обмотку катушки? индуктивности (7). Измерительный элемент своими выводами соединен посредством конденсатора (8). с обмоткой трансформатора (4) и непосредственно с входом регистратора (9). Устройство снабжено датчиками/ (10) и (11), которые выполнены в виде металлических электродов; соединенных с дополнительными выводами измерительного элемента (12) и (13); Выводы (12) и (13) посредством конденсаторов (14) И (15) соединеных основными выводами измерительного элемента (5). Регистратор (9) содержит последовательно соединенный буферный усилитель (16), выход которого соединен с выходами каналов (17) и (18). Канал (17) содержит включенные последовательно широкополюсный усилитель (19) с коэффициентом усиления «ел» и первый компаратор (20). Канал (18) содержит второй компаратор (21). Выход первого канала (17) соединен с 1-ым входом коммутатора (22). Выход второго канала (18) соединен со 2-ым входом коммутатора (22). Управляющий выход коммутатора (22) соединен с выходом генератора (1), а выход - с первым входом счетчика (23). У счетчика (23) счетный вход соединен с выходом импульсного генератора (1), а выход — через дешифратор (24) с выходом индикатора (25). Устройство содержит источник питания (26).
Устройство работает следующим образом.
Измерительная схема устройства — регистратор (9) построена по принципу измерителя диэлектрических потерь (добротности), вносимых в измерительный колебательный контур. Генератор импульсов (1) формирует запускающие импульсы низкой частоты (200 Гц) прямоугольной формы и скважностью - меандр. В формирователе (2) происходит укорочение длительности запускающих импульсов до 10 сек. и последующим усилением сигнала по мощности в усилителе (3). Поступающие посредством трансформатора (4) и конденсатора связи (8) на измерительный элемент (5) короткие мощные импульсы возбуждают, затухающие колебания в колебательном контуре, состоящим из индуктивности (7) и емкости (6) с частотой равной резонансной частоте колебательного контура.
При измерении импеданса живых тканей параллельно выводам измерительного элемента (5) подключается цепь, состоящая из конденсатора (14) импеданса живой ткани Z и конденсатора (15), соединенных последовательно. Цепь частично шунтирует измерительный контур (5).
Возбужденные в колебательном контуре (5) электрические колебания усиливаются буферным усилителем (16) и поступают одновременно в каналы (17) и (18). В канале (17) колебания усиливаются масштабным усилителем (19) с коэффициентом усиления К=ел=23.17 и затем поступают на вход первого компаратора (20). В канале (18) колебания сразу поступают на вход второго компаратора (21). Элементы (20) и (21) являются компараторами по напряжению, т.е. так называемыми амплитудными селекторами.
Компараторы (20) и (21) имеют по два входа, из которых на один подается гармоническое затухающее колебание. Вторые же выходы объединены и на них подается пороговое напряжение. В реальном изделии это напряжение имеет уровень 1,5-2,0 В и определяется необходимостью отсечения шумовых (т.е. случайных) составляющих сигнала присутствующих на выходе усилителя (16) и (19). При превышении затухающим колебанием порогового уровня на выходе компараторов (20) и (21) появляются последовательности прямоугольных импульсов і используемых для работы в последующем счетчика (23).
Прогнозирование течения тромбоза глубоких вен голени при закрытых оскольчатых переломах берцовых костей
Проведенное рандомизированное исследование показало, что при проведении стандартных мер профилактики тромбоза глубоких вен голени больным с закрытыми оскольчатыми переломами костей голени (введение гепарина, эластическая компрессия здоровой нижней конечности) явления посттравматического тромбоза глубоких вен голени возникли в 29,2% случаев.
Данные пациенты были отнесены нами в подгруппу сравнения Б, остальные составили подгруппу А, у которых тромбоз глубоких вен выявлен не был (рис. 30).
Тромбозы выявлялись при переломе голени верхней трети голени у 6 больных, при переломе в средней трети - у 9 больных, при переломе в нижней трети голени у 4 больных подгруппы Б (рис.31).
При дальнейшем анализе полученных данных дуплексного сканирования сосудов нижних конечностей выявлено, что у 7-й человек из подгруппы Б установлено наличие тромбоза задних болыпеберцовых вен, в том числе у 3-х человек при переломах верхней трети голени, у 3-х человек при переломах средней трети голени и у 1-го человека при переломах нижней трети голени.
У 4-х человек установлен тромбоз малоберцовых вен, в том числе у 1-го человека при переломах верхней трети голени, у 2-х человек при переломах средней трети голени и 1-го человека при переломах нижней трети голени. У 8-ми человек установлено наличие тромбоза задних большеберцовых и малоберцовых вен голени, в том числе у 2-х человек при переломах верхней трети голени, у 4-х человек при переломах средней трети голени и у 2-х человек при переломах нижней трети голени.
Таким образом, тромбозы чаще всего возникает при переломах костей голени на уровне средней трети, причем тромбируются чаще задние большеберцовые и малоберцовые вены травмированной голени (табл. 13).
Анализ полученных импедансометрических данных показал возможность, использования этого метода для прогнозирования течения: и эффективности лечения посттравматического тромбоза приї закрытых оскольчатых переломах берцовых костей: Причем прогноз; может быть определен как в отношении возможности возникновения венозного тромбоза, выделения групп риска, так и в отношении течения уже развившегося посттравматического; тромбоза глубоких вен голени. Последнее проводится по динамики купирования венозного блока и восстановления; путей острого тромба. Метод электромагнитнорезонанснош импедансометрии позволяет проводить наблюдение за больными с закрытыми оскольчатыми переломами: берцовых.костей ежедневно в динамике с первых суток травмы. Сопоставляя результаты импедансометрии по коэффициенту относительной разности, равной 25 ед., и нарастание его в динамике можно прогнозировать факт образования посттравматического окклюзионного тромбоза глубоких вен голени с точностью до суток.
Кроме того, по результатам импедансометрического мониторинга можно прогнозировать течение образовавшегося острого тромбоза глубоких вен голени. При сохраняющихся высоких цифр коэффициента импеданса (более 25 ед.) в динамике можно судить о неблагоприятном течении венозного тромбоза, и неэффективности проводимой1 терапии. При прогрессирующем снижении коэффициента прогнозируя благоприятное течение процесса, что связано с уменьшением явлений венозной недостаточности (лизиса тромба).
Как показали наблюдения, возможность возникновения тромбозов глубоких вен нижних конечностей не ограничивается ближайшим послеоперационным периодом.
Известно, что как после общехирургических, так и после ортопедических операций (в частности, при выполнении закрытого остеосинтеза перелома костей голени)» у больных, риск развития тромбоза глубоких вен существует вплоть до- 5-6 недель, что подтверждают, ангиографические исследования.
Это объясняется тем, что прямая диагностика необтурирующего тромбоза нескольких из трех пар берцовых вен достаточно сложна. Даже при целенаправленном обследовании конечности больных с верифицированным диагнозом - тромбоз глубоких вен нижних конечностей, клинические признаки последнего выявляются лишь в одной трети наблюдений.
Причем в течение первой недели1 как дооперационного, так и послеоперационного периода, когда двигательная активность больного остается, ограниченной (из-за постельного режима) симптомы заболевания регистрируются только у 10% [238]. У остальных 90% больных, включая пациентов с илеофеморальным тромбозом, признаки поражения глубоких вен обнаруживаются гораздо позже - на 8-30-е сутки [115, 117]. Сходные данные по срокам образования венозного тромбоза получены также в ходе нашего исследования. При исследовании динамики образования у больных тромбозов глубоких вен травмированной конечности у больных в подгруппе Б группы сравнения II нами выявлена отсутствие четкой связи временного фактора с образовании венозного тромбоза (рис.32).
