Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Хирургическое лечение больных с паховыми грыжами. анализ современного состояния проблемы (Обзор литературы) 8
1.1. Историческая справка 8
1.2. Применение эндопротезов в герниологии 10
1.3. Результаты хирургического лечения паховых грыж 16
1.4. Причины рецидивов паховых грыж 21
1.5. Состояние половой функции и хроническая невралгия в послеоперационном периоде 26
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 32
2.1. Клиническая характеристика больных 32
2.2. Методы статистической обработки данных 37
2.3. Методы исследования больных 38
ГЛАВА 3. Результаты клинических исследований 41
3.1. Послеоперационный период и его осложнения 41
3.2. Хроническая невралгия в послеоперационном периоде 44
3.3. Анализ случаев рецидивов после операций 47
3.4. Состояние половой функции больных в послеоперационном периоде 50
3.5. Анализ качества жизни больных 60
Заключение 72
Выводы '. 81
Практические рекомендации 82
Список литературы 83
- Применение эндопротезов в герниологии
- Клиническая характеристика больных
- Послеоперационный период и его осложнения
- Состояние половой функции больных в послеоперационном периоде
Введение к работе
Хирургическое лечение грыж передней брюшной стенки - актуальная проблема абдоминальной хирургии. Ежегодно в мире выполняется более 20 млн операций по поводу паховых грыж, что составляет от 10 до 15% всех оперативных вмешательств вообще [Жебровский В.В., 1995; Ордуян С.Л., 2005]. Больные с паховыми грыжами составляют до 80 % от общего числа больных с вентральными грыжами, которых оперируют в общехирургических стационарах [Тимошин А.Д., 2003]. Потенциальным грыженоситслем является каждый 3-5 житель Земли [Сахаутдинов В.Г., 2002].
Актуальность и сложность проблемы состоит в том, что, несмотря на огромное количество способов пластики пахового канала при паховых грыжах (свыше 300), при первичных паховых грыжах рецидивы наблюдаются в 10 - 30% [Мясников А.Д., 2000; Кузин Н.М., 2002; Бекоев В.Д., 2003; Ltem M.S.L., 1997]. Особенно большим остается количество рецидивов при так называемых сложных формах паховых грыж: скользящих, комбинированных, , обширных и гигантских, рецидивных и многократно рецидивирующих. Здесь количество рецидивов составляет 40 - 50% [Саенко В.Ф., 2002; Славин Л.Е., 2005; Korenkov М, 2002]. Лишь в единичных клиниках, специально занимающихся вопросами хирургии грыж, процент рецидивов снижен до минимума (1 -2%) [Жебровский В.В., 1995; Дерюгина М.С., 1998; Шулутко A.M., 2003; Bendavid R.H., 2001], тогда как более 90% всех грыжесечений выполняют и, видимо, всегда будут выполняться в общехирургических стационарах»
Около 90% рецидивов наступает через год после операции и 10% - в более поздние сроки [Нестеренко Ю.А., 2005]. Рецидив грыжи нарушает трудовую активность пациентов, выполняющих физическую работу, увеличивает риск ущемления органов брюшной полости. Выявление причин рецидива заболевания и, следовательно, выбор метода операции в зависимости от сте-
пени разрушения пахового канала является чрезвычайно актуальным как в плане оздоровления населения, так и по экономическим соображениям.
Неудовлетворительные результаты лечения паховых грыж «натяжными» способами послужили причиной для разработки и внедрения в практику различных методов пластики пахового канала, среди которых выделяется" способ Lichtcnstcin, заключающийся в протезировании задней стенки пахово-го канала полипропиленовой сеткой при использовании традиционного пахового доступа к паховому каналу. Результаты применения указанной гернио-пластики продемонстрировали низкий процент послеоперационных осложнений (1 - 2% рецидивов).
В настоящее время хирурги не отказались от натяжных методов пластики пахового канала, среди которых широкое распространение получил способ Shouldicc, заключающийся в многослойной пластике пахового канала с использованием дубликатуры поперечной фасции. >
Отдаленные результаты лечения больных с паховыми грыжами по способу Shouldicc сопоставимы с результатами после пластики Lichtcnstcin [Сайбуллаев С.А., 2000; Нестеренко Ю.А., 2004; Mc.Gillicuddy J.E., 1998; BendavidR.H.,2001]-
Вместе с тем, внедрение в хирургические стационары способов пластики пахового канала по Lichtcnstcin и Shouldicc оставляет открытым целый ряд вопросов, связанных с их применением. Не определены четкие показания и противопоказания к применению этих методик. Несмотря на большое количество работ, посвященных пластике Lichtcnstcin, остается невыясненным вопрос о возможности применения ее как операции выбора при всех формах паховых грыж у взрослых. Не изучены вопросы влияния оперативного вмешательства по способам Lichtcnstcin и Shouldicc на качество жизни больных в послеоперационном периоде. Этот вопрос представляется важным хотя бы потому, что значительное число паховых грыженосителей - люди пожилого и старческого возраста и вопросы их реабилитации в послеоперационном периоде приобретают особое значение.
Мало изучено влияние способа пластики пахового канала на половую функцию пациентов, что актуально с учетом большого количества бесплодных браков - до 15%, в том числе в 30 - 60% из-за стерильности мужчин [Кириллов Ю.Б., 2006]. Наличие паховой грыжи является фактором, отрицательно влияющим на сперматогенез, на функциональное состояние яичка,- но еще больший вред наносится при грыжесечении. Ситуация усугубляется еще и тем, что длительная обтурация семенного протока как за счет перевязки или пересечения, так и за счет воспалительно - рубцового процесса вокруг протока ведет к нарушению функции яичка не только на стороне поражения, но и контрлатералыю [Стехун Ф.И., 1987]. Обеспокоенность судьбой семя-выносящего протока в связи с его возможным вовлечением в рубцовый процесс, вызванный сетчатым имплантатом, помещенным в паховый канал, высказывают многие авторы. Некоторые даже предлагают перемещать семенной канатик в подкожную клетчатку с целью исключения контакта его с полипропиленовым протезом [Гвенетадзе Т.К., 2003; Демидов Д.Г., 2003]. Таким образом, вопрос применения пластики Lichtenstein у молодых мужчин не решен. В связи с этим и проведено данное исследование.
Цель исследования
Определение наиболее рационального вида пластики на основе сравни-тельной оценки отдаленных результатов пластики пахового канала по способам Lichtenstein и Shouldice.
Для решения этой цели поставлены следующие задачи.
Задачи исследования
1. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения в группах боль
ных, которым выполнялась пластика пахового канала по способам Lichten
stein и Shouldice.
Изучить'влияние оперативного лечения паховых грыж по способам Lichtenstein и Shouldice на качество жизни'пациентов.
Изучить состояние половой функции пациентов после герниопластик по Lichtenstein и Shouldice.
Научная новизна
При изучении отдаленных результатов у больных после грыжесечения по Lichtenstein и Shouldice впервые изучено качество жизни больных в послеоперационном периоде с применением шкалы SF-36, отличающейся значительной степенью универсальности.
Доказана важность вопроса качества жизни в плане реабилитации пациентов после оперативного лечения паховых грыж.
Уделено внимание вопросу хронической невралгии в послеоперационном периоде.
Изучено состояние половой функции больных после оперативного лечения по Lichtenstein и Shouldice, при этом изучено влияние имплантата, применяемого при пластике Lichtenstein на состояние фертилыюй и копуля-тивной функции пациентов. Проведен анализ причин возникновения рецидивов паховых грыж. Практическая значимость
При сравнении способов пластики пахового канала по Lichtenstein и Shouldice показано, что наиболее рациональным является способ Lichtenstein, поскольку он позволяет избежать рецидива грыжи, а используемый эндопротез не влияет на состояние половой функции пациентов. При этом установлено, что при пластике по Lichtenstein качество жизни пациентов выше. Апробация работы
Основные результаты работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции врачей России в г. Тверь 20.12.2006 года, на 239 заседании поликлинических хирургов г. Москвы 24.05.2007 года, на совместном заседании хирургической клиники Городской Клинической больницы № 64 г. Москвы и кафедры факультетской хирургии Российского университета дружбы народов 28.06.2007 года. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 1 - в издании, входящем в список Высшей Аттестационной Комиссии.
Реализация и внедрение результатов
Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность хирургических отделений Городской Клинической больницы № 64 г. Москвы, а также используются в преподавании студентов 4 курса на кафедре факультетской хирургии Российского университета дружбы народов. Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 98 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 181 наименование источников, из них 83 работы иностранных авторов. Текст иллюстрирован 10 таблицами, 16 диаграммами и 2 микрофотографиями.
Применение эндопротезов в герниологии
Первым сетчатым материалом, используемым в герниологии, стало серебро. Первым серебряную проволоку для пластики пахового канала использовал Phelps в 1894 году [Федоров И.В., 2004; Ferzli G.; 1994]. При этой методике один слой сетки укладывали глубоко и подшивали к поперечной фасции и пупартовой связке серебряными нитями. Второй слой укладывали над семенным канатиком, и под апоневроз наружной косой мышцы. Несмотря на неплохие результаты, использование серебра стало ограничиваться из-за чувства дискомфорта, возникающего у пациентов, недостаточной гибкости сетки и отвердевании. Также наблюдалась недостаточная инертность по отношению к тканям человека, что приводило к развитию сером, требующих дренирования с последующим возможным инфицированием.
Сетки или экраны из нержавеющей стали начали использовать в 20-е годы XX века. Babcock W.W внедрил этот материал в герниологию, для уши вания грудной стенки, в ортопедических процедурах и косметической хирур гии. Ранние исследования на собаках показали отсутствие отторжения или формирования обширных рубцов при ушивании брюшины на сроках 2 неде ли. Preston D.J. и Richards C.F. в 1973 году доложили о 2000 случаях за 24 летний период лечения грыж при помощи нержавеющей стали. Они проде монстрировали ее прочность, резистентность и толерантность к инфекции, отсутствие проблемы затвердевания и усталости металла, хорошую перено симость пациентами. Частота инфицирования составила 0,1%, не было реци дивов или друпіх нежелательных явлений [Гавриленко Б.Г., 2002; Condon R.E.,2001]. . В 1948 году начали использовать сетку из тантала, который совершенно резистентен к кислотам и щелочам, поэтому не вызывает никакой тканевой реакции. Он обладает высокой прочностью, эластичностью, податливостью, позволяющей вытягивать его в тонкую нить и плести сеть. В 1951 году A.R. Koontz сообщил о 77 пациентах с большими прямыми паховыми грыжами, оперированными с использованием этой сетки и одним рецидивом через 25 месяцев. Недостатки выявились много позднее и состояли в ломкости сетки из-за усталости металла. Образование сером также не было редкостью, а удаление сетки при необходимости было достаточно сложным из-за глубокого прорастания ее окружающими тканями [Федоров И.В., 2004]. Нейлон хорошо известен как прочный шовный материал, который вызывает минимальную реакцию и широко используется в различных областях хирургии. Техника использования нейлона в виде сетки для ушивания без натяжения задней стенки пахового канала была описана G.E. Maloney впервые в 1948 году. Спустя 10 лет он доложил об 1% рецидива у 253 больных при наблюдении на сроках более 5 лет. K.G. Callum в 1974 году доложил о 7,5% „ рецидивов на 186 пациентов через 12 лет. Однако A.R. Koontz показал, что при отсутствии инфекции нейлон дает хорошее прорастание соединительной тканью, но при наличии инфекции он теряет это свойство [Федоров В.Д., 2004]. Кроме того, находясь в тканях, нейлон разрушается и теряет свою прочность на 80%, подвергаясь гидролизу и денатурации in vivo [Brenner J;, 1995].
Тефлон (политетрафлюорозтішен) - наиболее популярный и известный своей не смачиваемой поверхностью и уникальной способностью не пропитываться водой. Он никогда не прилипает и эта его химическая способность быть инертным позволила использовать его как биоматериал в хирургии. Он не вызывает воспаления и.тканевой реакции. В 1959 году I.G. Ludington и E.R. Woodward использовали его для ушивания дефектов брюшной стенки у 26 пациентов. Основываясь на 6—12 месячном безрецидивном течении они рекомендовали сетку из тефлона в клинической практике. В 1968 году М. Copello сообщил о применении тефлона при осложненных рецидивных паховых грыжах. Пролечено 35 больных, за 2 года не было нагноений или образования свищей, не потребовалось резекций или удаления всей сетки. Рецидивов не было.
В целом, несмотря на некоторые успехи, особенно при интраперитоне-альном и предбрюшинном расположении сетки, тефлон не срастается с тканями организма, неустойчив к инфекции и дает слишком большое количество раневых осложнений для того, чтобы быть рекомендованным к рутинному использованию в лечении паховых грыж [Amid Р., 1997]. В конце 50-х. годов полимер из этиленгликоля и терефталевой кислоты - полиэстер, известный также как Дакрон, был фабричным способом пре-вращен в сети и выпущен фирмой Этикон под названием Мерсилен. C.J. Bel-lis в 1969 году сообщил о 3000 случаях использования Мерсилена для гер-ниопластики под местной анестезией. Неудача получена всего в 19 случаях, удаление сетки потребовалось у 14 больных. Используя сканирующий электронный микроскоп, в 1976 году R.J. Minns и L.F. Tinckler исследовали поперечную фасцию и Мерсиленовую сетку для анализа их структурных повреждений. Оказалось, что фасция при грыже слабее нормальной фасции, а сетка прочнее фасции в любом состоянии [Федоров И.В., 2004]. R.H. ТЫП и W.L. Hopkins сравнили использование Мерсилена с операцией Bassini у 303 больных при 364 грыжах. Число осложнений было сходным, но процент рецидивов через 5 лет составил 11,5 после операции Bassini и 3,3 после использования сетки из полиэстера. Сетка из Дакрона стала первой популярной неметаллической сеткой, и она широко используется сегодня, хотя в последние годы и стала менее популярна из-за повсеместного использования полипрот пилена [Stoppa R., 1975].
В 1958-59гг. F.C. Usher внедрил новую полипропиленовую сетку, названную Марлекс-50 в серии экспериментальных и ранних клинических исследований и установил, что Марлекс дает меньшую реакцию отторжения, чем нейлон или Дакрон [Nilsson Е., 2000]. Он описал этот новый материал, как прочный и эластичный, непроницаемый для воды и устойчивый к различным химическим реагентам. Размягчающийся при температуре 126 С, поэтому стерилизуемый кипячением без проблем. Кроме того, в материал хорошо прорастает соединительная ткань. В 1960-62 гг. F.C. Usher сообщил о 183 операций с сеткой Марлекс. Сетку применяли только при больших сложных грыжах, склонных к рецидиву. При паховых грыжах рецидив наступил у 5,9% больных с числом осложнений 4,3%. Удаления сеток из-за инфекции не потребовалось. В 1989 году R. Bendavid описал полную реконструкцию пахового дна и паховой связки при помощи полипропиленовой сетки, выкроен ной в виде трех лепестков. Это полное протезирование показано при многократно рецидивирующих грыжах, когда имеет место тотальное разрушение паховой связки и грыжевой дефект распространяется до spina iliaca anterior superior. На 26 случаев был 1 рецидив, 2 серомы. Случаев инфекции, атрофии яичка не отмечено [Kama N.A., 2000].
Начало современного периода «ненатяжной» протезирующей гернио-пластики связано с именами французских хирургов J. Rives и R. Stoppa. В практике этих хирургов синтетическая сетка размещалась в пространстве между поперечной фасцией и брюшиной. J. Rives использовал паховый доступ, R. Stoppa - преперитонеальный, субумбиликальный. При операции Rives применялась пластина дакроном 10 х 10 см, выполнено 302 операции у 282 больных. Отмечено 8 случаев нагноений и 2 рецидива (1,3%). В одном случае рецидив грыжи был связан с нагноением, в другом-с миграцией протеза. Однако, результаты этой серии не вполне достоверны из-за низкого процента обследованных больных — 50,7%. R. Stoppa использовал как дакроновую, так и мерсиленовую сетку. Процент нагноений составил 5,8%. Рецидивы отмечены в 2,5%. Причиной их было использование дакроновой сетки малых размеров. Рецидив развился на нижней или латеральной стороне сетки [Rodrigues A.J., 2003; Кос М., 2004; Maghsoudi Н., 2005; Fernandez-Lobato R., 2006].
Клиническая характеристика больных
Работа проведена в клинике кафедры факультетской хирургии Российского университета дружбы народов на базе 64 Городской Клинической больницы г. Москвы. В работе использованы результаты лечения пациентов с паховыми грыжами за период с 1999 по август 2005 год.
За указанный период выполнено 195 герниопластик у 193 пациентов по способам Shouldice и Lichtenstein. В двух случаях операция одновременно выполнена с двух сторон.
По методу Shouldice было оперировано 124 пациента. Средний возраст больных колебался от 15 до 82 лет и составил, в среднем, 56,3 ± 8,4 лет. В 2(1,6%) случаях операция выполнялась у женщин, остальные 122(98,4%) пациента были мужчины.
Распределение выполненных операций Shouldice по возрасту пациентов представлено на диаграмме 1.
Как видно из данной диаграммы, возраст большинства больных (85,5%) колебался от 41 до 80 лет.
Наиболее часто встречались косые паховые грыжи - 74(59,2%) наблюдения, 50(40%) прямых паховых грыж и 1 комбинированная паховая грыжа. Правосторонняя локализация грыжи отмечена в 73(58,4%) наблюдениях, ле посторонняя в 52(41,6 %) и у 1 больного была двухсторонняя паховая грыжа. У 18(14,4%) больных операция проводилась по экстренным показаниям по поводу ущемленной паховой грыжи. При этом некроза кишечника или флег-моны передней брюшной стенки не выявлено.
У 5(4%) пациентов вмешательство производилось по поводу рецидивной паховой грыжи. Из них у одного больного грыжа рецидивировала повторно.
Из 124 пациентов 16(12,9%) на момент операции имели двухстороннюю паховую грыжу или ранее перенесли паховое грыжесечение с другой стороны, а у одного больного на момент операции имелась также пупочная грыжа.
Из 124 пациентов было опрошено 88(71,0%). Получить данные у остальных больных не представлялось возможным ввиду смены ими места жительства, либо смерти от различных сопутствующих заболеваний. Распределение опрошенных пациентов в зависимости от локализации и вида грыжи представлено в таблице 1.
Распределение больных в зависимости от локализации и вида грыжи Косая п=54 (61,36%) Прямая п=34 (38,64%)
Правосторонняя 31(57,4%) Левосторонняя 23(42,6%) Правосторонняя 20(58,8%) Левосторонняя 14(41,2%)
В группе больных, оперированных по способу Shouldice, сопутствующая патология выявлена у 46(52,2%) пациентов. Эти сопутствующие заболевания не представляли собой противопоказаний для выполнения операции по поводу паховой грыжи на момент госпитализации. Наиболее часто отмечались заболевания сердечно-сосудистой системы - у 21(45,6%) больных, заболевания предстательной железы — у 13(28,3%) больных, пищеварительного тракта - у 8(17,4%) больных, дыхательной системы - у 5(11,0%).
Количество сопутствующих заболеваний представлено в таблице 2. Состояние после лапаротомии по поводу пан-креонекроза 1 Язвенная болезнь желудка и 12- перегной кишки 3 Состояние после правосторонней гемнколэк-томии по поводу рака восходящего отдела толстой кишки 1 Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе 1 Гипертоническая болезнь 3 ст. И Все операции проведены под местной анестезией. Среднее время операции составило 74 ± 6,4 минуты. В послеоперационном периоде во всех случаях назначались наркотические анальгетики для купирования болевого синдрома (в 11(9%) случаях - однократно, в 89(72%) случаях - двукратно, в 24(19%) -трехкратно). В 59(47,6%) наблюдениях использована антибактериальная терапия в послеоперационном периоде (цефазолин, гентамицин).
В клинике кафедры факультетской хирургии Российского университета дружбы народов способ Lichtenstein стал применяться с 2002 года. Всего по указанной методике оперировано 69 пациентов. Возраст оперированных больных колебался от 25 до 85 лет, составляя, в среднем, 62,6 ± 9,6 лет. Всего выполнено 70 герниогшастик. Среди больных было 68(98,5%) мужчин и 1 женщина. Распределение выполненных операций Lichtenstein по возрасту пациентов представлено на диаграмме 21-40 лет 41-60 лет 61-80 лет старше 80 леї
Из приведенной диаграммы видно, что, как и в группе больных, оперированных по Shouldice, большинство больных 68(92,7%) приходится на возрастной промежуток от 41 до 80 лет.
Косая паховая грыжа выявлена в 42(70,0%) наблюдениях, прямая - в 28(30,0%). Правосторонняя локализация отмечена у 42(70,0%) больных, левосторонняя - у 28(30,0%), в одном наблюдении вмешательство произведено по поводу двухсторонней паховой грыжи. По поводу рецидивной паховой грыжи оперировано 18(26,0%) пациентов, из них в 17 наблюдениях имел место первый рецидив, в одном случае - второй. В 2(2,9%) наблюдениях вмешательство произведено по поводу ущемленной паховой грыжи без явлений некроза кишечника или флегмоны передней брюшной стенки.
Из 69 больных 12(17,4%) на момент операции имели двухстороннюю паховую грыжу или ранее перенесли паховое грыжесечение, еще один больной ранее оперирован по поводу послеоперационной вентральной грыжи.
Послеоперационный период и его осложнения
. В результате обследования больных в послеоперационном периоде удалось получить сведения о состоянии здоровья 88(71,0%) больных из 124, оперированных по методу Shouldice. Количество обследованных пациентов, оперированных по способу Lichtenstein составило 53(77,0%) из 69 оперированных. Сроки обследования пациентов после перенесенных операций по поводу паховых грыж представлены в таблицах 6 и 7.
При изучении болевого синдрома обращало на себя внимание значительно меньшая продолжительность последнего в группе больных, оперированных по методу Lichtenstein. При выписке из стационара на 7 - 9 день после операции, 26(49%) пациентов после герниопластики по Lichtenstein отмечали полное отсутствие каких-либо болевых ощущений в области операции. В группе больных, оперированных по Shouldice, таких больных было только 22(24%).
При изучении количества и характеристики использованных обезболивающих препаратов в послеоперационном периоде отмечено, что наркотические анальгетики использовались во всех случаях. Частота использования наркотических анальгетиков в зависимости от количества их применения указана в диаграмме 3.
Как видно из диаграммы, после пластики по Shouldice однократное введение наркотических анальгетиков потребовалось всего в 11(9,0%) наблюдениях, тогда как при использовании методики Lichtenstein процент однократного использования указанных препаратов возрастает до 56% (у 38 пациентов). Также обнаружено, что в группе больных после герниопластики по Shouldice, трехкратно вводить наркотические анальгетики для купирования болевого синдрома в послеоперационном периоде пришлось чаще, чем в группе оперированных по Lichtenstein (19% против 4%). Эти данные позволяют утверждать, что в группе больных, где применена ненатяжная пластика, болевой синдром в раннем послеоперационном периоде был выражен в меньшей степени, а, следовательно, можно говорить и о более ранней активации больных после использовании пластики Lichtenstein. При изучении послеоперационного периода после герниопластик по Shouldice и Lichtenstein выявлено, что случаев осложнений общесоматиче ского характера в раннем послеоперационном периоде не было ни в одной из групп исследуемых больных. Также не выявлено случаев развития местных осложнений (серомы, гематомы, нагноения послеоперационной раны). Не отмечено и случаев отторжения имплантата после пластики Lichtenstein. ,
Осложнение со стороны мочеполовой системы имелось в одном случае у пациента 72 лет после герниопластики по Shouldice, развились явления острой задержки мочи, потребовавшие установки постоянного мочевого катетера на 3 суток, после чего самостоятельное мочеиспускание восстановилось. Следует отметить, что больной в плане дооперационного обследования осматривался урологом, объем остаточной мочи был 33 мл.
В 3(3,4%) наблюдениях после герниопластики по Shouldice у больных отмечен отек мошонки на стороне операции. В группе пациентов после пластики по Lichtenstein данное осложнение выявлено в 1 случае. Также в одном , случае имел место инфильтрат семенного канатика после операции Lichtenstein, который самостоятельно купировался в течение месяца после операции, при этом никаких воспалительных изменений со стороны послеоперационной раны (гипертермия, местные воспалительные явления) больной не отмечал. У одного больного после герниопластики по Shouldice отек мошонки сохраняется до сих пор, у остальных явления купированы физиотерапевтиче-ским лечением.
Течение послеоперационного периода осложнилось присоединением орхита у 1 больного после пластики по Shouldice и у 1 больного после пла- , стики по Lichtenstein. В первом случае больной оперирован по поводу ущемленной косой паховой грыжи с ущемлением тонкой кишки. Во втором случае у больного с 10-летним сроком грыженосительства имела место большая (15x12x5 см) косая пахово-мошоночная грыжа. В обоих случаях имело место наличие спаянности грыжевого мешка и элементов семенного канатика, что увеличивало интраоперационную травму в ходе операции. Операционная травма привела к выраженному венозному отеку с развитием вторичного тромбоза вен семенного канатика, что и является пусковым механизмом в развитии орхита.
По нашему мнению, вероятность развития орхита повышается при косых, пахово-мошоночных и рецидивных грыжах ввиду указанных выше причин. Что касается рецидивных грыж, то здесь имеет место вовлечение элементов семенного канатика в рубцовые ткани и операционная травма более вероятна. То есть, вероятность развития послеоперационного орхита прежде всего зависит от травматичности выделения семенного канатика. Так же его , сдавление при плотном ушивании тканей с натяжением также играет роль в этой патологии.
Водянка в послеоперационном периоде в группах больных, оперированных по способам Shouldice и Lichtenstein отмечена в 2(2,3%) и 1(1,9%) соответственно. Во всех случаях это осложнение встречалось после грыжесечений по поводу врожденных и пахово-мошоночных грыж. У одного больно-го 35 лет данное осложнение сочеталось с рецидивом грыжи. Наличие данного осложнения у всех больных подтверждено в ходе осмотра урологом.
Состояние половой функции больных в послеоперационном периоде
При изучении влияния грыжесечений по Shouldice и Lichtenstein на половую функцию пациентов нашей основной задачей было выяснение вопроса о неблагоприятном влиянии сетчатого полипропиленового эндопротеза на копулятивную (либидо, эрекция, эякуляция, оргазм) и фертильную или генеративную функцию (способность к оплодотворению). Проблема мужского бесплодия является в настоящий момент достаточ но актуальной. Удельный вес бесплодных браков довольно велик во всем , мире и составляет около 15% и в 30 - 60% обусловлен стерильностью муж чин [Кириллов Ю.Б., 2006; Bendavid R.H., 2001]. Многие авторы [Демидов Д.Г., 2003; Гвенетадзе Т.К., 2003] выражают обеспокоенность судьбой семя выносящего протока, непосредственно контактирующего с полипропилено вым эндопротезом ввиду того, что полипропилен вызывает выраженную вос палительную реакцию с исходом в рубцевание с вовлечением окружающих тканей, что в дальнейшем может вызывать различные нарушения половой функции пациентов. Таким образом, нет ясности в вопросе целесообразности применения сетчатого эндопротеза у молодых больных. , Для изучения же влияния непосредственно оперативного пособия на половую функцию (фертильный компонент ее), наиболее достоверным было бы исследование эякулята больных как до, так и после операции, что не представлялось возможным, так как больные исследовались только в послеоперационном периоде.
Одним из факторов, влияющих на сперматогенез, является сама паховая грыжа, особенно ее пахово-мошоночная форма. Передающееся при этом повышение внутрибрюшного давления, нарушения кровоснабжения небезразличны для яичка [Кириллов Ю.Б., 2006]. Установлено, что при пахово-мошоночной грыже базальная мембрана собственной оболочки извитых семенных канальцев неравномерно на всем протяжении расширена, количество коллагеновых волокон кнаружи от базальной мембраны и между слоями миофибробластов по сравнению с противоположной стороной значительно возрастает, площадь поперечного сечения канальцев, возникают явления пе-ритубулярного фиброза, десквамация клеток эпителио-сперматогенного слоя. В интерстициальной ткани яичка отмечается компенсаторная гиперплазия эндокриноцитов как признак гипоксии, уменьшается диаметр капилляров и изменяется зона перикапиллярной ультрациркуляции. Клетки герминативного эпителия наиболее чувствительны к циркуляторной гипоксии вследствие нарушения кровоснабжения. Функция яичка нарушается как до, так и после грыжесечения, вследствие нарушения кровоснабжения и иннервации, а от этого зависит секреторная и инкреторная функции яичка.
При анализе состояния копулятивной функции пациентов в послеоперационном периоде нами учитывались такие стороны копулятивной функции как:
Либидо Эрекция а)утренняя б) спонтанная в) адекватная Эякуляция а) ускоренная б) замедленная в) болезненная (сперматическая колика) Оргазм а) сглаженный б) отсутствие При исследовании больных после грыжесечений по Shouldice и Lichenstein нарушения копулятивной функции оценивались путем опроса больных и предъявления ими соответствующих жалоб (сексуальный анамнез). Среди изученных пациентов не было случаев наличия в анамнезе таких заболеваний, как сахарный диабет, хронический простатит, варикоцеле, венерических и урогенитальных заболеваний, то есть причин, могущих оказать негативное влияние на сперматогенез. Фертильная способность изучена по опросу больных (случаи наличия таких нарушений, как бесплодный брак - более 1 года), а также путем исследования спермограмм. Учтен был также и возрастной критерий - возраст всех обследованных больных не превышал 60 лет. Таким образом, было исследовано 17 больных после пластики по Lichenstein и 21 больной после пластики по Shouldice.
Спермограмма (исследование эякулята) включает в себя различное количество (17 - 27) показателей. Так как причин, вызывающих нарушения этих показателей, достаточно много, особое внимание при анализе спермограмм было уделено показателям, непосредственно имеющим возможную связь с оперативным лечением по поводу паховых грыж.
Объем эякулята. Этот показатель свидетельствует об общей андроген-ной насыщенности организма. В норме он составляет 2 мл и более (надо учитывать, что спермограмма сдается не ранее, чем через 48 часов полового воздержания). Учитывались такие нарушения, как олигос-пермия (количество составляет менее 2 мл), и аспермия (эякулята нет вообще).
Концентрация сперматозоидов в 1 мл эякулята. В норме это количество составляет 20 млн и более. Исследовалось наличие случаев олигозоос пермии (менее 20 млн) и азооспермии (сперматозоидов нет вообще, но сам эякулят присутствует). Случаи, когда количество сперматозоидов превышает 120 млн (полизооспермия) не относятся к варианту нормы, так как обычно в этом случае количество идет в ущерб качеству и ухудшается либо подвижность сперматозоидов, либо их морфологические свойства.
Подвижность сперматозоидов. Нами было исследовано 2 вида подвижности: общая (количество подвижных сперматозоидов должно быть более 50%) и активная (категория 1 - более 25% сперматозоидов имеют быстрое поступательное движение). Обращено внимание на случаи ас-тенозооспермии (если этих 2 условий нет) и некрозооспермии — случаи, когда все сперматозоиды неподвижны.
Морфология сперматозоидов. Нормальные по морфологическому строению сперматозоиды в норме составляют более 30%. Патологические формы включают в себя патологию головки, шейки и средней части, хвоста, а также смешанные формы. Исследованы случаи тератозо-оспермии (количество нормальных сперматозоидов составляет менее 30%).
