Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные представления о лечении паховых грыж 12
1.1. Исторические моменты развития учения о паховых грыжах 12
1.2. Паховые грыжи в структуре общехирургической помощи 19
1.3. Современные подходы и способы хирургического лечения паховых грыж 24
1.4. Эндопротезы в герниологии 27
1.5. «Идеальный» эндопротез - поиск и перспективы 39
Глава II. Материалы и методы исследования 44
2.1. Экспериментальное обоснование целесообразности использования полиэфирного полотна при пластике грыж 44
2.1.1. Методика эксперимента 45
2.1.2. Методы исследования экспериментальных животных 48
2.2. Характеристика исследуемых групп больных 49
2.3. Виды оперативных вмешательств. Ауто- и аллопластика 53
2.3.1. Модифицированный способ паховой аллогерниопластики с использованием полиэфирного эндопротеза 54
2.4. Методика сравнительной оценки клинических результатов применения синтетических материалов при пластике паховых грыж 58
2.5. Методы обработки и хранения результатов исследования. Электронная история болезни 62
Глава III. Экспериментальные и клинические результаты исследования 67
3.1. Сравнительное экспериментально-морфологическое исследование имплантации полиэфирных и полипропиленовой сеток в ткани брюшной стенки крыс 67
3.1.1. Результаты морфологического исследования 68
3.2. Клинические исследования 79
3.2.1. Аутопластические способы герниопластики 79
3.2.2. Способы аллогерниопластики с использованием полипропиленовых и полиэфирных эндопротезов 83
3.3. Сравнительный анализ результатов лечения паховых грыж 87
Глава IV. Обсуждение результатов исследования 95
4.1. Использование сетчатых эндопротезов в эксперименте 97
4.2. Клиническое исследование различных способов паховой герниопластики 98
Выводы 104
Практические рекомендации 105
Список литературы 106
- Исторические моменты развития учения о паховых грыжах
- Экспериментальное обоснование целесообразности использования полиэфирного полотна при пластике грыж
- Сравнительное экспериментально-морфологическое исследование имплантации полиэфирных и полипропиленовой сеток в ткани брюшной стенки крыс
- Использование сетчатых эндопротезов в эксперименте
Введение к работе
Актуальность проблемы. Выбор способа пластики при паховой грыже до сих пор остается открытым. Широкая распространенность заболевания, главным образом среди мужского населения, наряду с высоким процентом рецидивов побуждает хирургов искать все новые подходы для решения данной проблемы.
В мировой практике накоплен большой материал по изучению патогенеза и этиологии паховых грыж, отработке техники оперативного вмешательства. Однако проблемы герниологии не стали менее актуальными, прежде всего потому, что результаты операций не могут удовлетворять ни больных, ни хирургов. Рецидивы грыж встречаются у 0,1-0,6% до 45,5-67,7% оперированных больных в среднем составляя порядка 10% при простых формах и около 30% при сложных (рецидивные, гигантские, скользящие, ущемленные) [8, 38, 40, 51, 67, 75, 79, 80, 106, 115, 152, 190, 257, 278, 299, 326]. Лишь в отдельных клиниках, занимающихся специально вопросами герниологии, частота рецидивов сведена к минимуму, что достигается за счет совершенствования оперативной техники, дифференцированного подхода к выбору оптимального способа герниопластики, применения дополнительных материалов для пластики брюшной стенки [12, 23, 66, 77, 112, 113, 235, 245, 257, 276, 299, 307]. Использование синтетических материалов для протезирующей герниопластики имеет принципиальное значение в уменьшении рецидивов, так как именно традиционные операции, направленные на устранение грыжи и пластику стенок пахового канала местными тканями, наиболее распространённые в большинстве общехирургических стационаров нашей страны, дают самое большое количество рецидивов [75, 76, 115].
Ежегодно в Европе выполняется более миллиона операций при паховых грыжах, из которых более 2/3 - без натяжения с использованием сетчатого протеза (лапароскопическим и «открытым» способами). Среди операций при паховых грыжах, выполняемых без натяжения, около 70%
6 с
вмешательств по способу Лихтенштейна (I.L.Lichtenstein), 20-25% -лапароскопическим доступом, около 10% - с использованием тампона по Руткову (I.M.Rutkow) и до 5% - другими способами. В России выполняется до 600000 операций в год. В течение последних пяти лет наметилась тенденция роста операций на основе принципа ненатяжения [3, 5, 23, 35, 36, 110,116].
Вопросы хирургического лечения грыж передней брюшной стенки на современном этапе имеют большое практическое и экономическое значение. В структуре хирургических заболеваний грыжи занимают третье место, составляя от 8 до 24% всех хирургических вмешательств, и стоят на втором месте после аппендэктомии [18, 19, 26, 37, 65, 67, 78, 115, 122]. До настоящего времени операция по устранению паховой грыжи ошибочно считается несложным, простым вмешательством, для молодых хирургов, многие из которых не уделяют должного внимания задней стенке пахового канала, дифференцированно подходя к выбору методики герниопластики, укрепляя при косых паховых грыжах лишь переднюю стенку пахового канала.
Актуальность проблемы лечения паховых грыж определяется й высоким процентом осложненных форм, среди которых наиболее часто встречается ущемление. Так по данным бюро медицинской статистики г.Москвы ежегодно на 5000-7000 плановых герниопластик приходится 2000-2500 неотложных операций по поводу ущемления [28]. Летальность при ущемленных грыжах чрезвычайно велика. Так, в возрасте от 50 до 59 лет летальность составляет 4,4%, 60-69 лет - 16%, 70-79 лет — уже 27% [28, 118]. По данным статистики Санкт-Петербурга ущемлённые паховые грыжи возникают у 21-28 из каждых 100000 населения в год. Кроме того, средний возраст больных с ущемлёнными грыжами неуклонно увеличивается и в настоящее время у большинства превышает 60 лет [17, 18]. Поэтому остается актуальным вопрос о своевременной плановой санации так называемых
грыженосителей, которая должна быть признана неудовлетворительной в силу имеющегося большого числа осложненных форм заболевания.
Основной задачей современной герниологии является внедрение в широкую практику новых, более надежных способов, главными преимуществами которых являются уменьшение травматичности вмешательства, скорейшая реабилитация, расширение амбулаторной помощи данному контингенту больных за счет возможности проведения операций в стационарах одного дня [74, 96, 101, 163, 167, 188, 197, 263, 273, 330]. За последние годы в российской герниологии произошли серьёзные перемены, которые обусловлены как организационно-методическими изменениями (создание герниоцентров и герниоинститутов, объединение хирургов в общества герниологов), так и внедрением новых технологий в герниологию. Разработаны новые способы пластики передней брюшной стенки с использованием различных биологических и синтетических материалов, которые позволяют восстановить в большем проценте целостность брюшной стенки и надежно ее укрепить, что дает возможность повлиять на количество рецидивов. Однако, при применении имплантатов, хирурги столкнулись с другой проблемой - проблемой совместимости тканей и, как следствие этого, возникновение в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде местных инфекционных осложнений, свищей, лизиса пластического материала, кист, сером, келоидных рубцов и других осложнений [5, 6, 85, 89, 91, 125, 132, 133, 138, 165, 187].
На рубеже XXI века стало ясно, что многие вопросы хирургии грыж могут быть решены только с внедрением в клиническую практику имплантатов медицинского назначения нового поколения. Активный поиск в этом направлении продолжается. Прошедшая в сентябре 2008 года межрегиональная конференция «Современное состояние и перспективы герниологии» определила современную концепцию лечения грыж, заключающуюся в расширении показаний к аллопластике. Считавшиеся традиционными аутогерниопластики, согласно рекомендациям конференции,
8 должны быть оставлены. При этом остается много разногласий по поводу определения показаний к тем или иным видам имплантации, выбора материала для герниопластики, способа применения имплантата; нет четких показаний к применению имплантатов при различных видах грыж, при различном характере грыжевого дефекта. Остается нерешенной проблема применения эндопротезов при инфицированных грыжах. Разработка и внедрение в хирургическую практику более эффективных методов лечения грыж определяет актуальность проблемы, придавая ей большое социальное значение. В связи с этим дальнейшее исследование в данном направлении представляется весьма обоснованным и перспективным.
Цель исследования.
Улучшение результатов лечения больных с паховыми грыжами путем
совершенствования протезирующей герниопластики за счет выбора способа
операции и оптимального синтетического материала. ;
Задачи исследования.
В эксперименте изучить реакцию тканей, окружающих имплантаты из полипропилена и полиэфира, обосновать безопасность применения полиэфирных имплантатов для замещения дефектов брюшной стенки.
Разработать электронные учетные карты пациентов на основе электронной истории болезни.
Разработать методику сравнительной оценки клинических результатов протезирующих герниопластик.
Провести анализ хирургического лечения паховых грыж за период с 1999 по 2008 г.г.
Разработать способ протезирующей герниопластики пахового канала, с применением полиэфирной сетки.
6. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения больных с паховыми грыжами после протезирующих операций и герниопластик собственными тканями.
Научная новизна.
Впервые в эксперименте использованы новые эндопротезы из полиэфира с полигидроксибутиратным покрытием для укрепления брюшной стенки крыс.
На основании экспериментальных морфологических исследований доказана совместимость имплантатов из полиэфира и тканей передней брюшной стенки, что приводит к формированию полноценной соединительной ткани в области дефекта и является основой благоприятного исхода герниопластических операций.
Предложен модифицированный способ протезирующей
герниопластики с использованием полиэфирного эндопротеза, заключающийся в формировании нового пахового канала и одновременном укреплении его стенок.
Впервые в клинической практике применен модифицированный способ пластики пахового канала с использованием полиэфирного эндопротеза Фторэкс.
Проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов герниопластик с имплантацией новых полиэфирных сеток у больных с первичными и рецидивными паховыми грыжами.
Практическая значимость исследования.
Отмечены лучшие результаты протезирующих герниопластик при паховых грыжах по сравнению с традиционными способами, заключающиеся в меньшем количестве рецидивов.
Применение при протезирующей герниопластике синтетических материалов из полиэфира способствует значительному повышению эффектив-
ности лечения больных с паховыми грыжами, за счет уменьшения числа послеоперационных осложнений в 2 раза, сокращения сроков стационарного пребывания в среднем на 5 дней (в 1,8 раза), сокращения сроков возвращения к трудовой деятельности на 11 дней при тяжелом и на 7 дней при легком физическом труде, снижения количества рецидивов в 3,7 раза.
Предложенный модифицированный способ хирургического вмешательства с формированием нового пахового канала, проходящего между листками полиэфирного эндопротеза, может стать операцией выбора у больных с грыжами За, ЗЬ и 4а, 4b, 4d типов по классификации Найхуса (L.Nyhus).
Положения, выносимые на защиту.
Различные виды полиэфирных сеток не вызывают выраженных воспалительных реакций в брюшине, мышцах и апоневрозе и не замедляют образование соединительной ткани.
Имплантация полиэфирной сетки Фторэкс при лечении больных с первичными и рецидивными паховыми грыжами не ухудшает процесс образования соединительной ткани, не увеличивает числа послеоперационных осложнений и среднего пребывания больного в стационаре.
3. Предложенный модифицированный способ пластики грыжевого
дефекта с применением полиэфирного эндопротеза Фторэкс отвечает
основным требованиям, предъявляемым к операциям при наружных грыжах
живота, позволяет произвести восстановление анатомической структуры
паховой области, соответствует «безнатяжной» технологии (tension-free).
Внедрение в практику.
Результаты работы внедрены в хирургических отделениях ГУЗ ОКБ им.Н.Н.Бурденко (г.Пенза), МУЗ ГКБСМП им.Г.А.Захарьина (г.Пенза), Пачелмской ЦРБ Пензенской области, НУЗ ДКБ на станции Самара филиала
ОАО «Российские железные дороги» (г.Самара), ГУ Каменской ЦРБ Приднестровской Республики (г.Каменка, Молдова).
Апробация работы. Результаты работы доложены на Научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины», Пенза 2000г., областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной клинической медицины», Пенза, 2006г., межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования», Пенза 2007г., Международной научно-практической конференции «Высокие технологии в медицине», Н.-Новгород, 2008г., XVI межрегиональной научной конференции «Актуальные вопросы современного практического здравоохранения», Пенза 2008г., Межрегиональной конференции «Современное состояние и перспективы герниологии», Калининград, 2008г., заседаниях научно-практического общества хирургов Пензенской области им.С.В .Кульнева, Пенза, 2009г.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Она иллюстрирована 34 рисунками и 11 таблицами. Список литературы включает 332 источника, из которых 125 отечественных и 207 иностранных.
Исторические моменты развития учения о паховых грыжах
«История грыжи это история хирургии», - слова выдающихся хирургов герниологов современности Найхуса (L.Nyhus) и Кондона (R.Condon) [259]. Совершенствование способов хирургического лечения грыж занимает в истории хирургии особое место, поскольку именно с грыж получили развитие многие её разделы, так как внешние признаки отклонения от нормы прямо или косвенно заставляли обращать на себя внимание как самих носителей грыж, так и их врачевателей. Более чем вековой опыт хирургов в радикальном лечении грыж на сегодняшний день не решил проблему ни первичных, ни послеоперационных и рецидивных грыж, подтверждая, что совершенных методов герниопластики не существует. Это обстоятельство является основным мотивом поиска новых решений проблемы рецидива грыж путем совершенствования уже имеющихся методик пластики, разработки новых методов операции, применения новых эндопротезов для пластики, отвечающих требованиям идеального.
В монографии «Учение о грыжах» А.П. Крымов (1929) отметил: «Вопрос о лечении грыжи, как и самая болезнь, ведет нас в глубокую старину. Многое множество средств... имеет теперь только историческое значение. Интересно отметить только, что хирургические приёмы, варварские с точки зрения настоящего времени, всё-таки были в предпочтении перед внутренней терапией, хотя, впрочем, и во внутренних средствах недостатка не было...» [56].
Упоминания о грыжах живота и методах их лечения можно встретить в работах Гиппократа (V век до н. э.), Галена (I век до н. э.), Цельса (I век до н. э.). Франц Кениг в руководстве «Частная хирургия для врачей и учащихся», в переводе доктора Д.Т. Фридберга (СПб, 1895 г.), указывает, что средневековые врачи при грыжесечении удаляли не только грыжевой мешок, но и его содержимое. Позднее использовались вмешательства, ставившие перед собой задачу вскрытия грыжевого мешка, его выжигания или отсечения у грыжевого отверстия [37, 59, 60, 80, 81, 112].
Способы, появившиеся уже в VII-VIII веках, имели целью сохранение грыжевого мешка на месте, чтобы вызвать в нем слипчивый процесс, после того как внутренние органы будут вправлены в брюшную полость. Это достигалось путем введения в грыжевой мешок золотобитной шкурки (Belmas) или впрыскивания в него йодной настойки. Однако результаты этих операций в большинстве своем оказались неудовлетворительными [37, 79,].
В литературе имеется указание на то, что в 1735 году королевский хирург, основатель госпиталя Святого Георгия Клаудиус Амианд (Claudius Amyand) оперировал 11-летнего мальчика по поводу пахово-мошоночной грыжи, осложненной каловым свищом. Он произвел первую лигатурную ап-пендэктомию и герниопластику с благоприятным исходом. К сожалению, подробности вмешательства описаны не были [37, 80].
Предпринимались попытки излечить грыжу посредством образования рубца в подкожной клетчатке или рубца, развивающегося после скарификации грыжевых отверстий. История таких способов начинается с работ Жерди (Gerdy, 1840). Основной задачей операции было внедрение части грыжевого мешка в грыжевое отверстие, чтобы впоследствии добиться воспалительного сращения между ними. Так, во время операции по способу Жерди часть мошоночной кожи пальцем заправляли в паховый канал вместе с грыжевым мешком и укрепляли их швом в области грыжевых ворот. С этой целью вдоль пальца сквозь внедренный конус и брюшные покровы проводили наружу стебельчатую иглу с двойной нитью, которую извлекали книзу, а затем еще раз продевали сквозь конус и брюшные покровы, но уже в другом месте. После этого каждую нить завязывали отдельно над цилиндриками из липкого пластыря для того, чтобы удержать конус в грыжевом отверстии до тех пор, bпока он срастется с ним в силу вызываемого нитками воспалительного раздражения [37, 56, 83].
Результаты лечения паховых грыж вплоть до конца XIX века свидетельствуют о том, что в ряде случаев удавалось достичь временного закрытия грыжи. При больших же грыжах с широким грыжевым отверстием удержать швом внедренные в паховый канал ткани не удавалось. Это обстоятельство побудило Вутцера (Wutzer), а позднее Ротмунда (Rothmund) и Зангенбека (Zangenbeck) использовать инвагинаторы, которые в соединении с фиксирующим швом удерживали внедренный конус в течение всего периода, необходимого для сращения. Высокий процент рецидивов после подобных операций и появление новых, более совершенных способов герниопластики, полностью вытеснили данные методики из практики хирургов того времени. Тем не менее, некоторые технические приемы тех операций используются и в настоящее время. Так, например, некоторыми хирургами грыжевой мешок не иссекается, а производится его инвагинация и фиксация швом в зоне грыжевых ворот [37, 56].
В 50-х годах XIX столетия Вуд (Wood) предложил способ закрытия пахового канала с помощью внедрения в него участка фасции. Швальбе (Schwalbe) и Ван Дер Ли (Van Der Lee) предпринимали лечение небольших грыж впрыскиванием 70% и 90% спирта в окружность грыжевых отверстий. По оценке авторов при маленьких грыжах излечение удавалось получить иногда уже после нескольких инъекций [56, 60, 112].
В России в работах К. Грума (1837), П. Заболоцкого (1844), П.Ф. Лес-гафта (1881-1888) большое значение придавалось изучению причин образования грыж [56].
Экспериментальное обоснование целесообразности использования полиэфирного полотна при пластике грыж
«МедИнж» (г.Пенза) предложены несколько видов полиэфирных полотен (сеток) для применения в медицинской практике. Полиэфирное полотно основовязаное ворсовое медицинское (далее - ПОВМ-30) нашло применение в кардиохирургической практике для фиксации имплантируемого сердечного клапана. Учитывая его прочность и эластичность, данный материал, имеющий диаметр ячейки менее 75 микрон, вместе с двумя видами полиэфирной сетки, имеющей более крупный диаметр ячейки - 1220x1340 микрон (рис. 1) в виде чистой полиэфирной сетки (далее - полиэфирная сетка) и материала с полигидроксибутиратным покрытием (далее полиэфирная сетка с ПГБ), были предложены для применения в герниологии. НИИ Линтекс (г.Санкт-Петербург) предложен полиэфирный эндопротез «Фторэкс», отличающийся от вышеуказанных тем, что полиэфирная нить в его составе обработана фторполимерным покрытием, уменьшающим гидрофильность материала. Указанные материалы выбраны для проведения экспериментальной работы. Сравнение материалов из полиэфира проводилось с наиболее часто используемой в клинической практике сеткой из полипропилена. Для выбора из предложенных полиэфирных и полипропиленового образцов оптимального синтетического материала для протезирующей герниопластики в ходе эксперимента необходимо было решить следующие задачи: 1. Провести серию экспериментов по имплантации различных син тетических материалов (полипропиленовая сетка, ПОВМ-30, полиэфирная сетка НПП «МедИнж», полиэфирная сетка НПП «МедИнж» с полигидрокси- бутиратным покрытием, полиэфирная сетка «Фторэкс») в ткани передней брюшной стенки экспериментальных животных (крыс). 2. Изучить реакцию тканей передней брюшной стенки крыс в ответ на имплантацию указанных материалов. 3. Провести сравнительный анализ полученных результатов иссле дований. 4. Определить преимущества и недостатки исследуемых импланта-тов. 5. Изучить возможности применения полиэфирной сетки для пластики передней брюшной стенки при грыжах в клинике. Эксперименты проводили в соответствии с «Правилами гуманного обращения с лабораторными животными» и методическими указаниями МЗ РФ «Деонтология медико-биологического эксперимента» (1987) на 112 половозрелых самцах крыс-альбиносов линии Вистар, весом 180-200 грамм в возрасте от 3 месяцев до полугода. Всего проведено 5 серий экспериментальных исследований (табл.2) на базе экспериментальной лаборатории кафедры биологии Пензенской государственной сельскохозяйственной академии. Перед операцией у крыс выбривали волосяной покров передней брюшной стенки в зоне вмешательства. В операционной обрабатывали кожу дважды раствором йодопирона и дважды 70% раствором спирта. Усыпление животных производили посредством помещения в специальную стеклянную колбу, в которой создавали повышенную концентрацию паров эфира. Введение в наркоз контролировали визуально и по истечении фазы возбуждения животное извлекали из колбы. Поддержание общей анестезии осуществляли проведением масочного эфирного наркоза по открытому контуру. В хирургической стадии наркоза, выполняли срединный продольный разрез кожи передней брюшной стенки и подлежащих тканей. Препарировали предбрюшинное пространство на участке квадратной формы с длиной стороны порядка 1,3 см. В образованное пространство помещали заранее приготовленные имплантаты (полипропиленовая сетка, ПОВМ-30, различные виды полиэфирной сетки) размером 1 на 1 см. Имплантаты не фиксировали к окружающим тканям. Послойное восстановление рассеченных тканей непрерывным рассасывающимся (викрил 6/0) швом с подкожным расположением последнего. Кожу в области раны обрабатывали раствором йода. По завершении вмешательства мягкие ткани в окружности операционной раны инфильтрировали раствором антибиотика широкого спектра действия (цефазолин) из расчета 0,01 г на 0,1 кг веса животного. Из состояния наркотического сна крысы выходили спустя 10-15 минут после прекращения масочной подачи эфира. Осложнений в раннем послеоперационном периоде, связанных с наркозом, отмечено не было. У 8 крыс в поздние сроки (30-45 дней) сотрудниками лаборатории были отмечены простудные заболевания, две крысы погибли, при аутопсии диагностирована пневмония. Для изучения отобраны 102 животных. Неприемлемым условием эксперимента явилось появление инфекционных осложнений и отторжение сетки, что было отмечено в серии с имплантацией ПОВМ-30 в ближайшие 14 суток после операции у 6 крыс. Материал ПОВМ-30 исключен из дальнейшего исследования. Результаты исследований двух погибших от пневмонии животных вошли в опыт. Выведение животных из опыта производили на 14-е, 28-е, 90-е сутки и через 12 месяцев путем усыпления хлороформом до достижения IV стадии наркоза с остановкой дыхания и сердечной деятельности.
Сравнительное экспериментально-морфологическое исследование имплантации полиэфирных и полипропиленовой сеток в ткани брюшной стенки крыс
В серии экспериментов по имплантации трех видов полиэфирной сетки отторжения материала отмечено не было. Все имплантаты прочно фиксировались к передней брюшной стенке за счет прорастания соединительно-тканных элементов. Интерпозиции сальника или петель кишечника не отмечено. Смещения имплантированных протезов не произошло. Полиэфирные имплантаты были окружены тонким и нежным слоем соединительной ткани. При макроскопическом исследовании имплантаты можно было увидеть через этот слой у всех оперированных животных.
В серии экспериментов по имплантации полипропиленовой сетки реакции отторжения материала не было. Макроскопически фиксация имплантатов прочная за счет прорастания соединительной ткани. Смещения имплантатов за пределы зоны пластики не отмечено. Во всех наблюдениях сальник фиксирован к передней брюшной стенке в области пластики. Вокруг полипропиленовой сетки отмечено интенсивное образование соединительной ткани. При осмотре сетка не была видна через слой соединительной ткани уже на 14-е сутки после имплантации. Соединительная ткань, окружающая сетку, имела вид грубой манжеты. В 7 (26,92%) случаях отмечена деформация эндопротеза и его сворачивание. Толщина восстановленной брюшной стенки в данной группе оказалась в среднем на 30% больше, чем в группе с полиэфирной сеткой.
Серийные срезы брюшной стенки проводили в поперечном направлении с целью сохранения всех ее слоев. Окраску производили гематоксилином и эозином. Микроскопию осуществляли при увеличении 10x10, 20x10 и 40x10. в тканях, окружающих имплантаты из полиэфира наблюдали умеренную инфильтрацию. В непосредственно прилежащих к имплантату тканях отек был умеренным. Клеточная реакция была диффузной, преимущественно лимфогистиоцитарной, свидетельствующей о раннем начале продуктивной фазы воспаления. Фрагменты сетки были окружены формирующейся соединительнотканной капсулой (коллагеновыми волокнами), в которой отмечено незначительное скопление макрофагов (рис.13). В тканях определялась воспалительная реакция с преобладанием изменений, характерных для фибропластической фазы, менее выраженных в группе использования полиэфирной сетки Фторэкс.
В эти же сроки вокруг полипропиленовой сетки наблюдали явления полнокровия и отека. Причем, отек наблюдался как вокруг нитей полипропилена, так и в отдалении. Клеточный компонент воспаления представлен лейкоцитами, маркеры продуктивной фазы воспаления слабо выражены. Фиксация полипропиленовых нитей в тканях брюшной стенки крыс была непрочной, при выполнении среза они выпадали из препарата и зоны расположения их выглядели как пустоты (рис. 14).
Спустя 28 суток в зоне имплантации полиэфирных сеток наблюдали умеренно выраженную продуктивную реакцию, представленную фибробластами (рис. 15), одинаково выраженную во всех трех группах. В зоне полиэфирного имплантата Фторэкс в меньшей степени были выражены кровоизлияния. Вокруг волокон сетки продолжалось формирование коллагеновой капсулы.
К исходу 28 суток в одном наблюдении вокруг полипропиленового имплантата, как исход бурной воспалительной реакции, образовалась гранулема инородного тела, представленная мононуклеарными фагоцитами с гигантскими многоядерными клетками (рис. 17).
В те же сроки вокруг полиэфирных имплантатов преимущественно обнаруживали гистиоциты, фибробласты и коллаген, что свидетельствовало об образовании молодой соединительной ткани (рис. 18).
В отдаленные сроки (90 суток) вокруг нитей полипропиленового имплантата регистрировали образование грубой соединительной ткани (рис. 19), очаговые инфильтраты, состоящие из лимфоцитов и гистиоидных клеток.
В других случаях находили зрелую грануляционную ткань, большое количество капилляров, макрофаги, образование фиброзной капсулы вокруг полипропиленовых нитей с продолжающимися признаками воспаления, расцененной нами, как реакция на инородное тело (рис. 20).
Использование сетчатых эндопротезов в эксперименте
Проведенные экспериментальные исследования показали, что имплантаты из полиэфира выгодно отличаются от других имплантатов-полимеров, в частности полипропилена. Полиэфирные имплантаты не только выступают в роли заплаты. Вокруг них формируется полноценная соединительная ткань, не возникает длительная воспалительная реакция, не нарушается биомеханика брюшной стенки. Данные материалы оказались более физиологичными в плане адаптации в тканях передней брюшной стенки экспериментальных животных. Каждое волокно полиэфирного эндопротеза в сроке от 4 до 12 недель окружает коллагеновая оболочка, при этом комплекс коллаген-сетка по своему строению похож на сухожилие. Образующаяся коллагеновая оболочка обеспечивает прочную фиксацию материала в окружающих тканях уже на 14-е сутки с момента имплантации, исключается микроподвижность волокон сетки и образование фиброзной ткани вокруг имплантата.
Интересной находкой оказалось обнаружение при микроскопическом исследовании в зоне имплантации полипропиленовой сетки микроневрином. Это может объяснять длительный болевой синдром в послеоперационном периоде [132, 165, 187]. Отсутствие полноценной фиксации имплантата в окружающих тканях с микроподвижностью каждого отдельно взятого волокна сетки способствует избыточному образованию соединительной ткани вокруг эндопротеза и формирование грубого, деформирующего окружающие ткани рубца.
Реакция организма в целом на имплантацию как полипропиленового так и полиэфирного эндопротеза схожа и соответствует реакции на инородное тело в виде воспаления. Гигантские многоядерные клетки инородных тел были выявлены спустя 12 месяцев в обоих случаях. Тем не менее, ни разу не было отмечено реакции отторжения полипропиленовой сетки, обычной полиэфирной сетки, полиэфирной сетки с полигидроксибутиратным и фторполимерным покрытием и гнойно-септических осложнений.
Таким образом, на основании экспериментальной работы предпочтение отдано полиэфирным сеткам, из которых для дальнейшей разработки в клинике выбран Фторэкс. Наличие фторполимерного покрытия обеспечивает уменьшение гидрофильности материала, не лишая его при этом отмеченных положительных свойств, и способствует значительному снижению риска возможных инфекционных осложнений, приписываемых полиэфиру. Использование в клинике полиэфирных сеток с полигидроксибутиратным покрытием может оказаться весьма перспективным и требует дальнейшего изучения. Первые результаты оказались весьма обнадеживающими, однако у нас нет данных о возможном канцерогенном действии ПГБ, что не позволяет в настоящее время перейти к клиническим испытаниям. За рубежом появились первые сообщения о применении шовных материалов с полигидроксибутиратным покрытием, в нашей стране ПГБ рассматривается пока как биодеградируемый материал с перспективой использования в промышленности.
Клиническое наблюдение показало, что аллопластические способы герниопластики имеют явные преимущества перед традиционной герниопластикой собственными тканями, как в отношении патогенетичности, так и в отношении результатов. Нельзя адекватно восстановить анатомо-физиологические взаимоотношения и устранить дефект за счет собственных перерастянутых и атрофичных тканей на фоне грыженосительства, особенно длительного, а уж тем более при рецидивной грыже, когда ткани уже подвергались хирургической агрессии. В то же самое время и применение эндопротеза не может вернуть былое расположение мышечно-апоневротических структур, но при этом позволяет без излишней травматизации тканей устранить дефект в брюшной стенке. За счет образования соединительнотканного рубца в области эндопротеза достигается надежная фиксация структур, что предотвращает их дальнейшее разрушение.
При выполнении аллопластической герниопластики наносится меньшая травма тканям за счет отсутствия натяжения. Выполнение герниопластики традиционным способом в ряде случаев приводит к частичному разрыву паховой связки из-за выраженного натяжения сшиваемых тканей и может способствовать как рецидиву, так и формированию бедренной грыжи. Отсутствие натяжения сшиваемых тканей при аллопластике способствует меньшему болевому синдрому, более раннему возвращению к работе и позволяет снизить процент рецидивов.
Необходимость преперитонеальной диссекции при выполнении герниопластики по разработанному способу кажется существенно более сложной и травматичной в сравнении с операцией Лихтенштейна, которая не требует выделения задней стенки - достаточно лишь препаровки краёв дефекта для подведения сетки и её «передней» фиксации. Однако разницы между операцией Лихтенштейна и предложенным нами способом не отмечено. Интенсивность боли, по-нашему мнению, связана не столько с необходимостью диссекции сколько с натяжением сшиваемых тканей и ятрогенным воздействием — захватом в шов нервов или прошиванием надкостницы лонной кости в области лонного бугорка. Так, спустя 24 часа после аллопластической операции больным требовалось гораздо меньше анальгетиков, при этом наркотические препараты практически не использовались. Через 7 дней частота болевого дискомфорта в паховой области была выше в группе аутопластик.
