Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Паллиативные вмешательства при неоперабельных стенозирующих злокачественных опухолях верхних отделов пищеварительного тракта (обзор литературы) 9
1.1. Хирургическое паллиативное лечение 10
1.1.1. Формирование обходных анастомозов 10
1.1.2. Формирование гастростомы (еюностомы) 13
1.2. Неоперативное паллиативное лечение 18
1.3. Эндоскопическое лечение 19
1.3.1. Реканализация с уменьшением массы опухоли 19
1.3.1.1. Реканализация методом коагуляции 19
1.3.1.2. Фотодинамическая терапия (ФДТ) 20
1.3.1.3. Инъекция некротизирующих препаратов 20
1.3.2. Реканализация без уменьшения массы опухоли 21
1.3.2.1. Дилатация и бужирование 21
1.3.2.2. Эндопротезирование 21
Глава 2. Клинический материал и методы исследования 35
Глава 3. Паллиативные хирургические операции при злокачественных стенозирующих опухолях верхних отделов пищеварительного тракта 45
3.1. Характеристика выполняемых оперативных вмешательств 45
3.2. Непосредственные результаты хирургических 50
вмешательств 50
3.3. Отдалённые результаты хирургических вмешательств 57
Глава 4. Эндопротезирование саморасширяющимися, металлическими, стентами при опухолевой окклюзии верхних отделов пищеварительного тракта 59
4.1. Методика стентирования под комбинированным (рентгеноэндоско пическим) контролем 59
4.1.1. Техническое оснащение и инструментарий 59
4.1.2. Техника стентирования 63
4.2. Непосредственные результаты эндоскопических вмешательств 66
4.3.Отдалённые результаты эндоскопических вмешательств 75
Глава 5. Сравнительный анализ результатов хирургических и эндоскопических операций при опухолевом стенозе верхних отделов пищеварительного тракта 81
Заключение 86
Выводы 95
Практические рекомендации 97
Список литературы 98
- Формирование гастростомы (еюностомы)
- Характеристика выполняемых оперативных вмешательств
- Непосредственные результаты эндоскопических вмешательств
- Сравнительный анализ результатов хирургических и эндоскопических операций при опухолевом стенозе верхних отделов пищеварительного тракта
Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние десятилетия во всём мире отмечается рост заболеваемости злокачественными опухолями органов пищеварительного тракта (R. Lambert 2007, J. Shenfine et al.,2005). У пациентов, обращающиеся с жалобами на нарушение проходимости пищи, как правило, выявляется распространенный опухолевый процесс (F.Zhang et al.,2009, А.М.Лотоков, 2006). В момент обращение более 60% пациентов с опухолями пищевода и 40% пациентов с опухолями желудка радикально неоперабельны, у 20% пациентов после радикального лечения отмечается рецидив дисфагии из-за стеноза анастомоза (C.Rao et al.,2009, Щербаков A.M. 2008, H.S.Park et al.,1999, W. Cwikiel et al.,1998, A.Adam et al., 1997). Основным в таких случаях является паллиативное вмешательство, направленное на восстановление энтерального питания (О.А.Малихова, Б.К.Поддубный 2008, V.Mohan, R.A.Kozarek 2001, A.Watkinson et al., 1995).
Традиционными методами лечения являются оперативные вмешательства - формирование обходных анастомозов, наложения гастростомы (еюностомы).
В последнее десятилетие широкое распространение получили эндоскопические методы реканализации просвета органов пищеварительного тракта, наиболее эффективным считается стентирование.
Оба способа, как оперативное, так и эндоскопическое лечение имеют ряд достоинств и недостатков. Оперативное лечение сопряжено с высокой частотой осложнений и летальности в ближайшем послеоперационном периоде, часто не обеспечивает улучшение качества жизни пациентов. Эндо-протезирование с имплантацией саморасширяющихся стентов хорошо переносится ослабленными больными, обеспечивает быстрое восстановлением перорального питания. Отмечается небольшое количество ранних осложнений, сокращение ранней летальности, сроков стационарного лечения и улучшение качества жизни пациентов (Ю.И. Галлингер и соавт., 2008). Основной проблемой использования стентов является развитие рестенозов в отделенном периоде, что приводит к повторным вмешательствам (N.Homann et al., 2008, R.Castano Llano et al., 2006, H.-U.Laasch et al., 2005, A Eickhoff et al., 2005, A.May et al., 1995). Несмотря на совершенствование дизайна стентов, оптимального способа профилактики рецидива симптомов окклюзии не найдено.
Вопрос о том, какой из способов восстановления энтерального питания у больных у неоперабельных пациентов со стенозирующими опухолями верхних отделов пищеварительного тракта более предпочтителен, остается нерешенным. Ряд авторов считают методом выбора эндопротезирова-ние с использованием саморасширяющихся стентов (S.Mehta et al., 2006, М. Del Piano et al., 2005, E.Fiori et al., 2004), другие не отмечают статистически значимых различий результатов хирургического и эндоскопического лечения (F.P.Thuler et al., 2006). По данным Kubota К. (K.Kubota et al., 2007) модифицированная гастроэнтеростомия по ряду показателей (часто-
та рецидивов симптомов обструкции, средняя продолжительность жизни) превосходит стентирование и может рассматриваться как операция выбора. В отечественной литературе нами не найдено данных о сравнении результатов паллиативного хирургического и эндоскопического лечения. Всё это побудило нас проанализировать собственный опыт хирургических операций и эндопротезирования при злокачественных стенозирующих опухолях верхних отделов пищеварительного тракта и провести сравнительную оценку результатов лечения больных.
Цель исследования: Определить оптимальный способ восстановления энтерального питания у пациентов с неоперабельными бластоматоз-ными стенозами просвета верхних отделов пищеварительного тракта.
Задачи исследования:
Проанализировать непосредственные и отдалённые результаты паллиативных хирургических операций при опухолевых стенозах верхних отделов пищеварительного тракта.
Проанализировать непосредственные и отдалённые результаты эндоскопического агентирования саморасширяющимися металлическими стентами при опухолевых стенозах верхних отделов пищеварительного тракта.
Провести сравнительный статистический анализ результатов паллиативного хирургического и эндоскопического лечения.
Определить оптимальную тактику паллиативного лечения больных с опухолевыми стенозами верхних отделов пищеварительного тракта.
Научная новизна
Установлено, что хирургические и эндоскопические паллиативные операции являются одинаково эффективными для восстановления энтерального питания при опухолевых стенозах верхних отделов пищеварительного тракта. Установлено и статистически подтверждено, что эндоскопическое стентирование сопровождается меньшим количеством ранних послеоперационных осложнений и низким уровнем стационарной летальности, чем хирургические операции. Доказано, что эндоскопическое стентирование сопряжено с меньшими сроками послеоперационного стационарного лечения и более высокой средней продолжительностью жизни в отдаленном периоде по сравнению с хирургическими паллиативными операциями.
Практическая значимость
Внедрена в клиническую практику методика эндопротезирования саморасширяющимися металлическими стентами у пациентов с опухолевой обструкцией верхних отделов пищеварительного тракта, даны практические рекомендации по технике выполнения эндоскопического вмешательства с целью снижения количества послеоперационных осложнений.
Внедрение в практику
Результаты выполненного исследования внедрены в практическую работу кафедры факультетской хирургии Российского университета дружбы народов и хирургических отделений городской клинической больницы №64.
Апробация работы
Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на X конгрессе Ассоциации хирургов республики Молдова (Кишинёв, 2007), X Межрегиональной научно-практической конференции по эндоскопии «Диагностические и лечебные возможности внутриполостной эндоскопии» (Нижний Новгород, 2007), заседаниях хирургического общества Москвы и Московской области (2007), мастер-классе «Эндоскопическое стентирование стенозирующих заболеваний желудочно-кишечного тракта» (Санкт-Петербург, 2008), Второй Дальневосточной окружной научно-практической конференции «Новые технологии в эндоскопической диагностике и лечении» (Владивосток, 2008), симпозиуме Российского Эндоскопического общества (Москва 2009), заседаниях кафедры факультетской хирургии Российского университета дружбы народов.
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.
Положения, выносимые на защиту
Эндоскопическое стентирование является эффективным, безопасным способом восстановления энтерального питания у пациентов с неоперабельными опухолями верхних отделов пищеварительного тракта.
Эндоскопическое протезирование саморасширяющимися агентами является предпочтительным способом паллиативного вмешательства при опухолевых стенозах верхних отделов пищеварительного тракта, в сравнении с оперативным лечением
Объём и структура работы
Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, иллюстрирована 28 таблицами, 5 диаграммами, 46 рисунками. Список литературы содержит 408 источников, из них 15 отечественных и 393 иностранных авторов.
Формирование гастростомы (еюностомы)
При невозможности адекватного перорального питания при функционирующем желудочно-кишечном тракте наложение наружного свища — гастростомы (или еюностомы) - позволяет обеспечить постоянную энте-ральную нутритивную поддержку.
Гастростомия является, первой операцией, выполненной на желудке. Впервые при раке пищевода она была произведена норвежским хирургом Egeberg G.A. 1837 г. [72]. К настоящему времени в литературе опубликовано свыше 100 модификаций гастростомии.
Еюностомия выполняется у пациентов, которым невозможно осуществить оперативный доступ к желудку (состояние после гастрэктомии, ис пользование желудка при пластике пищевода). Впервые успешно еюно-стомия была выполнена в 1858 г. Bush I.F. при неоперабельном раке желудка [357]. В 1954 г. McDonald H.F. предложил катетеризировать просвет тонкой кишки иглой для наложения еюностомы. Простота катетеризации просвета тощей кишки, минимальное число хирургических осложнений, раннее начало питания обеспечивают этому методу очевидные пре имущества перед другими оперативными способами создания еюностомы. К недостаткам данного метода относится малый диаметр катетера, а, следовательно, высокий риск обтурации [13].
Традиционные оперативные вмешательства сопровождаются значительной частотой осложнений и высокой послеоперационной летальностью. Литературные данные по осложнениям и летальности после наложения гастростомы и еюностомы представлены в таблицах 2 и 3.
Как видно из таблиц 2 и 3, послеоперационная летальность остаётся достаточно высокой, достигая, по разным данным, 2,4-63%. По данным Shellito С. [322], не найдено связи между частотой осложнений и модификацией гастростомии.
Модификации традиционных способов гастростомии позволяют снизить долю некоторых специфических осложнений (миграция, окклюзия трубки), но всё же суммарная частота осложнений остается высокой, причём в 6,7-8% случаев требуется повторная операция [17, 145, 221, 316]. Проблема усугубляется тем, что основную массу больных составляют пациенты пожилого возраста с высоким операционно-анестезиологическим риском, что в значительной степени влияет на уровень послеоперационных осложнений и летальности [44].
Развитие технологий позволило разработать малоинвазивную технику выполнения гастростомии и еюностомии.
В 1980 г. хирургом Gauderer M.W.L. и гастроэнтерологом Ponsky J.L. была описана методика чрескожной эндоскопической гастростомии (ЧЭГ) [124].
Существует множество модификации ЧЭГ, но наибольшее распространение получили две: методика продвижения («ри11»-метод) и методика проталкивания («push» метод) [6].
По мнению многих авторов, чрескожные доступы имеют ряд пре-имуществ: простота выполнения с высоким процентом успешных результатов (до 99%), уменьшение длительности операции, отсутствие необхог димости общей анестезии,, сокращение сроков пребывания в стационаре, раннее начало питания [75, 296, 352]. ЧЭГ является методом выбора для обеспечения длительной нутритивной поддержки [2, 168; 187, 308, 315, 338].
Ограничениями, к использованию ЧЭГ являются: наличие выраженного асцита, проведение перитонеального диализа [12]. Отсутствуют убедительные данные об оценке надежности и эффективности ЧЭГ у пациентов с предшествовавшими операциями на верхнем этаже брюшной полости. Некоторые авторы полагают, что наложение ЧЭГ возможно после перенесенной лапаротомии при тщательном соблюдении оперативной техники [140, 314].
«Ри11»-метод не рекомендован к применению при злокачественных стенозах пищевода из-за риска развития имплантационных метастазов [349]. Ряд авторов рекомендует использование в данной ситуации «push»-методики [127, 212, 373, 374].
Частота осложнений при ЧЭГ составляет от 5 до 20%, при этом серьёзные осложнения (перитонит, повреждение органов брюшной полости, наружная желудочнотолстокишечная фистула, некротический фасциит и кровотечение) встречаются в 1,3-3% случаев. Среди послеоперационных осложнений также описаны раневая инфекция, окклюзия и разрушение питательной трубки, несостоятельность гастростомы. Послеоперационная летальность, обусловленная осложнениями, составляет 0,2-1% [63, 245, 171, 321,274,280,314,116].
Основными факторами, определяющими частоту ранней послеоперационной летальности после наложения ЧЭГ, как и при традиционной га-стростомии, остаются тяжёлые соматические заболевания [314].
В 1981 г. Preshaw R.M. были предложены чрескожные вмешательства под рентгенологическим контролем [327]. Гастростомия под рентгенологическим контролем обладает всеми достоинствами чрескожных методов. Авторы [204, 319] рекомендуют выполнение данного метода при невозможности проведения эндоскопа, противопоказаниях к эндоскопии или неудаче при выполнении ЧЭГ. Эффективность, частота осложнений и летальности при данном вмешательстве сопоставимы с таковыми при ЧЭГ [42,115,336,402].
Описана техника выполнения чрескожной гастростомии под контролем компьютерной томографии и ультразвукового сканирования. По мне нию авторов, данные методы позволяют сократить количество осложнений связанных с повреждениями толстой кишки и печени, особенно у пациентов с измененной анатомией после резекции желудка [53, 58, 364].
Прямая чрескожная еюностома впервые описана Shike М.Е. в 1987 г. Технический успех данного вмешательства составляет 68-88% [126, 180, 239, 240]. Трудности выполнения связаны с маленьким просветом катетера, мобильностью тонкой кишки, активной перистальтикой и трудностью трансиллюминации. Частота осложнений и летальности сравнима с таковыми при ЧЭГ [239].
Впервые прямая чрескожная еюностомия с еюнопексией под рентгенологическим контролем описана Gray R. в 1987 г. Технически операция успешно выполняется в 92-100% случаев [74, 296, 346, 403]. Ввиду высокой эффективности и низкой частоты осложнений чрескожная еюностомия под рентгенологическим контролем рекомендуется у пациентов, перенесших резекцию желудка или гастрэктомию, для длительного энтерального питания [295].
Описана методика комбинированной (под рентгенологическим и эндоскопическим контролем) установки чрескожной гастростомы, позволяющей улучшить визуализацию, увеличить эффективность и безопасность вмешательства [334].
Лапароскопическую гастростомию впервые выполнил Edelman D.S. в 1991 г. [75]. В настоящее время основными являются лапароскопические варианты гастростомии по Stamm М., Witzel О., Janeway Н. [157, 253, 283, 287]. Они имеют преимущества перед традиционными вмешательствами: уменьшение болей в послеоперационном периоде, ранняя активизация пациентов и восстановление питания, уменьшения частоты осложнений (в частности, со стороны послеоперационной раны), сокращение длительности стационарного лечения [109, 157, 155, 287, 229, 263].
Лапароскопический доступ рассматривается как альтернативный в, случаях, когда невозможно выполнить чрескожные вмешательства (полная обструкция верхних отделов пищеварительного тракта, недоступность желудка из-за его высокого расположения, гепатомегалии или расширения ободочной кишки). Кроме того, при лапароскопической гастростомии исключается возможность имплантационного метастазирования, уменьшается частота повреждения органов брюшной полости [157, 104, 300, 40, 103, 102,268].
Несмотря на внедрение в последние десятилетия малоинвазивных методов выполнения гастростомии и еюностомии, некоторые проблемы остаются неразрешенными. В результате «укорочения» пищеварительного тракта от 6,8 до 65% пациентов, получающих энтеральное питание, жалуются на вздутие живота, тошноту, диарею. Отмечаются метаболические нарушения: гипергликемия, гипокалиемия, гипофосфатемия и гипомаг-ниемия [240, 147, 357, 370]. Уменьшение гастроинтестинальных и метаболических осложнений возможно при тщательном подборе сбалансированного состава и соблюдения режима питания [147].
Отдельной проблемой является І адаптация и качество жизни пациентов после перенесенной операции. Невозможность питания через рот усиливает негативное психологическое состояние пациентов, нередко знающих о своём заболевании [3, 42, 336]. В исследовании, посвященном оценке качества жизни, выявлено, что 40% пациентов, которым была выполнена ЧЭГ, при возможности отказались бы от этой операции [32]. По этим причинам решение о выполнении пациентам гастростомии или еюностомии должно приниматься коллегиально врачами, пациентом и членами его семьи [32, 202, 248].
Характеристика выполняемых оперативных вмешательств
Хирургические вмешательства выполнялись после предоперационной подготовки в сроки от 1 до 34 суток от момента поступления. Средняя продолжительность предоперационного периода (медиана и интерквар-тильный размах) составила 9 дней (от 5 до 13 дней).
Всем 39 пациентам с локализацией поражения на уровне пищевода и эзофагогастрального перехода выполнялась гастростомия по Кадеру. Двадцати пациентам (51,3%). вмешательство выполнялось под внутривенным наркозом, 12 пациентам (30,8%) под комбинированным наркозом с интубацией трахеи и 7 пациентам (17,9%) под местной анестезией с внутривенным потенцированием.
Техника операции была общепринятой. После верхнесрединной ла-паротомии в рану выводили желудок. На переднюю стенку желудка ближе к большой кривизне и дну накладывали кисетный серозно-мышечный шов и на расстоянии 0,8-1 см еще два кисетных шва (рис. 2А). В центре кисетного шва делали разрез желудочной стенки длиной 1 см и в просвет желудка на глубину 3 см вставляли резиновую трубку, вокруг которой накладывали и завязывали кисетные швы один за другим, погружая резиновую трубку в сформированный канал из стенки желудка (рис. 2Б и 2В). После затягивания швов на желудке параректально слева в месте ближайшего прилежания кисетного шва к брюшной стенке скальпелем делали прокол через все слои брюшной стенки. Через эту рану в брюшную полость вводят зажим, которым захватывали и выводили наружу конец резиновой трубки с нитями от кисетного шва (рис. 2 Д). Желудочную стенку вокруг трубки подшивали к париетальной брюшине (рис. 2 Г). Операционную рану по слойно ушивали.
Приводим клинический пример.
Больной 3. 74 лет, история болезни № 24179, поступил в стационар 04.10.2005 с жалобами на затруднение прохождения полужидкой пищи в течении 4 месяцев, снижение массы тела на 15 кг.
Эзофагоскопия 05.10.2005: Аппарат свободно проведен в пищевод. Начиная с расстояния 35 см от резцов, по всем стенкам пищевода определяются участки бугристых разрастаний слизистой оболочки с изъязвлением. В области эзофагогастрального перехода определяется опухолевидное разрастание, больше по задней стенке, плотной консистенции с налетом фибрина и высокой контактной кровоточивостью, стенози-рующее просвет. Выполнена биопсия тканей опухоли. Пройти в желудок эндоскопом не удалось. Заключение: эпителиальное образование области эзофагогастрального перехода.
Гистологическое заключение № 64100-9 от 6.10.2005: высокодифференцирован-ная аденокарцинома.
Рентгеноскопия желудка 05.10.2005: в области нижней трети пищевода и карди-ального отдела желудка определяется сужение просвета до 0,5 см на протяжении 5 см с супрастенотическим расширением пищевода до 3 см.
19.10.2005 под комбинированным наркозом больной оперирован. При ревизии брюшной полости визуально и пальпаторно определяется бугристая плотная опухоль кардиального отдела и дна желудка размерами 6x5x5 см с прорастанием в диафрагму, париетальную брюшину и чревный ствол. В 7 сегменте печени визуализируется метастатический узел размером до 1 см. Случай признан радикально неоперабельным. Выполнена гастростомия по Кадеру. Послеоперационный период без особенностей. Больной выписан с улучшением на 12 сутки послеоперационного периода. Скончался на 103 сутки после операции.
В данном клиническом примере, демонстрирующем типичную в нашей работе паллиативную операцию, показаниями к формированию гаст-ростомы была неоперабельная опухоль желудка с распространением на пищевод и стенозом области эзофагогастрального перехода.
При поражении на уровне выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки 18 (94,7%) пациентам выполнен передний впередиобо-дочный гастроеюноанастомоз с межкишечным анастомозом, 1 пациенту (5,3%) - задний позадиободочный гастроеюноанастомоз с межкишечным анастомозом. Все операции выполнены под комбинированным наркозом с интубацией трахеи.
Техника операции.
Во всех случаях использовался верхнесрединный доступ. После вскрытия брюшной полости и ее ревизии сальник и поперечноободочную кишку поднимали кверху. Находили верхнюю петлю тощей кишки и связку Трейца. Отступя от последней на 40-50 см, петлю тощей кишки перекидывали кверху над поперечной ободочной кишкой и сальником к передней поверхности желудка так, чтобы отводящий конец петли смотрел к привратнику (рис. ЗА). При наложении позадиободочного анастомоза вертикально в бессосудистой части рассекали брыжейку поперечноободочной кишки, через окно брыжейки извлекали заднюю стенку желудка ближе к привратнику (рис. ЗГ). Кишку и желудок сшивали узловатыми серо-серозными швами Ламберта на протяжении 8 см. Отступя 0,5 см от шва, вскрывали кишку и желудок на протяжении 7 см. (рис. ЗБ, Д). Заднюю губу анастомоза сшивали через все слои стенки желудка и кишки непрерывным швом, а переднюю вворачивающим швом. На переднюю губу накладывали второй ряд узловатых шелковых серо-серозных швов Ламберта (рис. ЗБ, Е). Анастомоз располагали изоперистальтически.
Для предотвращения образования порочного круга накладывали эн-тероэнтероанастомоз по Брауну. На 8-10 см ниже гастроэнтероанастомоза захватывали приводящую и отводящую петли кишки и накладывают между петлями серо-серозные узловатые швы на протяжении 8 см. Отступя 0,5 см от швов, вскрывали просветы петель кишки на протяжении 7 см. Задние губы кишечных петель через все слои стенок сшивали непрерывным швом, а передние - вворачивающим швом. На переднюю губу накладывали второй ряд узловатых серо-серозных швов (рис. ЗВ). Приводим клинический пример
Больная Ф., 67 лет, история болезни № 12357, поступила в стационар 30.06.2000 с жалобами на тошноту, рвоту после приема полужидкой пищи в течение месяца. Периодически в течение последних 6 месяцев отмечала тяжесть в верхних отделах живота, слабость, похудение на 35 кг.
Эзофагогастроскопия 03.07.2000: Аппарат свободно проведен в пищевод. Стенки эластичные. Слизистая оболочка пищевода гиперемированная, отечная, в нижнегрудном отделе с линейными эрозиями, покрытыми фибрином. Зубчатая линия не выражена. В желудке умеренное количество мутного содержимого. Стенки ригидные. От средней трети тела до антрального отдела желудка по всем стенкам определяются разрастание мелкобугристой ткани плотно-эластичной консистенции с налетом фибрина. Произведена биопсия тканей образования. Привратник деформирован, пройти в двенадцатиперстную кишку не удается. Заключение: эпителиальное образование желудка.
Гистологическое заключение № 17068-72 от 10.07.2000: умеренно дифференцированная аденокарцинома с некрозами и лейкоцитарной инфильтрацией.
Рентгеноскопия желудка 07.07.2000: начиная с верхней трети тела по малой кривизне желудка с переходом в выходном отделе на большую кривизну, определяются множественные дефекты наполнения. Эвакуация в двенадцатиперстную кишку замедлена. Через 12 часов большее количество контраста в просвете желудка.
При УЗИ 30.06.2000 в эпигастралыюй области в проекции задней стенки желудка определяется образование размерами 64x39 мм, пониженной эхогенности с неровными нечеткими контурами. По ходу гепатодуоденальной связки и в парапанкреатиче-ской клетчатке определяются лимфатические узлы размерами от 12 до 27 мм.
Для уточнения распространенности опухолевого процесса 12.07.2000 выполнена лапароскопия: в брюшной полости незначительное количество прозрачной жидкости. Печень несколько увеличена в размерах, светло-коричневого цвета, край закруглен. По малой кривизне и передней стенке тела и антрального отдела определяется плотная опухоль с бугристыми разрастаниями. Отмечается участок, свободный от опухоли по большой кривизне.
12.07.2000 под комбинированным наркозом больная оперирована. При ревизии брюшной полости визуально и пальпаторно определяется бугристая плотная опухоль дистальных 2/3 желудка, размерами 10x10x9 см с прорастанием в головку поджелудочной железы, при дальнейшей ревизии обнаружены пакеты лимфатических узлов до 2 см по ходу чревного ствола, левой желудочной артерии, большому сальнику, брыжейке поперечноободочной кишки. В печени метастазы визуально и пальпаторно не определяются. Учитывая, что опухоль больше распространяется на переднюю стенку, чем на заднюю и наличие короткой брыжейки тощей кишки решено было наложить позадио-бодочный задний гастроеюноанастомоз с энтероэнтероанастомозом по Брауну. Швы сняты на 13 сутки. Послеоперационный период осложнился нагноением послеоперационной раны. Пациентка выписана 10.08.2000 г. с улучшением.
В данном клиническом примере показанием к операции явился неоперабельный рак желудка, осложненный стенозом выходного отдела. Способ наложения обходного гастроеюноанастомоза выбран исходя из распространенности опухоли и анатомических особенностей строения тонкой кишки.
Непосредственные результаты эндоскопических вмешательств
При анализе непосредственных результатов эндоскопических вмешательств оценивались ранние послеоперационные осложнения и летальность, функциональный результат, а также время, проведённое больными в стационаре (длительность послеоперационного периода и среднее количество койко-дней).
Послеоперационные осложнения. В ближайшем послеоперационном периоде (в течение 30 суток после операции) осложнения развились в 4 случаях (12,9%), причем за время госпитализации у 2 пациентов (6,5%): у 1 пациентки (3,2%) на 5 сутки отмечена проксимальная миграция стента. У 1 пациентки (3,2%) на 4 сутки развился острый инфаркт миокарда с летальным исходом. После выписки из стационара у 2 пациентов после выписки из стационара на 14 и 16 сутки после вмешательства отмечена дистальная миграция стента.
Структура осложнений представлена в таблице 20.
Двум пациентам после миграции были выполнены повторные вмешательства: пациентке с проксимальной миграцией - повторное эндопро-тезирование, пациенту с дистальной миграцией - коррекция положения стента.
Приводим клинический пример.
Больная Т., 86 лет, история болезни № 7415, поступила в клинику 21.03.2007 с жалобами на тяжесть в эпигастрии, тошноту, рвоту при приёме полужидкой пищи в течение 2 месяцев.
Заключение ЭГДС от 23.03.2009: эпителиальное образование тела и антрального отдела желудка с признаками стенозирования.
Гистологическое исследование № 2367-71 от 31.03.2007: умеренно дифференцированная аденокарцинома.
Рентгеноскопия желудка 23.03.2007 (рис. 24): желудок натощак содержит большое количество содержимого, увеличен в размерах, деформирован. Отмечается резкое сужение в антральном отделе, привратник и луковица не контрастируются. Перистальтика отсутствует. При исследовании через 2,5 часов и через 26 часов - в желудке большое количество бариевой взвеси, контраст малыми порциями поступает в кишечник. Заключение: признаки новообразования желудка, тотальное поражение. Нарушение эвакуации по типу декомпенсированного стеноза выходного отдела.
03.04.2007 больной выполнено эндоскопическое вмешательство в объеме эндо-протезирования выходного отдела желудка. При осмотре: в просвете желудка большое количество промывных вод. Желудок при инсуфляции воздухом расправляется плохо, деформирован в теле. В области средней и нижней тела желудка по всем стенкам определяются опухолевидные разрастания и инфильтрация стенок желудка, суживающие просвет желудка до 3-4 мм. Эндоскоп с усилием проведён в антральный отдел, далее его провести не удаётся из-за выраженной деформации. Протяжённость сужения до 10 см. Привратник округлой формы, не деформирован, смыкается полностью. В постбуль-барные отделы проведён нитиноловый проводник. По проводнику заведено доставоч-ное устройство с покрытым нитиноловым пилородуоденальным стентом NDC-18-110-180. Под эндоскопическим и рентгенологически контролем произведено высвобождение стента. Положение стента после высвобождения расценено как адекватное (рис. 25).
В послеоперационном периоде на 5 сутки больная отметила тошноту, рвоту пищей. При контрольной рентгенографии 09.04.2007 (рис. 26) выявлена миграция стента в проксимальные отделы желудка. При контрольной эзофагогастроскопии по большой кривизне желудка визуализируется свободно лежащий стент. Эндопротез захвачен за проксимальный конец полипэктомической петлёй и удалён.
10.04.2007 повторное эндоскопическое вмешательство - по проводнику заведено доставочное устройство с непокрытым нитиноловым толстокишечным стентом NCS-22-140-210. Под эндоскопическим и рентгенологически контролем произведено высвобождение стента. Положение стента после высвобождения расценено как адекватное.
Больная выписана 13.04.2007 с улучшением. Скончалась на 64 сутки после эндопротезирования.
Данный клинический пример иллюстрирует одно из специфических для стентирования осложнений - проксимальную миграцию. Причинами ранней миграции в данном случае, вероятнее всего, явилась недостаточная фиксация покрытого стента в ткани опухоли. Пациент М, 70 лет, история болезни № 22221, поступил в стационар 05.09.2006 с жалобами на затруднение прохождения полужидкой пищи в течение 2 месяцев.
Эзофагоскопия выполнена амбулаторно 01.09.2006. Заключение: эпителиальное образование верхней трети пищевода с признаками стенозирования.
Гистологическое заключение № 26456-60 7.9.2006: комплексы плоскоклеточного рака.
Рентгеноскопия пищевода 07.09.2006: в верхней трети пищевода сужение просвета до 4-5 мм с резким переходом на интактную слизистую. Протяженность сужения 10 см.
14.09.2006 выполнено эндоскопическое вмешательство. Эндоскоп свободно проведён в пищевод. На расстоянии 20-21 см от зубного ряда на протяжении до 10 см имеется циркулярное сужение просвета пищевода до 5-6 мм за счет множественных разрастаний красного цвета, легко кровоточивых при контакте (рис. 28). Эндоскоп с усилием проведен за сужение.
Выше и ниже области сужения на 2 см в подслизистый слой введено 2 мл раствора омнипака для рентгенологической ориентации. Произведена баллонная дилата-ция области сужения пищевода дилататором QD-18X8 при 2 атм. до полного расправления «талии» баллона. В постбульбарные отделы заведён нитиноловый проводник, эндоскоп удалён. По проводнику заведено доставочное устройство с пищеводным стентом NES-18-170-070. После позиционирования стента произведено его высвобождение и затем окончательное эндоскопическое позиционирование. При контрольной рентгеноскопии с водорастворимым контрастом отмечено свободное поступление кон-траста по просвету стента в желудок (рис. 29).
Ближайший послеоперационный период гладкий. Восстановлено питание полужидкой пищей. Больной выписан 19.09.2006 с улучшением.
После погрешности в диете (употребление в пищу больших кусков мяса) у пациента появились загрудинные боли, нарушение проходимости пищи. Повторная госпитализация в городской клинической больницы № 64 30.09.2006, история болезни № 24437. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости выявлена дистальная миграция пищеводного стента в желудок (рис. 30)
02.10.2006 выполнено повторное вмешательство. Эндоскоп свободно проведён в пищевод. В просвете пищевода - свежая кровь. На расстоянии 25 см от резцов определяются опухолевидные разрастания, суживающие просвет пищевода. Произведена баллонная дилатация просвета пищевода на уровне опухоли баллонным дилататором QD-16X8. После этого эндоскоп с усилием проведён в дистальные отделы пищевода и желудок. В просвете желудка умеренное количество мутной жидкости с примесью свежей крови и изменённых сгустков, а также определяется стент (рис. 31). Нитка проксимального конца стента захвачена биопсийными щипцами. После этого эндопротез подтянут под контролем рентгеноскопии до в/3 пищевода и окончательно позиционирован относительно опухолевой стриктуры (рис. 32).
При контрольной рентгенографии выявлено адекватное положение стента, эвакуация контраста не нарушена. Пациент выписан из стационара 07.10.2006, скончался на 78 сутки после стентирования.
Данный клинический пример иллюстрирует одно из осложнений эн-допротезирования - дистальную миграцию стента. Причиной развития осложнения явилось нарушение диетических рекомендаций после эндопро-тезирования.
Летальность. В ближайшем послеоперационном периоде в сроки от 4 до 15 суток послеоперационного периода умерли 5 пациентов (16,1%). В период госпитализации скончались 2 (4,5%) пациента: одна пациентка на 4 сутки от острого инфаркта миокарда, острой сердечно-сосудистой недостаточности и 1 пациент на 5 сутки от сепсиса, полиорганной недостаточности. Структура летальности отражена в таблице 21.
Сравнительный анализ результатов хирургических и эндоскопических операций при опухолевом стенозе верхних отделов пищеварительного тракта
В период с 1999 по 2009 гг. в хирургической клинике РУДН было пролечено 89 пациентов со стенозирующими опухолями верхних отделов пищеварительного тракта. После оценки непосредственных и отдалённых результатов хирургических и эндоскопических операций в своей работе мы провели сравнительный анализ двух паллиативных методов лечения больных с данной патологией. При этом учитывались такие параметры, как эффективность восстановления энтерального питания, осложнения в ближайшем послеоперационном периоде и стационарная летальность, отсроченные результаты и средняя продолжительность жизни после вмешательств.
Непосредственные результаты хирургических и эндоскопических операций представлены в таблице 25.
Как видно из таблицы 25, хирургические операции и эндоскопическое стентирование являются одинаково эффективными в восстановлении энтерального питания, обеспечивая равноценный функциональный успех операции. При этом имеется тенденция к лучшему функциональному результату при эндоскопических вмешательствах, хотя различие статистически незначимое (р 0,05).
Паллиативные хирургические операции при опухолевых стенозах верхних отделов пищеварительного тракта сопровождаются большим количеством ранних осложнений (р 0,05, различие статистически значимое) и осложнений в период стационарного лечения (р 0,01, различие статистически высоко значимое) и более высоким уровнем 30 суточной летальности стационарной летальности (р 0,05, различие статистически значимое) и стационарной летальности (р 0,01, различие статистически высоко значимое), чем эндоскопические вмешательства (диаграмма 3).
Длительность стационарного лечения представлена в таблице 26 и на диаграмме 4.
Пациенты, которым было выполнено эндопротезирование пищеварительного тракта, провели в стационаре меньшее количество койко-дней по сравнению с больными, которым был проведено хирургическое вмеша тельство (р 0,01, различие статистически высоко значимое). Уменьшение длительности стационарного лечения при эндопротезировании достигнуто за счет сокращения продолжительности послеоперационного периода (р 0,01, различие статистически высоко значимое).
Сравнивая непосредственные результаты лечения, можно заключить, что у неоперабельных пациентов со стенозирующими злокачественными опухолями верхних отделов пищеварительного тракта предпочтение следует отдавать эндоскопическому стентированию, что позволяет существенно снизить количество послеоперационных осложнений, летальность и длительность стационарного лечения.
Отдалённые результаты (отсроченные осложнения и средняя продолжительность жизни) удалось проследить у 21 пациентов из хирургической группы и 25 пациентов из эндоскопической группы. Результаты представлены в таблице 27.
Следует отметить, что частота осложнений в отдалённом периоде в обеих группах сопоставима (различие статистически незначимое, р 0,05).
Данные по средней продолжительности жизни пациентов после выполненных хирургических и эндоскопических вмешательств представлены в таблице 28 и на диаграмме 5.
Как показывает анализ таблицы 28 и диаграммы 5, средняя продолжительность жизни (медиана и интерквартильный размах) была меньше в хирургической группе, в сравнении с эндоскопической (различие статистически значимое, р 0,05).
Сравнивая отдаленные результаты лечения,.можно заключить, что у неоперабельных пациентов со стенозирующими злокачественными опухолями верхних отделов пищеварительного тракта предпочтение следует отдавать эндоскопическому стентированию. Несмотря на сравнимую с хирургическим лечением частоту осложнений в отдаленном периоде, у пациентов в группе эндопротезирования отмечается большая средняя продолжительность жизни после вмешательства.
Таким образом, учитывая результаты сравнения ближайших и отдалённых результатов двух исследуемых методов восстановления энтераль-ного питания у пациентов со стенозирующими злокачественными опухолями верхних отделов пищеварительного тракта в случае нерезектабельно-сти опухоли или неоперабельности больного из-за тяжёлой сопутствующей патологии, можно заключить, что при прочих равных условиях предпочтение следует отдавать эндоскопическому стентированию. Использование данного метода паллиативного лечения позволяет существенно снизить количество ранних послеоперационных осложнений и летальность, сократить время пребывания в стационаре и увеличить среднюю продолжительность жизни больного.
